TẠO NHỊP TIM ppt

Tạo nhịp tim
TẠO NHỊP TIM
TS. Phạm Nguyên Sơn


Tạo nhịp tim là dùng một thiết bị điện tử (máy tạo nhịp) phát xung điện 1 chiều có
chu kỳ, thông qua dây điện cực kích thích cơ tim co bóp theo chu kỳ đó. Có hai
loại tạo nhịp là tạo nhịp tim tạm thời và tạo nhịp tim vĩnh viễn. Tạo nhịp tim tạm
thời được sử dụng để điều trị cấp cứu và chẩn đoán các rối loạn nhịp. Tạo nhịp tim
vĩnh viễn được sử dụng để điều trị các rối loạn nhịp chậm, gần đây người ta đã bổ
xung thêm một số chỉ định mới của tạo nhịp vĩnh viễn được như trong điều trị suy
tim, trong bệnh cơ tim phì đại có nghẽn đường ra thất trái, trong một số rối loạn
nhịp nhanh

I. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ CỦA TẠO NHỊP TIM (PACEMAKER)
Năm 1952, Paul Zoll lần đầu tiên sử dụng thành công các xung điện thông
qua hai điện cực gắn vào hai kim được cắm vào ngực cho hai bệnh nhân bị ngừng
tim. Từ đó, phương pháp kích thích tim tạm thời để cấp cứu đã được áp dụng rộng
rãi trong lâm sàng đặc biệt là trong hồi sức, cấp cứu tim mạch. Cho đến nay, có
nhiều cách tạo nhịp tạm thời được áp dụng như kích thích tim qua thành ngực,
kích thích tim qua thực quản, kích thích thượng tâm mạc và kích thích nội tâm
mạc buồng tim, tuy nhiên kích thích nội mạc buồng tim qua đường tĩnh mạch
được áp dụng nhiều hơn cả.
Máy tạo nhịp cấy vào trong cơ thể là một phát minh của Winson Greatbatch ở Hoa
kỳ năm 1956. Đến tháng 10 năm 1958, Ake Sening (Thuỵ điển) đã tiến hành cấy
máy tạo nhịp lần đầu tiên trên thế giới, còn tại Hoa kỳ, trường hợp cấy máy tạo
nhịp tim đầu tiên do Chardack thực hiện thành công năm 1959. Với những hiểu
biết mới về điện sinh lý học, những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật điện tử – y sinh,
từ những thế hệ máy tao nhịp ban đầu hết sức đơn giản (V00), sau hơn 50 năm
phát triển, hiện nay người ta đã chế tạo ra nhiều thế hệ máy hiện đại như DDDR,
máy tạo nhịp 3 buồng tim để trị suy tim (tạo nhịp đồng bộ 2 thất - CRT) , máy phá
rung tự động cấy trong cơ thể (ICD) với nhiều phương thức tạo nhịp đáp ứng được
yêu cầu của lâm sàng, kích thước của máy cũng giảm dần từ vài trăm gam xuống
còn khoảng 20 – 30 g và đời sống của máy tạo nhịp tim cũng kéo dài hơn (8 – 10
năm). Hiện nay, trên thế giới mỗi năm số lượng bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tăng
dầnTại Hoa kỳ, năm 1993 có khoảng 1 triệu bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp
vĩnh viễn, và hàng năm tỷ lệ bệnh nhân được cấy máy mới là 426/1triệu dân. Tỷ lệ
này tăng theo sự gia tăng của tuổi thọ, cũng tại Hoa kỳ số bệnh nhân >65 tuổi cấy
máy tạo nhịp năm 1990 là 87100 (tỷ lệ 325,4/100000 dân trên 65 tuổi), đến năm
2000 số bệnh nhân đã tăng lên 138100 (đạt tỷ lệ 504,4/100000 dân trên 65 tuổi).
Tại Việt nam, trường hợp cấy máy tạo nhịp đầu tiên được tiến hành năm 1973, tuy
nhiên do điều kiện kinh tế, mãi đến những năm 1990 ký thuật cấy máy tạo nhịp
mới phát triển mạnh mẽ. Hiện nay, các trung tâm có khả năng cấy máy và lập trình
cho máy tạo nhịp tim đã tăng lên đáng kể như Viện tim mạch quốc gia Việt nam,

