Báo cáo y học: "đÁNH GIá hiệU quả GiảM đAU SAU Mổ UNG THư VÚ BằNG KETAMINe LiềU THấP so với morphine" docx

đÁNH GIá hiệU quả GiảM đAU SAU Mổ UNG
THư VÚ
BằNG KETAMINe LiềU THấP so với morphine


Nguyễn Thị Phương Nga*;
Nguyễn Hồng S
ơn*
Tãm t¾t
Giảm đau sau phẫu thuật đoạn nhũ, nạo vét hạch
nách điều trị ung thư vú là vấn đề đang được quan
tâm. Ketamine là một thuốc gây mê rẻ tiền và được
sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. 240 bệnh nhân
(BN) được điều trị giảm đau sau phẫu thuật bằng
morphine và ketamine liều thấp với phương pháp
nghiên cứu mù đôi.
Kết quả: ketamine liều thấp có giá trị giảm đau và
an thần khá tốt, tương đương so với morphine: Tốt:
75,8%; trung bình: 22,9%; kém: 1,7%. Những rối
loạn huyết động và hô hấp không đáng kể. Những tác
dụng không mong muốn của ketamine: buồn nôn -
nôn, chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi (15,8%) nhưng
đáp ứng tốt với điều trị. Không thấy xuất hiện ảo
giác, ác mộng, kích động trong quá trình dùng thuốc.
* Từ khoá: Ung thư vú; Ketamin liều thấp; Hiệu
quả giảm đau.

Evaluation of analgesia effect of low dose of
ketamine after mastectomy compared with
morphine

Summary
Patey mastectomy and mammoplasty is commonly
techniques of surgery treating for breast cancer.
Ketamine is anesthegic medicine, it is usualy used in
medical clinic and inexpensive. 240 patients to be
taken low dose of morphine and ketamine for
treating their pain with double blind trial studying.
Result: The investigation show that low dose of
ketamine can have good postoperative analgesia
and sedativable equivalent as morphine: good:
75.8%; normal: 22.9%; bad: 1.7%. The
hemodynamic and respiration disorders are
insignificance. There are 15.8% of patients with
nauseate, vomting, dizzy and headaches but they
were satisfied with treating. The hallucination,
nightmares, rousing and double vision didn’t occur
during the time of using ketamine.
* Key words: Breast cancer; Low dose of
ketamine; Effect of analgesia.

ặt vấn đề

Ung th vỳ l bnh lý
thng gp. on nh,
no vột hch nỏch, tỏi to
vỳ l mt phng phỏp
iu tr thụng thng
hin nay. Do tớnh cht
phu thut, au sau phu
thut luụn l mi quan

tõm ca BN v thầy
thuc. Cú nhiu nghiờn
cu v phng phỏp
gim au ang c
tranh lun v hiu qu
gim au ca thuc, liu
thuc s dng, tỏc dng
khụng mong mun v
vn kinh t ca thuc.

* Bệnh viện 175
Phản biện khoa học: PGS. TS. Ngô Văn Hoàng
Linh
Ketamine là một loại
thuốc gây mê, có tác
dụng giảm đau, đang
được sử dụng rộng rãi.
Đã có một số nghiên cứu
trên thế giới về giá trị
giảm đau của ketamine
sau phẫu thuật. Chúng tôi
tiến hành đề tài “Đánh
giá hiệu quả giảm đau
sau phẫu thuật ung thư
vú bằng ketamine liều
thấp” qua đường tĩnh
mạch nhằm tìm hiểu
thêm về liều lượng, cách
phối hợp, thời gian sử
dụng và tác dụng ngoại ý

của loại thuốc này.

