Báo cáo y học: "Sử DụNG KHỏNG SINH Dự PHũNG TRONG TỏN SỏI NộI SOI niệu quản ĐOạN LƯNG" pdf

Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009

63

Sử DụNG KHỏNG SINH Dự PHũNG
TRONG TỏN SỏI NộI SOI niệu quản ĐOạN
LƯNG

Nguyễn Hoàng
Đức*
Trần Văn Hinh**
Phạm Gia
Khỏnh***
Túm tắt
Nghiờn cứu 30 trường hợp tỏn sỏi nội soi ngược
dũng điều trị sỏi niệu quản (SNQ) đoạn lưng tại
Bệnh viện Đại học Y Dược. Trước mổ, tất cả bệnh
nhõn (BN) đều khụng cú tỡnh trạng nhiễm trựng
niệu. BN sử dụng khỏng sinh dự phũng trước mổ.
Tỏn sỏi ngược dũng qua ống soi niệu quản cứng 7.5
Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009

64

Fr với năng lượng tỏn sỏi holmium: YAG laser. Sau
tỏn sỏi, BN được đặt thụng DJ lưu trong niệu quản
(NQ) và xuất viện trong ngày mổ hoặc trong vũng
24 giờ sau mổ.
Tuổi trung bỡnh của BN là 70 ± 4 (từ 20 - 74 tuổi).
Chiều dài trung bỡnh của sỏi 10,7 ± 2,2 mm (8
- 22 mm) và chiều ngang trung bỡnh của sỏi 7,3 ±

1,6 mm (5 đến 12 mm). Thời gian mổ trung bỡnh 30
± 8 phỳt (20 - 60 phỳt). Tỷ lệ tỏn sỏi thành cụng
100%. Tỷ lệ nhiễm trựng niệu sau mổ 6,7%.
* Từ khoỏ: Sỏi niệu quản: Tỏn sỏi nội soi niệu
quản đoạn lưng; Khỏng sinh dự phũng.

ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN
UPPER URETEROSCOPIC STONE
REMOVAL
Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009

65


Nguyen Hoang Duc
Tran Van Hinh
Pham Gia Khanh
Summary
30 patients were included in this study. Patients
were carried out to exclude clinical symptoms of
existing infection of the urogenital tract before
surgery. Antibiotics were given approximately prior
ureteroscopy. We evaluated the rate of postoperative
urinary tract infection.
The mean age of patient was 70 ± 4. Mean length
of stone was 10.7 ± 2.2 mm. Mean operative time
was 30 ± 8 minutes. After surgery, 6.7% of patients
had signs of urinary tract infection.
Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009

66

* Key words: Ureteral calculi; Upper
ureteroscopic stone removal; Antibiotic prophylaxis.

ĐặT VấN Đề

Từ những năm 1980,
sự ra đời của cỏc phương
phỏp ớt xõm lấn điều trị
sỏi tiết niệu thực sự là
một cuộc cỏch mạng
trong điều trị bệnh sỏi
tiết niệu. Tại Việt Nam,
điều trị ngoại khoa SNQ
đoạn lưng hiện nay chủ
yếu là tỏn sỏi nội soi
ngược dũng. Sau phẫu
thuật tỏn sỏi, nhiễm
trựng niệu là một biến
chứng nguy hiểm. Vỡ
vậy, nhiều phẫu thuật
viờn cú khuynh hướng
dựng khỏng sinh điều trị
cho BN trong suốt quỏ
trỡnh phẫu thuật và sau
phẫu thuật.
Hiện nay, sử dụng
khỏng sinh dự phũng
trong tỏn sỏi nội soi NQ

đoạn lưng chưa được chỳ
ý và ỏp dụng rộng rói tại
cỏc khoa tiết niệu tại Việt
Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009

67

Nam. Nghiờn cứu này
nhằm mục tiờu đỏnh giỏ
hiệu quả của khỏng sinh
dự phũng trong tỏn sỏi
nội soi NQ đoạn lưng.

