ĐIỀU TRỊ QUÁ MỨC BỆNH ĐỘNG KINH ppt

ĐIỀU TRỊ QUÁ MỨC BỆNH ĐỘNG KINH


Tóm tắt
Điều trị quá mức bệnh động kinh (overtreatment) là một vấn đề thường gặp trong
điều trị chống động kinh, theo định nghĩa thì điều trị quá mức là:
Dùng thuốc chống động kinh khi không có chỉ định
Tăng liều thuốc quá nhanh
Dùng liều điều trị quá cao
Dùng thuốc không đúng thể lâm sàng
Phối hợp đa trị liệu không cần thiết hay phối hợp thuốc không hợp lý
Điều trị kéo dài quá thời gian cần thiết
Việc điều trị quá mức sẽ làm tăng các nguy cơ tai biến do độc tính thuốc, tăng chi
phí điều trị và có thể làm bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Mục tiêu điều trị
động kinh là khống chế cơn, dùng thuốc chống động kinh hợp lý, đa trị liệu đúng
chỉ định, tránh tình trạng điều trị quá mức.
SUMMARY:
OVERTREATMENT IN EPILEPSY
Overtreatment in epilepsy is a common problem and it is defined as:
Use of AED without indication. Rapid elevation of doses. Very high doses of
treatment. Incorrect indication on seizure types.
Unnecessary polytherapy or unreasonable medicine association.
Unnecessary prolonged treatment time.
Overtreatment will increase risks of complications, expenses of treatment and can
results in uncompliance of treatment. Purposes of treament are seizure control,
reasonable drug use, correct polytherapy, and avoidance of overtreament.
ĐẶT vẤn đỀ
Động kinh là bệnh thường gặp (0.5-1% dân số). Thuốc chống động kinh giúp 65%
số trường hợp bệnh nhân có thể có đời sống bình thường. Một vấn đề đặt ra trong
khi dùng thuốc chống động kinh là điều trị quá mức (overtreatment). Điều trị quá
mức bệnh động kinh là việc sử dụng thuốc chống động kinh không thích hợp trong

đơn và đa trị liệu. Điều trị quá mức được Reynolds và Shorvon nêu lên vào thập
niên 70, lúc này phương pháp điều trị chuẩn mực của bệnh động kinh là đa trị liệu,
hai tác giả trên đã chứng minh:
Đa số bệnh nhân có thể kiểm soát cơn với một thuốc chống động kinh duy nhất
Một số lớn các bệnh nhân đang sử dụng đa trị liệu đều có thể chuyển thành đơn
trị liệu (29/40 trường hợp)
Thompson and Trimble đã chứng minh nguy cơ điều trị quá mức với phương pháp
đa trị liệu là :
Không thể phân biệt được tác dụng chống động kinh củng như tác dụng phụ của
từng loại thuốc.
Bệnh nhân bị thêm nhiều tác dụng phụ không cần thiết (thất điều, rối loạn nhận
thức)
Sau các nghiên cứu này thì đơn trị liệu trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị
động kinh, chỉ khi đơn trị liệu không hiệu quả thì mới sử dụng đa trị liệu.
Các loẠi điỀu trỊ quá mỨc thưỜng gẶp
Dùng thuốc chống động kinh khi không có chỉ định
Tăng liều thuốc quá nhanh
Dùng liều điều trị quá cao
Dùng thuốc không đúng thể lâm sàng
Phối hợp đa trị liệu không cần thiết hay phối hợp thuốc không hợp lý
Điều trị kéo dài quá thời gian cần thiết
Dùng thuốc khi không có chỉ định
Đây là một sai lầm thường gặp do khuynh hướng điều trị sớm bệnh động kinh
Khi sử dụng thuốc cần cân nhắc giữa lợi ích có thể có và tác dụng phụ của thuốc
Có một số trường hợp rất khó quyết định việc sử dụng thuốc chống động kinh
Trong trường hợp còn nghi ngờ về chẩn đoán và chưa quyết định được việc điều
trị thì cần giải thích cho bệnh nhân
Các trường hợp có thể không cần dùng thuốc chống động kinh
Cơn co giật chưa rõ có phải là động kinh hay không
Co giật do sốt