Đèi t-îng vµ ph-¬ng
ph¸p nghiªn cøu
1. Đối tượng nghiên
cứu.
240 BN ung thư vú có
chỉ định phẫu thuật theo
chương trình tại Bệnh
viện Ung bướu TP.HCM,
được bốc thăm ngẫu
nhiên thành hai nhóm:
- Nhóm K: 120 BN,
giảm đau sau mổ bằng
ketamine.
- Nhóm M: 120 BN,
giảm đau sau mổ bằng
morphine.
(Sử dụng phương pháp
mù đôi: người bốc thăm
và pha thuốc khác với
người gây mê và người
đánh giá sau mổ).
Tiêu chuẩn loại trừ:
những BN từ chối nghiên
cứu, dị ứng với
ketamine, có thai, suy
gan, suy thận, Bệnh lý
thần kinh, tim mạch, hô
hấp, cường giáp và ≥ 80

tuổi…
2. Phương pháp
nghiên cứu.
* Điều trị giảm đau sau
mổ: dung dịch ketamine
50 mg/ml + natri clorua
0,9% 49 ml = DD
ketamine 50 ml.
Khi BN tỉnh, rút nội
khí quản (NKQ), dùng
0,5 mg/kg ketamine tĩnh
mạch chậm, duy trì
ketamine 0,1 mg/kg/giờ
qua bơm tiêm điện.
- Dung dịch morphine
50 mg/5 ml + natri clorua
0,9% 45 ml = DD
morphine 50 ml. Khi BN
tỉnh, rút NKQ, dùng 3
mg morphine tĩnh mạch
chậm, duy trì morphine
0,03 mg/kg/giờ qua bơm
tiêm điện.
Kết quả được ghi nhận
vào phiếu theo dõi BN
sau mổ, dựa vào thang
điểm đánh giá mức độ
đau của VAS và Kook B.
* Thiết kế nghiên cứu:
tiến cứu, mô tả, cắt

ngang.
Kết quả nghiên cứu
được nhập và xử lý bằng
phần mềm SPSS 11.5.

KÕt qu¶ nghiªn cøu
1. Đặc điểm mẫu
nghiên cứu.
- Tuổi trung bình của
BN 47,9 ± 9,7 (18 -
78 tuổi), nhóm K: 48,0 ±
9,5 tuổi; nhóm M: 47,7 ±
10,0 tuổi, tuổi thường
gặp từ 41 - 50 (47,9%).
Cân nặng trung bình:
50,8 ± 19 kg, nhóm K:
51,0 ± 18,6 kg, nhóm M:
50,5 ± 18 kg.
- 47,0% BN có các
bệnh lý khác kèm theo,
nhóm K: 64,2%, nhóm
M: 50%. Chủ yếu là tăng
huyết áp và thiểu năng
vành. 95,4% BN thuộc
ASAI-II, nhóm K:
49,0%, nhóm M: 50,1%.
- 81,7% BN ung thư vú
giai đoạn I, II, nhóm K:
79,2%, nhóm M: 84,2%.
2. Diễn biến trong mổ.

- Thời gian mổ trung
bình 119,6 ± 76,5 phút,
nhóm K: 125,6 ± 80,2
phút; nhóm M: 113,5 ±
72,4 phút. Trong đó:
đoạn nhũ, nạo hạch nách
1 bên: 79,2% (nhóm K:
76,7%; nhóm M: 81,6%);
đoạn nhũ, nạo hạch nách
2 bên: 7,9% (nhóm K:
9,2%; nhóm M: 6,7%);
đoạn nhũ, nạo hạch nách
1 bên và tái tạo: 12,9%
(nhóm K: 14,1%; nhóm
M: 11,7%). Sự khác biệt
này không có ý nghĩa
thống kê.
- Những thay đổi về
huyết động và độ bão
hòa oxy máu của nhóm
K và M ở các thêi điểm
tại phòng tiền mê (T0);
phòng mổ (T1); trước khi
rạch da (T2); sau khi
rạch da (T3); sau khi
đoạn nhũ và nạo hạch
nách (T4); sau khi khâu
da (T5) không có ý nghĩa
thống kê. Lượng thuốc
trung bình sử dụng trong

gây mê: fentanyl,
propofol, rocuronium,
isofluran của hai nhóm K
và M khác biệt không có
ý nghĩa thống kê.
3. Diễn biến sau mổ.
Báng 1: Thời gian hồi tỉnh và rút NKQ trung bình.

