Kỹ thuật nội soi lồng ngực nội khoa

Kü thuËt néi soi l«ng
Kü thuËt néi soi l«ng
ngùc néi kHOA
ngùc néi kHOA
I. M¸y vµ ph ¬ng tiÖn sö dông
I. M¸y vµ ph ¬ng tiÖn sö dông
Optic vµ k×m sinh thiÕt
Optic vµ k×m sinh thiÕt
HÖ thèng
HÖ thèng
m¸y soi MP
m¸y soi MP
Bé ®èt ®iÖn
Bé ®èt ®iÖn
Mµn h×nh vµ nguån s¸ng
Mµn h×nh vµ nguån s¸ng
Trang bị khác
Trang bị khác

Trang bị mũ áo, khẩu trang nh mọi cuộc phẫu thuật
Trang bị mũ áo, khẩu trang nh mọi cuộc phẫu thuật

ố
ố
ng soi nguồn sáng lạnh hiệu WOLF bao gồm 2 ống soi
ng soi nguồn sáng lạnh hiệu WOLF bao gồm 2 ống soi
0
0
0
0
và 50

và 50
0
0
.
.

Dây nối với hệ thống truyền ảnh và đầu video, màn hình
Dây nối với hệ thống truyền ảnh và đầu video, màn hình

Dao mổ, Kéo, 2 kẹp cầm máu và các dụng cụ phẫu thuật
Dao mổ, Kéo, 2 kẹp cầm máu và các dụng cụ phẫu thuật
khác
khác

Dao đốt điện và nguồn đốt.
Dao đốt điện và nguồn đốt.

Troca loại đ ờng kính 5-7 mm có 1 hoặc 2 đ ờng vào.
Troca loại đ ờng kính 5-7 mm có 1 hoặc 2 đ ờng vào.

Kìm mà đầu có gắn optic dùng để quan sát đồng thời có
Kìm mà đầu có gắn optic dùng để quan sát đồng thời có
thể sinh thiết đ ợc.
thể sinh thiết đ ợc.

1 kìm sinh thiết màng phổi lá thành và kìm cầm máu đốt
1 kìm sinh thiết màng phổi lá thành và kìm cầm máu đốt
điện qua nội soi.
điện qua nội soi.

Kim chọc hút 21-23G.
Kim chọc hút 21-23G.
Trang bị khác
Trang bị khác

ố
ố
ng dẫn l u màng phổi bằng chất dẻo
ng dẫn l u màng phổi bằng chất dẻo

Bơm tiêm 5ml
Bơm tiêm 5ml

Thuốc tê xylocain2%
Thuốc tê xylocain2%

Bông băng, gạc
Bông băng, gạc

Máy hút.
Máy hút.

10 lam kính sạch.
10 lam kính sạch.

Dung dịch bảo quản và cố định bệnh phẩm.
Dung dịch bảo quản và cố định bệnh phẩm.

Bóng ambu, mặt nạ.
Bóng ambu, mặt nạ.

Đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản 2 nòng.
Đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản 2 nòng.
Bộ mở khí quản.
Bộ mở khí quản.

Hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ
Hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ
bão hoà oxy máu động mạch.
bão hoà oxy máu động mạch.
2. Thuốc
2. Thuốc

Thuốc cầm máu: Glanduitrin 5 đv x10 ống
Thuốc cầm máu: Glanduitrin 5 đv x10 ống
(hoặc Pitressin 20 đv/ml x 1-2 ống).
(hoặc Pitressin 20 đv/ml x 1-2 ống).
Transamin 5 đv x 5ống
Transamin 5 đv x 5ống

Hypnovel hoặc Dolosal 10 mg x5 ống.
Hypnovel hoặc Dolosal 10 mg x5 ống.

Morphin 0,01g 10 ống; Atropin 1/4mg,
Morphin 0,01g 10 ống; Atropin 1/4mg,
Depersolon 30 mg mỗi loại 5 ống.
Depersolon 30 mg mỗi loại 5 ống.
III. Mục đích của kỹ thuật
III. Mục đích của kỹ thuật

Xác định chẩn đoán căn nguyên TD, TKMP.
Xác định chẩn đoán căn nguyên TD, TKMP.

Tìm những tổn th ơng di căn đến MP, cơ hoành.
Tìm những tổn th ơng di căn đến MP, cơ hoành.

