hpv and cervical cancer screening vietnam - vn - rebecca revised

Vắc-xin HPV và tầm soát
ung thư cổ tử cung

Rebecca Jackson, MD
Phó giáo sư
Sản phụ khoa & khoa học sinh sản và dịch tễ học
& thống kê sinh học
Bệnh viện đa khoa San Francisco


Lời nói đầu
s
s

s

Hiệu quả của vắc-xin HPV (ở Mỹ)
Hiệu quả của chương trình tầm sốt
ung thư cổ tử cung
Chọn loại nào?


Phần 1
Hiệu quả của vắc –xin HPV trong
khu vực dân số được tầm soát


HPV và ung thư cổ tử cung
s

Ung thư cổ tử cung là do liên tục có nguy cơ cao bị nhiễm HPV

x
x
x
x
s

67%: típ HPV 16 & 18
33%: các típ HPV có nguy cơ cao
khác (30s, 40s, 50s)
Viêm nhiễm do quan hệ TD ở tuổi VTN,
tuổi 20
Hầu hết các trường hợp nhiễm HPV
là tạm thời

U sùi sinh dục: do típ HPV 6 & 11 gây ra.


Văc-xin HPV
s

Nguyên lý cuả Vắc-xin
x

x
x
x

Một khi đã nhiễm HPV, cơ thể có miễn dịch với típ HPV đó

Kháng ngun 16 & 18: phòng ngừa
ung thư cổ tử cung
Kháng nguyên 6 & 11:phịng ngừa
các u sùi sinh dục
Vắc-xin Merck Gardasil có hoạt lực
với 4 típ HPV 6, 11, 16, 18


Gardasil HPV Văc-xin
x

Cục Quản lý Dược - Thực phẩm Mỹ chấp thuận
vào tháng 6/2006

x

Gồm một phần giống như virus (virus bất hoạt)

x

3 lần tiêm: 0, 2 và 6 tháng

x

Tiêm nhắc lại?: Dùng liều cao hơn trong nghiên
cứu 5 năm nhưng khơng có được số liệu cuối
cùng, do đó khơng biết về hiệu quả nếu tiêm
nhắc lại

Nghiên cứu những khu vực dân số
dùng vắc-xin Gardasil
Theo hiệu quả của phác đồ
nghiên cứu
s

s

s
s

s

Huyết thanh âm tính khi nhập
viện
HPV DNA (phản ứng đầu tiên)
âm tính trong giai đoạn được
vắc-xin bảo vệ
Thực hiện đủ 3 mũi tiêm
Không vi phạm phác đồ nghiên
cứu
Sau liều thứ 3 một tháng kiểm
tra lại người đã được tiêm chủng

Tác động đến dân số chung
s

s

s

s

Huyết thanh dương tính hay
âm tính vào ngày 1
x 73% âm tính với tất cả 4
típ
x 20% dương tính với 1 típ
x <1% dương tính với tất cả
4 típ
Bất cứ phản ứng đầu tiên
dương tính (HPV dương tính)
trong giai đoạn được vẵc- xin
bảo vệ
Bất cứ Pap ≥ tế bào bong
khơng điển hình, ý nghĩa
không rõ vào ngày 1
Những người vi phạm phác đồ
nghiên cứu


Nghiên cứu những khu vực dân số
dùng vắc-xin Gardasil
Theo hiệu quả của phác
đồ nghiên cứu
s
s

Trong trường hợp tốt nhất
HIệu quả tối đa

Tác động đến dân số
chung
s

s

Vắc xin được đưa vào sử
dụng như thế nào với
dân số thực tế bao gồm
những phụ nữ đã có
hoạt động tình dục (một
số có HPV dương tính)
Hiệu quả tối thiểu


Thuật ngữ những tổn thương CTC
bất thường
Đầu ra chính của nghiên cứu là:
1.

Giảm sự phát triển của các tổn thương cổ
tử cung (mức cao) nhờ có HPV 16/18
3

2.

