Báo cáo y học: "Cố định cột sống qua cuống, ghép xương thân đốt lối sau điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng kiểu denis týp II B" pps

Cố định cột sống qua cuống, ghép xương thân đốt
lối sau điều trị chấn thương cột sống ngực
thắt lưng kiểu denis týp II B

Phan Trọng Hậu* và
CS
Tóm tắt
Các tác giả báo cáo kết quả điều trị 15 bệnh nhân
(BN) (10 nam, 5 nữ) chấn thương cột sống ngực thắt
lưng từ tháng 8 - 2005 đến 4 - 2008. BN được phẫu
thuật ghép xương thân đốt lối sau, cố định cột sống
qua cuống cấu hình ngắn. Phẫu thuật giải phóng
chèn ép từ phía sau an toàn, không có tai biến, biến
chứng. Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng.
Tổn thương thần kinh phục hồi sau mổ khá tốt. Cột
sống được nắn chỉnh và cố định chắc chắn.
Từ khóa: Chấn thương cột sống thắt lưng kiểu
Denis týp II B; Ghép xương thân đốt lối sau; Cố
định cột sống qua cuống.

Treatment of the thoracolumbar injuries Denis
type II B by anterior interbody fusion with
posterior pedicle fixation

Phan Trong Hau et al
Summary
The authors reported surgical results of 15 patient
with thoracolumbar injuries, 10 males and 5
females. Posterior interbody fusion and short
pedicle screw fixation were used. The posteriolateral
decompression technique was safe. The mean of

follow-up was 20.6 months. Neurologic deficits have
recovered well. Spinal deformities correction and
rigid fĩxation were achieved via a posterior
approach.
* Key words: Thoracolumbar injuries Denis type II
B; Posterior interbody fusion; Pedicle scrreư fixation.

Đặt vấn đề
Cột sống ngực thắt lưng được tính từ đốt sống
ngực 11 (T11) tới thắt lưng 2 (L2) [2]. Đây là
vùng chuyển tiếp có đặc điểm giải
phẫu khá tương phản. Cột sống ngực tương đối bất
động và gù, trong khi đó cột sống thắt lưng vận
động tương đối linh hoạt và ưỡn. Do đặc điểm giải
phẫu trên nên trong



* Bệnh viện twqđ 108
Phản biện khoa học: GS. TS. Vũ Hùng Liên
chấn thương cột sống, chấn thương vùng ngực thắt
lưng là vị trí thường gặp nhất. Chấn thương gây vỡ
vụn thân đốt sống kiểu Denis týp II B là nhóm chấn
thương có tỷ lệ cao nhất và có thể gây tổn thương
thần kinh nặng nề khó hồi phục [4]. Phẫu thuật chấn
thương cột sống vùng ngực thắt lưng hiện nay đã có
rất nhiều tiến bộ. Tuy nhiên, lựa chọn đường tiếp
cận tổn thương tối ưu để giải quyết tốt chèn ép thần
kinh, nắn chỉnh biến dạng, ghép xương và cố định
cột sống vẫn còn là vấn đề chưa được thống nhất.

Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả
điều trị bước đầu BN chấn thương Denis týp II B
bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống, ghép
xương thân đốt lối sau.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên 15 BN (10 nam, 5 nữ)
vỡ thân đốt sống kiểu Denis týp II B do chấn
thương, tuổi trung bình 42,2 (26 - 63 tuổi). 9 BN bị
chấn thương L1 (60%), 4 BN bị chấn thương T12
(26,7%), 2 BN chấn thương L2 (13,3%). Phân loại
tổn thương thần kinh, theo dõi, đánh giá hồi phục
theo bảng phân loại Frankel. Mức độ chèn ép ống
sống đo trên phim chụp cắt lớp cột sống. Mức độ
hẹp ống sống tính theo tỷ lệ đường kính ống sống
theo chiều dọc của đốt sống bị vỡ so với đốt sống
lân cận. Vị trí đo trên đường giữa của các lớp cắt
ngang đốt sống [1]. Đánh giá biến dạng của cột sống
trước mổ và theo dõi sau mổ trên phim X quang
chụp cột sống ngực thắt lưng tư thế nghiêng. Các chỉ
số chính đánh giá mức độ biến dạng của cột sống
bao gồm: góc gù vùng (góc Cob), góc gù đốt sống,
tỷ lệ giảm chiều cao thành trước thân đốt sống.
Tất cả BN được phẫu thuật tại Bệnh viện TWQĐ
108 từ tháng 8 - 2005 đến 4 - 2008. áp dụng một
phương pháp mổ thống nhất: ghép xương thân đốt
lối sau qua lỗ ghép, cố định cột sống qua cuống trên
và dưới tổn thương một đốt sống. Đối với mảnh
xương thành sau thân đốt sống vỡ, di lệch chèn ép
tuỷ, áp dụng phối hợp hai phương pháp giải phóng