Xác định các tổn th ơng của nhu mô nh : Xơ phổi
Xác định các tổn th ơng của nhu mô nh : Xơ phổi
kẽ lan toả, bệnh bụi phổi, bệnh u hạt, bệnh
kẽ lan toả, bệnh bụi phổi, bệnh u hạt, bệnh
sarcoidose.
sarcoidose.

Gỡ dính MP, xử lý các kén khí màng phổi gây
Gỡ dính MP, xử lý các kén khí màng phổi gây
tràn khí màng phổi tái phát.
tràn khí màng phổi tái phát.

Gây dính MP bằng bột talc, hoặc xử lý cắt, đốt
Gây dính MP bằng bột talc, hoặc xử lý cắt, đốt
điện các kén khí MP lá tạng gây TKMP tái phát.
điện các kén khí MP lá tạng gây TKMP tái phát.
IV. néi dung cña kü thuËt
IV. néi dung cña kü thuËt
1. Chỉ định nội soi khoang mp
1. Chỉ định nội soi khoang mp

TDMP dịch tiết tái phát nhiều lần:
TDMP dịch tiết tái phát nhiều lần:

TDMP dịch tiết tái phát ch a rõ nguyên nhân.
TDMP dịch tiết tái phát ch a rõ nguyên nhân.

TDMP ác tính, dịch tái phát nhiều và nhanh:
TDMP ác tính, dịch tái phát nhiều và nhanh:
khoảng 0.5 lít/ngày.
khoảng 0.5 lít/ngày.

TKMP tự phát nguyên phát đã tái phát từ
TKMP tự phát nguyên phát đã tái phát từ
lần thứ hai trở lên.
lần thứ hai trở lên.

TKMP tự phát thứ phát.
TKMP tự phát thứ phát.

TKMP tự phát dẫn l u không kết quả.
TKMP tự phát dẫn l u không kết quả.
2. Chỉ định gây dính bằng bột Talc
2. Chỉ định gây dính bằng bột Talc
qua nội soi khoang màng phổi
qua nội soi khoang màng phổi

TDMP ác tính, dịch tái phát nhiều và
TDMP ác tính, dịch tái phát nhiều và
nhanh: khoảng 05 lít/ngày.
nhanh: khoảng 05 lít/ngày.

TKMP tự phát nguyên phát đã tái phát từ
TKMP tự phát nguyên phát đã tái phát từ

lần thứ hai trở lên.
lần thứ hai trở lên.

TKMP tự phát thứ phát.
TKMP tự phát thứ phát.

TKMP tự phát dẫn l u không kết quả.
TKMP tự phát dẫn l u không kết quả.
3. Chống chỉ định
3. Chống chỉ định

Đ ờng kính khoang màng phổi < 10cm.
Đ ờng kính khoang màng phổi < 10cm.

Bệnh nhân ho nhiều, không cầm đ ợc.
Bệnh nhân ho nhiều, không cầm đ ợc.

PaO
PaO
2
2
< 60mmHg không liên quan tới TD hoặc TKMP.
< 60mmHg không liên quan tới TD hoặc TKMP.

Các bệnh lý làm hạn chế việc đánh xẹp khoang MP: dày
Các bệnh lý làm hạn chế việc đánh xẹp khoang MP: dày
dính MP
dính MP

Rối loạn đông máu: Tỷ lệ prothrobin < 60% và/hoặc số l

Rối loạn đông máu: Tỷ lệ prothrobin < 60% và/hoặc số l
ợng tiểu cầu < 60 G/lít.
ợng tiểu cầu < 60 G/lít.

Các bất th ờng về tim mạch: rối loạn nhịp tim (rung nhĩ,
Các bất th ờng về tim mạch: rối loạn nhịp tim (rung nhĩ,
nhịp nhanh kịch phát trên thất, bloc nhĩ thất), có biểu
nhịp nhanh kịch phát trên thất, bloc nhĩ thất), có biểu
hiện của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh
hiện của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh
van tim
van tim

Tình trạng huyết động không ổn định: mạch >
Tình trạng huyết động không ổn định: mạch >
100CK/phút và hoặc huyết áp tâm thu < 90mmHg.
100CK/phút và hoặc huyết áp tâm thu < 90mmHg.