Chấn thương sọ não nặng hay phẫu thuật sọ não
Một cơn động kinh đầu tiên mà điện não đồ và lâm sàng đều bình thường
Một số hội chứng động kinh vô căn lành tính
Cơn động kinh có yếu khởi phát mà yếu tố khởi phát này có thể tránh được
Có cơn động kinh nhưng cơn không gây ảnh hưởng thương tật tới bệnh nhân và
không ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân
Bệnh nhân động kinh đề kháng với tất cả các thuốc chống động kinh
Bệnh nhân từ chối điều trị bằng thuốc chống động kinh sau khi đã được giải
thích rõ về bệnh trạng của mình
Động kinh với phóng lực trán trung tâm: Đa số các trường hợp động kinh loại này
không cần điều trị vì cơn thường xảy ra vào ban đêm và là cơn cục bộ (mặt, lưỡi).
Một số trường hợp cơn toàn thể hóa và xảy ra ban ngày thì có thể phải điều trị
(thời gian dùng thuốc là 6 tháng). Có thể phải điều trị khi cơn ảnh hưởng tới tâm
lý bệnh nhân hay gia đình bệnh nhân. Tuy nhiên theo một nghiên cứu tại Phàp có
82% bệnh nhân được điều trị với 1 hay 2 thuốc
Chấn thương sọ não và phẫu thuật sọ não: Điều trị phòng ngừa bằng thuốc chống
động kinh sau chấn thương sọ não hay phẫu thuật u não không làm giảm nguy cơ
tái phát của bệnh động kinh. Tại Italia 90% các bác sĩ phẫu thuật thần kinh dùng
thuốc chống động kinh phòng ngừa trên bệnh nhân chấn thương sọ não hay phẫu
thuật u não mà trước đó bệnh nhân hoàn toàn không có cơn động kinh.
Các loại động kinh sau chấn thương sọ não
Động kinh xảy ra ngay khi chấn thương sọ não (Impact seizures): Xảy ra ngay
khi chấn thương, gặp trong chấn thương do thể thao, tai nạn xe cộ, không cần điều
trị. Động kinh sau chấn thương xảy ra sớm (Early post-traumatic seizures). Cơn
động kinh xảy ra trong tuần lễ đầu tiên sau chấn thương, có thể điều trị phòng
ngừa. Động kinh sau chấn thương xảy ra muộn (Late post-traumatic seizures).
Điều trị phòng ngừa không làm giảm nguy cơ động kinh
Động kinh xảy ra sớm sau chấn thưong
Xảy ra trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao: Lõm sọ, xuất huyết trong sọ (nhu
mô, trong khoang dưới nhện, não thất), và có tình trạng quên sau chấn thương kéo