Bệnh viện TWQĐ 108 (ở miền Bắc), Bệnh viện TW Huế (ở miền Trung) Bệnh
viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115, Bệnh viện Thống nhất (ở miền Nam) với số
lượng bệnh nhân được cấy máy tăng lên từng năm. Về kỹ thuật, hầu hết các bệnh
viện đã làm chủ được kỹ thuật cấy máy 1 và 2 buồng, một số bệnh viện đã bước
đầu triển khai cấy máy 3 buồng điều trị suy tim và máy phá rung tự động (ICD).
II. TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH
3.1. Sơ bộ về tạo nhịp tim tạm thời
Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker) và
dây điện cực (Electrode).
- Máy tạo nhịp (Pacemaker):
Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim tạm thời. Máy tạo nhịp tạm
thời cũng gồm các bộ phận như tương tự như máy tạo nhịp vĩnh viễn nhưng pin
của máy tạo nhịp tạm thời thường sử dụng pin thông thường loại 9V hoặc sử dụng
dòng điện dân dụng (110V hoặc 220V). Những máy tạo nhịp tạm thời thường có
chương trình tương đối đơn giản như điều chỉnh cường độ và điện áp ra, tần số
kích thích, nhận cảm (sensitivity) với nhịp nội tại; một số máy có chương trình tạo
nhịp 1 buồng hoặc 2 buồng. Những máy tạo nhịp tạm thời hiện đại gần đây cho
phép điều chỉnh được độ rộng xung kích thích, thời gian trơ của nhĩ hoặc thất và
thời gian trễ của nhĩ – thất (A- V delay) và có cấu trúc tương đối gọn nhẹ.
- Dây điện cực (Electrode) và các phương pháp kích thích tim tạm thời:
Dây điện cực tạo nhịp tạm thời có cấu trúc tuỳ thuộc vào kiểu kích thích
qua qua thành ngực, kích thích tim qua thực quản, kích thích thượng tâm mạc hay
kích thích nội tâm mạc buồng tim.
Với kích thích nội tâm mạc (điện cực tĩnh mạch) thì dây điện cực được có phần
dây dẫn điện làm bằng hợp kim và được bọc ngoài bằng polyurethane hoặc silicon,
gốc dây điện cực có 2 đầu nối với điện cực âm và dương của máy tạo nhịp ngoài,
đầu dây điện cực có 2 điện cực để truyền xung động điện tới tổ chức cơ tim, đầu
dây điện cực tạm thời không có các dụng cụ cố định điện cực như trong tạo nhịp
vĩnh viễn.
Trong trường hợp kích thích qua đường thực quản, dây điện cực có cấu tạo gần

giống với điện cực tĩnh mạch nhưng trên đó có thể có tới 6 điện cực và có tới 6
đầu nối với điện tim và máy tạo nhịp ngoài.
Khi tạo nhịp thượng tâm mạc, đầu dây điện cực được khâu đính vào lá tạng của
màng ngoài tim (thường sử dụng khi tạo nhịp tạm thời trong phẫu thuật tim).
Tạo nhịp qua da hiện nay ít được sử dụng, đầu của điện cực trong trường hợp này
chính là các bản điện cực dán (patch) của các máy phá rung kết hợp kích thích tim
dùng trong cấp cứu tim mạch, kích thích qua da đòi hỏi năng lượng, biên độ,
cường độ và độ rộng của xung kích thích lớn.
Tạo nhịp qua thành ngực sử dụng các kim điện cực cắm trực tiếp qua thành ngực
thẳng vào cơ tim để kích thích tim. Phương pháp này đã được áp dụng từ hơn 30
năm nay, mặc dù kỹ thuật hết sức nhanh chóng và đơn giản trong cấp cứu nhưng
vẫn còn nhiều tranh cãi và hiện nay ít được ứng dụng trong lâm sàng.
Hiện nay, phần lớn tạo nhịp tạm thời trong cấp cứu tim mạch đều sử dụng phương
pháp kích thích qua đường tĩnh mạch với đường vào chủ yếu là tĩnh mạch đùi hoặc
tĩnh mạch dưới đòn. Tạo nhịp thượng tâm mạc chủ yếu được sử dụng trong phẫu
thuật tim. Các phương pháp khác ít được sử dụng trên lâm sàng.
3.2. Chỉ định của tạo nhịp tim tạm thời
Chỉ định tạo nhịp tạm thời được chia là 2 loại là cấp cứu và chỉ định chọn
lọc. Hiện nay, vẫn chưa có sự thống nhất tuyệt đối trong chỉ định tạo nhịp tạm thời
do chưa có những thử nghiệm lâm sàng lớn, tuy nhiên các người ta cũng đã đưa ra
một số chỉ định như sau:
- Chỉ định trong cấp cứu tim mạch: Tạo nhịp tạm thời được chỉ định cho
tất cả các tình trạng rối loạn huyết động cấp tính do căn nguyên nhịp chậm và/hoặc
các tình trạng vô tâm thu.
+ Nhồi máu cơ tim cấp có thêm:
. Nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn ở bệnh nhân có NMCT thành trước; ở bệnh nhân có
NMCT thành sau không đáp ứng với thuốc Atropine; ở bệnh nhân có tụt huyết áp.
. Ngừng xoang, vô tâm thu.
. Nhịp chậm có triệu chứng: Nhịp chậm xoang có tụt HA, nghẽn nhĩ – thất độ 2
kiểu Mobitz I có tụt HA và không đáp ứng với thuốc Atropine.