chèn ép. Giải phóng chèn ép gián tiếp bằng căng
giãn nắn chỉnh các biến dạng của cột sống qua vít.
Giải phóng chèn ép trực tiếp bằng cách đục dồn
mảnh xương di lệch về phía trước từ phía sau. Gặm
một phần xương vùng eo cung sau và mấu khớp
trên, mấu khớp dưới mở rộng lỗ ghép thần kinh bằng
Kerison. Bộc lộ rõ rễ thần kinh ở phía trên và màng
cứng ở phía trong. Sau khi bộc lộ đủ rộng, luồn đục
hình chữ L, đục dồn mảnh xương vỡ về phía trước.
Thực hiện ghép xương sau giải phóng chèn ép thần
kinh. Rạch bao xơ đĩa đệm tổn thương. Nạo sạch tổ
chức nhân nhày và sụn đĩa đệm trước khi ghép
xương. Lấy xương ghép tại chỗ và xương mào chậu.
Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng (6 - 37
tháng). Can xương và tình trạng chắc chắn của
phương tiện cố định cột sống được đánh giá trên
phim X quang thường qui chụp cột sống ngực thắt
lưng.
Kết quả nghiên cứu
Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm BN và các biến dạng cột
sống trên X quang.

Frankel

Trước mổ Tuổi/

giới
Vị
trí

Tr- Sa
HO
S

CCTTT GGT GG
GG
V
ướ
c
mổ

u

mổ

ĐS

Đ

V sau
mổ

63/nữ

L1

C D
45
%
42% 19

0
9
0
12
0

57/na
m
L2

D E
50
%
60% 30
0
25
0

13
0

54/na
m
L1

D D
65
%
40% 29
0

21
0

18
0

56/na
m
T1
2
D E
50
%
75% 10
0
22
0

10
0

26/nữ

L2

E E
75
%
35% 30
0

10
0

3
0

52/na
m
L1

E E
65
%
55% 10
0
12
0

16
0

44/na
m
L1

B C
65
%
34% 28
0

20
0

19
0

31/na
m
L1

D D
45
%
47% 30
0
21
0

20
0

45/na
m
L1

E E
40
%
37% 30
0

25
0

8
0

27/na
m
T1
2
E E
50
%
45% 32
0
42
0

15
0

34/na
m
L1

E E
50
%
40% 35
0

30
0

18
0

46/nữ

L1

D E
60
%
48% 30
0
31
0

13
0

24/nữ

L1

E E
65
%
44% 30
0

25
0

11
0

40 nữ

T1
2
E E
75
%
52% 28
0
23
0

14
0

34/na
m
T1
2
E E
45
%
47% 30
0

22
0

12
0


Ghi chú: HOS: hẹp ống sống; GGV: góc gù vùng;
GGTĐ: góc gù thân đốt; CCTTTĐS: chiều cao
thành trước thân đốt sống.
Thời gian mổ trung bình 200 phút, ngắn nhất 150
phút, dài nhất 240 phút. Lượng máu phải truyền
trung bình 330 ml, BN phải truyền nhiều nhất 750
ml. 4 BN không phải truyền máu do lượng máu mất
trong mổ không nhiều. Thời gian nằm viện trung
bình 12 ngày (7 - 19 ngày).
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
133

Trong nghiờn cu ny, 8/15 BN khụng cú tn
thng thn kinh, 7/8 BN cú tn thng thn kinh
khụng hon ton. Mnh xng v di lch vo ng
sng c phỏt hin nh chp CT scan ct sng.
Mc hp ng sng do mnh xng ri li vo ng
sng trung bỡnh l 56%. Mc di lch lm hp ng
sng nh nht 40%, ln nht 75%. Do s lng BN
nghiờn cu cha ln, khụng thy mi liờn quan gia

mc hp ng sng v tỡnh trng tn thng thn
kinh.
Chiu cao thnh trc thõn t sng ca BN trong
nhúm nghiờn cu gim mnh. T l chiu cao trung
bỡnh ch bng 47% so vi chiu cao thnh trc thõn
t sng lõn cn. Mc gim nhiu nht 75%, ớt
nht 34%. Gúc gự thõn t sng trung bỡnh 26,7
0
, ln
nht 35
0
, nh nht 10
0
. Gúc gự vựng trung bỡnh ca
nhúm nghiờn cu l 22,5
0
(biờn thay i t 9
0
-
42
0
). Do BN c ghộp xng thõn t li sau, nờn
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
134

