PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT TÁI pps

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT TÁI


TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát
bằng phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC. Khảo sát mối
tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và tái phát.
Phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng, tiền cứu, ngẫu nhiên, có
đối chứng trên 65 mộng thịt tái phát của 65 bệnh nhân, được phân ngẫu
nhiên thành 2 lô, lô 1: ghép kết mạc rìa có áp MMC (n=33) và lô 2: ghép kết
mạc rìa không áp MMC (n=32) tại bệnh viện Mắt-TMH-RHM An Giang từ
10/04 - 03/06. Ap MMC với nồng độ 0,02% trong 2 phút. Thu thập kết quả
tái phát, mức độ kích thích, thị lực, nhãn áp, biến chứng. Các số liệu được
xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 10.0.
Kết quả: Lô 1 có tỉ lệ tái phát (6,1%) thấp hơn lô 2 (28,1%), p=0,018. Lô 1
đạt được tỉ lệ thành công tốt hơn lô 2. Không có biến chứng nào trầm trọng
xảy ra ở cả 2 lô. Không có trường hợp nào mảnh ghép bị loại. Hai yếu tố độ
tuổi và hoạt tính mộng tái phát là 2 yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ
vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
Kết luận: Phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC chống tái
phát tốt hơn là không có áp MMC, là một phương pháp hiệu quả, an toàn,
kinh tế. Có hai yếu tố là độ tuổi ≤ 50 và hoạt tính mộng tái phát mạnh là hai
yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái
phát.
ABSTRACT
Objective: to compare the recurrence rate following treatment of using one
of two techniques- limbal conjunctival autograft transplantation with
intraoperative mitomycin C versus without intraoperative mitomycin C.
Method: control, randomized, prospective, clinical trial study, 65 patients
(65eyes) with recurrent perygium treated by limbal conjunctival autograft
transplantation with intraoperative mitomycin C (n=33) (group 1) or without

intraoperative mitomycin C (n=32) (group 2) after pterygium excision was
performed at AnGiang from 10/04 to 03/06. Intraoperative application of
MMC at the concentration of 0.02% for 2 minutes. Main outcome measures
consist of pterygium recurrences and complications. Data is alnalyzed by
SPSS 10.0.
Results: The mean follow-up period was 8.78 ± 2.86 months (range, 6-16
months), two recurrences (6.1%) in the group 1, nine recurrences (28.1%) in
the group 2 were obsered (p=0.018).
There were no complications and there was no graft rejection. There’re the
correlation between age ≤ 50, strong active pterygium and recurrences.
Conclusions: limbal conjunctival autograft transplantation with
intraoperative mitomycin C was better than without intraoperative
mitomycin C, it may be a safe and effective procedure for recurrent
pterygium. Age ≤ 50 and strong active pterygium are direct risk factors
causing recurrences.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt là một trong những bệnh mắt cổ điển nhất, bệnh rất phổ biến, nhất
là các nước ở vùng khí hậu nhiệt đới, ở Việt Nam bệnh này đứng hàng thứ hai,
chỉ sau bệnh đục thuỷ tinh thể. Theo thống kê của Bệnh viện Mắt TW Hà Nội
năm 1996 tỉ lệ bệnh mộng thịt chiếm 5,24% trong dân số
(2)
, của Bệnh viện Mắt
TP Hồ Chí Minh năm 1987 là 6%
(1)
. Là một trong những nguyên nhân dẫn đến
giảm thị lực và mù. Phương pháp điều trị hiệu quả là phẫu thụât, nhưng sự tái
phát sau mổ vẫn là vấn đề thách thức đối với các bác sĩ nhãn khoa. Vì vậy nó
vẫn cần phải được nghiên cứu tiếp tục để tìm ra một phương pháp hiệu quả
hơn.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát bằng phẫu thuật ghép kết
mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC.
Mục tiêu chuyên biệt
- Phân tích đặc điểm dịch tễ học của mộng thịt tái phát.
- So sánh kết quả điều trị của phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân có áp và
không áp MMC.
- Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát.
- Đề ra các tiêu chuẩn để chỉ định phương pháp điều trị tốt nhất cho người
bệnh.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả những bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh tại Bệnh viện Mắt-TMH-
RHM An Giang, bị mộng thịt tái phát một hoặc nhiều lần, từ tháng 10-2004
đến tháng 10-2005.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
-Mộng thịt tái phát ≤ 3 lần. -Mộng thịt tái phát type II, III. -Tuổi từ 40 – 70
tuổi Chỉ số nhãn áp bình thường: từ 16 - 22 mmHg (đo bằng nhãn áp kế
Maklakov).
Tiêu chuẩn loại trừ
-Thời gian tái phát tính từ lần mổ gần đây nhất ≤ 6 tháng.
-Mộng tái phát kèm dính mi cầu.
-Mộng thịt kèm các tình trạng viêm nhiễm khác ở mắt như viêm giác mạc,
viêm màng bồ đào, khô mắt.
-Có mắc các bệnh lý toàn thân nặng khác(Tiểu đường, cao huyết áp ).
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tiền cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng.
Cỡ mẫu: n = 32.
Phân lô nghiên cứu ngẫu nhiên thành 2 lô: ghép kết mạc rìa tự thân có áp
MMC(lô 1), ghép kết mạc rìa tự thân không áp MMC(lô 2).

