NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM NHIỄM HIV/AIDS pptx

NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM
NHIỄM HIV/AIDS


Tóm tắt
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và biểu hiện các nhiễm trùng cơ hội ở trẻ em
nhiễm HIV/AIDS tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ 2004 đến cuối 2006.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả.
Kết quả và bàn luận: Trên 60 trẻ em được khảo sát, đa số đã có tình
trạng suy giảm miễn dịch nặng, kèm suy dinh dưỡng và thiếu máu. Viêm
phổi là nguyên nhân thường gặp (65%), trong đó lao phổi chỉ gặp ở trẻ trên 1
tuổi. Tỷ lệ tiêu chảy là 55%, tập trung nhiều ở trẻ dưới 5 tuổi, nhưng chỉ tìm
được tác nhân ở 30% các trường hợp, chủ yếu là ký sinh trùng gây tiêu chảy
kéo dài. Đồng nhiễm với lao gặp ở 28,3% các trường hợp, lao phổi hoặc lao
phối hợp như lao hạch, lao màng não. Các xét nghiệm cổ điển chẩn đoán lao
thường âm tính, sang thương trên Xquang phổi không đặc hiệu. Nhiễm nấm
miệng ở 36%, nhiễm trùng huyết ít gặp (4 trường hợp).
Kết luận: Rất khó phân lập được các tác nhân nhiễm trùng ở trẻ
nhiễm HIV/AIDS, có thể cần phải nhiều xét nghiệm cận lâm sàng cao cấp
hơn.
Summary:
Objective: To determine the opportunistic infections ratio in
HIV/AIDS children at the Hospital for Tropical Diseases from 2004 to 2006.
Method: a prospective descriptive study.
Results and discussion: Among 60 patients of the study, most were
in severe immuno-compromised state, under-nourrhished and anemic.
Pneumonia was the first reason of hospitalization (65%), with TB
pneumoniae seen only in children more than 1 year old. The rate of diarrhea
was 55%, mostly in infants under 5, but the causes were detected only in
30% of cases, especially parasitic infections that lead to prolonged diarrhea.
Co infected with tuberculosis were seen in 28,3%, with many presentations:

TB lymph nodes, TB meningitis. The classical investigations for TB
diagnostic were often negative, and lung X-ray lesions were not specific.
36% had oral thrush, septicemia were rare (4 cases).
Conclusion: It was very difficult to isolate causal organisms in
opportunistic infections in HIV/AIDS children.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo những báo cáo của TCYTTG năm 2005, có khỏang 2,3 triệu trẻ
em trên thế giới bị nhiễm HIV, và cứ mỗi ngày lại có thêm 1500 trẻ mới
mắc. Khi đại dịch HIV bùng nổ tại Châu Á trong những năm gần đây,Việt
Nam nằm trong danh sách các quốc gia có tỷ lệ bệnh mới mắc cao, trong đó
tỷ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ có khuynh hướng gia tăng. Nhưng do chương
trình phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con chưa được phổ biến rộng rãi nên
số lượng trẻ em bị nhiễm HIV từ mẹ cũng tăng theo, được chứng minh qua
số lượng trẻ em được phát hiện nhiễm HIV hoặc giai đọan AIDS ngày càng
nhiều tại khoa nhi các bệnh viện. Cụ thể như tại BV Nhi đồng 2 TP HCM, từ
13 trường hợp nhập viện năm 1999, số trường hợp đã tăng dần đến hơn 120
vào năm 2004
(6)

Nhận xét chung nhất của các tác giả là số lớn trẻ em nhập viện trong
tình trạng có biểu hiện lâm sàng nặng như suy dinh dưỡng, thiếu máu, có
nấm miệng, viêm phổi nặng, tiêu chảy kéo dài
(4)
. Tuy nhiên số liệu chỉ
ngưng lại ở chỗ mô tả hồi cứu chứ chúng ta chưa biết được tần suất của
những nhiễm trùng cơ hội riêng của trẻ em Việt Nam nếu thực hiện tầm soát
đầy đủ. Với nhu cầu muốn hiểu biết về điều này, chúng tôi nhận thấy cần
tiến hành một nghiên cứu tiền cứu khảo sát các bệnh lý nhiễm trùng ở bệnh
nhân nhi nhiễm HIV/AIDS, mong có được các số liệu thực tế góp phần vào
các y văn quốc gia.