Thêi gian
håi tØnh

(phút)
t Thêi gian
rót NKQ

(phút)
t
Nhóm K 30,9 ± 10,9

11,4 ± 6,5
Nhóm M 27,7 ± 12,0

0,9
12,2 ± 7,1
2,33

Hai nhóm

11,8 ± 6,7

Sự khác biệt về thời gian hồi tỉnh và thời gian rút
NKQ của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05).
Bảng 2: Mức độ đau sau mổ lúc nghỉ (theo VAS)
qua các thời điểm.

Møc

®é


Giê
Thø
Kh«n
g
®au
Đau
Ýt
Đau
võa
Đau
nhiÒu

Đau
RÊt
nhiÒ
u
K

M

K

M

K

M

K

M

K

M


χ²
02 0

0

50

53

6
7

65

3 2

0

0 0,05
(Yate
s)
04 2
0

2
4

60

61

3
9

34

1 1

0

0 0,92
(Yate

s)
06 4
9

5
3

55

54

1
6

13

0 0

0

0 0,47
12 6
5

6
5

47

50

8

5 0 0

0

0 0,16
18 9
0

9
5

29

24

1

1 0 0

0

0 0,88
(Yate
s)
24 9
4

9
9

25

20

1

1 0 0

0

0 0,94
(Yate
s)


Sự khác biệt về mức độ đau lúc nghỉ theo thời gian
của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3: Mức độ đau sau mổ lúc nghỉ (giá trị trung
bình).

Møc
®é


Kh«ng
®au
Đau

Ýt
Đau
võa
Đau
nhiÒu

Đau
rÊt
nhiÒu
t
Nhóm
K
53,0 44,3

22,0

0,7 0 0,6
Nhóm
M
56,0 43,7

19,8

0,5 0 (p >
0,05)

Sự khác biệt về mức độ đau lúc nghỉ trung bình
của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kª (p > 0,05).
Bảng 4: Mức độ đau lúc vận động (theo VAS) qua
các thời điểm.

Møc
®é


Giê
thø
Kh«n
g ®au

Đau
Ýt
Đau
võa
Đau
nhiÒu

Đau
rÊt
nhiÒ
u
K

M

K

M

K

M

K

M

K

M


χ²
02 0 0 40

45

71

68

7 5

2

2

0,63
(Yat
es)

04 0 0 48

54

66

60

5 5

1

1

1,04
(Yat
es)

06 31

36

59

58

29

25

1 1

0

0

0,91
(Yat
es)

12 51

55

50

54

19

11

0 0

0

0

2,40

18 59

63

53

50

8 7 0 0

0

0

0,28

24 64

69

53

49

3 2 0 0

0

0

0,20


Sự khác biệt về mức độ đau lúc vận động theo thời
gian của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05).
Bảng 5: Mức độ đau sau mổ lúc vận động (giá trị
trung bình).
Møc
®é

Nhãm

Kh«ng
®au
Đau
Ýt
Đau
võa
Đau
nhiÒu

Đau
rÊt
nhiÒu
t
Nhóm 34,2 50,5 32,7

2,1 0,5 0,04

K
Nhóm
M
37,2 51,2 28,8

1,8 0,5

Sự khác biệt về mức độ đau sau mổ lúc vận động
trung bình của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p
> 0,05).
Bảng 6: Mức độ an thần sau mổ (giá trị trung
bình).

