VÀI KHÁI NIỆM VỀ GHÉP THẬN pps

VÀI KHÁI NIỆM VỀ GHÉP THẬN


CÁC ÐỊNH NGHĨA:
GHÉP TỰ THÂN: (AUTOGREFFE) Mang một cơ quan của một cá thể ghép
vào một vị trí giải phẫu khác trên cơ thể của cá thể đó.
GHÉP DỊ CHỦNG (XÉNOGREFFE): Mang một cơ quan của một cá thể ghép
vào cơ thể của một cá thể khác loài .
GHÉP ÐỒNG CHỦNG (ALLOGREFFE): mang một cơ quan của một cá thể
ghép vào cơ thể của một cá thể cùng loài.
1/ CÁC GIAI ÐOẠN THIẾU MÁU:
1. 1 THIẾU MÁU NÓNG (ISCHÉMIE CHAUDE): Bắt đầu từ khi kẹp động
mạch chủ (hoặc động mạch thận) của người cho và kết thúc khi bắt đầu truyền
dung dịch làm lạnh vào cơ quan đã được lấy ra. Trong trường hợp người cho là tử
thi thời gian này bằng không, nếu người cho là người sống, thời gian thiếu máu
nóng không được vượt quá 10 phút. Trên lý thuyết, thận sẽ bị những tổn thương
không hồi phục nếu bị thiếu máu đẳng nhiệt quá 30 phút. Thời gian thiếu máu
nóng kéo dài thường là nguyên nhân của các trường hợp vô niệu hoặc thận ghép
không hoạt động sau mổ.
1. 2 THIẾU MÁU LẠNH (ISCHÉMIE FROIDE): Là thời gian thận được giữ
trong môi trường bảo quản với nhiệt độ thấp.
1.3 THIẾU MÁU ẤM (ISCHÉMIE TIÈDE): Là thời gian từ khi thận được lấy
ra khỏi môi trường bảo quản cho đến khi các miệng nối mạch máu được thực hiện
xong, thận nhận được sự tưới máu của người nhận thận.
2/ CÁC NGUYÊN TẮC LẤY CƠ QUAN:
CÓ BA ÐIỀU KIỆN CẦN BẢO ÐẢM:
1/Bóc tách cơ quan càng ít chấn thương càng tốt, nhất là khi có những thay đổi về
giải phẫu của cơ quan này.
2/Truyền dung dịch bảo quản và làm lạnh cơ quan hiệu quả để bảo đảm tốt những
điều kiện bảo quản.
3/Thời gian mổ càng ngắn càng tốt và nên dự trù việc tổ chức ghép càng sớm càng

tốt cơ quan đã được lấy ra.
KỸ THUẬT LẤY THẬN:
LẤY THẬN THÀNH KHỐI
LẤY TỪNG THẬN RIÊNG RẼ
3/ KỸ THUẬT BẢO QUẢN THẬN
3.1 CÁC DUNG DỊCH BẢO QUẢN THẬN
Có nhiều dung dịch bảo quản cơ quan được sử dụng là:
 Các dung dịch để bảo quản đơn thuần bằng cách hạ nhiệt độ
 Các dung dịch sử dụng cho máy truyền theo mạch đập
 Các dung dịch để truyền trước khi mang đông lạnh
3.2 LỊCH SỬ
 Các ý định đầu tiên về việc bảo quản thận được đề xướng bởi LOEBELL
năm 1849, CAREL và LINDBERG năm 1935
 Năm 1963 CALNE, PEGG đã nêu lên nhận xét rằng việc hạ thấp nhiệt độ
cho phép bảo quản thận từ 8 đến 12 giờ
 Năm 1963,HUMPHRIN, Năm 1964, MANAX và năm 1965 STEVEN đã
khuyên nên sử dụng máy truyền liên tục vào thận máu được héparine hóa
và oxygène hóa với một áp suất truyền gần với áp suất tâm thu. Năm 1967,
BELZER đã sử dụng một máy truyền theo mạch đập liên tục vào thận dung
dịch huyết tương có oxygène hòa tan, dung dịch này cho phép bảo quản
thận cho đến 72 giờ.
 Năm 1969 COLLINS sử dụng một dung dịch bảo quản thận mang tên ông.
Ðó là dung dịch điện giải và có độ thẩm thấu gần với nội môi để tránh phù
tế bào.
 Cũng trong giai đọan này, 1973 SACKS dùng dung dịch Manitol để ít có sự
xâm nhập vào tế bào.
 Năm 1976 người ta thay đổi chút ít thành phần dung dịch COLLINS bằng
cách lấy ra các dẫn xuất của magnésium và tạo nên dung dịch
EUROCOLLINS, cho phép bảo quản thận đến 48 giờ, là dung dịch đang
được sử dụng thường xuyên hiện nay ở châu Âu.