. Nghẽn hai nhánh (nghẽn luân phiên hai nhánh hoặc nghẽn nhánh phải kết hợp
với nghẽn phân nhánh trái trước trên hoặc nghẽn phân nhánh trái sau dưới).
. Xuất hiện nghẽn mới hai nhánh và nghẽn nhĩ – thất độ 1.
. Nghẽn nhĩ – thất độ 2 kiểu Mobitz II.
+ Nhịp chậm:
. Vô tâm thu.
. Nghẽn nhĩ – thất độ 2 hoặc 3 mà bệnh nhân có rối loạn huyết động
hoặc ngất khi nghỉ hoặc có phức bộ QRS rộng và tần số tim <50 lần/phút.
. Rối loạn nhịp chậm trong hội chứng nút xoang bệnh lý mà tần số
tim dưới 40 lần/phút và điều trị bằng thuốc nâng tần số tim không có hiệu quả.
. Rối loạn nhịp nhanh thứ phát sau một nhịp chậm (thí dụ xoắn đỉnh hậu quả của
nhịp tim quá chậm).
- Chỉ định chọn lọc: Tạo nhịp tạm thời được chỉ định một cách chọn lọc cho
những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ có rối loạn nhịp chậm nặng trong khi
phẫu thuật hoặc phải chịu các thủ thuật can thiệp nhất là phẫu thuật hoặc can thiệp
tim mạch.
+ Dự phòng trong các trường hợp phẫu thuật hoặc thủ thuật can thiệp có khả năng
gây ra các rối loạn nhịp chậm nặng.
+ Trong phẫu thuật ở những bệnh nhân có:
. Nghẽn nhĩ – thất độ 2 hoặc độ 3.
. Nghẽn nhĩ – thất từng cơn.
. Nghẽn nhĩ – thất độ 1 kết hợp nghẽn 2 nhánh bó His.
. Nghẽn nhĩ – thất độ 1 kết hợp nghẽn nhánh trái.
+ Trong phẫu thuật tim:
. Phẫu thuật van động mạch chủ, van ba lá.
. Phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ lỗ thứ nhất.
+ Trong can thiệp tim mạch:
. Trong thông tim, sinh thiết cơ tim ở bệnh nhân có nghẽn nhánh trái hoặc can
thiệp động mạch vành nhất là động mạch vành phải.
. Shock điện phá rung ở bệnh nhân có hội chứng nút xoang bệnh lý hoặc kích

thích vượt tần số điều trị cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất.
3.3. Biến chứng của tạo nhịp tim tạm thời
Biến chứng của tạo nhịp tạm thời có liên quan đến việc chọc tĩnh mạch, tác
động cơ học và điện học của điện cực đối với tim, nhiễm trùng và huyết khối tắc
mạch Biến chứng trong tạo nhịp tạm thời chiếm khoảng 14 – 20% tổng số bệnh
nhân tuỳ theo từng trung tâm và các triệu chứng chính thường gặp là tiếng cọ
màng ngoài tim, rối loạn nhịp thất và tình trạng nhiễm trùng.
- Các biến chứng liên quan đến việc chọc tĩnh mạch: các biến chứng có thể gặp
khi chọc tĩnh mạch dưới đòn là tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi. các
biến chứng này thường gặp ở những trung tâm và ở những thủ thuật viên ít kinh
nghiệm. Do vị trí giải phẫu của mạch máu dưới đòn khá thay đổi nên khó có thể
khẳng định có thể tránh hoàn toàn được biến chứng này. Biện pháp tốt nhất là nên
chọn đường vào là tĩnh mạch khác để chọc, thí dụ như tĩnh mạch bẹn Một biến
chứng khác có thể gặp khi chọc tĩnh mạch là chọc nhầm vào động mạch.
- Các biến chứng liên quan đến tác động cơ học của điện cực: ở một số bệnh
nhân đặc biệt là bệnh nhân NMCT cấp, việc đặt điện cực vào thất phải có thể gây
ra các ngoại tâm thu thất và đôi khi gây ra rối loạn nhịp thất kéo dài. Biến chứng
này có thể khắc phục được bằng cách thay đổi vị trí điện cực, tuy nhiên nếu bệnh
nhân phụ thuộc hoàn toàn vào tạo nhịp tạm thời thì việc thay đổi vị trí điện cực sẽ
có nhiều khó khăn và nguy hiểm cho bệnh nhân.
Điện cực dùng trong tạo nhịp tạm thời thường nhỏ (5F hoặc 6F) và cứng nên đôi
khi có thể chọc thủng thành thất phải là cho ngưỡng kích thích tăng lên có thể gây
tràn máu màng ngoài tim và ép tim cấp. Trong trường hợp này, có thể chỉ cần rút
điện cực ra khỏi vị trí đã đặt và đặt lại điện cực và theo dõi dịch màng ngoài tim
bằng siêu âm tim. Một số trường hợp nặng hơn, có tràn máu màng ngoài tim nhiều
hoặc có ép tim thì cần phải điều trị chọc hút hoặc dẫn lưu màng ngoài tim cấp cứu.
- Các biến chứng liên quan đến tác động điện học của điện cực: thông thường,
ngưỡng kích thích của tạo nhịp tạm thời thay đổi tuỳ theo bệnh lý của bệnh nhân
và những thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng. Người ta thường kiểm tra ngưỡng
kích thích hàng ngày sau tạo nhịp tạm thời, biên độ kích thích thường gấp đôi

