ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA doc

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP
HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT
HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG TỪ XA





ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT
HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính giá trị của việc chụp hình màu võng mạc kỹ thuật
số trong việc phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Phương pháp: Bệnh nhân đái tháo đường chưa từng được điều trị
BLVMĐTĐ tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được chụp hình màu võng mạc kỹ
thuật số, sau đó so sánh và đánh giá hình màu võng mạc đối chiếu với khám đáy
mắt trên lâm sàng bởi bác sĩ đáy mắt.

Kết quả: Tổng cộng 162 mắt của 82 bệnh nhân được chụp hình màu võng
mạc kỹ thuật số. So sánh giữa hình màu và khám lâm sàng có sự tương quan tốt.
Việc phát hiện BLVMĐTĐ trên hình màu có độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu 83%,
giá trị tiên đoán dương 99% và độ phù hợp kappa là 76%.
Kết luận: Việc phát hiện BLVMĐTĐ trên hình màu võng mạc kỹ thuật số
có độ nhạy cao và tính phù hợp tốt. Tuy rằng hình màu võng mạc kỹ thuật số
không thể thay thế khám lâm sàng, nhưng với những ưu điểm của nó đã được
chứng minh thì nó có thể được sử dụng như là một phương tiện có thể phát hiện
được những dấu hiệu cảnh báo để hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa và có hướng xử
trí kịp thời. Vì vậy, nó có thể bắt đầu cho một chương trình tầm soát BLVNĐTĐ
và là cơ sở cho y học từ xa trong ngành nhãn khoa.
ABSTRACT
Objective: To evaluate whether fundus image from a non-mydriatic camera
can be used as a screening tool to identify diabetic retinopathy for referral for
further ophthalmic care.
Study Design: Observational case series.
Method: Patients who were not treated for diabetic retinopathy earlier were
enrolled in study. All patients underwent digital fundus photography. The
photographs were evaluated and compared with the clinical fidings as recorded by
retinal specialists.
Results: A total of 162 eyes of 82 patients were eligible to be entered in the
study. Comparison of the digital image of the fundus and examination by an
ophthalmologist showed a good correlation. The sensitivity of diabetic retinal
photography in diagnosing diabetic retinopathy was 97% with a specificity 83%
and a positive predictive 99%. The degree of agreement kappa was 76%.

Conclusions: The use of a digital retinal image for the evaluation of
diabetic retinopathy was performed with a high degree of sensitivity and a high
degree of agreement kappa. Digital fundus image is not a substitute for a
comprehensive examination, but there is evidence that it can serve as screening

tool to identify patients with diabetic retinopathy for referral for ophthalmic
evaluation and management. Thus, it can be used as a tool for teleophthalmology
and can be integrated as a screening system for diabetic retinopathy in Viet Nam
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) là một trong những
nguyên nhân phổ biến gây mù lòa ở các nước phát triển cũng như các nước đang
phát triển(Error! Reference source not found.). Việc tầm soát và điều trị sớm có
thể làm chậm diễn tiến của bệnh và ngăn chận biến chứng mù lòa(Error!
Reference source not found.).
Phương pháp phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ rất đa dạng. Trong khi
phương pháp chụp đáy mắt hình màu nổi 7 vùng (7-field) (ETDRS) và khám đáy
mắt bằng sinh hiển vi với kính tiếp xúc là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và phân
loại BLVMĐTĐ(Error! Reference source not found.), chúng đòi hỏi một trung
tâm lớn, kỹ năng người quan sát tốt, lưu trữ hồ sơ, xử lý phim, trang thiết bị tinh vi
phức tạp, tốn nhiều thời gian. Thì hình ảnh kỹ thuật số có ưu điểm dễ lưu trữ hơn
trên hệ thống đa phương tiện mà không làm xấu đi chất lượng ảnh theo thời gian,
có thể được số hóa và truyền đi trên các mạng, kỹ thuật chụp đơn giản(Error!
Reference source not found.). Và cùng với sự phát triển mạnh mẽ hệ thống công
nghệ thông tin, những năm gần đây, trên thế giới đã xuất hiện thuật ngữ “Y học từ
xa” (Telemedicine)(0) là việc ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đưa các dịch vụ
y tế, y học tới những người sử dụng ở xa một cách thuận lợi, nhanh chóng và có
hiệu quả. Các dữ liệu y tế, y học gồm văn bản, âm thanh, hình ảnh, được tổ chức,
số hóa và truyền tải đi trên các mạng. Telemedicine đã nhanh chóng được ứng
dụng vào các lĩnh vực X quang, bệnh học, ung thư, Đương nhiên, ngành nhãn
khoa cũng không thoát khỏi trong sự phát triển này. Việc áp dụng telemedincine
vào nhãn khoa đầu tiên là phải kể đến việc đánh giá và xử trí BLVMĐTĐ(Error!
Reference source not found.). Hơn nữa, thiết đặt máy chụp hình võng mạc kỹ thuật
số và huấn luyện đơn giản người chụp hình thì có thể áp dụng được ở các nơi như:
bệnh viện đa khoa, những đơn vị lưu động, , từ đây những máy này có thể nối
mạng với các máy vi tính ở các trung tâm võng mạc.

