báo cáo y học: "GHéP THậN Từ NGƯờI CHO SốNG. KếT QUả Từ MộT TRUNG TÂM GHéP THậN TạI VIệT NAM " pptx

GHéP THậN Từ NGƯờI CHO SốNG.
KếT QUả Từ MộT TRUNG TÂM GHéP THậN
TạI VIệT NAM
ơ

Lê Đình Hiếu*
Phạm Mạnh
Sùng*
Tạ Phương
Dung*
Trương Hoàng
Minh*
Phạm Quang
Vinh**và CS
TóM TắT

Tiến hành nghiên cứu trên 33 cặp người cho và
nhận được phẫu thuật lấy và ghép thận tại bệnh viện
Nhân Dân 115 từ 1- 2004 đến 7- 2008. Kết quả cho
thấy:
1. Các biến chứng sau mổ: hẹp động mạch thận
(9,09%); viêm phổi (18,18%); thải ghép cấp
(24,24%); tử vong (21,2%); hoại tử niệu quản
(3,03%).
2. Tỷ lệ sống của bệnh nhân (BN) ở thời điểm 6
tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép tương ứng 79,16%,
100% và 81,81%. Tỷ lệ sống của thận ghép ở thời
điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép lần lượt là
91,66%, 100% và 90,90%.
* Từ khóa: Ghép thận; Nhiễm trùng; Biến chứng.

Living donor KIDNEY TRANSPLANTATION.
RESULT OF SOLE CENTER IN VIETNAM

Le Dinh Hieu
Pham Manh Sung
Ta Phuong Dung
Truong Hoang
Minh
Pham Quang
Vinh et al
SUMMARY

33 pairs of living donor and recipient for kidney
transplantation have been carried out in Nhan Dan
Hospital 115 from 2004 Jan. to 2008 Jul. and some
remarks were noted:
1. Post-operative complications were: renal artery
stenosis (9.09%); pneumonia (18.18%); acute
rejection (24.24%); mortality rate (21.2%); ureteral
necrosis (3.03%).
2. Survival rate of recipients after 6 months; 12
months; 36 months were 79.16%, 100% and 81.81%
respectively. Survival rate of transplant kidney after
6 months; 12 months; 36 months were 91.66%,
100% and 90.90% respectively.
* Key words: Kidney transplantation; Infection;
Complication.

* Bệnh viện Nhân Dân 115
** Bệnh viện 103

Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh
ĐặT VấN Đề

Suy thận mạn giai đoạn
cuối (STMGĐC) là vấn
đề sức khỏe cộng đồng
lớn tại Việt Nam. Ước
tính mỗi năm có khoảng
10000 trường hợp
STMGĐC mới, tuy nhiên
chỉ 1/4 đến 1/3 trường
hợp tiếp cận được với
các phương pháp điều trị
thay thế thận, chủ yếu là
chạy thận nhân tạo.
Nhiều trường hợp tử
vong do không được điều
trị và nhiều trường hợp
phải ra nước ngoài để
ghép.
Ghép thận tại Việt Nam
bắt đầu từ năm 1992 và
đến nay cả nước có 12
trung tâm ghép thận, tuy
nhiên số BN được ghép
vẫn còn hạn chế (khoảng
250 - 300).
Khoa Thận - Lọc máu
Bệnh viện Nhân Dân
115, Thành phố Hồ Chí

Minh bắt đầu ghép thận
từ tháng 1 - 2004 với sự
hợp tác, giúp đỡ của các
bác sỹ Trường Đại học
Liège, Bỉ. Bài báo này
trình bày kết quả bước
đầu của chương trình hợp
tác Việt-Bỉ.
ĐốI TƯợNG Và
PHƯƠNG PHáP
NGHIÊN CứU
1. Đối tượng nghiên
cứu.
33 cặp người cho và
nhận được phẫu thuật lấy
và ghép thận tại Bệnh
viện Nhân Dân 115 từ 1 -
2004 đến 7 - 2008.
2. Phương pháp
nghiên cứu.
Hồi cứu, mô tả.
Tuyển chọn các cặp
cho và nhận được thực
hiện theo qui trình ghép
thận của Bộ Y tế và
Trường Đại Học Liège,
Bỉ.
Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng: sử dụng mẫu
bệnh án nghiên cứu