khi lin xng cỏc ch tiờu gúc gự thõn t v chiu
cao thnh trc thõn t sng khú ỏnh giỏ. Chớnh vỡ

vy, nờn theo dừi gúc gự vựng ỏnh giỏ mc
vng chc ca dng c c nh ct sng. Sau m, giỏ
tr trung bỡnh ca gúc gự vựng l 13,5
0
. Mc nn
chnh sau m t 11
0
. Phn ln BN gúc gự vựng gim
so vi trc m, mc nn chnh ln nht 27
0
. Cú 2
BN, gúc gự vựng thi im kim tra cui cựng ln
hn trc khi m, t 3 - 4
0
. Tt c BN sau m thy cú
can xng tt gia cỏc thõn t sng. Khụng cú hin
tng cong hay góy vớt v thanh dc trờn cỏc phim
chp theo dừi sau m.
Sau m, tt c BN cú tn thng thn kinh u
phc hi sc c 2 chi di. 5/7 BN phc hi mt bc
trờn thang im Frankel. 2 BN tn thng thn kinh
nh (mc D trờn thang im Frankel). Mc dự phc
hi thn kinh sau m khụng hon ton, nhng khụng
nh hng ỏng k ti cuc sng. Nhng BN khụng
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
135

cú tn thng thn kinh, phu thut khụng gõy tai
bin v bin chng lm tn thng tu v r trong v
sau khi m.

Bn lun
Tn thng thõn t sng kiu Denis týp II B bao
gm: tn thng thõn t sng v a m trờn. Mnh
xng v thnh sau thõn t sng cú th di lch vo
ng sng v gõy chốn ộp thn kinh. Nu ct trc b
tn thng lm gim > 50% chiu cao thnh trc
thõn t sng, gúc gự t sng > 30
0
cú th gõy nờn
bin dng gp gúc. Vi trng hp cú tn thng
thn kinh, nhiu tỏc gi la chn ng m phớa
trc ly b thõn t sng v, gii phúng chốn ộp
thn kinh [2]. Ct sng c ghộp xng v c nh
phớa trc bng dng c Kaneda, np vớt Zdeblick
(Z-plate) Ly b t sng v gii quyt trc tip,
trit yu t chốn ộp tu. Tuy nhiờn, phu thut gõy
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
136

mt mỏu, nht l khi phu thut c thc hin ngay
sau chn thng. Trng hp tn thng cỏc t
sng ngc, phu thut phi can thip qua lng ngc.
Khi ỏp dng cỏc k thut li sau, ct sng thng

c c nh di trờn v di tn thng hai mc t
sng. C nh ct sng nhiu mc lm gim chc
nng vn ng, tng ỏng k chi phớ. Trong khi nu
ỏp dng k thut ghộp xng thõn t li trc, ct
sng thng c c nh ngn. C nh ct sng
qua cung vi cu hỡnh ngn c chng minh l
khụng vng. Wang X.Y v CS thy nn chnh cỏc
bin dng ca ct sng khi c nh ngn v ghộp
xng phớa sau khụng bn vng. Theo dừi bng X
quang, tỏc gi phỏt hin cú bin dng th phỏt sau
m. So vi bin dng ct sng trc m, khụng thy
cú thay i. Tỏc gi kt lun, c nh ct sng ngn,
trờn v di tn thng 1 t sng, ghộp xng phớa
sau khụng vng trong chn thng ct sng [7].
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
137

Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cu trờn thc nghim [8] v
lõm sng [4, 6, 9] cho thy kt hp ghộp xng thõn
t vi c nh ct sng qua cung lm tng ỏng k
mc vng chc ca ct sng, nh tỏc dng h tr
lc ca xng ghộp i vi ct sng. Nh vy, vi
phu thut kt hp ghộp xng thõn t sng cú th
c nh ct sng bng cu hỡnh ngn.
Theo dừi thay i giỏ tr ca gúc gự vựng chỳng tụi
thy 13/15 BN (86,7%) gim v n nh ti cỏc thi
im kim tra so vi trc m. 2/15 BN gúc gự vựng

tng lờn ti thi im kim tra cui cựng. Tuy nhiờn,
mc tng khụng ln (3
0
v 4
0
). Lõm sng, ton b
BN khụng au ct sng, vn ng ct sng khụng
hn ch. Khụng BN no quan sỏt thy cong, góy vớt
v thanh dc. iu ú chng t, nh s h tr lc
phớa trc, cu hỡnh c nh ct sng qua cung ngn
cú th cú c s vng chc cn thit.
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
138