Møc
®é

Nhãm

0 1 2 3 4 χ²
Nhóm
K
10,5 60,0 49,2 0,3 0,0 10,8

Nhóm
M
8,4 35,6 75,0 1,0 0,0
Sự khác biệt về mức độ an thần sau mổ của 2
nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,02).
* BN tự đánh giá mức độ đau (giá trị trung bình):

Nhóm K: tốt 89,4 (74,4%); trung bình 30,6
(25,6%); kém 0. χ² = 1,1.
Nhóm M: tốt 96,2 (90,2%); trung bình 23,8
(19,8%); kém 0.
Sự khác biệt về giảm đau do BN tự đánh giá của 2
nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Lượng
thuốc dùng giảm đau sau mổ: ketamine:126,7 ± 20,4
mg; morphine: 22,83 ± 5,6 mg. Lượng morphine
trung bình sử dụng thêm khi đau nhiều: nhóm K: 72
mg; nhóm M: 54 mg (p > 0,05).
Bảng 7: Tác dụng phụ của thuốc giảm đau sau mổ.

Nhãm
K
Nhãm
M
χ²
Chóng
mặt
3
(2,5%)

21
(17,5%)

13,5

Buồn
nôn,
nôn

8
(6,7%)

15
(12,5%)

2,1

Nhức
đầu
6
(5,0%)

0
Nhìn
đôi
2
(1,7%)

0
Không
có
101
(84,2%)

84
(70,0%)

0,05

Chỉ có triệu chứng chóng mặt khác biệt có ý nghĩa
thống kê.

Bµn luËn

1. Sự khác biệt về thời gian rút NKQ, thời gian hồi
tỉnh của 2 nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống
kê, so với các tác giả trong nước cũng như với
Mathew C và Adan F.
Về sự thay đổi huyết động học và hô hấp: huyết
động cơ bản ổn định ngay cả ở nhóm BN có bệnh lý
tim mạch. Có thể tác dụng cường giao cảm không
vượt trội tác dụng trực tiếp gây giãn mạch, 2 tác dụng
này hỗ trợ nhau nên huyết động ổn định với ketamine
liều thấp. Tuy nhiên, có sự khác biệt về hô hấp của
nhóm M và nhóm K, nhóm M thở chậm và SpO2
thấp hơn, điều này phù hợp với y văn đã công bố.
2. Mức độ giảm đau trong lúc nghỉ và khi vận động
theo (VAS) ở 2 nhóm khác nhau cũng không có ý
nghĩa thống kê. Kết quả này tương tự như những
nghiên cứu trên BN được phẫu thuật lồng ngực, tiết
niệu của Adam F, Atanaga R, Alper K…
3. Đánh giá mức độ giảm đau theo Kook B.
Hầu hết những BN giảm đau ở mức độ tốt và trung
bình, chỉ có một số BN tác dụng kém, tuy nhiên sự
khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê. Hầu
như ở những BN này đều chịu phẫu thuật đoạn nhũ 2
bên và nạo vét hạch nách. Nghiên cứu trên 282 phụ
nữ phẫu thuật ung thư vú, Wallace M.S (1999) cho
thấy 49% BN đoạn nhũ, nạo hạch và tái tạo vú đau

nhiều hơn và đau kéo dài ít nhất 1 năm. Rõ ràng, tính
chất cuộc phẫu thuật đã làm tổn thương mô nặng nề
và tăng phản ứng viêm lên nhiều lần.
Morphine tác dụng trên tiền synap của sợi C, làm
ngăn chặn sự phóng thích, dẫn truyền thần kinh,
trong khi đối kháng của thụ thể NMDA (N-Methyl-
D-Aspartate) thì hoạt động sau synap, làm giảm
phóng thích quá mức những nơron dẫn truyền đau ở
tủy sống. Thụ thể NMDA nhận dạng trên sợi thần
kinh ngoại biên và số lượng của chúng tăng tỷ lệ với
tình trạng viêm. Ketamine rất thích hợp trong giảm
đau ngoại biên, đau nông, cơ, xương, khớp. Những
phẫu thuật có tính chất phức tạp, tổn thương mô,
phản ứng viêm mạnh thì ketamine không đủ để
khống chế kịp thời gia tăng của thụ thể MNDA. Vì
vậy, việc bổ sung morphine trong những trường hợp
này là cần thiết.
4. Về khả năng an thần sau mổ, không có sự khác
biệt trong 4 giờ đầu của 2 nhóm, từ giờ thứ 6 trở đi,
nhóm M ngủ sâu hơn nhóm K, Adam. F cũng có kết
quả tương tự.
5. Về vấn đề tai biến, biến chứng và tác dụng phụ.
- Những tác dụng ức chế và kích thích tim mạch
đều xuất hiện ở 2 nhóm nghiên cứu, nhưng không có
ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích bằng khả
năng điều trị kịp thời về khối lượng tuần hoàn, kỹ
thuật phẫu thuật tốt và có thể cộng thêm khả năng bù
trừ của ketamine do tác dụng kích thích tim mạch.
- Nôn và buồn nôn xuất hiện ở cả 2 nhóm, nhưng
không có sự khác biệt và phù hợp với nghiên cứu của