thống nhất các cặp cho
và nhận thận.
Nghiên cứu đặc điểm
cận lâm sàng của người
cho và nhận thận: xét
nghiệm miễn dịch đọ
chéo, xét nghiệm máu,
nước tiểu, xạ hình thận,
siêu âm hệ tiết niệu, X
quang hệ tiết niệu.
Chỉ tiêu nghiên cứu:
biến chứng sau ghép thận,
tỷ lệ sống còn của BN và
thận sau ghép 1 năm và 3
năm.
Xử lý số liệu bằng
phần mềm thống kê
SPSS 11.5

KếT QUả Nghiên cứu

Bảng 1: Tỷ lệ sống của BN nhận thận và thận
ghép.

Bảng 2: Các biến chứng sau ghép ở người nhận
thận.

Biến chứng n Tỷ lệ %
Tụ máu quanh
thận

3 9,09 Mạch máu
Hẹp động
mạch thận
3 9,09
Tiết niệu Hoại tử niệu
quản
1 3,03
6 tháng 1 năm 3 năm
BN còn sống 79,16 100 81,81
Thận ghép còn
sống (%)
91,66 100 90,90
(1) (2) (3) (4)
Viêm phổi 6 18,18
Lao phổi 1 3,03
Zona 2 6,06
Nhiễm
trùng
Viêm gan B
tái hoạt
1 3,03
Thải ghép cấp 8 24,24 Miễn dịch
Thải ghép
mạn
1 3,03
Ung thư cổ tử
cung
1 3,03 Ung thư
Ung thư tiền
liệt tuyến

1 3,03
Cắt thận ghép 1 3,03
Viêm phổi 5 15,15
Nhồi máu cơ
tim
1 3,03
Tử vong
Nhồi máu não 1 3,03
Thận không
hoạt động
ngay sau ghép
2 6,06
Thải ghép cấp 1 3,03
Mất thận
ghép
BN tử vong
với thận ghép
còn chức năng

5 15,15

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


85

Có 7 trường hợp tử vong sau ghép chủ yếu do
nhiễm trùng (5 BN), 1 do nhồi máu cơ tim và 1 do
nhồi máu não. Đa số xảy ra ở sau ghép 1 - 5 tháng, 2
trường hợp ở sau ghép 25 và 30 tháng. Trong đó, 2

trường hợp thận không hoạt động ngay sau ghép và 5
trường hợp thận ghép còn chức năng.
3 BN hẹp động mạch thận xảy ra ở tháng thứ 3 - 4
sau ghép. Cả 3 trường hợp đã được đặt stent với chức
năng thận ghép tốt. Nhiễm khuẩn sau mổ 10 BN,
trong đó viêm phổi 6 BN. Hầu hết viêm phổi xảy ra ở
tháng thứ 3 - 4, 1 BN ở năm thứ 3 sau ghép. 13 lần
thải ghép cấp xảy ra ở 8 BN, trong đó 5 BN bị 1 lần,
1 BN bị 2 lần và 2 BN bị 3 lần. Đa số xuất hiện ở thời
điểm 3 - 6 tháng sau ghép (7/13 lần). 1 trường hợp do
tự giảm liều và ngưng thuốc ức chế miễn dịch. 3 BN
bị nhiễm trùng nặng phải ngưng hoàn toàn các thuốc
ức chế miễn dịch. BN có biến chứng niệu khoa với rò
nước tiểu do hoại tử niệu quản. Khâu lại chỗ thủng,
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


86

hậu phẫu diễn tiến tốt. 2 BN ung thư xảy ra ở năm
thứ 3 sau ghép, gồm carcinoma tế bào gai cổ tử cung
và carcinoma tuyến tiền liệt.
1 BN có thai ở năm thứ 3 sau ghép, chức năng thận
ổn định trong thai kỳ, điều trị ức chế miễn dịch với
cyclosporine, azathiprine và prednisone, mổ lấy thai
ở tuần 38 do khung chậu giới hạn và thiểu ối, bé trai
nặng 2700g, điểm số APGA tốt.
BàN LUậN