Giảm các tổn thương cổ tử cung mức cao
và mức thấp nhờ HPV 16/18
3

3.

Gọi là loạn sản cổ tử cung 2/3 và u tuyến
tại chỗ

Gọi là loạn sản cổ tử cung 1/2/3 và u
tuyến tại chỗ

Giảm các u sùi nhờ HPV 16/18


Những nghiên cứu về hiệu quả* Gardasil
Được nhận vắc-xin so với viên thuốc giả dược
(Placebo)
Hiệu quả chống lại các tổn
thương sau 3-4 năm

Hiệu quả theo phác đồ
nghiên cứu
(chỉ cho trường hợp chưa bị
phơi nhiễm)

Loạn sản cổ tử cung 2/3 + u
tuyến tại chỗ*

100% (93-100%)

Loạn sản cổ tử cung 1/2/3 +
u tuyến tại chỗ*

95.2% (87-99%)

U sùi sinh dục

98.9% (94-100%)

*Chỉ có những tổn thương do vắc-xin của các típ HPV gây ra;
khơng bao gồm bệnh do các típ HPV khơng được nhận vắc-xin


Những nghiên cứu về hiệu quả* Gardasil
Được nhận vắc-xin so với viên thuốc giả dược
(Placebo)
Hiệu quả chống lại
các tổn thương sau
3-4 năm

Theo phác đồ nghiên
cứu
(chỉ cho trường hợp
chưa bị phơi nhiễm)

Trên dân số
chung

Loạn sản cổ tử cung
2/3 + u tuyến tại
chỗ*

100%

39.0%

Loạn sản cổ tử cung
1/2/3 + u tuyến tại
chỗ*
U sùi sinh dục*

95.2%

46.4%

98.9%

68.5%

* Chỉ có những tổn thương do vắc-xin của các típ HPV gây ra;
khơng bao gồm bệnh do các típ HPV khơng được tiêm vắc-xin


Những tổn thương CTC khơng do 16/18
là gì?
s

s

s

Vắc xin chỉ chủ động phịng ngừa được 16/18

nhưng 20 típ HPV khác cũng có thể gây ung
thư
Điều gì sẽ xảy ra nếu ngăn chặn HPV 16 và 18
làm cho các virus khác nhân lên? (được gọi là
sự thay thế)
Điều chúng ta thực sự muốn biết đó là số
những tổn thương loạn sản trong số những
người nhận giả dược so với những người nhận
vắc xin.


Vắc-xin Gardasil hiệu quả
như thế nào?
Loạn sản cổ tử cung
giảm 2/3 + u tuyến tại
chỗ
Hiệu quả theo phác đồ
nghiên cứu
“Trường hợp tốt nhất”
Tác động đến dân số
chung*
“Trường hợp điển hình”

Tổn thương
do HPV
16/18

Tổn thương do
mọi típ HPV

100%

Chưa cơng bố

39%

12%

• Chưa rõ vắc-xin Gardasil sẽ làm giảm được toàn bộ các tổn
thương tiền triệu đến mức nào (không chỉ là tổn thương do HPV
16/18).
• Thay thế HPV 16/18 bằng các típ virus khác là một khả năng
có tính lý thuyết có thể làm giảm tổng thể hiệu quả.


Tác động của vắc-xin Gardasil®
trong dân số chung
s
s

s

Gardasil là vắc-xin phịng bệnh
Khơng có bằng chứng rõ rệt về việc phịng
ngừa được bệnh do các típ HPV gây ra, những
bệnh mà chủ thể có phản ứng đầu tiên dương
tính và/hoặc có huyết thanh dương tính ở ranh
giới.
Những cá thể đã từng bị nhiễm với 1 hay hơn
1 các típ HPV có liên quan đến vắc-xin trước

khi nhận vắc-xin thì ít có triệu chứng lâm sàng
với các thể HPV còn lại


Có an tồn khơng ?
Tại vị trí tiêm (1-5 ngày sau khi tiêm vắc-xin)
(N=5,088)