Từ đó đến nay, phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số nhanh
chóng trở thành một phương tiện được nhiều bác sĩ nhãn khoa đáy mắt sử dụng và
trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu sử dụng kỹ thuật này để tầm
soát, phân loại, chẩn đoán và điều trị BLVMĐTĐ đạt hiệu quả cao(Error!
Reference source not found., Error! Reference source not found., Error! Reference
source not found., Error! Reference source not found.). Ở Việt Nam, việc tầm soát
BLVMĐTĐ đang bắt đầu được quan tâm và với thời đại công nghệ thông tin phát
triển như vậy, sớm hay muộn chúng ta cũng lĩnh hội và xây dựng hệ thống y học
chẩn đoán từ xa trong ngành nhãn khoa. Để chuẩn bị cho những cơ sở đó, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc để phát
hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường”. Với mục tiêu đánh giá tính giá trị, tính
ứng dụng của phương pháp này vào chương trình tầm soát BLVMĐTĐ và y học
từ xa qua việc xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên
đoán âm, tính phù hợp của phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ bởi bác sĩ nội khoa hay bác
sĩ nội tiết đến khám và điều trị tại khoa đáy mắt của bệnh viện mắt Thành Phố Hồ
Chí Minh.
Không bao gồm những bệnh nhân có các bệnh lý ảnh hưởng đường đi của
tia sáng vào mắt: Mộng thịt độ 3 – 4, giác mạc: sẹo, đục, phù giác mạc trung
tâm ,đục thể thủy tinh: độ 3 – 4, bệnh lý thể kính: đục, xuất huyết nặng, Hoặc
đã điều trị laser VM hay đã phẫu thuật cắt thể kính.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức chọn mẫu sau:
N =
p: độ chính xác của việc phát hiện BLVMĐTĐ trên hình màu VM.
: độ chính xác mong muốn.

