Viêm khớp dạng thấp: Thận trọng với các thuốc ức chế miễn dịch potx

Viêm khớp dạng thấp: Thận trọng với các thuốc ức chế miễn
dịch
Trước kia, nguyên nhân gây viêm khớp dạng thấp (VKDT)
được cho là do nhiễm đa khuẩn, rối loạn hormon chuyển hóa
nhưng không có bằng chứng. Vài thập niên gần đây, tiến bộ về
miễn dịch học, sinh học phân tử cho phép hiểu thêm sự khởi
phát, duy trì, tiến triển bệnh và xác định là bệnh tự miễn.
Thuốc điều trị bệnh cũng có những nguyên tắc nhất định.
Trong điều trị, trước chỉ dùng các thuốc chữa triệu chứng như
kháng viêm không steroid (NSAIDs) thì nay còn dùng nhóm thuốc
mới gọi là nhóm chống thấp có cải thiện được bệnh (giảm nhẹ các
đợt tiến triển cấp, ngừng hủy hoại, bảo tồn chức năng vận đông
khớp) viết tắt DMAD (disease-
modifying anthirheumatic drugs).
Nguyên tắc dùng nhóm DMAD
DMAD là các chất ức chế miễn
dịch nên không dùng cho người
mắc bệnh: suy giảm miễn dịch
(nhiễm HIV), bị các bệnh khác hay
quá già mà khả năng miễn dịch đã
bị sụt giảm (vì làm các bệnh đó trầm trọng thêm). Không dùng cho
người bị nhiễm khuẩn nặng, đang dùng kháng sinh. Không dùng

Viêm khớp bàn tay.
đồng thời với các thuốc làm giảm miễn dịch khác như corticoid
(trừ trường hợp đặc biệt do thầy thuốc chỉ đinh, theo dõi).
DMAD có độc với gan, thận có thể gây rối loạn hệ thống tạo máu:
Không dùng DMAD khi các cơ quan này bị bệnh nặng. Ngay với
người bình thường cũng phải làm các chỉ số xét nghiệm gan, thận,
công thức máu trước khi dùng…
Với một số thuốc thường dùng

Methotrexat: Methotrexat không chỉ giảm đau, kháng viêm như
NSAIDs mà còn cải thiện tình trạng bệnh.Trước chỉ dùng khi
không đáp ứng với NSAIDs, corticoid; nay cho dùng sớm, ngay
sau khi chẩn đoán đúng bệnh, nhằm phát huy tối đa tính năng cải
thiện tình trạng bệnh. Hầu hết, người bệnh dung nạp tốt (chỉ có
1,7% không dung nạp phải ngừng thuốc). Tuy nhiên, thuốc cũng
có một số tác dụng phụ (khoảng 14%).
Những người bị suy hay rối loạn thận nặng, suy hô hấp, suy gan
tiến triển, nhiễm HIV, rối loạn tạo máu (giảm sản tủy xương, giảm
bạch cầu, tiểu cầu), thiếu máu lâm sàng nặng, suy dinh dưỡng nặng
thì sự miễn dịch của cơ thể đã bị sút kém. Không dùng methotrexat
cho người bị các bệnh này (methotrexat ức chế miễn dịch làm bệnh
nặng thêm).
Methotrexat có thể gây ra bệnh phổi với biến chứng nặng trong bất
kỳ giai đoạn điều trị nào, kể cả khi liều thấp (7,5mg/tuần) và có khi
không hồi phục được. Không dùng khi bị bệnh phổi, khi dùng nếu
có biểu hiện bệnh phổi thì phải ngừng ngay.
Methotrexat gây tích lũy ở thận, tăng enzym gan, giảm bạch cầu. Ở
người bình thường cũng cần kiểm tra chức năng thận gan, công
thức máu trước khi dùng.
Những người bị béo phì, đái tháo đường, viêm loét đường tiêu hóa,
cổ trướng, mất nước, thiếu folat, già yếu… thường có nguy cơ mắc
các bệnh thuộc diện chống chỉ định (nói trên) nên cần thận trọng
khi dùng cho các đối tượng này.
Sulfasalazin: Sulfasalazin làm giảm viêm (không giảm đau), ức
chế miễn dịch. Dùng trong VKDT khi không đáp ứng với
NSAINDs. Sulfasalazin ít gây tác dụng phụ nặng (giảm bạch cầu,
mất bạch cầu hạt, thiếu máu toan huyết, chứng đại hồng cầu…)
nhưng thường gây các phản ứng phụ nhẹ (chán ăn, buồn nôn, rối
loạn tiêu hóa, đau đầu), đặc biệt xảy ra lúc mới dùng với liều cao

(quá 4g/ngày). Nên phối hợp với thuốc giảm đau. Không ngừng
dùng thuốc đột ngột.
Sulfasalazin là một sulfamid, vào cơ thể cắt thành sulfapyridin,
mesalazin. Sulfapyridin chuyển hóa ở gan, bài tiết qua nước tiểu,
có thể gây hội chứng thận hư, protein niệu, kết tinh thành tinh thể,
gây huyết niệu, tăng nhất thời transaminase, viêm gan. Vì vậy,
không dùng cho người suy gan thận.
Sulfasalazin ức chế tổng hợp prostaglandin, ảnh hưởng không lợi
đến co thắt ruột, đường niệu. Vì vậy không dùng cho người bị tắc
đường ruột hay tắc đường niệu. Thuốc có thể gây vàng da đa nhân
cho trẻ nên không dùng cho trẻ dưới 2 tuổi; cũng không được dùng
cho người rối loạn chuyển hóa porphyrin.
Cyclosporin: Cyclosporin ức chế đặc hiệu, có hồi phục các tế bào
lympho, ưu tiên trên lympho T, ức chế sản xuất, phóng thích
lymphokin nên ức chế miễn dịch. Dùng trong VKDT tiến triển
nặng khi đáp ứng kém với methotrexat. Có thể phối hợp nếu dùng
methotrexat đơn độc không đỡ.
Cyclosporin dạng uống hấp thu chậm, sinh khả dụng thấp (20-
50%). Dạng tiêm, truyền tĩnh mạch hấp thu tốt, sinh khả dụng cao
hơn nhưng dễ gây sốc phản vệ. Dạng tiêm và truyền tĩnh mạch chỉ
dùng khi không dung nạp dạng uống, dùng tại bệnh viện và sẵn
sàng chống sốc. Với dạng uống tuy ít độc hơn nhưng khi mới bắt
đầu, hay có bất cứ sự điều chỉnh nào thì đều phải dùng tại bệnh
viện. Cyclosporin không dùng cho người suy thận nặng, huyết áp
cao, các bệnh ác tính.
Các loại thuốc trên có ảnh hưởng xấu tới thai nhi và tiết qua sữa
mẹ gây hại cho trẻ vì vậy không dùng cho phụ nữ có thai và cho
con bú.
Ngoài ra, còn nhiều loại khác như chlorambucil, azathioprin,
cyclophophamid trong đó có cả mycophenolat mofetyl mới nghiên

cứu dùng. Giá có loại rẻ (methotrexat, sulfasalazil), có loại đắt
(cyclosporin). Cần tính đến khả năng chi trả (vì thường dùng lâu
dài ). Dùng MDAD trong VKDT cho hiệu quả cao, nhưng cần có
sự chỉ định theo dõi của thầy thuốc, tốt nhất là thầy thuốc có kinh
nghiệm với việc dùng thuốc ức chế miễn dịch