Thuốc giả
dược: Al

Thuốc giả
dược: NaCl

Đau

83.9%

75.4%

48.6%

Sưng

25.4%

15.8%

7.3%

Ban đỏ

24.6%

18.4%

12.1%

3.1%

2.8%

0.6%

Gardasil

Ngứa

(N=3,470)

(N=320)

Sự cố tồn thân (1-15 ngày sau khi tiêm vắc-xin)
Gardasil (N=5,088)
Sốt

PBO (N=3,790)

10.3%

8.6%

• Ít chủ thể (0.1%) ngừng do trải nghiệm tác dụng phụ


Những lợi ích của vắc-xin
với nhóm HPV
s

s

s

Giảm số trường hợp ung thư cổ tử cung và tỷ lệ tử
vong
x Giảm cắt tử cung, liệu pháp tia xạ, vô sinh
x Giảm sự tổn thất những năm có khả năng sinh
sản trong cuộc đời
Giảm những trường hợp bị u sùi sinh dục bên ngồi
x Bớt khó chịu về thể chất, ám ảnh âm tính về tâm
lý, tốn kém
Giảm nhu cầu phải soi cổ tử cung, chữa trị tổn
thương nội biểu mô bong (SIL)
x Phiến đồ tế bào âm đạo (Pap) dương tính giả ít
hơn
x Ít tìm ra và điều trị bệnh giả (loạn sản cổ tử cung
không tiến triển mức độ cao)


Giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung

s

s

s

Tỷ lệ ung thư cổ tử cung ở Mỹ năm 2006
x Số trường hợp bị bệnh mỗi năm: 9,710
x Tử vong: 3,700
Vắc-xin HPV khơng phịng ngừa được mọi trường
hợp này
x Một số phụ nữ Mỹ sẽ lựa chọn không tiêm vắcxin
x Nhiều phụ nữ Mỹ nhấp cư cũng sẽ không được
tiêm vắc-xin
x Một số người bị ung thư cổ tử cung dù có được
tiêm vắc-xin.
Kết luận
x Lạc quan: “Vắc-xin cứu sống mọi phụ nữ”
x Bi quan: “Vắc-xin khơng cần thiết vì ung thư
cổ tử cung đã được kiểm sốt có kết quả ơ Mỹ
rồi”


Giảm u sùi sinh dục bên ngoài
s
s

s

s

Tần suất: 1% số phụ nữ đang tuổi sinh đẻ
Tỷ lệ bị bệnh ở Mỹ: 0.4% (1 ca /250 người/
năm)
Gánh nặng bệnh tật
x Nhiều trường hợp không thể hiện triệu
chứng; không cần điều trị
x Có thể có hình thái rất xấu; gây lo sợ;
hiếm khi phải can thiệp phẫu thuật

Chúng ta có thực sự cần có vắc xin để
phịng ngừa bệnh về thẩm mỹ khơng?
Ở Mỹ, câu trả lời chắc chắn là khơng
x Cịn ở Việt nam, vấn đề u sùi sinh dục ảnh
hưởng ở mức độ nào?
x


Giảm những động tác đánh giá và
điều trị (không cần thiết)
s

s

s

Phiến đồ tế bào âm đạo dương tính giả
x Tế bào bong khơng điẻn hình, ý nghĩa chưa xác
định: 3-10% có loạn sản cổ tử cung 2/3+
x Tổn thương nội biểu mơ bong ở mức độ thấp:

10-20% có loạn sản cổ tử cung 2/3+
Kỳ vọng vắc-xin có thể giảm rõ rệt nguy cơ cao
nhiễm HPV tạm thời gây ra hình ảnh bất thường
về phiến đồ tế bào âm đạo
x Nhưng các trường hợp dương tính giả khơng trở
thành ung thư
Kết luận
x Vắc-xin phịng ngừa những chẩn đốn và điều
trị q mức. Chỉ áp dụng sự phòng ngừa này
với dân số đã được tầm soát giống như ở Mỹ.