Vì hiện tại chưa có số liệu nghiên cứu chính thức về độ chính xác của việc
phát hiện BLVMĐTĐ bằng chụp hình màu VM trên cộng đồng người Việt Nam,
nên chúng tôi đã dùng độ chính xác theo tài liệu của nước ngoài là 90%(Error!
Reference source not found., Error! Reference source not found.) và chúng tôi
chọn độ chính xác mong muốn là 5 %.
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thu nhập là 138 mắt.
Cách thức tiến hành
Bệnh nhân được chụp hình võng mạc không nhỏ dãn đồng tử ở chế độ 450
bằng máy chụp hình màu đáy mắt kỹ thuật số: TRC-NW6S, IMAGEnet 2000 R-
2.11, hãng TOPCON, Nhật Bản. Phần mềm với hình ảnh 32-bit màu chạy dưới
chương trình Windows 95/98 và Windows NT, bộ phận bắt giữ hình được điều
khiển bởi thư viện liên kết động (Dynamic Linking Library: DLL) có độ phân giải
640x480. Hình ảnh được lưu giữ trên cơ sở dữ liệu hệ thống (System Databases)
và thiết bị tồn trữ (Storage Drives). IMAGEnet 2000 hỗ trợ chức năng trao đổi dữ
liệu hình ảnh sử dụng internet và từ đây có thể gởi hình ảnh đến bất kỳ nơi đâu.
Quan sát trên màn hình, nếu hình ảnh chụp cho chất lượng kém thì phải chụp lại
đến khi chất lượng hình rõ nhất sẽ giữ lại, đánh mã số và lưu trữ hình trên CD-R
Philips 52X. Sau đó nhỏ dãn đồng tử bằng Néosynéphrine 10% + Mydriacyl 1%
và khám đáy mắt bằng sinh hiển vi (SL 115 Classic, Carl Zeiss Meditec AG, Đức),
với kính soi đáy mắt 3 mặt gương Goldmann, đánh mã số trên kết quả khám cùng
một mã số trên hình. Phân tích hình màu võng mạc này sau 2 tuần (cho khách
quan để người đọc quên những tổn thương trên đáy mắt của bệnh nhân) trên màn
hình màu tinh thể lỏng (17” Samsung 713N LCD, độ phân giải 1280 X 1024, Hàn
Quốc).
Áp dụng phân loại giai đoạn BLVMĐTĐ theo ETDRS (Zannuzzi)(Error!
Reference source not found., Error! Reference source not found.):
I. BLVMĐTĐ không tăng sinh:
A. BLVMĐTĐ không tăng sinh nhẹ:
Ít nhất có một vi phình mạch, xuất huyết và vi phình mạch rải rác trên võng
mạc.

Không có tổn thương trên B, C, D,E, F.
B. BLVMĐTĐ không tăng sinh vừa:
Xuất huyết và vi phình mạch trong một góc tư.
Xuất tiết mềm, tĩnh mạch hình chuỗi hạt/ quai tĩnh mạch, IRMA.
Không có tổn thương trên C, D, E, F.
C. BLVMĐTĐ không tăng sinh nặng:
Xuất huyết / vi phình mạch nhiều hơn trong hình chuẩn 2A trong tất cả 4
góc tư.
Tĩnh mạch hình chuỗi hạt trong hai hoặc hơn hai góc tư.
IRMA nhiều hơn trong hình chuẩn 8A ít nhất trong một góc tư.
D. BLVMĐTĐ không tăng sinh rất nặng:
Có hai hoặc nhiều hơn hai dấu hiệu trong C.
Không có dấu hiệu của E và F.
II. BLVMĐTĐ tăng sinh:
Bao gồm những triệu chứng sau:
+ Tân mạch trên gai hoặc bất cứ nơi nào trên võng mạc.
+ Xuất huyết trước võng mạc hay xuất huyết trong thể kính.
+ Tăng sinh mô sợi.
E. BLVMĐTĐ tăng sinh sớm:
Tân mạch bất kỳ nơi nào trên võng mạc.
F. BLVMĐTĐ tăng sinh có nguy cơ cao:
- Tân mạch gai thị ≥ 1/3 đến 2/3 đường kính gai thị.
- Tân mạch gai thị và xuất huyết thể kính hoặc xuất huyết trước VM.
- Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đường kính gai và xuất huyết trước võng mạc
hoặc xuất huyết thể kính.
III. Phù hoàng điểm trên lâm sàng:
- Vùng võng mạc dày rộng ít nhất 1 ĐKG, một phần vùng võng mạc dày
nằm trong vùng 1 ĐKG tính từ trung tâm hoàng điểm.
- Võng mạc dày hoặc xuất tiết cứng kế cận vùng võng mạc dày nằm trong
vòng 500 µm tính từ trung tâm hoàng điểm.