dài trên 24 giờ. Có thể điều trị phòng ngừa trên bệnh nhân có nguy cơ cao và rất
hiệu quả. Thuốc chọn lựa là Phenytoin liều tải và sử dụng trong 10 ngày (không
ảnh hưởng tri giác và có tác dụng nhanh).
Tốc độ tăng liều (titration rate) quá nhanh: Thuốc chống động kinh chỉ có hiệu quả
khi ổn định nồng độ trong huyết thanh (Steady state). Sự ổn định này chỉ đạt được
sau một thời gian nhất định, từ 2-28 ngày tùy theo thuốc. Tăng liều thuốc quá
nhanh sẽ làm tăng các tác dụng phụ về thần kinh và có thể làm bệnh nhân không
tuân thủ điều trị. Một số thuốc tăng liều nhanh làm tăng nguy cơ dị ứng
(Lamotrigine). Start low, go slow
Vấn đề sử dụng liều tải: Chỉ nên sử dụng trong một số trương hợp cần có hiệu quả
ngay: td sau trạng thái động kinh. Không phải loại thuốc chống động kinh nào
củng sử dụng liều tải được. Phương pháp điều trị này ảnh hửong tới tri giác và
bệnh nhân phải chịu nhiều tác dụng phụ của thuốc chống động kinh. Thuốc hay
được dùng là Phenytoin
Sử dụng liều thuốc quá cao: Là một dạng thường gặp của overtreatment. Liều
thuốc chống động kinh thay đổi tùy bệnh nhân, không có một liều chuẩn mực cho
mọi trường hợp. Các trường hợp dùng liều cao thường gặp. Sử dụng liều cao ngay
từ đầu. Dùng liều quá cao trên bệnh nhân kháng trị. Đánh giá sai nồng độ thuốc
chống động kinh
Sử dụng liều cao ngay từ đầu: Dược động học và dược lực học của thuốc chống
động kinh thay đổi tùy cá nhân. Liều khuyến cáo của thuốc chỉ là hướng dẩn
chung. Mỗi bệnh nhân là một trường hợp cụ thể và sự điều trị phải phù hợp với
người bệnh. Nhiều bệnh nhân đáp ứng với liều thuốc chống động kinh rất thấp.
Dùng liều quá cao trên bệnh nhân động kinh kháng trị: Khi sử dụng thuốc chống
động kinh mà không khống chế được cơn thì các tác giả thường khuyến cáo nên
tăng liều tới mức tối đa mà bệnh nhân có thể chấp nhận được
Chưa có nghiên cứu về sự liên hệ của hiệu quả điều trị/tác dụng phụ khi tăng liều
quá cao, có khi lợi < hại. Có trường hợp tình trạng bệnh nhân xấu đi do ngộ độc
thuốc. Tăng liều cao đặc biệt nguy hiểm đối với Hydantoin vì thuốc này có biến
dưỡng không tiếp tuyến

Đánh giá sai nồng độ thuốc chống động kinh: Nồng độ thuốc chống động kinh
trong huyết thanh là một thông số giúp điều chỉnh liều. Tuy nhiên khi điều trị thì
quan trọng là trên lâm sàng bệnh nhân có hết cơn hay không. Chỉ một số ít thuốc
chống động kinh có sự liên hệ giữa nồng độ và hiệu quả thuốc. Điều trị kiểm soát
cơn động kinh chứ không phải điều trị để đạt nồng độ thuốc trong huyết thanh.
Dùng thuốc không đúng thể lâm sàng: Một số loại cơn động kinh có thể tăng nếu
dùng thuốc không thích hợp. Cơn vắng ý thức, cơn giật cõ có thể tăng khi dùng
Carbamazepine hay Phenytoin. Nên sử dụng các thuốc chống động kinh phổ rộng
để tránh tình trạng này ( Valproate, Topiramate, Lamotrigine)
PhỐi hỢp thuỐc chỐng đỘng kinh
Khi bệnh nhân không đáp ứng với một thuốc chống động kinh thì việc thay đổi
thuốc có thể có hiệu quả trong 15-30% các trường hợp. Khi phối hợp hai thuốc
chống động kinh thì tỉ lệ khống chế cơn hoàn toàn chỉ là 12%. Tốt nhất dùng đơn
trị liệu, chỉ phối hợp khi thật cần thiết và phối hợp này phải hợp lý
Chỉ phối hợp thuốc sau khi đã thử đơn trị liệu với ít nhất 2-3 loại thuốc phù hợp
với thể lâm sàng mà không hiệu quả. Phối hợp thuốc phải hợp lý dựa vào ba yếu
tố:
Cơ chế tác dụng của thuốc chống động kinh
Tương tác của các thuốc chống động kinh
Tác dụng phụ của các thuốc chống động kinh
Đa trị liệu không hợp lý là một dạng của điều trị quá mức
Thuốc chống động kinh tác dụng qua ba cơ chế chính: Bơm ion (kênh Ca, kênh
Na), sự kích hoạt hệ thống Gaba và sự ức chế hệ thống Glutamate. Các cơ chế này
có thể xảy ra trên ba giai đoạn của cơn động kinh: sự khởi phát phóng lực, sự lan
truyền phóng lực và sự ức chế phóng lực. Phối hợp hai thuốc có cơ chế tác dụng
chống động kinh khác nhau sẽ có hiệu quả cao hơn
Phối hợp thuốc theo cơ chế tác dụng
Hợp lý: Phối hợp Carbamazepine, Phenytoin với Gabapentine, Topiramate vì có
cơ chế khác nhau
Không hợp lý: Carbamazepine với Phenytoin; Gabapentine với Vigabatrine