ngưỡng kích thích. Khi biên độ kích thích phải tăng lên trên 5V thì cần phải kiểm
tra lại vị trí đặt điện cực hoặc đặt lại điện cực. Khi kích thích bị mất dẫn đột ngột,
cần phải kiểm tra đầu nối với máy tạo nhịp tạm thời, tình trạng dây điện cực, pin
của máy tạo nhịp còn hay hết và kiểm tra xem có hiện tượng tăng nhận cảm hay
không. Nếu trên điện tim đồ vẫn quan sát thấy gai kích thích nhưng không dẫn
nhịp thì có hể tăng biên độ kích thích, thay đổi vị trí đầu điện cực hoặc thay điện
cực khác. Theo một nghiên cứu đã công bố, có khoảng 37% bệnh nhân bị rối loạn
nhận cảm và rối loạn kích thích sau tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch 48 giờ.
- Các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng và huyết khối tắc mạch: nếu vị trí
chọc tĩnh mạch được vô trùng tốt thì việc sử dụng kháng sinh là không cần thiết,
tuy nhiên nếu có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào đều phải hay điện cực. Với
những bệnh nhân có tạo nhịp tạm thời trên 7 ngày hoặc sử dụng đường vào là tĩnh
mạch bẹn thì việc sử dụng kháng sinh là chỉ định bắt buộc. Đa số nhiễm trùng liên
quan đến tạo nhịp tạm thời là do tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis) hoặc trực
khuẩn coli gây ra nhất là khi chọc tĩnh mạch đùi vì vậy không nên sử dụng đường
tĩnh mạch đùi khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.
Huyết khối tắc mạch thường gặp ở tĩnh mạch đùi với các triệu chứng của huyết
khối tĩnh mạch đùi sâu. Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi khá là đơn
giản và thuận tiện, nhưng nên tránh sử dụng khi phải tạo nhịp kéo dài hoặc trên
bệnh nhân có nhiều nguy cơ huyết khối tắc mạch.
III. TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP VÀ
DẪN TRUYỀN TIM
3.1. Những khái niệm cơ bản về tạo nhịp tim vĩnh viễn
3.1.1. Sơ bộ hệ thống tạo nhịp tim
Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker) và
dây điện cực (Electrode), ngoài ra còn có thêm máy lập trình (Programmer).
- Máy tạo nhịp (Pacemaker):
Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim, máy bao gồm:
- Pin: chiếm 1/2 đến 2/3 thể tích của máy tạo nhịp, hiện nay pin của máy tạo nhịp
thông thường là pin Lithium – Iodine, có khả năng đảm bảo năng lượng cho máy