Chương trình hợp tác giữa trường đại học Liège-Bỉ

và Bệnh viện Nhân Dân bắt đầu tháng 2-2004, với
việc ghép thành công 4 trường hợp đầu tiên, sau đó
chúng tôi tiến hành ghép thận cho BN STMGĐC theo
quy trình thường quy tại bệnh viện.
BN STMGĐC thường có nhiều biến chứng, trong đó
xơ vữa động mạch chậu là biến chứng thường gặp.
Theo một nghiên cứu gần đây, 3 - 13% người nhận
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


87

cần lột bỏ mảng xơ vữa và cố định lớp nội mạc trong
khi ghép [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1 BN
có mảng xơ vữa ở động mạch chậu trong làm hẹp
khoảng 50% lòng mạch được lột bỏ mảng xơ vữa và
khâu nối động mạch tận - tận, diễn tiến hậu ghép tốt.
Nguyên nhân chính của mất thận ghép ở người lớn
tuổi là BN tử vong do các nguyên nhân thường gặp
như bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng và bệnh ác tính
[2]. Do đó, nếu chọn lựa BN lớn tuổi để ghép, cần
kiểm tra kỹ các bệnh lý tim mạch, tiểu đường nhằm
giảm biến chứng và tử vong sau ghép. ở 4 BN > 60
tuổi trong nghiên cứu này, 2 tử vong do viêm phổi với
thận ghép còn chức năng, 1 bị ung thư tiền liệt tuyến
giai đoạn muộn.
Nhiễm trùng, thải ghép và hẹp động mạch thận là
biến chứng thường gặp nhất sau ghép. Nhiễm trùng
do thể trạng BN kém, suy giảm miễn dịch dù BN
được điều trị bao vây tích cực (kháng sinh phổ rộng,

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


88

bactrim, thuốc kháng nấm, thuốc kháng CMV) và
thậm chí ngưng các thuốc ức chế miễn dịch, diễn tiến
lâm sàng vẫn xấu đi nhanh chóng và tử vong. Nhiễm
trùng chủ yếu do virut (CMV, HBV, VZV) và nấm
(Candida, Aspergillus); do đó cần đặt ra vấn đề điều
trị dự phòng và tiêm vacxin phòng virut trước và sau
ghép.
Nếu không kể trường hợp phải cắt thận ghép do thải
ghép cấp (3 lần) ở BN không tuân thủ điều trị được
ghép từ thận người cho cùng huyết thống, phù hợp 1
haplotype (anh em ruột cho nhau) thì đa số thải ghép
cấp xảy ra sau ghép 6 tháng đầu (7/10 lần thải cấp),
đặc biệt là 3 tháng đầu (6/10 lần thải ghép cấp). Tỷ lệ
BN bị thải ghép cấp ở năm đầu sau ghép là 6/33 BN
(18,18%) và tính chung sau ghép là 8/33 BN
(24,24%). Tỷ lệ thải ghép cấp ở một số trung tâm
được báo cáo là 10 - 15% [3]. Tỷ lệ nghiên cứu này
cao hơn, có thể vì 1 trường hợp chẩn đoán chỉ dựa
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


89

trên lâm sàng có đáp ứng với điều trị thải ghép sau
khi không tìm thấy nguyên nhân khác (không làm

sinh thiết thận). Thải ghép cấp ảnh hưởng xấu đến
thận ghép sống kéo dài và chính khả năng hồi phục
của thải ghép cấp quyết định thận ghép còn sống dài
hay không [4].
Sau ghép, siêu âm Doppler thận ghép định kỳ. Kết
quả phát hiện 3 trường hợp hẹp động mạch thận có ý
nghĩa huyết động (hẹp > 50% đường kính), đã được
nong và đặt stent, kết quả tốt. Tỷ lệ hẹp động mạch
thận sau ghép trong nghiên cứu này là 9,09% (3/33
trường hợp), thấp hơn so với nghiên cứu của
Blanchet P và CS là 12,4% [5]. Điều này cho thấy tỷ
lệ hẹp động mạch thận ghép cao không triệu chứng
và lợi ích của Doppler sau ghép thường qui.
1 BN hoại tử niệu quản đoạn gần bể thận gây tụ
nước tiểu quanh thận xảy ra sớm ngay sau mổ.
Nguyên nhân chính gây biến chứng này là thiếu máu
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


