BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƯỚI ĐỒI – PHẦN 1 pdf

BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƯỚI ĐỒI
– PHẦN 1



1. THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN (anterior pituitary).
Tế bào thuỳ trước tuyến yên gồm 3 loại: tế bào ái toan, ái kiềm và không bắt màu.
Các hormon tuyến yên được tiết ra bởi các loại tế bào khác nhau, 50% tế bào thùy
trước tuyến yên tiết ra Growth hormon. Các loại tế bào trên nằm rải rác với hình
thể, kích thước và sự bắt màu khác nhau.
Hormon thuỳ trước tuyến yên là các protein và glycoprotein có trọng lượng phân
tử cao.


Bảng 4.20. Hormon thuỳ trước tuyến yên và tác dụng chính của nó.

Bảng 4.21. Những hội chứng lâm sàng chính của thùy trước tuyến yên.


1.1.Tăng Prolactin (Hyperprolactinemia)
1.1.1. Nguyên nhân tăng Prolactin.
Prolactin tăng tiết do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường hay đi kèm với giảm
năng tuyến sinh dục và/ hoặc tiết nhiều sữa, có thể là dấu hiệu chứng tỏ adenoma
tuyến yên hoặc bệnh lý vùng dưới đồi. Ở phụ nữ mạn kinh, 10- 40% có tăng
prolactin, khoảng 30% phụ nữ mạn kinh có tăng tiết sữa là do khối u tuyến yên
gây tăng prolactin. Ở 30- 90% phụ nữ tăng tiết prolactin có tiết sữa không liên
quan tới thai sản. Ở bệnh nhân đã sinh một hoặc nhiều lần, việc tăng tiết sữa có thể
xuất hiện không kèm theo tăng tiết prolactin. Tuy vậy, tăng tiết sữa thường gây ra
do tăng prolactin, 75% bệnh nhân tăng tiết sữa hay đi kèm với mạn kinh, tăng
prolactin.
Tăng prolactin gây vú to và chảy sữa ở nam giới rất hiếm gặp.

Bảng 1.3. Nguyên nhân gây tăng tiết prolactin máu.
* Tăng Prolactin sinh lý:
- Có thai
- Giai đoạn đầu nuôi con bằng sữa.
- Stress.
- Khi ngủ.
- Đầu vú bị kích thích.
- Khi ăn.
* Do thuốc.
- Hướng thần kinh: phenothiazin, butyrophenon, sulpirid, thioxanthen.
- Estrogen (thuốc ngừa thai)
- Hạ huyết áp: Aldomet, Reserpin, Verapamil.
- Chống nôn: Metoclopramid.
- Chẹn thụ thể H2: Cimetidine.
- Thuốc có nha phiến: codein, morphin.
* Bệnh lý:
- Tuyến yên:
. U tuyến yên- prolactinom.
. Adenoma tiết GH và Prolactin.
. Adenoma tiết ACTH và prolactin.
. Hội chứng Nelson và Cushing.
. Tăng sản tế bào tiết yếu tố giải phóng prolactin (prolactin releasing factor- PRF).
- Dưới đồi:
. Viêm não, bệnh do porphyrin.
. Bệnh u hạt, bệnh sarcoid.
. Ung thư.
. Hố yên rỗng.
. Khối Adenoma ngoài yên tiết PRF.
- Thần kinh: ảnh hưởng tới lồng ngực do kích thích dây thần kinh, bỏng, vết
thương, chấn thương.

- Suy giáp tiên phát.
- Suy thận mạn tính.
- Xơ gan.
- Choáng.
- Hội chứng cận ung thư: u phế quản, u thận.
1.1.2. Lâm sàng.
Đa số bệnh nhân là nữ (chiếm 80%), triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi
của bệnh nhân và bao gồm 2 nhóm triệu chứng:
1.1.2.1. Triệu chứng do khối u gây lên.
. Nếu u nhỏ: có thể không có biểu hiện trong thời gian dài.
. Nếu u lớn gây xâm lấn có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh hoặc mắt: 40%
ở nữ và 70% ở nam.
1.1.2.2. Do rối loạn nội tiết.
. Ở tuổi vị thành niên: dậy thì muộn, vô kinh.
. Ở người lớn: phụ nữ trẻ rất dễ bị, các triệu chứng thường là mất kinh và chảy sữa
(80-90%); trong đó chảy sữa đơn độc (7-10%); có thể rối loạn kinh nguyệt, vô
sinh.
. Ở nam giới: chẩn đoán thường muộn hơn. Bất lực trong hoạt động tình dục là
một triệu chứng hay gặp. Chảy sữa chỉ xảy ra nếu trước đó đã có vú to. Vô sinh
(do nguyên nhân Prolactinoma) ít khi phát hiện được.
1.1.3. Cận lâm sàng.
- Định lượng PRF: tăng khi đói >20 ng/ml và có khi cao >100 ng/ml, rối loạn nhịp
tiết sinh lý bình thường trong ngày.
- Nồng độ prolactin rất cao (chỉ số bình thường < 20 mg/l ở phụ nữ và < 15 mg/l ở
nam giới). Ở phụ nữ có thai tăng tới 100 - 300 mg/l; thông thường < 200 mg/l.
Nếu prolactin ³ 300 mg/l thường do prolactinoma, nếu > 150 mg/l ở bệnh nhân
không có thai thường là do adenoma tuyến yên.
- Chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ vùng dưới đồi, tuyến yên có thể phát
hiện được khối u. Nếu chụp cắt lớp không tìm được khối u thì đây là những trường
hợp tăng prolactin vô căn mặc dù có thể có microadenoma.