hoạt động trong khoảng thời gian từ 8 – 10 năm.
- Bộ vi sử lý (microprocessor), bộ nhớ và mạch điện tử (hybrid circuits) có khả
năng lưu trữ chương trình, đảm bảo các chức năng hoạt động của máy tạo nhịp.
- Đầu nối với điện cực: làm bằng nhựa Epoxy, có các lỗ cắm để gắn các dây điện
cực. Mỗi lỗ cắm có thể nhận một hay hai cực. Thông thường, mỗi lỗ cắm đều có
một vít để vặn chặt đầu điện cực.
Tất cả pin, bộ vi sử lý và mạch điện tử được bao bọc bởi vỏ máy làm bằng hợp
kim có tính chất sinh hợp (biocompatible). Vỏ máy còn làm chức năng của cực
dương khi kích thích đơn cực (Unipolar).
- Dây điện cực (Electrode):
Dây điện cực là thành phần rất quan trọng của tạo nhịp tim. Dây điện cực
gồm 3 phần: gốc dây điện cực gắn với máy tạo nhịp, thân dây điện cực và phần
đầu dây điện cực gắn với nội tâm mạc. Trong tạo nhịp vĩnh viễn người ta thường
sử dụng dây điện cực tĩnh mạch, tuy nhiên cũng có thể sử dụng dây điện cực
thượng tâm mạc trong tạo nhịp vĩnh viễn cho trẻ em.
+ Gốc dây điện cực: có phích cắm vào máy tạo nhịp, ngày nay tất cả các
dây điện cực đều có phích cắm theo tiêu chuẩn IS-1 với đường kính phích cắm 3,2
mm. Đặc điểm này cần chú ý khi chúng ta thay máy tạo nhịp, với những máy đã
được cấy từ nhiều năm trước, đầu phích cắm của điện cực có thể có kích thước
khác với tiêu chuẩn IS-1 do đó phải có đầu nối (Adaptor) để chuyển đổi đầu dây
cho thích hợp. Dây điện cực có thể có 1 hay 2 dây dẫn điện, dây dẫn điện ở đầu
phích rỗng để có thể luồn dây dẫn (guidewire) vào để có thể lái đầu điện cực vào
mỏm tim hoặc vào tiểu nhĩ khi cấy máy. Đầu dây điện cực có 1 dây dẫn điện (đơn
cực) thường có chức năng là điện cực âm khi kích thích, khi dây điện cực có 2 dây
dẫn điện (hai cực) thì đầu dây là điện cực âm còn một vòng kim loại ở gần đàu dây
là điện cực dương.
+ Thân dây điện cực: thân dây điện cực được làm bằng silicon hay
polyurethane. Dây dẫn điện được làm bằng hợp kim Nickel. Trong trường hợp dây
hai cực thì có hai dây dẫn điện đồng tâm, xung quanh hai dây này có chất silicon
hay polyurethane làm chất cách điện. Thân dây điện cực cũng rỗng ở giữa để có

thể luồn dây dẫn (guidewire) vào để có thể lái đầu điện cực.
+ Đầu dây điện cực: bao gồm đầu điện cực và phương tiện cố định đầu điện
cực.
. Phương tiện cố định đầu điện cực: vì đầu điện cực cần phải bám chắc vào
nội tâm mạc để dẫn truyền điện cho cơ tim nên cần phải có phương tiện cố định
điện cực. Có 2 loại cố định điện cực: cố định thụ động (passive fixation) và cố
định chủ động(active fixation). Cố định thụ động là sử dụng có đầu móc gắn vào
các cột cơ trong buồng tim, theo thời gian các mô xung quanh đầu điện cực sẽ xơ
hoá và cố định chặt đầu điện cực. Cố định chủ động là sử dụng đầu điện cực có
gắn đầu vít xoắn bắt vít chặt vào nội tâm mạc, loại cố định chủ động có lợi vì có
thể cố định đầu điện cực vào bất kỳ vị trí nào của buồng tim, ít có hiện tượng tuột
điện cực sau cấy máy và có thể tháo điện cực ra khi cần nhưng cũng có những yếu
điểm là làm tổn thương nội mạc tim nên ngưỡng kích thích có phần cao hơn điện
cực cố định thụ động.
. Đầu điện cực: đầu điện cực được làm bằng hợp kim, tiếp xúc với thành
tim và đóng vai trò điện cực âm khi kích thích. Khi kích thích nội tâm mạc, tại vị
trí đầu điện cực tiếp xúc với nội mạc cơ tim có hiện tượng viêm và lâu ngày xung
quanh đầu điện cực sẽ bị xơ hoá làm cho ngưỡng kích thích tăng lên. Một số biện
pháp có thể hạn chế được hiện tượng này là sử dụng đầu điện cực có tẩm steroid
để chống viêm, thiết kế đầu điện cực bằng hợp kim có tính chất sinh hợp
(biocompatible) và có cấu tạo đặc biệt (phủ chất Irridium dưới dạng những hạt nhỏ
để tăng tiếp xúc).
- Máy lập chương trình (Programmer): dùng để kiểm tra các thông số hoạt
động của máy tạo nhịp như ngưỡng kích thích, ngưỡng nhận cảm, điện trở của
máy tạo nhịp, điện trở của điện cực, biên độ kích thích, độ rộng của xung kích
thích, sự tiêu hao của pin và lập chương trình hoạt động cho máy tạo nhịp sao
cho hợp lý và tiết kiệm năng lượng. Máy lập chương trình thực chất là một máy
tính có cài sẵn chương trình phần mềm riêng biệt được nối với một đầu lập
chương trình và một máy in. Đầu lập chương trình có gắn nam châm và các mạch
điện tử để liên lạc với máy tạo nhịp qua sóng điện từ hay từ trường.

