LAO MÀNG BỤNG ppsx

LAO MÀNG BỤNG


I. ĐẠI CƯƠNG
Lao màng bụng là tình trạng tổn thương viêm đặc hiệu của màng bụng do vi khuẩn
lao Mycobacterium tuberculosis, thường là thứ phát sau ổ lao khác. Bệnh có thể
gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, nhưng thường gặp nhiều ở tuổi thanh niên, ở nữ giới
gặp nhiều hơn ở nam.
Giải phẫu bệnh của lao màng bụng: tuỳ thuộc vào thể bệnh
- Thể cổ trướng
. Màng bụng viêm đỏ, phù nề, tăng tưới máu, viêm quanh gan, xuất tiết nhanh,
lượng dịch trong ổ bụng tăng dần và nhiều, sau đó dịch màng bụng giảm dần,
fibrin lắng đọng trên bề mặt màng bụng.
. Nhìn thấy trên bề mặt màng bụng có các hạt lao bằng đầu đinh ghim màu xám
hoặc trắng trên nền màng bụng viêm đỏ.
- Thể loét bã đậu
Các củ lao dính với nhau thành đám bã đậu hoá, rồi nhuyễn hoá tạo nên áp xe
lạnh. Có thể loét rò ra ngoài da hoặc vào ruột.
- Thể xơ dính
Tổ chức xơ và dính phát triển ở màng bụng gây nên co kéo và dính các tạng thành
từng đám gồm các mạch máu, ruột, mạc treo
Các tổn thương của lao màng bụng nêu ở trên thường kết hợp với nhau.
Đường gây bệnh của vi khuẩn lao đối với lao màng bụng:
- Từ hạch mạc treo ruột bị lao: vi khuẩn lao lan tràn theo đường bạch huyết tới
màng bụng.
- Đường máu: do lao tản mạn đường máu, trong giai đoạn lan toả nên nhiều thanh
mạc có thể nhiễm lao. Thường lao phế mạc trước rồi đến lao màng bụng, màng
tim (cũng có khi lao màng bụng trước).
- Đường tiếp cận: từ một ổ lao kín đáo ở ruột (thành ruột nhiễm lao), ở ống vòi
trứng, vòi Fallope, buồng trứng vi khuẩn lao tới màng bụng.
II. TRIỆU CHỨNG

A. Triệu chứng lâm sàng
Trên lâm sàng thường gặp 3 hình thái bệnh: thể cổ trướng, thể bã đậu hoá và thể
xơ dính
1. Thể cổ trướng
a. Cơ năng toàn thể
- Sốt: thường sốt về chiều, có thể sốt cao 39 - 40oC hoặc sốt nhẹ từ 37,5 - 38oC,
thậm chí có bệnh nhân không nhận ra là có sốt.
- Ăn uống kém, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu
- Mệt mỏi, gầy sút
- Đau bụng âm ỉ, vị trí đau không rõ ràng
- Ra mồ hôi trộm
- Đi ngoài có khi phân lỏng, có khi phân táo
b. Thăm khám:
- Có thể có hạch mềm, di động, không đau ở dọc cơ ức đòn chũm (nếu có hạch thì
cần phải kiểm tra xem có lao hạch phối hợp không).
- Khám bụng phát hiện có cổ trướng. Thường cổ trướng mức độ vừa, không có
tuần hoàn bàng hệ. Sờ nắn không thấy gan to, lách to, nhưng có thể thấy những
mảng chắc, rải rác khắp bụng.
- Khám các bộ phận khác để tìm tổn thương lao phối hợp:
. Khám phế mạc: có thể có tràn dịch phế mạc (dịch tràn ở phế mạc hoàn toàn
giống dịch ở ổ bụng).
. Thăm khám màng tim: có thể có tràn dịch màng tim (dịch tràn ở màng tim cũng
giống như dịch ở ổ bụng); có trường hợp bị dầy màng ngoài tim (sau hết dịch).
2. Thể bã đậu hoá:
- Có các triệu chứng tương tự như thể cổ trướng nhưng:
+ Bệnh nhân thường sốt nhẹ về chiều hoặc không sốt.
+ Triệu chứng rối loạn tiêu hoá rầm rộ hơn: thường đau bụng, chướng hơi, sôi
bụng, đi ngoài phân lỏng, màu vàng.
- Thăm khám bụng:

+ Sờ: thấy có vùng cứng xen kẽ vùng mềm, ấn tay vào vùng cứng có thể nghe thấy
tiếng lọc sọc của hơi di động trong ruột.
+ Gõ có vùng đục xen lẫn với vùng trong tuỳ theo vị trí dính của phúc mạc và tạng
trong ổ bụng.
Ở thể này, đôi khi có vùng dính cứng lớn ở các vị trí đặc biệt như hạ sườn phải,
vùng hạ vị thì dễ nhầm với gan to hoặc khối u trong ổ bụng.
3. Thể xơ dính
Rất hiếm gặp thể xơ dính: thường xơ dính toàn bộ phúc mạc với các tạng trong ổ
bụng.
Thể này thường diễn biến nặng, dễ dẫn đến tử vong
Trên lâm sàng có những biểu hiện:
- Cơ năng:
+ Triệu chứng bán tắc ruột: bụng chướng đau, trung tiện được thì đỡ đau.
+ Triệu chứng tắc ruột: đau bụng, chướng hơi, bí trung đại tiện.
- Thực thể: thăm khám bụng thấy bụng cứng, lõm lòng thuyền, khi sờ khó xác
định được các tạng trong ổ bụng, chỉ thấy các khối cứng, dài, nằm ngang như
những sợi thừng (do mạc nối lớn xơ cứng lại).
B. Xét nghiệm
1. Xét nghiệm máu
- Hồng cầu giảm
- Bạch cầu tăng (lymphocyte tăng cao)
- Tốc độ máu lắng tăng nhiều
2. Phản ứng mantoux
Mantoux (+), đôi khi mantoux (-). Phản ứng này ít giá trị chẩn đoán lao ở người
lớn.
3. X quang
Chiếu, chụp phổi có thể thấy hình ảnh tổn thương lao
4. Soi ổ bụng
Có chỉ định với thể cổ trướng. Đối với thể bã đậu hoá cần thận trọng khi soi, tránh
chọc vào các vùng dính, vì dễ chọc vào các tạng trong ổ bụng.

Khi soi ổ bụng có thể thấy:
+ Các hạt lao (như những hạt kê) ở phúc mạc, ở thanh mạc của ruột, ở mạc nối,
các hạt này màu trắng đục hoặc bóng, rải rác hoặc tụ lại thành đám trên nền phúc
mạc xung huyết.
+ Có thể thấy các sợi viêm dính như tơ nhện, dính các quai ruột hay mạc nối với
phúc mạc thành bụng.
5. Sinh thiết màng bụng
Sinh thiết màng bụng, mạc nối qua soi ổ bụng có thể tìm thấy: các nang lao.
6. Lấy dịch cổ trướng (nếu có) làm xét nghiệm:
+ Làm phản ứng Rivalta (+)
+ Định lượng albumin trong dịch cổ trướng: trên 30g/l.
+ Tỷ lệ Glucose trong dịch cổ trướng/Glucose máu: dưới 0,9.
+ Tế bào Lymphocyte trên 50%.
+ Có thể tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch cổ trướng: bằng soi trực tiếp, bằng nuôi
cấy ở môi trường Loevinstein, tiêm truyền chuột lang.
III. CHẨN ĐOÁN

A. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán xác định lao màng bụng cần phải dựa vào :
1. Lâm sàng
- Có hội chứng nhiễm độc lao: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm, gày sút cân, mệt
mỏi.
- Đau bụng âm ỉ
- Khám bụng có cổ trướng, có mảng chắc
2. Xét nghiệm
- Máu: bạch cầu tăng (nhất là Lymphocyte tăng cao), máu lắng tăng cao.
- Xét nghiệm dịch cổ trướng: Rivalta (+). Albumin trên 30g/l, Lymphocyte trên
50%.
- Phản ứng mantoux (+)
- Soi ổ bụng và sinh thiết: thấy tổn thương lao.

Soi ổ bụng và sinh thiết có tính chất quyết định chẩn đoán lao phúc mạc (vừa
chính xác vừa nhanh).
B. Chẩn đoán phân biệt
1. Thể cổ trướng của lao màng bụng cần phân biệt với:
- Xơ gan cổ trướng (cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to).
- U nang buồng trứng.
2. Thể bã đậu hoá của lao phúc mạc cần phân biệt với:
- Khối dính của hạch trong ổ bụng: lymphosarcom (nhờ soi ổ bụng và sinh thiết)
- Khối u trong ổ bụng (nhờ soi ổ bụng).
IV. TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH

1. Thể cổ trướng
Là thể nhẹ nhất, nếu được điều trị sớm, đúng phác đồ thì đa số khỏi. Nếu không
được điều trị tốt thì sẽ chuyển nhanh sang thể bã đậu hoá hoặc xơ dính hoá.
2. Thể bã đậu hoá
Thể bã đậu hoá có thể gây ra những ổ áp xe địa phương và có thể vỡ gây rò mủ ra
thành bụng hoặc rò vào đại tràng chất bã đậu theo phân ra ngoài.
3. Thể xơ dính
Vì xơ dính với các đoạn ruột nên có thể làm thắt ruột, gây hội chứng bán tắc hoặc
tắc ruột phải can thiệp bằng ngoại khoa.
Ngoài ra thể xơ dính còn có thể gây viêm dính quanh gan, mật, viêm tắc vòi trứng.
V. ĐIỀU TRỊ

A. Nguyên tắc chung
- Diệt vi khuẩn lao bằng kháng sinh đặc hiệu
- Kết hợp Corticoid liệu pháp.
- Nâng đỡ cơ thể bằng chế độ ăn uống giầu đạm và sinh tố.
B. Điều trị cụ thể
1. Điều trị bằng nội khoa
- Diệt vi khuẩn lao:

Phác đồ điều trị cổ điển phối hợp 2 - 3 kháng sinh chống lao (liều/ngày/ người
lớn):
Streptomyxin: 0,75 - lg
Rimifon (INH): 300mg
Pyrazinamid: 1,5 - 2g
Rifampyxin: 600mg
Ethambutol: 15mg/kg
Ethionamid: lg.Cycloserin: lg
Kanamyxin: 1g
Thioacetazon: 150mg
Có thể áp dụng một trong các phác đồ sau:
INH (300mg) + Rifampyxin (600mg) trong 9 - 12 tháng.
INH (300mg) + Ethambutol (25mg/kg) trong 12 - 18 tháng. INH (300mg) +
Thioacetazon (150mg) trong 12 - 18 tháng.
INH (300mg)+ Rifampyxin (600mg) + Streptomyxin (lg) tiêm mỗi tuần 2 lần,
trong 6 tháng.
Theo kinh nghiệm của viện chống lao Trung ương nên điều trị kết hợp 3 thuốc
chống lao như:
INH + Streptomyxin + Pyrazinamid.
INH + Streptomyxin + Rifampyxin.
- Phối hợp thuốc chống viêm:
Cortancyl (viên 5 mg): lúc đầu dùng 30 - 40mg/24 giờ, sau giảm dần và duy trì ở
liều 20mg/24 giờ trong 3 tháng (cần kiểm tra xem bệnh nhân có bị viêm dạ dày -
tá tràng không? Có thể kết hợp với một thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày trong khi
dùng Cortancyl).
Dùng thuốc Cortancyl có tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ sốt, làm cổ trướng
mất nhanh, dự phòng dính, xơ màng bụng.
- Nâng đỡ cơ thể: truyền đạm, và cho dùng các vitamin B6, B1, C
2. Điều trị bằng ngoại khoa
Chỉ định phẫu thuật được áp dụng khi lao màng bụng gây tắc ruột do dính, xơ dầy.

Chẩn đoán lâm sàng lao màng bụng
Triệu chứng toàn thân
- Gầy sút cân, vã mồ hôi ban đêm, mệt mỏi kém ăn nhức đầu, sốt về chiều
- Đau bụng: đau một vùng hoặc khắp bụng hoặc đau mơ hồ
- Rối loạn tiêu hóa; táo lỏng, táo lỏng xen kẽ, chướng bụng đầy bụng có thể có dấu
hiệu bán tắc.
- Cổ trướng toàn thể hoặc khu trú, gõ đục bàn cờ Dam hoặc sờ thấy đám dính,
mảng dính hoặc giả u.
Cần thăm khám toàn thân để phát hiện lao phổi phối hợp, hoặc lao hạch tìm hiểu
tiền sử bản thân và gia đình về bệnh lao.
Tóm lại: Trong giai đoạn sớm bệnh khó phát hiện vì lâm sàng mờ nhạt, các triệu
chứng nghèo nàn, còn ở giai đoạn cuối là sự quá phong phú ở những biểu hiện lâm
sàng do bệnh đã làm tổn thương các cơ quan khác.
Chẩn đoán cận lâm sàng
1. Xét nghiệm thường quy:
- HC thường hơi giảm, BC thường trong giới hạn bình thưởng hoặc tăng, L tăng.
VS thường tăng, tăng cao.
- Mantoux: Có thể (+), (-). Làm OT 1%, 1%w PPD 10 UI
Trong lao màng bụng thường (+) yếu, Hoàng Gia Lợi - Bùi Xuân Tám (+) 28%
- Chiếu chụp XQ tim phổi: tìm tổn thương lao lao phổi, màng phổi, tràn dịch màng
tim trong lao đa màng.
- Nếu có hạch ngoại biên thì chọc hạch, làm hạch đồ.
- Chọc dịch màng bụng: Rivalta (+), Albumin > 30gl.
Lấy dịch màng bụng ly tâm: soi tươi tìm BK hoặc cấy, tiêm truyền cho chuột lang.
- Soi ổ bụng: các hạt lao như hạt kê trên phúc mạc thành và phúc mạc tạng, trắng
đục, bóng sáng, rải rác hoặc tụ thành đám. Đám dính che lấp các tạng, dải dính ở
hố chậu hoặc quai ruột với thành bụng. Xung huyết nhiều ở quai ruột và phúc mạc.
Có dịch sánh vàng chanh. Phối hợp sinh thiết màng bụng hoặc hạch.
- Giải phẫu bệnh thấy các tế bào bán liên, tể bào khổng lồ, hoại tử bã đậu (Nếu
không có điều kiện sinh thiết có thể chọc hút bằng kim nhỏ)