Chuẩn bị trước mổ
Khám mắt tổng quát
Thị lực, kiểm tra tật khúc xạ nếu có, đo nhãn áp, khám sinh hiển vi với
nhuộm Fluorescein, soi đáy mắt phát hiện các bệnh thuộc bán phần sau.
Khám nội tổng quát
-Xét nghiệm máu: công thức máu, TS, TC, đường huyết.
-Giải thích cho bệnh nhân.
-Lập phiếu theo dõi với đầy đủ các chi tiết như: tên, tuổi, nghề nghiệp, địa
chỉ, độ mộng, số lần tái phát, tính chất mộng, ngày mổ, thời gian tái khám
sau mổ: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
Phẫu thuật
Mảnh ghép kết mạc được lấy từ vùng thái dương trên cùng mắt mổ. MMC
đuợc áp với nồng độ 0.02% và thời gian áp 2 phút.
(5),(3)

Điều trị hậu phẫu và theo dõi bệnh
Triệu chứng chủ quan, mảnh ghép, biến chứng, thị lực, nhãn áp, tái phát.
Thời gian theo dõi 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
Thu thập các thông số theo các tiêu chuẩn đánh giá: tuổi, nghề nghiệp, độ
mộng, hoạt tính mộng, tái phát, mức độ kích thích sau mổ, thị lực, nhãn áp,
biến chứng.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.
Đặc điểm
Tần
suất
Tỉ
lệ(%)
P
Giới: Nam

Nữ
22
43
33,8
66,2
P=
0,035
Tuổi: ≤ 50
> 50
33
32
50,7
49,3
P=0,901

Ngh
ề: Trong
nhà
13
52
20
80
P=
0,000
Ngoài trời

M
ắt bệnh:
Phải
Trái

30
35
46,2
53,8
P=
0,535
Vị trí: Trong

Ngoài
65
00
100 00
Đ
ộ mộng:
Type II
Type
III
40
25
61,5
38,5
P=
0,018
Ho
ạt tính:
Yếu
Mạnh
54
11
83,1

16,9
P=
0,000
Giới
Nữ nhiều hơn nam có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Có sự khác biệt khi so sánh
với tác giả Donald-T-H-Tan thì tỉ lệ nam > nữ, Duke-Elder: nam mắc bệnh
cao gấp đôi nữ và theo Lucio Buratto thì nam và nữ tương đương
(8)
. Nhưng
kết quả này lại phù hợp với nhận định của tác giả trong nước như Hoàng Thị
Luỹ về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tại Việt Nam, có lẽ do môi trường lao
động của người Việt Nam, đặc biệt là ở An Giang một tỉnh thuộc đồng bằng
sông Cửu Long, có trên 80% dân số sống bằng nghề nông, lao động nữ phải
làm việc ngoài trời, tiếp xúc thường xuyên với yếu tố kích thích, môi trường
gió, bụi cũng như nam.Tuổi từ 40 đến 70, tuổi trung bình là 51,77 ± 8,79.
Những người làm việc ngoài trời mắc bệnh nhiều hơn những người làm việc
trong nhà có ý nghĩa thống kê (P<0,05), điều này phù hợp với dịch tễ học và
sinh bệnh học của bệnh mộng thịt là người làm việc ngoài trời tiếp xúc
thường xuyên với UV, gió, bụi gây tổn thương, rối loạn chức năng tế bào
mầm vùng rìa, phá vỡ hàng rào ngăn cách biểu mô kết mạc và giác mạc dẫn
đến các tế bào mộng thịt từ kết mạc rìa xâm lấn vào giác mạc gây ra mộng
thịt
(5)
. Tất cả các trường hợp mộng tái phát đều có hoạt tính từ yếu đến
mạnh, nhưng hoạt tính yếu thì nhiều hơn (P< 0,05). Điều này phù hợp với
đặc điểm mộng tái phát, thường gây kích thích.
(6)