3.1.2. Ký hiệu của máy tạo nhịp tim
Máy tạo nhịp hiện nay tương đối đa dạng về chức năng và chương trình, để
nhận biết các loại máy này, năm 1974 Hội tạo nhịp và điện sinh lý học Bắc Mỹ và
nhóm điện sinh lý học Anh (NASPE/BPEG) đã đưa ra bảng ký hiệu của máy tạo
nhịp gồm 3 chữ cái, sau đó đến năm 2002 đã điều chỉnh lại thành 5 chữ cái. Trong
bảng ký hiệu này, chữ cái đầu tiên chỉ vị trí buồng tim được tạo nhịp, chữ cái thứ 2
chỉ vị trí buồng tim nhận cảm, chữ cái thứ 3 chỉ dạng đáp ứng với nhận cảm, chữ
cái thứ 4 để chỉ khả năng lập trình và chữ cái thứ 5 chỉ chức năng chống nhịp
nhanh.
Ký hiệu của máy tạo nhịp tim (NASPE/BPEG Generic code)
Chữ thứ nhất Chữ thứ hai Chữ thứ ba Chữ thứ tư Chữ thứ năm
Buồng tạo
nhịp
Buồng nhận
cảm
Dạng đáp ứng Khả năng lập
trình và điều
biến tần số
Chức năng
chống nhịp
nhanh
O: không
A: nhĩ
V: thất
D: cả hai (A
và V)
S: đơn (A
hoặc V)
O: không
A: nhĩ

V: thất
D: cả hai (A
và V)
S: đơn (A
hoặc V)
O: không
T: khởi kích
I: ức chế
D: cả hai (T
và I)

O: không
P: có khả năng
lập trình đơn
giản
M: có khả
năng lập trình
đa chức năng
C: có khả
năng kết nối
từ xa
R: có khả
năng điều biến
tần số kích
O: không
P: bằng tạo
nhịp
S: bằng shock
điện
D: cả hai (P và

S)

thích

Thí dụ:
- Máy VVI: kích thích ở thất, nhận cảm ở thất và đáp ứng nhận cảm theo phương
thức ức chế.
- Máy VVIR: kích thích ở thất, nhận cảm ở thất và đáp ứng nhận cảm theo phương
thức ức chế và có đáp ứng tần số.
- Máy DDD: kích thích ở cả nhĩ và thất, nhận cảm ở cả nhĩ và thất và đáp ứng
nhận cảm theo cả 2 phương thức ức chế và khởi kích.
3.1.3. Các phương thức tạo nhịp
3.1.3.1. Tạo nhịp một buồng tim: là kích thích tại một buồng tim (nhĩ hoặc
thất) với có hoặc không có nhận cảm.
- Tạo nhịp thất với tần số cố định (VOO): máy tạo nhịp kích thích tâm thất
với tấn số cố định và hoàn toàn độc lập với nhịp nội tại của tim. Hiện nay, phương
thức kích thích này không còn được sử dụng vì dễ dễ kích thích vào thời kỳ dễ đả
kích của sóng T của nhịp nội tại của bệnh nhân và gây cơn nhanh thất hoặc rung
thất.
- Tạo nhịp thất theo nhu cầu, dạng ức chế (VVI): máy tạo nhịp nhận cảm
các hoạt động nội tại của thất và ức chế phát xung kích thích thất. Tạo nhịp kiểu
VVI được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng tạo nhịp tim để điều trị các rối loạn
nhịp chậm. Tuy nhiên, kiểu tạo nhịp này có nhược điểm là làm mất đồng bộ nhĩ –
thất, không tận dụng được nhịp xoang sinh lý của bệnh nhân, có thể gây hội chứng
máy tạo nhịp (pacemaker syndrome) và lâu dài làm tăng nguy cơ rung nhĩ cho
bệnh nhân.
- Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu, dạng ức chế (AAI): máy tạo nhịp nhận cảm
các hoạt động nội tại của nhĩ và ức chế phát xung kích thích nhĩ. Tạo nhịp kiểu
VVI được sử dụng trong lâm sàng tạo nhịp tim để điều trị hội chứng nút xoang
bệnh lý nhưng có dẫn truyền nhĩ - thất bình thường. Tuy nhiên, trước khi cấy máy