1.1. 4. Điều trị.
Lựa chọn biện pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân và độ lớn của khối u.
- Nếu khối u nhỏ, hố yên bình thường chỉ cần dùng đối kháng dopamine:
bromocriptine viên 2,87 mg, biệt dược parlodel viên nang 11,47 mg (dạng
mesylat) tương ứng với 10 mg dạng base có tác dụng bình thường hoá tỷ lệ PRF,
liều ban đầu 0,625- 1,25 mg, 2 lần/ ngày, có thể tăng liều tới 2,5 mg x 2 lần/ngày.
Nếu là macroprolactinoma có thể dùng tới 1,5 mg/ ngày. Thuốc sẽ làm giảm nồng
độ prolactin và kích thước khối u.
- Nếu khối u nhỏ, hố yên không bình thường có thể lựa chọn phương pháp nội
hoặc ngoại khoa.
- Nếu khối u lớn nên phẫu thuật, sau đó bổ sung xạ trị bằng Cobalt và thuốc trong
6 tháng tiếp đó.
Liều xạ có thể 4500 rad đợt 25 ngày có thể dùng dao gamma.
1.2.Bệnh to đầu chi (Acromegaly)
1.2.1. Định nghĩa.
Là bệnh mạn tính, tuổi trung niên do tiết quá nhiều và trong thời gian dài hormon
tăng trưởng (GH) gây nên phát triển quá mức của xương, tổ chức liên kết và các
cơ quan nội tạng.
1.2.2. Nguyên nhân.
- Tại tuyến yên:
. Adenoma tế bào ái toan hoặc kết hợp với tế bào không bắt màu.
. Cường sản tế bào ái toan.
- Ngoài tuyến yên.
. Tổn thương vùng dưới đồi do u, viêm.
. Chấn thương.
1.2.3. Lâm sàng.
Bao gồm các triệu chứng do tăng tiết GH tác động lên tất cả các cơ quan, tổ chức
và do khối u chèn ép.
1.2.3.1. Triệu chứng chủ quan.
. Đau đầu thoáng qua hoặc thường xuyên gặp ở 80% các trường hợp.

. Đau xương- khớp.
. Mệt mỏi, rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đôi, ù tai, chóng mặt, tăng cân,
tăng tiết mồ hôi.
. Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
1.2.3.2. Triệu chứng khách quan.
. Bộ mặt thay đổi: xương to phát triển không đều, xương gò má, hàm dưới, trán to
và nhô ra làm hố mắt sâu, tai và lưỡi to.
. Da dày, nhiều nếp nhăn, có thể xạm da, da ẩm nhớt. Tóc cứng, mọc nhiều lông,
giai đoạn sau tóc rụng nhiều.
. Giai đoạn đầu cơ phì đại, tăng trương lực về sau teo, thoái hoá.
. Các xương sống, xương sườn, xương chân tay phát triển mạnh, to và dài ra, biến
dạng.
. Các tạng như tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp đều to hơn bình thường.
. Ở phụ nữ có thể chảy sữa bệnh lý; ở nam: vú to, bất lực.
1.2.4. Cận lâm sàng.
- Xét nghiệm sinh hoá: rối loạn dung nạp đường gặp ở 50%, đái tháo đường 10%
do GH có tác dụng chống lại tiết insulin, dễ có hiện tượng kháng insulin, Ca++
huyết bình thường nhưng canxi niệu tăng, có thể tăng phospho huyết tương.
- Định lượng hormon.
Bình thường nồng độ GH< 8ng/ml (8mg/l), trong bệnh to đầu chi nồng độ GH
tăng > 10ng/ml, có khi đến 200- 300ng/ml lúc đói vào buổi sáng, mất nhịp tiết
trong 24 giờ: GH không tăng vào đầu giấc ngủ như bình thường.
Phần lớn tác dụng tăng trưởng của GH qua yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin
(insulin like growth factor 1- IGF 1 hay somatomedin C). Vì sự tiết GH theo từng
giai đoạn và thời gian bán hủy ngắn, định lượng IGF-1 là tốt trong bệnh to đầu chi.
Bình thường IGF-1 = 10-50 nmol/l. Các hormon khác: ACTH, TSH, PRF, hormon
sinh dục có thể tăng.
- X- quang: hố yên và xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột
sống, gai xương.
1.2.5. Tiến triển và biến chứng.