Mục tiêu
Xác định tỷ lệ các lọai bệnh nhiễm trùng cơ hội và mô tả các biểu hiện
này ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS nhập tại khoa Hồi sức cấp cứu Nhi BV BNĐ.
PHƯƠNG PHÁP
Phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu
Đối tượng
Trẻ em nhập viện tại khoa HSCC Nhi BV BNĐ được chẩn đoán
nhiễm HIV/AIDS dựa vào:
- nếu trẻ > 18 th: có xét nghiệm ELISA HIV (+),
- nếu trẻ < 18 th: có biểu hiện lâm sàng sàng nghi ngờ nhiễm HIV
hoặc tiêu chuẩn lâm sàng bệnh AIDS. (các trẻ này đều được làm trở lại
ELISA khi trên 18 tháng)
Thời gian thực hiện
Từ tháng 1/2004 đến tháng 10/2006.
Cách thức tiến hành
Khi bệnh nhân nhập viện: hỏi bệnh sử, tiền căn cá nhân và gia đình
(tiền sử bệnh lý liên quan HIV của cha và mẹ), thăm khám lâm sàng, thực
hiện các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm:
- cấy máu (vi trùng thường và nấm) khi nhiệt độ > 38
o
C
- X Quang phổi
- bilan lao (VS,IDR, tìm BK dạ dày)
- soi phân (nếu trẻ có biểu hiện tiêu chảy)
- sinh thiết hạch (nếu có hạch ngọai biên): soi, cấy tìm vi trùng, nấm
và hình ảnh giải phẫu bệnh
- soi cấy phết họng tìm nấm
- tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu
Bên cạnh đó thực hiện các xét nghiệm đánh giá tình trạng miễn dịch
và các rối lọan sinh học của bệnh nhân:

- số lượng CD4
- CTM, Hb, DTHC
- men gan : SGOT, SGPT
- ion đồ máu, bun creatinin
Định nghĩa các biến số
- Viêm phổi: có biểu hiện hô hấp và tổn thương trên XQ phổi
- Tiêu chảy: do tác nhân xâm lấn nếu có BC trong phân, hoặc tiêu
chảy không đặc hiệu, hoặc do tác nhân đặc hiệu tùy kết quả phân soi
- Nấm miệng: dựa vào lâm sàng hoặc soi cấy phết lưỡi, niêm mạc
miệng
KẾT QUẢ
Chúng tôi ghi nhận được 60 trường hợp nhập viện từ tháng 1/2004
đến 10/2006
Bảng 1: Đặc điểm dân số khảo sát
Đặc điểm n

%
nam 36 60
Phái
nữ 24 40
< 18 tháng 18 30
Tuổi
³ 18 tháng 42 70
Kinh 59 98,3
Dân
tộc
Campuchia

1 1,7
TPHCM 36 60

Nơi cư
ngụ
tỉnh 24 40
từ mẹ 59 98,3
Đư
ờng
lây
Từ tiêm
chích
1 1,7
bình
thường
9 15
nhỏ ký (< -
1SD)
17 28,4
Dinh
dư
ỡng (cân
nặng / tuổi)
suy dinh
dưỡng (< - 2SD)
34 56,6
Biểu đồ 4.2 Lý do nhập viện
Đa số các trường hợp nhập
viện vì sốt, sốt đơn thuần hoặc kèm các triệu chứng khác. Biểu hiện hô hấp
là lý do nhập viện nhiều hơn tiêu chảy. Ít gặp biểu hiện thần kinh. Một số
lớn nhập viện trễ sau 7 ngày (46%) bảng 4.3.
Bảng 3: Ngày nhập viện:
Ngày

nhập viện
N %
Trong
vòng 7 ngày
24 40
Từ ng
ày 7
dến ngày 20
11 14
Sau 30
17 28
ngày
Bảng 4: Tỷ lệ tình trạng miễn dịch phân theo nhóm tuổi
Phân
lo
ại miễn
dịch
Nhóm tuổi