tạo nhịp AAI phải kiểm tra dẫn truyền nhĩ – thất một cách chắc chắn.
- Tạo nhịp thất theo tần số nhĩ (VDD): máy tạo nhịp nhận cảm ở nhĩ và
thất. Khi có nhịp nội tại ở nhĩ, theo thời gian nhĩ – thất đã được lập trình, máy sẽ
kích thích thất. Trong trường hợp không có nhịp nội tại ở nhĩ và ở thất, máy sẽ tự
kích thích thất.
3.1.3.2. Tạo nhịp hai buồng tim (DDD): máy tạo nhịp có hai điện cực, một
ở nhĩ và một ở thất. Kích thích và nhận cảm ở cả nhĩ và thất, đáp ứng với nhận
cảm bằg cả ức chế và khởi kích. Tạo nhịp hai buồng tim là tạo nhịp đồng bộ nhĩ –
thất. Máy tạo nhịp hai buồng có tác dụng tốt trong nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn và
hội chứng ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh.
3.1.3.3. Tạo nhịp đáp ứng tần số: máy tạo nhịp có gắn bộ phận nhận cảm chuyên
biệt để phát hiện các hoạt động thể lực của cơ thể, từ đó máy tạo nhịp phát ra xung
động có tần số tương ứng với các hoạt động đó để kích thích tim đáp ứng nhu cầu
của cơ thể. Đáp ứng tần số có thể áp dụng cho máy tạo nhịp một buồng (AAIR,
VVIR) và hai buồng (DDDR).
3.2. Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn
Chỉ định của cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn đã được Hội tim mạch Hoa kỳ,
Hội tạo nhịp và điện sinh lý học Bắc Mỹ (American College of Cardiology,
American Heart Association, và North American Society for Pacing and
Electrophysiology - ACC/AHA/NASPE) thống nhất đề ra năm 1998 và sau đó
được cập nhất vào năm 2002. Các chỉ định này đã được hầu hết các nước áp dụng
trong thực hành lâm sàng. Chỉ định cấy máy tạo nhịp theo ACC/AHA/NASPE –
2002 được chia là 3 loại:
- Loại I: là những tình trạng bệnh lý cần thiết phải cấy máy tạo nhịp, chỉ
định này đã được các bằng chứng và được các chuyên gia thống nhất là có đem lại
tác dụng và hiệu quả tốt cho bệnh nhân. Đây được coi như chỉ định tuyệt đối.
- Loại II: là những tình trạng bệnh lý mà việc cấy máy tạo nhịp vẫn thường
được tiến hành cho bệnh nhân, tuy nhiên có những ý kiến và bằng chứng khác
nhau về tác dụng và hiệu quả của việc điều trị.
+ Loại IIa: đa số các bằng chứng và ý kiến ủng hộ việc cấy máy tạo nhịp là

cần thiết và có hiệu quả. Đây được coi như chỉ định tương đối.
+ Loại IIb: đa số các bằng chứng và ý kiến không cho rằng việc cấy máy
tạo nhịp là cần thiết và có hiệu quả.
- Loại III: là những tình trạng bệnh lý mà các bằng chứng và ý kiến cho
rằng việc cấy máy tạo nhịp không có tác dụng và hiệu quả cho bệnh nhân, thậm
chí trong một số trường hợp còn gây tác hại cho bệnh nhân. Đây được coi như
chống chỉ định.
3.2.1. Nghẽn nhĩ – thất
3.2.1.1. Chỉ định loại I:
- Nghẽn nhĩ – thất độ 3 hoặc nghẽn nhĩ thất độ 2 týp II có kèm theo các dấu
hiệu sau:
+ Nhịp chậm có triêu chứng lâm sàng (kể cỉmtiệu chứng suy tim) do nghẽn
nhĩ - thất gây nên.
+ Có kèm theo rối loạn nhịp hoặc các tình trạng bệnh lý cần phải dùng
thuốc nhưng các huốc này gây nhịp chậm.
+ Có vô tâm thu ≥ 3 giây hoặc nhịp thất dưới 40 lần/phút lúc nghỉ và bệnh
nhân không có triệu chứng.
+ Sau triệt phá nút nhĩ – thất bằng năng lượng sóng RF.
+ Nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn sau phẫu thuật tim mà điều trị nội khoa không
hồi phục.
+ Các bệnh lý thần kinh – cơ có nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn cho dù bệnh
nhân có triệu chứng hay không có triệu chứng.
- Nghẽn nhĩ – thất độ 2 ở bất kỳ týp nào có kèm theo nhịp chậm có triệu
chứng.
3.2.1.2. Chỉ định loại IIa:
- Nghẽn nhĩ - thất độ 3 không triệu chứng với tần số thất khi thức khoảng
40 lần/phút, đặc biệt khi có tim to hoặc giảm chức năng thất trái.
- Nghẽn nhĩ - thất độ 2 không triệu chứng với phức bộ QRS hẹp. Chú ý nếu
phức bộ QRS rộng thì chỉ định là loại I.
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 không triệu chứng tại bó His hoặc dưới bó His do