* Bệnh viện Đại học Y Dược Hà Nội
**Bệnh viện 103
*** Học viện Quõn y
Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mựi
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


68

ĐốI TƯợNG và PHƯƠNG PHỏP NGHIấN CứU
1. Đối tượng nghiờn cứu.
Nghiờn cứu mụ tả trờn 30 BN điều trị SNQ đoạn lưng
bằng tỏn sỏi nội soi ngược dũng tại Khoa Ngoại Tổng
hợp, Bệnh viện Đại học Y dược.
* Tiờu chuẩn chọn BN trước tỏn sỏi :
- Nước tiểu khụng cú bạch cầu và phản ứng nitrit õm
tớnh, vi khuẩn niệu õm tớnh.

- Thõn nhiệt < 37
0
C và khụng cú triệu chứng đau vựng
thắt lưng bờn thận cú sỏi.
- Cụng thức mỏu: số lượng bạch cầu mỏu trong giới
hạn bỡnh thường.
- Chưa dựng khỏng sinh trong vũng 1 tuần tỏn sỏi.
2. Phương phỏp nghiờn cứu.
Quy trỡnh tỏn sỏi và sử dụng khỏng sinh dự phũng.
- Khỏng sinh dự phũng theo cụng thức của Hội Niệu
Hoa Kỳ [1] gồm: 1 gram ampicillin tiờm tĩnh mạch 2 lần
(cỏch nhau 6 giờ) + tobramycin sulfate (5 mg/kg liều
duy nhất) tiờm tĩnh mạch 60 phỳt trước thủ thuật.
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


69

- Tất cả BN đều được soi NQ với ống soi cứng
(Olympus; kớch thước 7.5 Fr); tỏn sỏi bằng holmium:
YAG laser và đặt thụng DJ 7Fr/24 cm sau tỏn sỏi. Sử
dụng màn tăng sỏng (C-arm) hỗ trợ trong suốt quỏ trỡnh
soi NQ tỏn sỏi.
- Tỏn sỏi:
+ Cho xuất viện trong ngày hoặc trong 24 giờ sau mổ.
Tiờu chuẩn xuất viện: BN tự đi lại được, tiểu thụng,
nước tiểu khụng cú mỏu cục, khụng đau lưng, khụng
sốt.
+ Khụng dựng khỏng sinh sau khi xuất viện.
+ BN được hướng dẫn trở lại phũng cấp cứu của bệnh

viện nếu cú sốt, đau hụng lưng, đi tiểu rắt buốt.
* Thống kờ tỷ lệ phần trăm BN cú nhiễm trựng niệu
sau mổ phải trở lại nhập viện. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn
nhiễm trựng niệu sau mổ: cấy nước tiểu giữa dũng cú ≥
10
5
vi trựng gõy bệnh/ml hoặc cú triệu chứng lõm sàng
nhiễm trựng niệu: đau tức hạ vị, đi tiểu rắt buốt, đau tức
hụng lưng, sốt, dấu hiệu rung thận dương tớnh, số lượng
bạch cầu trong mỏu tăng.
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


70


KếT QUả Nghiờn cứu
1. Một số đặc điểm chung.
- Tuổi trung bỡnh của BN 70 ± 4 (dao động từ 20 - 74
tuổi).
- Kớch thước sỏi trờn phim chụp KUB.
Bảng 1: Kớch thước sỏi.
Kớch thước sỏi
(mm)

Trung
bỡnh

Lớn
nhất

Nhỏ
nhất

Kớch
thước
dọc
(mm)

10,7
± 2,2

22 8
Kớch
thước
ngang
7,3 ±
1,6
12 5
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


71

(mm)


- Chiều dài của sỏi 10,7 ± 2,2 mm, chiều ngang của
sỏi 7,3 ± 1,6 mm.
- Mức độ ứ nước của thận trờn siờu õm: dựa theo hỡnh

ảnh siờu õm, chia thận ứ nước làm 4 độ ứ.
Bảng 2: Tỡnh trạng thận ứ nước.
Tỡnh
trạng
thận ứ
nước
BN Tỷ lệ
%
ứ độ 1 2 6,7
ứ độ 2 24 80
ứ độ 3 4 13,3
Tổng số

30 100

30/30 (100%) BN đều cú thận ứ nước.
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