<
1 n
(%)
1
–
5
n
(%)
6 – 15
n (%)

Không
có b
ằng cớ
ức chế MD
5
(8,3)

1
(1,6)

Ức
ch
ế MD
trung bình
6
(10%)

Ức
ch
ế MD
7
(11,6)
26
(43,3)
14
(23,3)

nặng
47 (79,6%) trẻ đã có suy giảm miễn dịch nặng, đặc biệt là trẻ em từ 1-
5 tuổi, tất cả đều đã có suy giảm miễn dịch nặng.

Bảng 5 Tỷ lệ các trẻ bị viêm phổi phân theo nhóm tuổi (n = 39)
Đặc
điểm
Nhóm tuổi

<
12 tháng
n
(%)
1
– 5 tuổi

n
(%)
6
– 15 tuổi

n
(%)
Viêm
ph
ổi nghi do
P. jiroveci
(n=3)
2 1


Viêm
ph
ổi không

đ
ặc hiệu
10
(41,6)
4
(16,6)
10
(41,6)
(n=24)
Viêm
ph
ổi do lao
(n=12)

8
(66,7)
4
(33,3)
Viêm phổi do lao biểu hiện chủ yếu ở trẻ trên 1 năm tuổi
Bảng 6 Tỷ lệ trẻ bị tiêu chảy (n = 33)
Nguyên nhân
tiêu chảy
n (%)
Không tìm ra
nguyên nhân
15(45,5%)

Có bạch cầu
trong phân
9 (27,3%)

Xác định được
tác nhân
10
(30,3%)
Cryptosporidium

3
E. histolytica 2
Giardia lamblia 2
Candida spp 2
Bảng 6 Tác nhân gây nhiễm trùng huyết
Tác nhân n

Penicillium marneffei 2

Pseudomonas
aeruginosa
1

Staphylococcus aureus 1

BÀN LUẬN
Trong dân số nghiên cứu, (bảng 1), chúng tôi có được 60% các trường
hợp là trẻ trai, 60% cư ngụ tại TP HCM, trẻ nhỏ tuổi nhất là 2 tháng (1
trường hợp), trẻ lớn nhất, 14 tuổi (1 trường hợp) .
Hơn 98% bị lây nhiễm HIV từ mẹ. Chỉ có 1 trẻ 14t là trẻ em đường
phố, có bằng cớ bị lây nhiễm qua đường tiêm chích. Mẹ của trẻ này vẫn có
sức khỏe bình thường. 37 trường hợp được chẩn đoán lây nhiễm từ mẹ, căn
cứ vào xét nghiệm HIV của mẹ, dựa vào tiền căn bệnh lý của mẹ hoặc thông