Bệnh nhân TDMP ác tính có kèm xẹp phổi.
Bệnh nhân TDMP ác tính có kèm xẹp phổi.
4. TiÕn hµnh
4. TiÕn hµnh
4.1. Chuẩn bị
4.1. Chuẩn bị

Cán bộ chuyên khoa: 1 BS soi chính, 1 BS phụ, 1 y tá đã
Cán bộ chuyên khoa: 1 BS soi chính, 1 BS phụ, 1 y tá đã
đ ợc đào tạo về nội soi, kíp bác sỹ điều d ỡng gây mê hồi
đ ợc đào tạo về nội soi, kíp bác sỹ điều d ỡng gây mê hồi
sức.

sức.

Bệnh nhân
Bệnh nhân
: đ ợc giải thích kỹ tr ớc khi tiến hành nội soi
: đ ợc giải thích kỹ tr ớc khi tiến hành nội soi
khoang màng phổi, làm cam đoan.
khoang màng phổi, làm cam đoan.

Các xét nghiệm cần làm tr ớc nội soi khoang màng phổi:
Các xét nghiệm cần làm tr ớc nội soi khoang màng phổi:

X quang: Chụp phim phổi thẳng, nghiêng, phim chụp cắt
X quang: Chụp phim phổi thẳng, nghiêng, phim chụp cắt
lớp vi tính lồng ngực.
lớp vi tính lồng ngực.

Điện tâm đồ.
Điện tâm đồ.

Xét nghiệm huyết học: Công thức máu, thời gian máu
Xét nghiệm huyết học: Công thức máu, thời gian máu
chảy, thời gian máu đông, ure, creatinin, glucose, men
chảy, thời gian máu đông, ure, creatinin, glucose, men
gan, tỷ lệ prothrobin, khí máu và 1 số xét nghiệm khác
gan, tỷ lệ prothrobin, khí máu và 1 số xét nghiệm khác
tuỳ theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
tuỳ theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

Tiêm Atropin 1/4mg x1-2 ống tiêm d ới da tr ớc khi gây

Tiêm Atropin 1/4mg x1-2 ống tiêm d ới da tr ớc khi gây
mê.
mê.
4.2. Tiến hành
4.2. Tiến hành

Tthếngờibệnh
Tthếngờibệnh
:
:
Nằm ngửa trên gi ờng.
Nằm ngửa trên gi ờng.

Gâymê
Gâymê



Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản hai nòng
Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản hai nòng
carlens.
carlens.

Theo dõi tình trạng ý thức, huyết động, thông
Theo dõi tình trạng ý thức, huyết động, thông
khí của ng ời bệnh.
khí của ng ời bệnh.

Đặt ng ời bệnh nằm nghiêng sang bên đối
Đặt ng ời bệnh nằm nghiêng sang bên đối

diện.
diện.

Chọn đờng vào
Chọn đờng vào
:
:
khoang liên s ờn V-VI
khoang liên s ờn V-VI
trên đ ờng nách giữa.
trên đ ờng nách giữa.
Kỹ thuật
Kỹ thuật

Sát khuẩn rộng bằng cốn iốt 1,5% sau đó bằng cồn 70
Sát khuẩn rộng bằng cốn iốt 1,5% sau đó bằng cồn 70
0
0
,
,
đ ờng kính vùng sát khuẩn 40-50 cm.
đ ờng kính vùng sát khuẩn 40-50 cm.

Trải khăn mổ, để hở vùng định đ a ống soi.
Trải khăn mổ, để hở vùng định đ a ống soi.

Dùng dao mổ rạch da, tổ chức d ới da dọc theo khoang
Dùng dao mổ rạch da, tổ chức d ới da dọc theo khoang
liên s ờn dài 1,5 cm sát bờ trên x ơng s ờn.
liên s ờn dài 1,5 cm sát bờ trên x ơng s ờn.

Bóc tách cân cơ bằng panh qua từng lớp tới lá thành
Bóc tách cân cơ bằng panh qua từng lớp tới lá thành
màng phổi.
màng phổi.

Đ a Troca sát bờ trên x ơng s ờn vào khoang MP.
Đ a Troca sát bờ trên x ơng s ờn vào khoang MP.

Đ a ống nội soi MP qua Troca, đánh giá đặc điểm tổn th
Đ a ống nội soi MP qua Troca, đánh giá đặc điểm tổn th
ơng MP.
ơng MP.