72

- Trờn hỡnh UIV, 93,3% trường hợp sỏi gõy tắc hoàn
toàn NQ (n = 28) và 6,7% trường hợp sỏi gõy tắc NQ
khụng hoàn toàn (n = 2).
2. Quỏ trỡnh tỏn sỏi.
- 30/30 BN (100%) đặt mỏy soi tiếp cận sỏi thuận lợi.
Khi soi NQ, khụng cú trường hợp nào phải nong lỗ NQ
bằng bong búng.
- Trong soi NQ tỏn sỏi, 100% sỏi bỏm dớnh vào niệu
mạc của NQ, khụng di chuyển. Tất cả sỏi được tỏn vỡ

vụn thành những mảnh rất nhỏ (1 - 2 mm), khụng cần
dựng rọ bắt sỏi lụi ra ngoài.
- Kết thỳc tỏn sỏi, trờn hỡnh chụp NQ ngược dũng
khụng thấy hiện tượng thoỏt thuốc cản quang ra ngoài
NQ, khụng cũn sỏi lớn ≥ 2 mm.
- Thời gian tỏn sỏi trung bỡnh 30 ± 8 phỳt.
BN làm thủ thuật lõu nhất 60 phỳt, đều là những
trường hợp sỏi lớn, mật độ cản quang cao. BN tỏn sỏi
nhanh nhất 20 phỳt, là những sỏi nhỏ, xốp, mật độ cản
quang thấp. Tỷ lệ tỏn sỏi thành cụng 100%, khụng cú
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


73

trường hợp nào chuyển sang mổ mở do sỏi khụng vỡ
hay do cỏc tai biến như thủng NQ, đứt NQ.
- Sau tỏn sỏi, tất cả BN đều được xuất viện ngay trong
ngày mổ.
3. Tỡnh trạng nhiễm trựng niệu truớc và sau mổ.
Trước tỏn sỏi, 30/30 BN (100%) khụng cú nhiễm
trựng niệu.
* Tỡnh trạng nhiễm trựng niệu sau mổ: khụng nhiễm
trựng niệu: 30 BN (93,68%); nhiễm trựng niệu: 2 BN
(6,72%). Tỷ lệ nhiễm trựng niệu sau mổ là 6,7% (2 BN).
Sau xuất viện, 2 BN nhập viện trở lại vào ngày thứ 3 sau
mổ do sốt, đau vựng thắt lưng, đi tiểu rắt buốt. Cấy
nước tiểu đều dương tớnh với E.coli.
BàN LUậN

1. Nguyờn nhõn gõy nhiễm khuẩn niệu sau tỏn sỏi.
- Dụng cụ khụng vụ trựng tuyệt đối, nờn vi khuẩn theo
vào hệ tiết niệu gõy nhiễm khuẩn niệu. Bỡnh thường cú
nhiều chủng vi khuẩn sống ở niệu đạo sỏt miệng sỏo, cỏc
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


74

vi khuẩn này dễ lan vào trong sõu hệ tiết niệu trong quỏ
trỡnh nong niệu đạo và đặt mỏy tỏn sỏi, hoặc vi khuẩn
nằm ngay trong viờn sỏi được tung vào hệ tiết niệu khi
phỏ vỡ viờn sỏi.
- Khi tỏn sỏi nội soi NQ, trong lỳc đưa ống soi vào lỗ
NQ, cơ chế chống trào ngược của đoạn NQ nội thành bị
phỏ vỡ, tạo thuận lợi cho vi khuẩn gõy bệnh ở đường
tiểu dưới dễ dàng xõm nhập vào đường tiểu trờn [2].
Theo Rao [3], tỷ lệ nhiễm trựng huyết sau cỏc thủ thuật
nội soi ngược dũng cú thể lờn đến 25% tựy thuộc mức
độ phức tạp của phẫu thuật. Theo nguyờn tắc, nếu cú
dấu hiệu nhiễm trựng niệu trước khi tỏn sỏi nội soi, BN
bắt buộc phải dựng khỏng sinh điều trị [4]. Tuy nhiờn,
nhiều tỏc giả vẫn tranh cói về việc sử dụng khỏng sinh
dự phũng trước khi tỏn sỏi nội soi ở BN khụng cú dấu
hiệu nhiễm trựng niệu [2].
2. Phương phỏp hạn chế nhiễm khuẩn niệu sau tỏn
sỏi.
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009