1.2.5.1. Tiến triển.
- Tiến triển thông thường: chậm và từ từ, có những đợt cấp: cơn vã mồ hôi, đau
khớp, tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Tiến triển cấp: Adenoma bị hoại tử và bệnh có thể khỏi tự nhiên làm cho hố yên
rỗng trên x- quang.
1.2.5.2. Biến chứng.
- Thoái hoá khớp, thưa xương.
- Tim to, tăng huyết áp dẫn đến suy tim.
- Sỏi thận, niệu quản do tăng canxi niệu.
- Đái tháo đường có kháng insulin.
- Rối loạn chức năng của các tuyến nội tiết khác có thể gây suy tuyến yên toàn bộ.
- Tổn thương thần kinh thị giác.
1.2.6. Điều trị.
1.2.6.1. Mục đích của biện pháp điều trị:
- Đưa nồng độ GH và IGF-1 về mức bình thường.
- Ổn định hoặc giảm kích thước khối u.
- Bình thường hoá chức năng tuyến yên.
1.2.6.2. Các phương pháp điều trị:
+ Phẫu thuật khối u được tiến hành khi:
. Điều trị bảo tồn không hiệu quả.
. Nghi u ác tính.
. Bệnh nặng dần.
. Tổn thương thần kinh thị giác.
Đề phòng suy tuyến thượng thận cấp tính trong và sau mổ u tuyến yên, cần thiết
phải dùng hydrocortisol liều cao một ngày trước khi phẫu thuật. Trong quá trình
mổ dùng hydrocortisol liều 50-100mg đường tĩnh mạch, sau đó phải bổ sung thêm
với liều tương tự cứ mỗi 8h, tổng liều trong ngày mổ phải đạt 300mg. Những ngày
tiếp theo giảm dần liều sau đó chức năng tuyến thượng thận sẽ được hồi phục dần.
Kết quả tốt (80%) khi khối u nhỏ (microadenoma); nếu khối u có đường kính >
1cm, kết quả tốt ở 50% các trường hợp. Tử vong do phẫu thuật cao (10%).

+ Phóng xạ.
U tuyến yên đáp ứng tương đối tốt với chiếu xạ, song đôi khi vài năm sau mới có
biểu hiện rõ và đầy đủ.
Chỉ định chiếu xạ cho những trường hợp:
- Có GH vẫn tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật.
- Tái phát sau một thời gian đã ổn định nhờ phẫu thuật.
- Những trường hợp từ chối phẫu thuật.
- Điều kiện phẫu thuật rất khó khăn.
- Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.
Liều thông thường 180 rad/ngày x 5 ngày trong tuần, tổng liều cho một đợt điều trị
4680 rad/5- 6 tuần. Khoảng 90% bệnh nhân chiếu xạ có nồng độ GH < 5mg/l
trong vòng 15- 20 năm.
Khoảng 20% bệnh nhân bị suy tuyến yên sau chiếu xạ.
+ Nội khoa.
. Thuốc đối kháng với Dopamin: Bromocriptine, Pergolide, Cabergoline có thể làm
bình thường hoá IGF- 1 và ức chế tiết GH.
Bromocriptine viên hàm lượng 2,87 mg, biệt dược Parlodel viên nang 11,47mg
(dạng mesylat, tương ứng với 10 mg dạng Base) hay được sử dụng hơn cả, liều bắt
đầu 1,25- 2,5 mg uống vào buổi tối tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế đứng.
Liều tăng dần có thể 20 mg/ngày, chia 3 lần. Tác dụng của thuốc rõ rệt từ tuần thứ
6 trở đi.
. Octreotide: thuốc tương tự somatostatin, có tác dụng kích thích các thụ thể tiếp
nhận somatostatin ở khối u tuyến yên do đó ức chế giải phóng GH, ức chế
somatomedin C.
Liều khởi đầu 150- 300 mg/ngày, nếu cần thiết tăng liều sau 2- 4 tuần, thuốc uống
ngày 3 lần: 100 mg/ cứ mỗi 8 giờ, tối đa 500 mg/8 giờ.
Sandostatin là thuốc tác dụng kéo dài, làm giảm nồng độ GH và bình thường hoá
IGF-1, liều 100 mg/lần x 3 lần/ngày, tiêm dưới da, tác dụng mạnh hơn
bromocriptine.
Trường hợp cần thiết dùng các hormon thay thế như Hydrocortisol, hormon sinh

dục.
Bảng 4.22. Tóm tắt các phương pháp điều trị bệnh Acromegaly