tin từ gia đình. Số trường hợp còn lại từ chối không cho biết thông tin, tuy
nhiên, được nghĩ đến đường lây từ mẹ do yếu tố tuổi và không có bằng
chứng lây nhiễm từ đường khác. Không có trẻ nào được phát hiện nhiễm
HIV từ lúc sinh, mà chỉ được phát hiện tình cờ nhân một đợt nhiễm trùng.
Thật vậy, nhiễm trùng chính là một trong những nguyên nhân đưa trẻ em
nhiễm HIV vào nhập viện. Có 30,5% (18 trường hợp) các trẻ dưới 18 tháng
có biểu hiện nhiễm trùng, chứng tỏ các trẻ này thật sự có tình trạng suy giảm
miễn dịch sớm. Điều này được chứng minh qua khảo sát CD4, cho thấy
13/18 trẻ này thuộc nhóm suy giảm miễn dịch trung bình và nặng (bảng 4.4).
Chỉ có 5 trẻ thuộc nhóm không suy giảm miễn dịch, làm chúng tôi nghi ngờ
tình trạng nhiễm trùng lúc vào viện không có liên quan tình trạng nhiễm
HIV (nhưng các trẻ này đều có ELISA + sau 18 tháng tuổi). Dựa vào y văn,
đây là nhóm diễn tíến nhanh (short progressor), có khuynh hướng diễn tiến
đến AIDS nếu không được điều trị. Tỷ lệ này ở các nước Phi Châu là 35%.
14 trẻ thuộc nhóm trên 5 tuổi (23,8%) thuộc nhóm diễn tiến chậm (long
progressor), nghĩa là vẫn phát triển bình thường tốt từ lúc sinh, cho đến
khoảng thời gian lớn mới bắt đầu có biểu hiện bệnh. Nhìn chung, biểu hiện
bệnh tập trung nhiều nhất ở trẻ từ 7 tháng đến 5 tuổi: 38 trường hợp (64,4%).
Liên quan đến các biểu hiện nhiễm trùng, tình trạng dinh dưỡng kém,
thiếu máu là những mối quan tâm đi kèm. 47 trẻ (79,6%) đã có suy giảm
miễn dịch nặng (bảng 4.4). Trong nhóm suy giảm miễn dịch nặng này đã có
40 trẻ thuộc nhóm trẻ trên 1 tuổi (95,2%). Có thể nói rằng đa số trẻ trên 1
tuổi đã có biểu hiện ức chế miễn dịch nặng. Và 5 trẻ trong nhóm này đã có
biểu hiện nhẹ ký so với tuổi, 40 trẻ thuộc nhóm suy dinh dưỡng. Vậy 95,7%
trẻ có ức chế miễn dịch nặng đã có biểu hiện suy dinh dưỡng. DTHC trung
bình ghi nhận là: 29,5% ± 5,9 (thấp nhất là 13,8% và cao nhất là: 41,4%),
còn Hb trung bình là 9,08 g/dl ± 2,2 (thấp nhất : 3,8 và cao nhất: 13,6 g/dl).
Nếu dựa vào Hb £ 9g/dl, chúng tôi có 45% trẻ thiếu máu (27/60), và nếu dựa
vào DTHC£ 30% sẽ có 30/59 trẻ thiếu máu (50,8%). Trong đó tập trung
nhiều nhất ở lứa tuổi dưới 5 tuổi (25/27 = 81,4% trẻ < 5t có Hb £ 9g/dl).

Kết quả cho phép nói rằng cần lưu ý nhiều các trẻ từ 1 đến 5 tuổi: có
suy giảm miễn dịch nặng, kèm suy dinh dưỡng và thiếu máu.
Phân tích các biểu hiện bệnh, chúng tôi có được nhận xét như sau:
Viểm phổi
39 trường hợp (65%): Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh X
quang, có 3 trường hợp được chẩn đoán PCP, 24 trường hợp viêm phổi
không đặc hiệu, 12 trường hợp lao phổi. PCP được chẩn đóan dựa vào lâm
sàng và đáp ứng điều trị là chủ yếu, 2 trẻ< 12 tháng và 1 trẻ > 12 tháng.
Viêm phổi không đặc hiệu, nghĩ nhiều do vi trùng và được điều trị với kháng
sinh, phân bố đều trong 2 nhóm : 10 trường hợp < 12 tháng và 10 trường
hợp ở trẻ 5-10 tuổi. Riêng 12 trẻ bị lao phổi chỉ xảy ra ở trẻ trên 1 tuổi. Có
32/39 (82%) trẻ viêm phổi nằm trong nhóm ức chế miễn dịch nặng. Còn
17/39 trẻ này (43,5%) thuộc nhóm có Hb < 9g/dl. Viêm phổi là nhiễm trùng
hàng đầu đưa trẻ đến nhập viện. Đối với trẻ em nhỏ, PCP được đề cập đến
nhiều nhất. Trong những công trình nghiên cứu ở trẻ em tại các quốc gia
đang phát triển, nhất là tại Phi Châu, tần suất PCP thay đổi từ 16 đến 49%
(3)
,
cao hơn hẳn so với người lớn. Chẩn đoán PCP thật sự đòi hỏi những phương
tiện phức tạp như dịch rửa phế quản, dịch hút từ họng mũi-họng, hoặc là
đàm sau khi kích thích (induced sputum), nhuộm huỳnh quang, hoặc là mổ
tử thi. Ở đây, chúng tôi chỉ có thể dựa vào lâm sàng (lứa tuổi, X quang phổi,
điều trị thử với Cotrim và thấy có đáp ứng)
Biểu hiện lao
Có 17 trường có biểu hiện lao (28,3%). Tất cả đều thuộc nhóm trên 18
tháng tuổi. Trong đó có 7 trường hợp lao hạch (5 trường hợp lao hạch đơn
thuần), 9 lao phổi (6 lao phổi đơn thuần), 2 lao màng não, 2 lao màng phổi, 1
trường hợp nhiễm MAC. Có 5 trường hợp lao phối hợp: như lao phổi + lao
hạch (1 ca), lao phổi + lao màng não (2 ca), lao hạch + lao màng phổi (1 ca).
Bệnh nhân lao hạch hoặc lao phổi có kèm cả nhiễm trùng huyết do vi trùng