 Dung dịch Eurocollins có hiệu quả đối với thận nhưng không tránh được
một tỷ lệ quan trọng cơ quan ghép không phục hồi chức năng, trong trường
hợp thiếu máu kéo dài, dung dịch này không thể chống lại tác dụng độc của
các gốc tự do , đồng thời không có khả năng bảo quản trong thời gian dài
gan và tuỵ. Do sự phát triển của việc ghép gan , tụy, BELZER và các cộng
sự kết hợp với nhóm chuyên viên sinh hoá của SOUTHARD đã đề nghị
một lọai dung dịch bảo quản mới: dung dịch BELZER UW CSS (Viaspan)
để bảo quản tất cả các cơ quan trong ổ bụng: gan, tụy, thận
4/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GHÉP THẬN
4.1 TRƯỜNG HỢP THẢI GHÉP:
4.1.1 THẢI GHÉP TỐI CẤP (REJET SURAIGU): Biểu hiện sớm vài phút hoặc
vài giờ sau khi tái phân bố mạch máu trong thận ghép. Hiện tượng này làm tiêu
hủy nhanh chóng thận ghép. Hiện nay, tình trạng này rất ít gặp nhờ vào việc thực
hiện phản ứng chéo (cros-match) giữa huyết thanh của ngừơi nhận và tế bào của
người cho. Cơ chế thải ghép tối cấp là do phản ứng miễn dịch dịch thể.
4.1.2 THẢI GHÉP CẤP TÍNH (REJET AIGU): Là hiện tượng suy thoái nhanh
chóng chức năng thận: créatinine máu tăng, thiểu hoặc vô niệu, thận ghép có thể
tăng thể tích. Thải ghép cấp thường xuất hiện trong những tuần đầu sau ghép. Cơ
chế là do phản ứng miễn dịch tế bào, có thể được điều trị rất hiệu quả bằng cách
tăng liều thuốc ức cế miễn dịch.
4.1.3 THẢI GHÉP MẠN TÍNH (REJET CHRONIQUE): Là biến chứng thường
gặp, xuất hiện một cách âm thầm, hoặc là sự suy thoái dần dần chức năng thận,
hoặc sau một hay vài giai đoạ? thải ghép cấp tính không phục hồi hoàn toàn.
4.2 BỆNH LÝ ỐNG THẬN (TUBULOPATHIE):
 Tình trạng hoại tử thoáng qua của các ống thận (nguyên nhân thường là do
thời gian thiếu máu kéo dài) là nguyên nhân thường gặp nhất làm cho thận
ghép không hoạt động ngay sau mổ.
 Triệu chứng thay đổi theo tính chất tổn thương. Thường gặp nhất là tình
trạng suy thận không vô niệu, BN vẫn còn đi tiểu nhiều nhưng các chỉ số
sinh hoá không thay đổi hay thay đổi chậm. Ðôi khi đó là tình trạng vô

niệu, đòi hỏi phải lọc máu cấp cứu.
 Trong vòng 15 ngày sau mổ, tình trạng thiểu, vô niệu này có thể là một
bệnh lý ống thận cấp sau thiếu máu, nhưng cũng có thể là một trường hợp
thải ghép cấp kết hợp hoặc thuyên tắc động mạch thận ghép cấp tính. Ðo
écho thận với Doppler động mạch giúp chẩn đoán phân biệt: kháng lực
mạch máu và dòng máu phun bình thường trong trường hợp hoại tử ống
thận. Scintigraphie thận và bặt biệt là chụp động mạch thận chọn lọc cho
thấy tình trạng tưới máu bình thường trong hoại tử ống thận cấp. Nếu sau
15 ngày tiến triển, chức năng thận không phục hồi, bắt buộc phải sinh thiết
thận. Vè phương diện mô học, các tổn thương ống thận rất điển hình, giãn
các ống gần, tế bào ống thận dẹp. Ðôi khi, mô kẽ phù nề vừa. Hiếm hơn
nữa, đôi khi xuất hiệnvài tế bào viêm và vài chỗ vi thuyên tắc mạch. Vài
dấu hiệu thoái hoá ống thận luôn luôn tìm thấy trên mẩu bệnh phẩm này.
Ðôi khi, có hiện tượng thải ghép cấp kết hợp.
4.3 CÁC BIẾN CHỨNG NIỆU KHOA
4.3.1 TẮC NGHẼN ÐƯỜNG TIỂU
 Biểu hiện bằng tình trạng giảm bài niệu và có giãn nở khoang đài, bể thận
trên hình ảnh siêu âm, chẩn đoán và giải quyết tắc nghẽn niệu quản là một
điều trị cấp cứu. Trong vài giờ đầu sau mổ, hiện tượng giảm bài niệu phải
được truy tìm tình trạng thuyên tắc ở khúc nối niệu quản- bàng quang do
máu cục hoặc máu cục trong bàng quang. Tình trạng tiểu máu sau mổ có
thể tự thu xếp được nhờ vào tưới rửa bàng quang liên tục. Rất hiếm khi tiểu
máu là do hoại tử nhú thận trong khung cảnh thải ghép mạch máu cấp tính,
thường phải cắt bỏ thận ghép.
 Trong những ngày sau mổ, tắc nghẽn niệu quản- bàng quang có liên quan
đến hiện tượng phù nề hoặc thiếu máu ở miệng nối.Các biến chứng nhiễm
trùng hoặc hoại tử miệng nối có thể được điều trị bằng cách đặt tại chỗ
sonde JJ, nếu niệu quản quá ngắn, có thể mổ nối niệu quản của thận ghép
vào niệu quản riêng.
 Hẹp khúc nối niệu quản- bàng quang thường xuất hiện trễ, là nguyên nhân