- Soi đờm và phân tìm BK
- XQ: Có một vài đặc điểm là có thể đưa tới ý nghĩa về lao ruột phối hợp: Triệu
chứng Sterling (+) hoặc thấy ngắn đoạn ruột tịt, đại tràng lên có triệu chứng bệnh
lý hình ảnh bóc những nếp niêm mạc với thành ruột, hẹp đoạn cuối hồi tràng kiểu
loét (Chúng có nét chung với Crown: Xâm lấn từng vùng, tổn thương hồi manh
tràng, có những vết loét có xu hướng tạo hẹp. XQ dạ dầy: Đôi khi như loét dạ dầy
tá tràng. XQ ổ bụng không chuẩn bị chỉ có thể phát hiện triệu chứng của hẹp hoặc
tắc hoặc dính mà thôi.
- Soi thực quản dạ dầy, trực tràng tìm các tổn thương lao các vết loét lớn, hình
ôvan, hình nón bờ nổi rõ, hoặc giả Polipe.
Nghiên cứu siêu âm được áp dụng cho lao ổ bụng. Theo Vaculencô (1988): phần
lành trên ống tiêu hóa bình thưởng siêu âm không phát hiện được. Khi có quá trình
bệnh lý làm dầy thành dạ dầy hoặc ruột, sẽ thấy được các triệu chứng gọi là tổn
thương cơ quan rỗng. Đó là những hình ảnh siêu âm dạng ôvan hoặc tròn, với
vùng ngoại vi không nhiễm siêu âm và một tâm điểm nhiễm siêu âm. Vùng ngoại
vi thể hiện những tổn thương bệnh lý của thành ruột, tâm siêu âm là nếp niêm mạc
và chất dịch ruột. Nghiên cứu này cho phép xác định mặt cắt và độ dài của vùng
tổn thương. Thường thấy ở HCF, hoặc ở dạ dầy. Hình ảnh rất bền vững tái lập
nhiều lần và rất đặc thù. Ngoài ra còn thấy dịch đóng ngăn hoặc tự do, cá biệt thấy
tăng kích thước hạch Linphô trong ổ bụng.
Phương pháp này áp dụng cho các bệnh nhân có bảng lâm sàng không rõ ràng mà
có tiếp xúc với bệnh nhân lao hoặc đã bị lao, phương pháp này không có chống chỉ
định và không gây tổn thương.
Chẩn đoán bằng điều trị thử: theo Bùi Xuân Tám 1989, Đỗ Đức Hiển trong tiêu
chuẩn chẩn đoán lao có tiêu chuẩn điều trị thử: Bệnh nhân đáp ứng với hóa trị liệu
chống lao, điều trị thử được coi là tiêu chuẩn cuối cùng. Theo Vaculencô 1988 sự
phát hiện BK và những tổ chức hạt, là yếu tố để khẳng định chẩn đoán nhưng khi
thiếu các thành phần này việc kết hợp các đặc thù lâm sàng, XQ, nội soi, siêu âm
vẫn chẩn đoán lao và cần điều trị thử. Theo các tác giả Anh thì nên tiến hành điều
trị thử sớm, còn hơn là lao vào việc tìm kiếm chẩn đoán kéo dài, tất nhiên thuốc

