CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
Do huyết khối
Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Bộ môn HSCC- ĐHY Hà Nội
1. Đại cương
Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh
động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên. Đây là một bệnh khá
thường gặp tuy nhiên khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác. Khả năng chẩn đoán và
điều trị phụ thuộc vào trang bị của từng cơ sở y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ song nếu
không nghĩ đến thì không chẩn đoán được TĐMP. Bệnh nhân không được chẩn đoán và điều
trị phù hợp có tỷ lệ tử vong lên đến 30%.
2. Chẩn đoán
2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên
nhân: khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc
2.2. Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối-tắc mạch:
Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai
đoạn cuối, nằm lâu, có thai, sau đẻ, bệnh lý máu tăng đông sẵn có…
2.3. Tính điểm Wells
STT Chỉ số Điểm
1 Ho ra máu 1
2 Ung thư 1
3 Tiền sử viêm tắc TM chi dưới hoặc Tắc động mạch phổi 1.5
4 Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuần (các phẫu thuật lớn) 1.5
5 Nhịp tim nhanh > 100 ck/ph 1.5
6 Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới khi khám
(1 chân sưng, nóng, đau, mạch mu rõ)
3
7 Ít nghĩ đến chẩn đoán khác (khi loại trừ sơ bộ các bệnh lý khác) 3
Wells > 4 điểm: Khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay để
chẩn đoán xác định

Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm D-Dimer, nếu D-Dimer ≤ 500 µg/ml thì
có thể loại trừ TMP; nếu D-Dimer > 500 µg/ml cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình
ảnh để chẩn đoán.
(Hình 1)
và nếu có tụt Huyết áp hoặc sốc
(Hình 2)
(Hình 3)
2.4. Triệu chứng cận lâm sàng của TĐMP
Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có S sâu D1, Q sâu D3, T âm
D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3.
Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, pCO2 giảm, pO2 giảm, HCO3- bình
thường, A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD pCO2 có thể bình thường và HCO3- tăng)
X.quang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên…
D.Dimer: D-Dimer ≤ 500 µg/ml và Wells ≤ 4 thì có thể loại trừ TĐMP
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu
CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác
định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để
loại trừ TĐMP.
MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán xác
định khi có huyết khối trong động mạch phổi.
2.5. Chẩn đoán xác định
- Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất không rõ nguyên nhân
- Có cơ địa bệnh lý huyết khối tắc mạch: sau mổ vùng tiểu khung, ung thư, nằm lâu
- Điện tim, xquang thay đổi
- D.dimer dương tính
- Thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở động mạch phổi
2.6. Chẩn đoán phân biệt
Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
(THA, ĐTĐ, RL lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, Troponin và CK, CK-MB.
Viêm phổi, viêm màng phổi: Ho, sốt cao, CTM bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình ảnh viêm

phổi.
Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu
ngoại vi, xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang.
Tràn khí màng phổi: Đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi RRPN kém một bên, xquang phổi
có TKMP.
Phù phổi cấp: suy tim, suy thận mạn, ran ẩm ở hai bên phổi
3. Điều trị
Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện. Yêu cầu kiểm tra kỹ các
chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ
định.
3.1. Điều trị TĐMP không tụt huyết áp
Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả.
Thở O2 nếu SpO2< 95%.
Enoxaparin (lovenox) 1 mg/kg TDD 2 lần/ ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị và
INR 2-3 liên tiếp 2 ngày.
Sintrom 1 mg/ngày ngay từ ngày đầu tiên, làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị,
điều chỉnh tăng giảm Sintrom 0.5 mg để đạt đích INR 2-3.
Natriclorua 0.9% x 500 ml (truyền 20 ml/h).
3.2. Điều trị TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc
Hồi sức hô hấp nếu có suy hô hấp
Đặt đường truyền ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm hoặc động mạch).
Heparin: Bolus 5000 U trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500U/ kg/
ngày (duy trì ít nhất 5 ngày, sau đó dừng lại khi kháng vitamin K có kết quả)
Truyền Haesteril 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch).
Dobutamin: 5 µg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 µg/ kg/ph sau 10-15 phút) hoặc Dopamin 5 µg/
kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 µg/ kg/ph sau 10-15 phút). Mục tiêu huyết áp > 100/70 mmHg
Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết định
truyền Actilyse cho bệnh nhân.
Actilyse: 0,6 mg/kg trong 20 phút Bơm tiêm điện ( liều theo bảng dưới).

Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày đầu tiên).
Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng
thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mở
ngực lấy huyết khối.
4. Phòng bệnh
Vật lí trị liệu, tránh nằm lâu
Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT
thấp hoặc Kháng vitamin K.
Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.
Tài liệu tham khảo
1. B Taylor Thompson (2010), Overview of acute pulmonary embolism, Uptodate 18.1
2. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, ESC-
GUIDELINES European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
3. Protocol des Urgences du DAU de l’hopital Hotel Dieu, Nantes- France 2009.
PHỤC LỤC
Bảng 1: Bảng tính liều truyền Actilyse ( 50mg trong 50ml tương đương 1 mg/ml)
Cân nặng( kg) Tổng liều (mg) Thể tích cần truyền (ml) Tốc độ truyền
( ml/ giờ )
40-45 26 26 78
46-49 28 28 86
50-55 32 32 96
56-59 34 34 104
60-65 38 38 114
66-69 40 40 122
70-74 44 44 132
75-79 46 46 140
>80 50 50 150
Bảng 2: Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết
Chống chỉ định tuyệt đối
a

Đang chảy máu trong
Đang có chảy máu tạng rõ ràng
Tiền sử xuất huyết nội sọ
Ung thư não rõ ràng, dị dạng động tĩnh mạch, hoặc phình mạch não
Đột quỵ không xuất huyết trong vòng 3 tháng
Chấn thương sọ não quan trọng trong vòng 3 tháng
Mổ nội sọ hoặc nội tủy trong vòng 3 tháng
Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được
Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ
Chống chỉ định tương đối
Mới chảy máu trong
Mới phẫu thuật lớn (xem ở trên) hoặc sinh thiết tạng
Mới bị chấ thương (xem ở trên), kể cả ngừng tuần hoàn (đặc biệt nếu kéo dài)
Mới chọc động mạch tại các vị trí khó ép
Tiểu cầu < 100 G/l
Bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc xuất huyết các vị trí khác của mắt
Có thai
Viêm màng ngoài tim cấp
Viêm nội tâm mạc
Rối loạn đông máu quan trọng
Đang dùng thuốc chống đông kéo dài liều điều trị hoặc hiệu quả
Tuổi cao (vd: trên 75 tuổi)
Với Streptokinase/anistreplase, tiền sử đã dùng trước đây (trên 5 năm) hoặc tiền sử dị ứng các thuốc này
Tất cả các tình trạng mà chảy máu có thể khó kiểm soát
a
Một số chống chỉ định tuyệt đối (ngoại trừ đang chảy máu não) có thể không phải là “tuyệt
đối” trong một số hoàn cảnh đường cùng
Bảng 3: Phác đồ dùng Heparin ở bệnh nhân TĐMP cấp
PHÁC ĐỒ DÙNG HEPARIN CHO BỆNH NHÂN TĐMP
Pha thuốc: 25 000 đơn vị/ 500 ml (50 đơn vị/ml)

Bolus ban đầu: (80 đơn vị/kg): 4800 đơn vị
Duy trì ban đầu: (18 đơn vị/kg/giờ): 1100 đơn vị/giờ (22 ml/giờ)
APTT giây Thay đổi
Đơn vị /kg/giờ
Thao tác Kiểm tra APTT
< 35 (1.2 lần chứng) Tăng lên 4 (250 đv) hoặc 5ml/giờ Bolus lại 80 đơn vị/kg (4800 đv) Sau 6 giờ
35 - 45 (1.2 -1.5) Tăng lên 2 (100 đv) or 2ml/giờ Bolus lại 40 đơn vị/kg (2400 đơn
vị)
Sau 6 giờ
46 -70 (1.5 - 2.3) Không thay đổi Sau 6 giờ
71 -90 (2.3- 3.0) Giảm xuống 2 (100 đv) hoặc 2
ml/giờ
Sau 6 giờ