Bảng2.So sánh đặc điểm của 2 lô nghiên cứu.
Đặc điểm Lô 1 N

%
Lô 2 N

%
P
Tuổi: 40-50
51-60
61-70
Giới: Nam
Nữ
Ngh
ề nghiệp:
Trong nhà

Ngoài
trời
Mắt bệnh: Phải

Trái
Vị trí: Trong
Ngoài
Đ
ộ mộng: Type
17
51.5
11
33.3
5 15.2

12

36.4
21
63.6
8 24.2

25
75.8
19
57.6
14
42.4
16 50.0
9 28.1
7 21.9
12 37.5

20 62.5
5 15.6
27 84.4
11 34.4
21 65.6
32 100
00 00
20 62.5
12 37.5
15 46.9

P=
0.760

P=
0.924

P=
0.385

P=
0.06



II
Type III

Hoạt tính: Nhẹ

Trung
bình
Nặng
33
100
00 00

22
66.7
11
33.3
17
51.5
12

36.4
4 12.1

10 31.3
7 21.8
P=
0.725


P=
0.574

Hai lô nghiên cứu có các đặc điểm chung trước mổ như giới tính, tuổi, nghề
nghiệp, độ mộng, hoạt tính mộng tương đương nhau, thời gian theo dõi như
nhau: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Điều này chứng tỏ rằng đặc
tính nghiên cứu của 2 lô là đồng nhất. Vì vậy kết quả nghiên cứu của 2 lô sẽ
có độ tin cậy và độ chính xác cao.
So sánh kết quả điều trị của 2 lô nghiên cứu
Tỉ lệ tái phát
Lô 1 có tỉ lệ tái phát (6,1%) thấp hơn lô 2 (28,1%), sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê, mức ý nghĩa 0,05.(p = 0,018, < 0,05). Các trường hợp bị tái phát
rơi vào nhóm bệnh có tuổi ≤ 50, mộng type 3 và có hoạt tính mộng mạnh,
điều này phù hợp với các yếu tố nguy cơ cao gây tái phát của các tác giả
khác như Robert L. Phillips.
(8)

So sánh tái phát theo từng thời điểm
Thời điểm tái phát của lô 1 chậm hơn lô 2. Theo thời gian, ở cùng thời điểm
3 tháng, 6 tháng thì lô 1 có tỉ lệ tái phát thấp hơn lô 2 có ý nghĩa thống kê(P<
0,01).

Biểu đồ 1. Đường biểu diễn biểu đồ Kaplan Meyer.
Đường biểu diễn biểu đo Kaplan Meyer cho thấy thời gian chưa tái phát của
lô 1 kéo dài hơn lô 2, và tỉ lệ tái phát tích luỹ của lô 1 thấp hơn lô 2, ở các
thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Sau 6 tháng trong số các trường hợp
còn được theo dõi thì không thấy trường hợp nào bị tái phát thêm,sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê, mức ý nghĩa 0,05 (Test kiểm định Wilcoxon, p=
0,0359 <0,05). Điều này chứng tỏ lô 1 có khả năng chống tái phát tốt hơn lô
2 theo thời gian, có thể là nhờ tác dụng ức chế tăng sinh mô sợi mạch của
MMC hỗ trợ cho phương pháp ghép kết mạc
(4)
.
Sự biến đổi của thị lực sau mổ
Trong 15 TH (23,1%) tăng thị lực sau mổ, ở lô 1 là 10/33 TH (30,3%) và ở
lô 2 là 5/32 TH (15,6%). Sự khác biệt về tăng thị lực sau mổ ở 2 lô không có
ý nghĩa thống kê (p=0,16>0,05). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả về
thay đổi thị lực sau mổ mộng thịt tái phát của Oscar Gris
(4,6)
.Thị lực tăng sau
mổ có thể là do vùng quang học được giải phóng, không còn bị che bởi
mộng thịt nữa, hoặc do giảm độ loạn thị sau mổ. Còn lại số trường hợp thị
lực không đổi có thể do giác mạc đã bị sẹo đục, vẫn còn loạn thị, và bị đục
thuỷ tinh thể.
Nhãn áp sau mổ
Ở cả 2 lô, không có trường hợp nào bị tăng nhãn áp sau mổ. Chứng tỏ MMC
liều thấp, áp thời gian ngắn đã không gây tác dụng phụ tăng nhãn áp sau thời
gian theo dõi
(4,8)
.
Mức độ kích thích sau mổ:

Bảng 3.So sánh mức độ kích thích sau mổ của 2 lô nghiên cứu.
Thời điểm
Lô 1
N
0
%
Lô 2
N
0
%

P
1 tu
ần: Kích
thích nhẹ

Kích thích
tb

Kích thích
nặng
8

24,2
20

60,6
5

15,2

8
25
19
59,4
5
15,6
P=0,995

1 tháng: Không
23 21 P=
kích thích
Kích
thích nhẹ
Kích
thích tb
Kích
thích nặng

69,7
04

12,1
06

18,2
00
00

65,6
03

9,4
08
25,0
00
00
0,777
3 tháng: Không
kích thích

Kích thích
nhẹ

Kích thích
tb

Kích thích
28

84,8
05

15,2
00
26
81,2
02
6,3
04
12,5
00

P=
0,069
nặng 00

00

00
00
6 tháng:
Không
kích thích

Kích thích
nhẹ

Kích thích
tb

Kích thích
nặng
31

93,9
02

6,1
00

00
00

00

26
81,2
03
9,4
03
9,4
00
00
P=
0,163
Mức độ kích thích giảm theo thời gian hậu phẫu, và sự khác biệt về mức độ kích
thích theo từng thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng giữa 2 lô là không có
có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Ở lô 1 có sử dụng MMC áp củng mạc, nhưng mức
độ kích thích so với lô 2 không dùng MMC là tương đương, như vậy MMC ở lô
1 không làm cho mắt bị kích thích nhiều hơn ở lô 2, có thể là vì trong nghiên cứu
này chúng tôi chỉ sử dụng nồng độ MMC thấp (0,02%), và thời gian áp ngắn (2
phút), nên tránh được các tác dụng ngoại ý do MMC. Điều này phù hợp với tác
giả Nabawi KS
(10)
đưa ra rằng MMC áp với liều thấp, thời gian ngắn, kết hợp
ghép kết mạc sẽ giảm được tác dụng phụ của MMC.
Biến chứng
Các biến chứng nặng như nhiễm trùng hậu phẫu, thải trừ mảnh ghép, viêm
củng mạc hoại tử không xảy ra. Trường hợp biến chứng kích thích mắt kéo
dài trên 3 tháng của 2 lô là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p=0,06 > 0,05). Điều này chứng tỏ rằng kích thích dai dẵng kéo dài không
phải là do tác dụng phụ của áp MMC. Có thể là do sự chậm lành biểu mô,
hoặc hậu quả của chấn thương nhiều trong lúc phẫu thuật ở những trường

hợp mộng tái phát dính nhiều với chủ mô giác mạc, củng mạc
(7,9)
.
So sánh tỉ lệ thành công
Đánh giá kết quả thành công của 2 phương pháp được dựa trên nhiều yếu tố
như tỉ lệ tái phát, mức độ kích thích sau mổ, mảnh ghép và biến chứng.
Phương pháp 1 đã đạt kết quả tốt, và tốt hơn phương pháp 2 có ý nghĩa
thống kê, mức ý nghĩa 0,01 (P= 0,006 < 0,01). Điều này chứng tỏ với sự
phối hợp ghép kết mạc rìa tự thân và áp MMC không những không bị tác
động đối kháng nhau mà còn có một tác dụng hiệp đồng rất tốt, làm giảm tỉ
lệ tái phát của mộng thịt tái phát.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát
Bảng 4.Nguy cơ tương đối của mộng thịt tái phát
Y
ếu tố
nguy cơ
T
ỉ lệ
(%)
RR P
CI
(95%)
RD
(%)

ARP
(%)

Th
ời gian:

3 tháng

6
tháng
Giới: Nam
Nữ
Tuổi: ≤ 50
> 50
Nghề
nghiệp:
Trong nhà
3/65
(4,6)
11/65
(16,9)
6/24
(25)
5/41
(12,2)
10/33
(30,3)
1/32
3,6 P=
0,001
(1,24 -