điều trị thử chỉ nên dùng INH, PZA, EMB. Vì lao càng xuất hiện ở nhiều bộ phận
thì chẩn đoán càng khó.
2. Các xét nghiệm mới áp dụng trong chẩn đoán lao
Theo Nicon, Campbell và Zenkins (1995) thì không có Test huyết thanh đối với
lao được như ý. Sở dĩ như vậy vì liên quan đến đáp ứng miễn dịch, đáp ứng này
thay đổi do BK từ môi trưởng vào cơ thể và do tiêm chủng BCG Tuy nhiên các
kỹ thuật mới trong chẩn đoán lao vẫn được nghiên cứu sôi nổi.
Kỹ thuật ELISA (Enzyme linked Immuno Sorbent Assay) còn gọi là xét nghiệm
miễn dịch gắn men: tìm kháng thể kháng lao trong huyết thanh bệnh nhân lao.
Nguyên lý: KN + KT là phức hợp hòa tan không phát hiện được. Nếu cho kháng
thể kháng kháng thể có gắn Enzyme vào nó tạo một phức hợp: KN + KT +
KTKKT Enzyme. Nếu cho cơ chất vào thì Enzyme sẽ biến cơ chất thành một sản
phẩm có màu và định lượng bằng quang phổ kế (Máy Eliza LP 400 đo trên sóng
405 nanomet của hãng Sanofi). Tính tỷ lệ % Agalactosyl/IgG dựa trên huyết thanh
chuẩn làm tại Viện vệ sinh dịch tễ Hà nội. Kháng nguyên sản xuất ở Anh. Ý nghĩa
nó không chẩn đoán được nơi nào bị bệnh, nó giúp thày thuốc khẳng định hoặc
loại trừ lao hoạt động ở người trưởng thành, giúp chẩn đoán phân biệt lao với ung
thư hoặc bệnh hệ thống. Parkash và cộng sự 1994 dùng kháng nguyên PPĐ 298
làm xét nghiệm Eliza ở 25 bệnh nhân lao phổi, lao ngoài phổi, lao màng bụng, lao
hạch, thấy xét nghiệm này ở bệnh nhân lao so với lô chứng khác nhau có ý nghĩa P
< 0,001. Xét nghiệm này có ý nghĩa theo dõi chẩn đoán và theo dõi diều trị.
Kỹ thuật sinh học phân tử PCR test (1983) gọi là phản ứng chuỗi Polymeraza.
Nguyên lý: BK vào cơ thể bị các kháng sinh diệt nhưng các phân tử ADN, ARN
vẫn còn. Người ta dùng một đoạn thăm dò ADN để phát hiện các ADN đích của
VK lao (ADN target) người ta phải phóng to các ADN để phát hiện ADN đặc
trưng của lao trong máu hoặc dịch não tủy.
Ý nghĩa: phát hiện trực tiếp vi khuẩn lao, chẩn đoán nhanh, phát hiện phân tử
kháng với kháng sinh. Sodiqui 1995 phát hiện 60% các trường hợp có BK ở trong
máu. PCR (Polymeraza chain reation)
Hệ Bactec (kỹ thuật vi trùng học). Nguyên lý Cacbon phóng xạ gắn vào axit

Palmitic và axít Focmic trong môi trường nuôi cấy vi trùng. Vi trùng lao sử dụng
xít béo này CO2 thoát ra trong đó có Cacbon phóng xạ có thể đo được gọi là
Radiometric method. Xét nghiệm này cho kết quả từ 7- 10 ngày và nhậy hơn nuôi
cấy Zwoskakz 1994 trong 111 ca lao đã phát hiện 41,5% mà soi trực tiếp bỏ sót.
Schonthaler 1994 trong 2036 bệnh phẩm cho kết quả cao gấp 2 lần so với cấy ở
môi trường Loweinstein.
ADA test (Adenosine Deaminase Activity). Là xét nghiệm sinh hoá phát hiện mức
độ tăng men trong các chất dịch: màng não, màng tim, màng phổi, màng bụng.
Nguyên lý Adenosine biến đổi Adenosine thành Inosine.
Velayati 1994 với bệnh nhân lao màng bụng ADA trong dịch cổ trướng tăng lên
32 UI/l.
Tóm lại: chẩn đoán lao phải dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm kết hợp với điều
trị thử mới mong đạt được kết quả tốt, tránh bỏ sót trong những trường hợp chẩn
đoán khó và phối hợp với nhiều bệnh. Chú ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh
cảnh lâm sàng gần giống nó.