Alper. K và Adam. F. Điều chỉnh khối lượng lưu hành
cho huyết áp ổn định, primperan giải quyết được vấn
đề này. Tỷ lệ chóng mặt ở nhóm M nhiều hơn nhóm
K, nhưng nhức đầu và nhìn đôi chỉ xuất hiện ở nhóm
K với tỷ lệ rất thấp, midazolam có tác dụng giải quyết
những triệu chứng này nhanh chóng.
6. Hiệu quả kinh tế rất có ý nghĩa khi sử dụng phác
đồ điều trị này, nếu so sánh với các thuốc giảm đau
khác, hoặc các thuốc dùng cho giảm đau ngoài màng
cứng.

KÕt luËn

Nghiên cứu 240 BN được điều trị giảm đau sau
phẫu thuật ung thư vú bằng morphine và ketamine liều
thấp cho phép rút ra một số kết luận sau:
- Ketamine liều thấp có giá trị giảm đau và an thần
khá tốt, so với morphine liều thấp có giá trị tương
đương: tốt: 75,8%; trung bình: 22,9%; kém: 1,7%.
- Những rối loạn huyết động và hô hấp không đáng
kể. Tác dụng không mong muốn của ketamine: buồn
nôn - nôn, chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi chiếm
15,8%, nhưng đáp ứng tốt với điều trị. Không thấy
xuất hiện ảo giác, ác mộng, kích động trong quá trình
dùng thuốc.
- Hiệu quả kinh tế đáng lưu ý, nhóm K: 6.500 ±
1.050 đồng, nhóm M: 13.800 ± 3.000 đồng.

Tµi liÖu tham kh¶o

1. Trần Thị Trâm Oanh. Nghiên cứu sử dụng
ketamine liều thấp để giảm đau trong và sau mổ.
Luận văn Thạc sỹ Y học. Đại học Y-Dược TP.Hồ Chí
Minh. 2005.
2. Adam F, et al. Small dose ketamine improves
postoperative analgesia and rehabilitation after total
knee arthroplasty. Anals. 2005, 100 (2), pp.475-483.
3. Atangana R, Ngowe Ngowe M, et al. Morphine
versus morphine-ketamine association in the
management of postoperative pain in thoracic sugery.
Acta Anaesthesiol Belg. 2007, 58 (2), pp.125-127.
4. Fine PG. Ketamine in the management of opioid
nonresposive terminal cancer pain. J Pain syndrome
Manage. 1999, 17 (4), pp.296-300.
5. Fitzgibbon EJ, et al. Low dose ketamine as an
analgesic adjuvant in difficult pain syndrome: a
strattegy for conversion from parenteral to oral
ketamine. J Pain Syndrome manage. 2002, 23 (2),
pp.165-170.
6. Mecadante S, et al. Analgesic effect of
intravenous ketamine in cancer patient on morphine
therapy: a randomized, controlled, doule-blind, cross,
double-dose study. J Pain Syndrome Manage. 20 (4),
pp. 246-252.
7. Reeves M, Lindholm DE, Myles PS, et al. Adding
ketamine to morphine for patient-controlled analgesia
after major abdomial surgery: a doublinded,
randomized controlled trial. Anesth Analg. 2001, 93,
pp.116-20.