10,21)
2,0
P=0,184

(0,68 –

5,80)
9,7
P=0,003

(1,32 –

12,3

13

27,2


11,6

27,6

72,7


52

89,7



60,4

79,5


Y
ếu tố
nguy cơ
T
ỉ lệ
(%)
RR P
CI
(95%)
RD
(%)

ARP
(%)

Ngoài trời
Độ
mộng:Type
II
Type
III
Ho
ạt tính
mộng:
Yếu
Mạnh

Kích thích
sau mổ
1 tuần: Ít
Nhiều

(3,1)

1/13
(7,6)
10/52
(19,2)
3/42
(7,1)
8/23
(34,7)

2/54
(3,7)
9/11
(81,1)


68,8)

2,5 P=
0,321
(0,36 –

17,5)

4,8 P=
0,004
(1,43 –

15,8)

21,9 P=
0,001
(5,36 –

84,7)



77,4



62,8


95,4




89,7


Y

ếu tố
nguy cơ
T
ỉ lệ
(%)
RR P
CI
(95%)
RD
(%)

ARP
(%)

4/55
(7,2)
7/10
(70)
9,7 P=
0,000
(3,46 –

26,3)
Các yếu tố thời gian, tuổi, độ mộng, hoạt tính mộng, kích thích sau mổ 1
tuần là các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát, có ý nghĩa thống kê,
p<0,05.
Bảng 5. Tương quan Spearman’s giữa các yếu tố nguy cơ và tái phát.
Yếu tố nguy cơ Hệ số t
ương
quan r

s

P
Thời gian tái phát
Giới tính
Độ tuổi
0,997
-0,165
-0,326
0,000
0,190
0,003
Nghề nghiệp
Độ mộng
Hoạt tính mộng
M
ức độ kích thích
sau mổ 1 tuần
-0,123
0,352
0,781
0,604
0,329
0,004
0,000
0,000
Sử dụng hồi quy tuyến tính từng phần.
Để xác định các yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây
nên khả năng tái phát và nguy cơ gây nhiễu làm sai kết quả nhận định, chúng
tôi sử dụng hồi qui đa yếu tố.

Bảng 6. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính từng phần.
Mô
hình

Biến
chấp
nhận

Bi
ến
loại
T P Tiêu chuẩn

1
Độ
tuổi

-
2.701
0.009

H
ồi qui
từng
2 Hoạt 4.2700.000

phần với:
tính
mộng

3
Kích
thích
sau
m
ổ 1
tuần

1.6540.103

F
vào
<0,05(nhận)

F
ra
>0.1(loại)

Biến phụ thuộc: tái phát
Yếu tố kích thích sau mổ 1 tuần trên lâm sàng và qua phép kiểm tương quan
Spearman’s thì có tương quan với khả năng tái phát có ý nghĩa thống kê với
P<0,05. Nhưng qua sử dụng phép kiểm hồi quy tuyến tính từng phần đã chỉ
ra yếu tố này chỉ là yếu tố gây nhiễu làm cho sự nhận định bị sai lầm với
P>0,1. Còn hai yếu tố độ tuổi và hoạt tính mộng tái phát là 2 yếu tố nguy cơ
trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát có ý nghĩa
thống kê với P<0,05.
KẾT LUẬN
Mộng thịt tái phát thường gặp ở người còn trẻ, tuổi trung bình 51,77± 8,79,
nữ nhiều hơn nam, nghề nghiệp phần lớn là làm việc ngoài trời, mộng tái
phát đều có hoạt tính từ yếu đến mạnh.

Cả hai phương pháp điều trị đều làm giảm tỉ lệ tái phát của mộng tái phát,
đều không gây biến chứng trầm trọng nào. Nhưng phương pháp ghép kết
mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC chống tái phát tốt hơn là không có áp
MMC, là một phương pháp hiệu quả, an toàn, kinh tế. Đây có thể là phương
pháp tốt nhất cho đến thời điểm này, áp dụng cho điều trị mộng thịt tái phát.
Một số yếu tố nguy cơ có tương quan với khả năng tái phát là: độ tuổi ≤ 50,
độ mộng type III, hoạt tính mộng tái phát mạnh, mức độ kích thích sau mổ
trong tuần đầu nhiều. Trong đó có hai yếu tố là độ tuổi ≤ 50 và hoạt tính
mộng tái phát mạnh là hai yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ
đạo gây nên khả năng tái phát.