(Các thuốc trên đều tác dụng trên kênh ion)
Tương tác của các thuốc chống động kinh: Các thuốc chống động kinh được phối
hợp tốt nhất là các thuốc không có hay ít có tương tác với nhau. Hoặc nếu có sự
tương tác thì týõng tác này phải theo chiều hướng làm tăng hiệu quả của thuốc.
Thường các thuốc chống động kinh mới ít có tương tác thuốc hơn các thuốc kinh
điển
Phối hợp theo sự tương tác thuốc
Không hợp lý:Phenytoin và Carbamazepine hay Phenobarbital và
Carbamazepine vì hai thuốc này đều kích hoạt hệ thống men Cytochrome 450 làm
tăng biến dưởng lẩn nhau
Hợp lý:Gabapentine với các thuốc chống động kinh khác vì Gabapentine không
tương tác với các thuốc khác. Valproate và Lamotrigine vì Valproate làm giảm
biến dưởng của Lamotrigine nên tác dụng Lamotrigine tăng.
Phối hợp dựa vào tác dụng phụ
Các thuốc chống động kinh phối hợp không được có các tác dụng phụ trên hệ thần
kinh và toàn thân giống nhau. Lý tưởng nhất là tác dụng phụ triệt tiêu lẫn nhau
Hợp lý:Valproate với Felbamate hay Valproate với Topiramate vì Topiramate và
Felbamate làm sụt cân trong khi valproate làm tăng cân
Không hợp lý:Carbamazepine và Valproate trên bệnh nhân có thai vì cả hai đều
gây nguy cơ dị tật đóng ống thần kinh
Kéo dài thỜi gian điỀu trỊ không cẦn thiẾt:
Sau một thời gian không có cơn (3-5 năm tùy trường hợp) thì có thể ngưng thuốc
chống động kinh: Điều trị kéo dài quá lâu khi đã có thể ngưng thuốc sẽ làm bệnh
nhân chịu tốn kém và ảnh hưởng bởi độc tính của thuốc. Tuy nhiên sau khi ngưng
thuốc sẽ có một số trường hợp tái phát. Nếu chẩn đoán được hội chứng sẽ giúp
đánh giá dự hậu chính xác hơn khi ngưng thuốc
Tiêu chuẩn ngưng thuốc
· Không còn cơn sau 3-5 năm
· Cơn chỉ có một thể lâm sàng (toàn thể hay cục bộ)
· Khám thần kinh bình thường

· Điện não đồ bình thường
Thành công trong 69% các trường hợp
Giảm điều trị quá mức - Lợi và hại
Giảm điều trị quá mức trong điều trị động kinh có các ích lợi và nguy hại sau :
Ích lợi: Giảm tác dụng phụ của thuốc, Uống ít thuốc bệnh nhân dể tuân thủ điều
trị, Ít tốn kém tài chánh.
Hại: Có thể tái phát cơn nếu dùng liều quá thấp hay ngưng thuốc sớm, Bỏ sót
các trường hợp cần điều trị
Quan điểm của bệnh nhân: Khi điều trị bệnh nhân động kinh, ngoài vấn đề sử
dụng thuốc để kiểm soát cơn hiệu quả, thầy thuốc nên nhìn vấn đề với quan điểm
của người bệnh. Điều trị động kinh đối với bệnh nhân phải :
Hiệu quả: không còn cơn động kinh
Ít tác dụng phụ: không gây những phiền toái thêm cho đời sống của bệnh nhân
Uống ít thuốc: tránh quên uống thuốc vì uống quá nhiều lần
Ít tương tác thuốc: không ảnh hưởng tới các thuốc điều trị khác mà bệnh nhân
đang dùng
Ít tốn kém: bệnh nhân không phải tốn kém quá nhiều
Cải thiện chất lượng cuộc sống