của việc suy từ từ chức năng thận, cần phân biệt vối thải ghép mạn. Tần
suất của hẹp thay đổi từ 0,25 đến 3,2% tùy theo loạt nghiên cứu và tùy theo
phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang.
 Sỏi niệu quản hiếm gặp, và thường gây tắc nghẽn không hoàn toàn, do
nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp.
4.3.2 DÒ NƯỚC TIỂU
 Tỷ lệ 0,6%, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, với tình trạng tăng lượng dịch qua
các ống dẫn lưu, đôi khi phù nề vùng bìu.
4.3.3 TRÀO NGƯỢC NIỆU QUẢN - BÀNG QUANG
4.3.4 LYMPHOCELE:
 Tỷ lệ 1-10% do cột không cẩn thận các tâm mạch trong quá trình bóc tách
vùng chậu hoặc do diện bóc tách quá rộng. Chúng có thể gây chèn ép niệu
quản do khối tụ dịch quang thận, hoặc gây cản trở đường trở về của các tĩnh
mạch chi dưới, làm phù nề chi dưới cùng bên.
4.4 BIẾN CHỨNG Ở ÐỘNG MẠCH
4.4.1 THUYÊN TẮC CẤP TÍNH ÐỘNG MẠCH:
 Thường gặp ở trẻ em < 15 kg.
 Ở người lớn, thường gặp trên tình trạng hẹp động mạch có từ trước. Biểu
hiện lâm sàng đột ngột với sốt (khoảng 38- 38.5 độ C), vô niệu, đau vùng
thận ghép, thận ghép lớn, đau, và đôi khi biến mất một âm thổi tâm thu hẹp
động mạch thận đã có từ trước. Chẩn đoán và xử trí trong trường hợp này là
tối khẩn cấp vì chỉ cần sau 3 giờ thiếu máu nóng, mọi cố gắng để làm tái
tưới máu thận đều trở nên vô ích và cắt thận là phương pháp điều trị duy
nhất.
4.4.2 THUYÊN TẮC MỘT ÐỘNG MẠCH Ở MỘT CỰC THẬN VỚI NHỒI
MÁU KHU TRÚ:
 Rất thường gặp, thường tiềm ẩn, được chẩn đoán nhờ chụp động mạch chọn
lọc thực hiện khi có tình trạng suy chức năng thận không giải thích được,
hoặc khi có cao huyết áp liên tục sau mổ.
4.4.3 HẸP ÐỘNG MẠCH THẬN GHÉP:

 Tỷ lệ thay đổi từ 5 đến 30%. Có thể xuất hiện do bi chấn thương trong quá
trình mổ lấy thận hoặc ghép thận. Cũng có thể là do hậu quả của thải ghép
mạch máu mạn.
 Nếu tắc nghẽn > hoặc = 75%, cao HA kháng trị với điều trị nội khoa, suy
chức năng thận do điều trị bằng IEC, cần phải can thiệp để loại trừ chỗ tắc.
Phương pháp là tạo hình mạch máu bằng cách nong nội mạch, cho kết quả
tốt ngay tức thì > 80%.
 Tái phát rất thường gặp: 30% sau 3 năm, có thể được tái can thiệp bằng
cách nong nhiều lần. Phẫu thuật có nhiều rắc rối, chỉ được chỉ định khi
nong nhiều lần đều thất bại.
4.5 BIẾN CHỨNG TĨNH MẠCH
 Thuyên tắc tĩnh mạch hiếm gặp, thường có yếu tố tạo thuận là lymphocèle
hoặc máu tụ quanh thận có cản trở đường máu tĩnh mạch về.