75

- Khụng được tỏn sỏi những trường hợp đang cú
nhiễm khuẩn niệu, đõy là một chống chỉ trong tỏn sỏi nội
soi niệu quản đoạn lưng.
- Sử dụng khỏng sinh dự phũng: Knopf [2] nghiờn cứu
113 BN tỏn sỏi nội soi NQ, chia ngẫu nhiờn thành 2
nhúm cú và khụng cú dựng khỏng sinh dự phũng trước
mổ (levofloxacin uống 1 liều duy nhất). Tỷ lệ nhiễm
khuẩn niệu sau mổ (bacteriuria) ở nhúm cú dựng khỏng
sinh dự phũng (2%) thấp hơn hẳn nhúm khụng dựng
khỏng sinh dự phũng (13%). Theo Grabe [5], nếu khụng
dựng khỏng sinh dự phũng khi tỏn sỏi nội soi NQ, tỷ lệ
khuẩn niệu sau mổ cú thể lờn đến 30%; trong đú 4 -
25% BN sẽ cú triệu chứng lõm sàng rừ rệt của nhiễm
trựng niệu.
Theo Hội Niệu Hoa Kỳ [1], khỏng sinh dự phũng
trong tỏn sỏi nội soi NQ cú thể dựng đường uống
(fluoroquinolone hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole)
hoặc tiờm tĩnh mạch (aminoglycoside + ampicillin hoặc
cephalosporin thế hệ 1,2 hoặc amoxacillin/ clavulanate).
Thời gian sử dụng khỏng sinh khụng kộo dài quỏ 24 giờ
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


76

sau mổ. Christiano [6] đó chứng minh khi tỏn SNQ nội
soi, sử dụng khỏng sinh dự phũng với ciprofloxacin
uống hoặc cefazolin tiờm tĩnh mạch đều cú hiệu quả

như nhau.
Nghiờn cứu này cú tỷ lệ nhiễm trựng niệu sau tỏn sỏi
nội soi là 6,7% với khỏng sinh dự phũng đường tĩnh
mạch. Điểm yếu của nghiờn cứu là chưa cú điều kiện
thiết kế nhúm chứng để đỏnh giỏ thật chớnh xỏc hiệu
quả của khỏng sinh dự phũng.

KếT LUậN
30 BN sỏi niệu quản đoạn lưng được tỏn sỏi nội soi
ngược dũng, 100% BN cú thận ứ nước với mức độ khỏc
nhau, tỷ lệ sỏi thành cụng là 100%.
Trước tỏn sỏi nội soi NQ đoạn lưng, tỷ lệ nhiễm trựng
niệu trước mổ là 0% BN cú dựng khỏng sinh dự phũng.
Sau tỏn sỏi tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu là 7,82%. 6,7%
khụng cú nhiễm khuẩn huyết.

TàI LIệU THAM KHảO
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


77


1. Wolf SJ, Bennett CJ, Dmochowski RR. Best pratice
policy statement on urologic surgery antimicrobial
prophylaxis. American urological association education
and Research, Inc. 2008.
2. Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H. Perioperative
antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal.
Eur Urol. 2003. 44: pp.115-118.

3. Rao PN, Dube DA, Weightman NC, Oppenheim BA,
Morris J. Prediction of septicemia following
endourological manipulation for stones in the upper
urinary tract. J Urol. 1991, 146, pp.955-960.
4. Love TA. Antibiotic prophylaxis and urologic
surgery. Urology. 1985, 26, pp.2-5.
5. Grabe M. Controversies in antibiotic prophylaxis in
urology. Int J Antimicrob Agents. 2004, 23, Suppl 1,
S17-23.
6. Christiano AP, Hollowell CM, Kim H, Kim J, Patel
R, et al. Double-blind randomized comparison of single-
dose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009


78

patients undergoing outpatient endourologic surgery.
Urology. 2000, 55, pp.182-185.