khác (1 ca). Đồng nhiễm HIV và lao ở trẻ em là một bệnh cảnh rất thường có,
nhưng việc chẩn đoán lao phổi trên bệnh nhân nhiễm HIV thật sự là một điều
khó khăn (2) Các xét nghiệm cổ điển tìm tác nhân đều âm tính: BK dạ dày, BK
đàm (đối với trẻ lớn) IDR âm tính. Hình ảnh XQ phổi thường là chỉ điểm duy
nhất để chẩn đoán, tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh sang thương rất
khó phân biệt với một các bệnh cảnh khác như PCP hay viêm phổi do vi trùng.
Chẩn đoán cuối cùng chính là dựa vào sự đáp ứng sau khi điều trị lao. Có 8
trường hợp như trên. Còn các trường hợp khác, tử vong ngay khi có chẩn đoán,
chưa kịp điều trị hoặc chỉ mới khởi phát điều trị lao thì đã tử vong, chứng tỏ
việc chẩn đoán có thể là chậm trễ hoặc tình trạng trẻ đã quá nặng.
Tiêu chảy
33 trường hợp (55%). Số lượng trẻ bị tiêu chảy tập trung nhiều ở trẻ
dưới 5 tuổi (29/33 trường hợp:87,8%). Có 22/33 (66,6%) trường hợp nằm
trong nhóm suy giảm miễn dịch nặng nặng. 13/33 (39,4%) nằm trong nhóm
có Hb < 9g/dl. Trong 33 trường hợp có xét nghiệm phân, 15 trường hợp
không tìm được nguyên nhân. 9 trường hợp có ghi nhận có bạch cầu trong
phân (tác nhân xâm lấn), 10 trường hợp có xác định được nguyên nhân gồm:
3 trường hợp nhiễm Cryptosporidium, 2 trường hợp nhiễm Giardia lamblia,
2 trường hợp nhiễm Entamoeba histolytica, và 3 trường hợp cấy được nấm
Candida spp. Tác nhân gây nhiễm đường tiêu hóa ở bệnh nhân nhiễm HIV
đa dạng, nhưng tương đối khó phân lập, dù chúng tôi thực hiện nhiều mẫu
khảo sát phân trên cùng một bệnh nhân. Tuy nhiên cũng không thể loại trừ
tiêu chảy do không hấp thu ở trẻ suy dinh dưỡng, hoặc do tổn thương niêm
mạc ruột do chính HIV. Các tác nhân ký sinh trùng được các tác giả ở
Ethiopia
(1)
khảo sát cho thấy có hiện diện ở cả 2 quần thể nhiễm và không
nhiễm HIV, trừ Blastocystis spp được thấy ở nhóm nhiễm HIV nhiều hơn có
ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 21,2% có nhiễm ký sinh
trùng, nhất là Cryptosporidium, khá đặc hiệu gợi ý cho tình trạng giai đọan