Quan sát: Vùng đỉnh phổi, thành ngực, cơ hoành cả mặt
Quan sát: Vùng đỉnh phổi, thành ngực, cơ hoành cả mặt
tr ớc và mặt sau (l u ý đối chiếu trên phim X quang để vào
tr ớc và mặt sau (l u ý đối chiếu trên phim X quang để vào
vùng nghi ngờ tổn th ơng).
vùng nghi ngờ tổn th ơng).
Khi phát hiện tổn th ơng
Khi phát hiện tổn th ơng

Tr ờng hợp cần loại trừ tổn th ơng mạch máu thì
Tr ờng hợp cần loại trừ tổn th ơng mạch máu thì
dùng kim chọc hút vào tổn th ơng dùng bơm tiêm
dùng kim chọc hút vào tổn th ơng dùng bơm tiêm
hút. Nếu không có máu ra thì dùng bơm tiêm đẩy
hút. Nếu không có máu ra thì dùng bơm tiêm đẩy
bệnh phẩm lên lam kính và dàn đều.

bệnh phẩm lên lam kính và dàn đều.

Dùng kìm sinh thiết bấm lấy tối thiểu 4 mảnh, 1
Dùng kìm sinh thiết bấm lấy tối thiểu 4 mảnh, 1
mảnh để cắt lạnh làm chẩn đoán giải phẫu bệnh
mảnh để cắt lạnh làm chẩn đoán giải phẫu bệnh
lý tức thì nếu cần hoặc xét nghiệm vi sinh vật, 3
lý tức thì nếu cần hoặc xét nghiệm vi sinh vật, 3
mảnh cố định trong dung dịch Bouin để xét
mảnh cố định trong dung dịch Bouin để xét
nghiệm mô bệnh học th ờng quy.
nghiệm mô bệnh học th ờng quy.

Quan sát và theo dõi chảy máu ở vị trí sinh thiết.
Quan sát và theo dõi chảy máu ở vị trí sinh thiết.
Cầm máu bằng đốt điện qua nội soi nếu cần.
Cầm máu bằng đốt điện qua nội soi nếu cần.
Tr ớc khi ngừng thủ thuật
Tr ớc khi ngừng thủ thuật

Bơm bột talc vào khoang MP (nếu có chỉ định), khi bơm,
Bơm bột talc vào khoang MP (nếu có chỉ định), khi bơm,
xoay nhiều h ớng đồng thời quan sát qua ống soi. Khi MP
xoay nhiều h ớng đồng thời quan sát qua ống soi. Khi MP
phủ một lớp bột talc có hình ảnh nh tuyết rơi là đạt
phủ một lớp bột talc có hình ảnh nh tuyết rơi là đạt
yêu cầu.
yêu cầu.

Đặt ống dẫn l u vào khoang MP d ới sự kiểm tra bằng mắt

Đặt ống dẫn l u vào khoang MP d ới sự kiểm tra bằng mắt
qua ống soi. Nếu dẫn l u sau TKMP thì sẽ dùng lỗ mở MP
qua ống soi. Nếu dẫn l u sau TKMP thì sẽ dùng lỗ mở MP
ở phía tr ớc và h ớng đầu ống dẫn l u lên phía tr ớc trên,
ở phía tr ớc và h ớng đầu ống dẫn l u lên phía tr ớc trên,
còn nếu dẫn l u sau TDMP thì sẽ dùng lỗ phía sau và h
còn nếu dẫn l u sau TDMP thì sẽ dùng lỗ phía sau và h
ớng đầu ống dẫn l u ra phía sau d ới.
ớng đầu ống dẫn l u ra phía sau d ới.

Dùng chỉ lanh để khâu chân, cố định ống dẫn l u ở t thế
Dùng chỉ lanh để khâu chân, cố định ống dẫn l u ở t thế
mà không ảnh h ởng đến sinh hoạt của bệnh nhân.
mà không ảnh h ởng đến sinh hoạt của bệnh nhân.