Trng hp thnh sau thõn t v di lch lm hp
ng sng > 35
o
, ct cung sau khụng cú tỏc dng gii
phúng chốn ộp thn kinh. Hn na, ct cung sau lm
gim vng chc ca ct sng [3]. Trong nghiờn
cu ny, chỳng tụi ỏp dng k thut gii phúng chốn
ộp t phớa sau v ghộp xng thõn t qua l ghộp
thn kinh. Cỏc cu trỳc phớa sau khụng b tn thng
c bo tn ti a. Do khụng ct cung sau nờn th
thut nn chnh bin dng gp gúc c thc hin
trc khi can thip vo ng sng. Cng gión nn
chnh vo cỏc bin dng gp gúc cú tỏc dng gii

phúng chốn ộp giỏn tip. Cỏc dõy chng dc sau v
c bit l cỏc th si ngoi ca bao x a m khi
c cng gión s y mnh xng v li vo ng
sng v phớa trc lm rng ng sng [3]. loi tr
nhng sang chn do vộn cỏc cu trỳc thn kinh, cn
hn ch ti a thao tỏc vộn tu v r thn kinh.
Xng ghộp nờn ct thnh nhng mu nh trc khi
nhi vo trong khe a m. Tụn trng ti a nguyờn
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
139

tc trờn, khụng BN no trong nghiờn cu b tn
thng thn kinh nng hn sau phu thut. Tt c BN
cú tn thng thn kinh hi phc nhanh chúng ngay
sau phu thut vi nhng mc khỏc nhau.
Kt qu trờn cho thy k thut gii phúng chốn ộp
li sau, ghộp xng thõn t an ton, t c mc
ớch trong phu thut chn thng ct sng. Tuy
nhiờn, do s lng BN trong nghiờn cu cũn nh nờn
cha cú ý ngha thng kờ.

Kt lun
K thut gii phúng chốn ộp, ghộp xng thõn t
li sau cú th thc hin an ton i vi BN v thõn
t sng kiu Denis týp II B.
Kt hp c nh ct sng qua cung cu hỡnh ngn
vi ghộp xng thõn t m bo c nh vng chc

ct sng, to iu kin thun li cho lin xng.
Ti liu tham kho
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
140

1. Dai L.Y., Wang X.Y., Jiang L.S. Evaluation of
traumatic spinal canal stenosis in thoracolumbar burst
fractures: a comparison of three methods for
measuring the percent canalocclusion. European
Journal of Radiology. 2008, 67, pp.526-530.
2. Mariotti A.J., Diwan A.D. Curent concepts in
anterior surgery for thoracolumbar trauma.
Orthopedic clinics of North America. 2002, Vol 33
(2), April, pp.403-412.
3. McCullen G., Vaccaro A. R., Garfin S. T.
Thoracic and lumbar trauma: rational for selecting
the appropriate fusion technique. Orthopedic clinics
of North America. 1998, Vol 29 (4), October, pp.813
- 828.
4. McLain R.F., Burkus J.K., Benson D.R.
Segmental instrumentation for thoracic and
thoracolumbar fractures: prospective analysis of
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
141

construct survival and five-year follow-up. The Spine
Journal, 2001, 1, pp.310 - 323.
5. Nockels R.P., York J. Diagnosis and management
of thoracolumbar and lumbar spine injuries. Youman,
2004, pp.4987-5009.
6. Payer M., Sottas C. Mini-open anterior approach
for corpectomy in thoracolumbar spine. Surgical
neurology. 2008, 69, pp.25-32.
7. Wang X.Y., Dai L.Y., Xu H.Z., Chi Y.L. Kyphosis
recurence after short-segment fixation in
thoracolumbar burst fractures. J Neurosurg Spine.
2008, Vol 8, March, pp.246-254.
8. Wang X.Y., Dai L.Y., Xu H.Z., Chi Y.L.
Biomechanical effect of the extent of vertebral body
fracture on the thoracolumbar spine with pedicle
screw fixation: An vitro study, Journal of clinical
neuroscience. 2008, 15. pp.286-290.
Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống
học viện quân y

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 2-2009
142

9. Wang M.Y., Kim D.H., Kim K.A. Correction of
late traumatic thoracic and thoracolumbar kyphotic
spinal deformities using posteriorly placed
intervertebral distraction cages, Operative
neurosurgery. March 2008, 62, pp.162 - 172.