AIDS. Ở các trường hợp này, điều trị đặc hiệu với Azithromycin chỉ có đáp
ứng khi trẻ được phối hợp điều trị ARV.
Nấm miệng
22 trường hợp (36%) có biểu hiện nấm miệng. Nhiễm trùng này xảy
ra cả ở tất cả các lứa tuổi, và xảy ra ở trẻ có Hb thấp hoặc Hb cao ở tỷ lệ như
nhau (11 trường hợp ở mỗi nhóm). Tuy nhiên 19/22 (86,3%) thuộc nhóm
suy giảm miễn dịch nặng. Thật vậy, theo phân lọai lâm sàng, nếu có nấm
miệng thì đã được xếp vào giai đọan 3.
Nhiễm trùng huyết
Trong các trường hợp cấy máu (đôi khi cấy nhiều lần trên cùng một
bệnh nhân), chúng tôi chỉ có 4 trường hợp kết quả cấy máu (+): Hai trường
hợp cấy ra nấm Pénicillium marneffei, 1 trường hợp cấy ra Pseudomonas
aeruginosa và một trường hợp cấy ra Staphylococcus aureus. 2 trường hợp
này có kèm với lao hạch và lao phổi. Không có trường hợp nào nhiễm
Cryptococcus neoformans như ở người lớn. Nhiễm trùng huyết không phải
là một bệnh cảnh thường gặp. Rất khó tìm được tác nhân gây bệnh, mặc dù
cấy máu lúc bệnh nhân sốt cao. Tỷ lệ ở đây chỉ có 4/60 trường hợp (6,66%).
So với tỷ lệ gặp ở người lớn là bị HIV/AIDS cấy máu là 17,3% (5) thì có lẽ
trẻ em ít bị nhiễm trùng huyết hơn, đặc biệt là không nhiều trường hợp bị
nấm huyết như ở người lớn.
Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có một trường hợp bị bạch sản lông ở
một trẻ tiêu chảy kéo dài do Giardia lamblia. Chỉ có 5 trường hợp có biểu
hiện thần kinh, gồm 2 có biểu hiện nhức đầu, 1 co giật, 1 có biểu hiện yếu
chi và 1 có rối lọan tri giác nặng. Trong đó có 2 trường hợp bị lao màng não,
tử vong nhanh sau khi vào viện được 2 ngày. Chúng tôi chưa có phương tiện
khảo sát thêm về các bệnh cảnh nhiễm CMV, hoặc nhiễm MAC. Dân số
mẫu nghiên cứu cũng chưa đủ nhiều và phong phú để phân loại các loại
nhiễm trùng theo số lượng CD4 như ở người lớn. Tỷ lệ tử vong là 20% (12
trường hợp), trong đó 5 trường hợp tử vong sớm trong vòng 2-3 ngày đầu.
10 trường hợp không theo dõi được sau khi xuất viện, và 38 trẻ vẫn còn

sống, trong đó đã có nhiều trẻ được điều trị ARV.
KẾT LUẬN
Có thể nói rằng rất khó tìm được tác nhân gây bệnh ở trẻ nhiễm
HIV/AIDS. Nhiễm trùng huyết không gặp nhiều (6,6%). Tỷ lệ viêm phổi ở
mức 65%. Viêm phổi không đặc hiệu có thể hiện diện ở mọi lứa tuổi,
nhưng riêng lao phổi chỉ xảy ra ở trẻ trên 1 tuổi. Khi có biểu hiện viêm
phổi, có thể nói là bệnh nhi có nguy cơ thuộc nhóm suy giảm miễn dịch cao
hơn so với biểu hiện tiêu chảy. Còn tỷ lệ tiêu chảy là 55%. Trẻ < 5 tuổi có
biểu hiện tiêu chảy nhiều hơn so với trẻ trên 5 tuổi. Tỷ lệ nhiễm lao là 28%
trong lô nghiên cứu, đứng hàng đầu là lao phổi, kế đến là lao hạch và có
nhiều trường hợp lao phối hợp. Lao phổi dễ bị lầm lẫn với các bệnh cảnh
viêm phổi khác, gần như chỉ được chẩn đoán sau khi điều trị có đáp ứng
với thuốc kháng lao. Để xác định thêm về các tác nhân gây bệnh ở các đối
tượng này, có lẽ chúng ta cần đến những xét nghiệm cận lâm sàng cao cấp
hơn như PCR, Elispot