Đóng lỗ mở thành ngực thứ hai khâu từng lớp cân cơ, da.
Đóng lỗ mở thành ngực thứ hai khâu từng lớp cân cơ, da.
Đặt sợi chỉ chờ để thắt kín lỗ mở thành ngực nơi đ a ống
Đặt sợi chỉ chờ để thắt kín lỗ mở thành ngực nơi đ a ống
soi.
soi.
Tr ớc khi ngừng thủ thuật
Tr ớc khi ngừng thủ thuật

Thông khí trở lại bên phổi đó d ới sự kiểm tra qua
Thông khí trở lại bên phổi đó d ới sự kiểm tra qua
ống nội soi. Nếu phổi đã nở tốt thì rút ống soi
ống nội soi. Nếu phổi đã nở tốt thì rút ống soi
đồng thời ng ời phụ thắt chặt sợi chỉ đã đặt sẵn
đồng thời ng ời phụ thắt chặt sợi chỉ đã đặt sẵn

để đóng kín thành ngực.
để đóng kín thành ngực.

Nối ống dẫn l u MP vào hệ thống dẫn l u kín với
Nối ống dẫn l u MP vào hệ thống dẫn l u kín với
áp lực âm 20 cmH2O.
áp lực âm 20 cmH2O.

Sát khuẩn và băng ép vết mổ. Đ a ng ời bệnh ra
Sát khuẩn và băng ép vết mổ. Đ a ng ời bệnh ra
phòng hậu phẫu khi cuộc soi kết thúc.
phòng hậu phẫu khi cuộc soi kết thúc.

Đặt ng ời bệnh nằm ngửa đầu hơi cao và theo dõi
Đặt ng ời bệnh nằm ngửa đầu hơi cao và theo dõi
mạch huyết áp nhịp thở.
mạch huyết áp nhịp thở.

Tiếp tục thở máy nếu ch a tỉnh. Cho thở o xy sau
Tiếp tục thở máy nếu ch a tỉnh. Cho thở o xy sau
khi rút ống nội khí quản.
khi rút ống nội khí quản.
5. Hiệu quả
5. Hiệu quả

Kỹ thuật soi màng phổi vừa giúp cho chẩn
Kỹ thuật soi màng phổi vừa giúp cho chẩn
đoán vừa giúp cho điều trị.
đoán vừa giúp cho điều trị.

Tr ờng hợp TDMP mà các thăm dò nội khoa
Tr ờng hợp TDMP mà các thăm dò nội khoa
khác không kết quả.
khác không kết quả.

Điều trị trong những tr ờng hợp TKMP điều trị
Điều trị trong những tr ờng hợp TKMP điều trị
nội khoa không kết quả hoặc những tr ờng hợp
nội khoa không kết quả hoặc những tr ờng hợp
TDMP do ung th tái phát nhanh với hiệu quả
TDMP do ung th tái phát nhanh với hiệu quả
điều trị cao.
điều trị cao.


6. Theo dõi và
6. Theo dõi và
xử lý tai biến sau soi
xử lý tai biến sau soi

Mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, tình trạng hô hấp
Mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, tình trạng hô hấp
và toàn thân, dẫn l u màng phổi để phát hiện các biến
và toàn thân, dẫn l u màng phổi để phát hiện các biến
chứng.
chứng.

Chảy máu trong: Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, số l ợng
Chảy máu trong: Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, số l ợng
dịch, màu sắc dịch qua ống dẫn l u.

dịch, màu sắc dịch qua ống dẫn l u.

Đau ngực.
Đau ngực.

Tràn khí d ới da.
Tràn khí d ới da.

Nhiễm khuẩn khoang màng phổi (cần loại trừ sốt sau
Nhiễm khuẩn khoang màng phổi (cần loại trừ sốt sau
bơm bột talc).
bơm bột talc).

Nếu bệnh nhân có sốt, đau sau bơm bột talc thì cho
Nếu bệnh nhân có sốt, đau sau bơm bột talc thì cho
thuốc hạ sốt, giảm đau nhóm Paracetamol (Efferalgan,
thuốc hạ sốt, giảm đau nhóm Paracetamol (Efferalgan,
Dolipran: 500mgx1-2 viênx 3lần/ngày) nếu không có
Dolipran: 500mgx1-2 viênx 3lần/ngày) nếu không có
chống chỉ định với các loại thuốc này.
chống chỉ định với các loại thuốc này.
Mét sè h×nh ¶nh
Mét sè h×nh ¶nh
néi soi mµng phæi
néi soi mµng phæi


§Æt Trocar vµo KMP
§Æt Trocar vµo KMP