90

niệu quản, mở bàng quang để khâu nối trong bàng
quang và chỗ nối không kín. Vì thế, bảo tồn mạch
máu niệu quản và mỡ quanh niệu quản, giảm chiều
dài niệu quản sử dụng, tránh mở rộng bàng quang và
chỗ nối niệu quản - bàng quang được bảo vệ bằng
sonde JJ giúp giảm các biến chứng hoại tử niệu quản
[5]. Kỹ thuật Lich-Grégoir cắm niệu quản ngoài bàng
quang cho phép sử dụng đoạn niệu quản ngắn hơn,
tránh gập góc niệu quản. ở các trường hợp ghép đầu

tiên, chúng tôi thực hiện kỹ thuật Lich-Grégoir với
sonde JJ, sau đó không đặt sonde JJ khi nối niệu quản
- bàng quang, vì theo các đồng nghiệp tại trường đại
học Liège-Bỉ, nếu thực hiện đúng kỹ thuật, các biến
chứng hẹp, rò và trào ngược niệu quản - bàng quang
không khác biệt giữa 2 nhóm.
Phát hiện 2 BN ung thư ở giai đoạn muộn do không
được theo dõi thường qui sau ghép. Việc theo dõi ung
thư ở người nhận cần được tiếp tục thực hiện sau
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


91

ghép vì nguy cơ ung thư tăng cao sau ghép do dùng
thuốc ức chế miễn dịch và nhất là ở người nhận thận
lớn tuổi [2].
Tỷ lệ sống của BN ở thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3
năm sau ghép lần lượt là 79,16%, 100% và 81,81%.
Đa số tử vong xảy ra ở 6 tháng đầu sau ghép (5/7
trường hợp), chủ yếu do nhiễm trùng (4/5 trường
hợp). Tỷ lệ sống còn của thận ghép ở thời điểm 6
tháng, 1 năm và 3 năm sau ghép lần lượt là 91,66%,
100% và 90,90%, tương đương với các báo cáo trong
y văn tại nhiều trung tâm ghép ở Âu - Mỹ.
KếT LUậN

Thành công bước đầu của chương trình hợp tác
Việt - Bỉ giữa Bệnh viện Nhân Dân 115 và Trường
Đại học Liège giúp thiết lập và phát triển chương

trình ghép thận từ người cho sống cùng huyết thống
tại bệnh viện, từng bước đưa ghép thận trở thành
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


92

phẫu thuật thường qui. Các kết quả về BN ghép và
thận ghép còn sống tương tự tại các trung tâm ghép ở
Âu - Mỹ. Đây là tiền đề quan trọng để từng bước phát
triển ghép thận tại bệnh viện đạt trình độ quốc gia và
khu vực.

TàI LIệU THAM KHảO
1. Droupy S, Eschwege P, Hammoudi Y, Durrbach
A, Charpentier B, Benoit G. Consequences of iliac
arterial atheroma on renal transplantation. J Urol.
2006, 175 (3 Pt 1), pp.1036-9.
2. Cameron JS. Renal transplantation in the elderly.
Int Urol.Nephrol 2000, 32 (2), pp.193-201.
3. Drognitz O, Donauer J, Kamgang J, Baier P,
Neeff H, Lohrmann C et al. Living-donor kidney
transplantation: the Freiburg experience.
Langenbecks. Arch Surg. 2007, 392 (1), pp. 23-33.
t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 4-2009


93

4. Hariharan S, McBride MA, Cohen EP. Evolution

of endpoints for renal transplant outcome. Am J
Transplant. 2003, 3 (8), pp. 933-41.
5. Blanchet P, Hammoudi Y, Eschwege P, Droupy
S, Bensadoun H, Hiesse C et al. Urinary
complications after kidney transplantation can be
reduced. Transplant Proc. 2000, 32 (8), p.2769.