thăm dò điện sinh lý phát hiện.
- Nghẽn nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 1 với triệu chứng tương tự như triệu chứng
của hội chứng máy tạo nhịp.
3.2.1.3. Chỉ định loại IIb:
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 có khoảng PR dài trên 0,30 giây ở bệnh nhân bị rối
loạn chức năng thất trái hoặc có triệu chứng suy tim ứ huyết và nếu điều trị làm
giảm thời gian nhĩ - thất thì sẽ cải thiện triệu chứng do làm giảm áp lực đổ đầy nhĩ
trái.
- Các bệnh lý thần kinh – cơ có nghẽn nhĩ – thất ở bất kỳ mức độ nào cho
dù bệnh nhân có triệu chứng hay không có triệu chứng.
3.2.1.4. Chỉ định loại III:
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 không triệu chứng.
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 không triệu chứng mà vị trí nghẽn ở trên bó His
hoặc không rõ vị trí.
- Nghẽn nhĩ - thất có thể điều trị phục hồi được như trong nhiễm độc thuốc

3.2.2. Nghẽn hai nhánh hoặc ba nhánh mạn tính
3.2.2.1. Chỉ định loại I:
- Nghẽn nhĩ – thất độ 3 từng lúc.
- Nghẽn nhĩ – thất độ 2 týp II.
- Nghẽn nhánh bó His luân phiên.
3.2.2.2. Chỉ định loại IIa:
- Ngất không do nghẽn nhĩ - thất gây nên nhưng cũng không do các cơn
nhanh thất gây nên.
- Thăm dò điện sinh lý phát hiện khoảng H - V >100 ms ở bệnh nhân không
có triệu chứng.
- Thăm dò điện sinh lý phát hiện nghẽn ở dưới bó His khi kích thích.
3.2.2.3. Chỉ định loại IIb:
- Các bệnh lý thần kinh – cơ có nghẽn nhánh bó His ở bất kỳ mức độ nào
cho dù bệnh nhân có triệu chứng hay không có triệu chứng.

3.2.2.4. Chỉ định loại III:
- Nghẽn nhánh nhưng không có nghẽn nhĩ - thất và không triệu chứng.
- Nghẽn nhánh và nghẽn nhĩ - thất độ 1 không triệu chứng.
3.2.3. Nghẽn nhĩ - thất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
3.2.3.1. Chỉ định loại I:
- Nghẽn nhĩ – thất độ 2 tại vị trí bó His hoặc sợi Purkinje với nghẽn hai
nhánh hoặc nghẽn nhĩ - thất độ 3 tại vị trí dưới bó His .
- Nghẽn dưới nút nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 3 thoáng qua kết hợp với nghẽn
nhánh bó His.
- Nghẽn nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 3 vĩnh viễn và có triệu chứng.
3.2.3.2. Chỉ định loại IIb:
- Nghẽn nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3 vĩnh viễn tại nút nhĩ thất.
3.2.3.3. Chỉ định loại III:
- Nghẽn nhĩ - thất thoáng qua và không có rối loạn dẫn truyền trong thất.
- Nghẽn nhĩ - thất thoáng qua và nghẽn phân nhánh trái trước trên đơn độc.
- Nghẽn phân nhánh trái trước trên.
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 dai dẳng trên bệnh nhân có nghẽn nhánh cũ.
3.2.4. Hội chứng nút xoang bệnh lý
3.2.4.1. Chỉ định loại I:
- Suy chức năng nút xoang với nhịp chậm có triệu chứng, bao gồm cả
ngừng xoang nhiều gây ra triệu chứng lâm sàng. Trong một số trường hợp có suy
chức năng nút xoang nhịp chậm là do tác dụng phụ của một số thuốc mà bệnh
nhân bắt buộc phải dùng.
- Mất khả năng tần số tim khi gắng sức có triệu chứng trên lâm sàng.
3.2.4.2. Chỉ định loại IIa:
- Suy chức năng nút xoang tự phát hay do dùng thuốc với tần số tim dưới
40 lần/phút và có sự liên quan rõ rệt giữa triệu chứng và nhịp chậm.
- Thăm dò điện sinh lý phát hiện suy chức năng nút xoang ở bệnh nhân ngất
chưa giải thích được.
3.2.4.3. Chỉ định loại IIb:

- Bệnh nhân có tần số tim dưới 40 lần/phút và triệu chứng lâm sàng r
ất nhẹ.
3.2.4.4. Chỉ định loại III:
- Suy chức năng nút xoang ở bệnh nhân không có triệu chứng, kể cả bệnh
nhân có tần số tim dưới 40 lần/phút cố định do dùng thuốc kéo dài.