Tiêu chuẩn vàng
Chẩn đoán của bác sĩ nhãn khoa khoa đáy mắt của Bệnh viện Mắt Tp.Hồ
Chí Minh khám đáy mắt dựa vào phân loại trên.
Tham số nghiên cứu: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm, hệ số kappa để đánh giá tính phù hợp.
- Độ nhạy: Khả năng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát hiện có bệnh
đối với người bị BLVMĐTĐ (dương thật).
- Độ đặc hiệu: Khả năng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát hiện không
có bệnh trên người không bị BLVMĐTĐ (âm thật).
- Giá trị tiên đoán dương: Khả năng bị BLVMĐTĐ nếu kỹ thuật chụp hình
màu võng mạc phát hiện có bệnh (PV+).
- Giá trị tiên đoán âm: Khả năng không bị BLVMĐTĐ nếu kỹ thuật chụp
hình màu võng mạc phát hiện không có bệnh (PV-).
-Tính phù hợp Kappa (): Theo Landis va Koch(Error! Reference source not
found.)
< 0,40: tính phù hợp kém.
= 0,40 – 0,75: tính phù hợp trung bình.
> 0,75: tính phù hợp tốt.
Kết quả được phân tích bằng phần mềm SPSS 11.5 và soạn thảo bằng phần
mềm Microsoft Word 2003.
KẾT QUẢ
Tổng cộng 162 mắt của 82 bệnh nhân này được khám và chụp hình màu
võng mạc kỹ thuật số (vì 1 bệnh nhân có mắt độc nhất và 1 bệnh nhân có 1 mắt
đục thể thuỷ tinh độ 4). Gồm 1 bệnh nhân lao phổi, 4 bệnh nhân suy thận và 1
bệnh nhân suy tim. Tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi biến thiên từ 22 - 76 trung
bình 56 ± 10,448; nữ nhiều hơn nam (49/33); tỉ lệ bệnh ĐTĐ típ 1 là 52,4%; típ 2
là 47,6%.
Bảng 1. Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm, cua chụp hình
màu võng mạc.
Triệu chứng

Độ nhạy
(%)

Độ đặc hiệu
(%)

GTTĐ dương
(%)

GTTĐ âm
(%)

kappa

P
Vi phình mạch

72

74

95

26

0,254±0,144

<0,001
Xuất huyết dạng chấm

80

85

90

72

0,632±0,122

<0,001
Xuất huyết dạng đám

78

94

95

77

0,706±0,108

<0,001
Xuất huyết dạng ngọn lửa

77

95

80

95

0,737±0,138

<0,001
Xuất tiết cứng

91

84

87

89

0,75±0,104

<0,001
Xuất tiết mềm

76

93

68

96

0,662±0,162

<0,001
Bất thường vi mạch máu trong võng mạc

47

92

63

86

0,431±0,176

<0,001
Tân mạch gai thị

100

99

92

100

0,953±0,066

<0,001

Tân mạch võng mạc

82

99

92

96

0,842±0,116

<0,001
Bong võng mạc

100

100

100

100

1

<0,001
Xuất huyết trước võng mạc

94

99

94

99

0,931±0,098

<0,001
Xuất huyết thể kính

100

100

100

100

1

<0,001
Tăng sinh mô sợi

100

99

91

100

0,947±0,074

<0,001
- Độ nhạy biến thiên từ 47% của IRMA đến 100% cho bong VM, xuất
huyết thể kính, tăng sinh mô sợi.
- Độ đặc hiệu từ 74% cho vi phình mạch đến 100% cho bong VM.
- GTTĐ dương từ 63% của IRMA đến 100% của bong võng mạc, xuất
huyết thể kính.
- GTTĐ âm biến thiên từ 26% của vi phình mạch đến 100% của bong võng
mạc, xuất huyết thể kính.
- Độ phù hợp bien thiên từ 0,254 ± 0,144 của vi phình mạch đến 1 cho
bong võng mạc, xuất huyết thể kính. Hệ số < 0,40 có vi phình mạch với p <
0,001. Hệ số từ 0,40 đến 0,75 cho xuất huyết dạng chấm, dạng đám, dạng ngọn
lửa, xuất tiết mềm, IRMA với p < 0,001
Bảng 2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm, cua chụp hình
màu võng mạc (BLVMĐTĐ và PHĐTLS).
Phân loại

Độ nhạy
(%)

Độ đặc hiệu
(%)

GTTĐ dương
(%) (%)

GTTĐ âm

(%)

Kappa

P
BLVMĐTĐ

97

83

99

67

0,717 ± 0,202

<0,001
PHĐTLS

86

89

89

84

0,740 ± 0,106

<0,001
Bảng 3. Sự tương quan giữa chẩn đoán BLVMĐTĐ(a) trên hình màu võng
mạc và khám lâm sàng.
(A)
Hình màu võng mạc

Khám lâm sàng

Tổng số
Độ 0

Độ A

Độ B

Độ C

Độ D