Nhóm đối tượng lý tưởng
s

s

TCYTTG
x Các em gái tuổi từ 11-12
x Phụ nữ trinh tiết cho tới 26 tuổi
Tại sao
x Tạo miễn dịch trước khi phơi nhiễm với
HPV
x Trước khi khởi đầu hiện tượng biệt hố
tế bào biểu mơ cổ tử cung.
x Đáp ứng miễn dịch mạnh hơn so với
sau này
x Nếu vắc-xin có tác dụng giới hạn về
thời gian nhưng sẽ bảo vệ được ở thời
điểm dễ bị nhiễm HPV nhất.

Thảo luận:
s

Ở Việt Nam, độ tuổi nào là lý tưởng để
tiêm vắc xin?
3 Giả

định:

• Hiệu quả nhất là tiêm trước khi bắt
đầu có hoạt động tình dục

•Cần dùng sớm hơn thời điểm bắt
đầu có quan hệ tình dục từ 5-7 năm
vì chúng ta khơng biết hiệu quả của
vắc xin duy trì được bao lâu


Có hiệu quả ở phụ nữ
đã phơi nhiễm với HPV?
s

s

s

Vắc-xin sẽ không ảnh hưởng đến tiến triển
của HPV đã nhiễm từ trước (vì chỉ là thứ để

phịng bệnh chứ khơng để điều trị)
Nhưng, nếu phụ nữ < 26 tuổi và có < 4 bạn
tình, 73% chưa bị phơi nhiễm; do đó vắc-xin
vẫn có thể có hiệu quả một cách trung bình.
Tác động của nghiên cứu đến dân số:
3 39% ▼HPV 16/18 gây loạn sản cổ tử
cung 2+
3 12% ▼tất cả các típ HPV gây loạn sản
cổ tử cung 2+


Vắc-xin HPV khơng thể thay thế
việc tầm sốt (ở Mỹ)
s

s
s

s

1/3 số ung thư cổ tử cung là do các típ HPV
khác với típ 16 và 18.
Vắc-xin khơng có hiệu quả 100%
Không phải mọi phụ nữ đều muốn tiêm
vắc-xin
Không rõ nếu thay thế HPV 16/18 bằng các
típ virus khác thì có giảm lợi ích của vắc-xin


Vắc-xin có tốn kém?

s

s

s

s

s

Đó là một loại vắc-xin đắt tiền nhất từ xưa đến
nay
360 US$ cho 3 đợt tiêm (không kể phí tổn
hành chính)
ở Mỹ, sự phân tích về phí tổn hiệu quả cho
thấy nó xứng đáng vì đi liền với sự giảm phí
tổn tầm sốt.
Khơng rõ về phí tổn/lợi ích ở những nước
khơng có chương trình tầm sốt có hiệu quả tại
chỗ.
Những lợi ích của vắc-xin HPV đã nhiều thập
niên không được biết đến do lịch sử tự nhiên
của bệnh và do thời gian cần có để thực hiện
chương trình tiêm vắc -xin.


Những cản trở để tạo miễn dịch với
HPV ở những nước đang phát triển
s

s

s

s

Cần khoảng 10-20 năm để đưa vắc-xin mới
đến với các nước đang phát triển (chủ yếu do
chi phí cao).
Khơng thể dùng các vắc-xin hiện có vì có sự
khác biệt về nhóm tuổi hơn là nhóm mục tiêu
do chương trình vắc-xin hiện có đang hướng
đến
Những rào cản văn hố cũng có vì vắc-xin chỉ
dùng cho con gái/phụ nữ và chỉ đề phòng ngừa
các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Có sự tranh chấp với các vắc-xin mới khác
dùng cho trẻ em và những vắc-xin này có
nhiều kết quả tức khắc hơn.