ĐỊNH NGHĨA TOÀN cầu lần THỨ III về NHỒI máu cơ TIM

ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN THỨ III VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM
Người dịch: BS. Nguyễn Thái Bình - BS. Nguyễn Kim Chung
Hiệu đính: GS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
Bài báo gốc
ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM
Các tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp
Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ về hoại
tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim
(TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định
chẩn đoán NMCT.
- Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử
dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt
mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất
một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.
+ Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới
phát hiện.
+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động
vùng.
+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim
mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được
mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng.
- NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận khi có
tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân
có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng
giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra,
cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc
(ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành
phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới

mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
- NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc
mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh
học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên.
- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá
trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức
giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên. Ngoài ra, cần phải
có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc blốcnhánh trái mới xuất
hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc
tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình
ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng.
Tiêu chuẩn cho chẩn đoán NMCT cũ
NMCT cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ các
nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT.
- Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn và
không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim không do
thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó.
Giới thiệu
Chẩn đoán NMCT có thể căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, các thay đổi trên ĐTĐ,
tăng giá trị của các chất chỉ điểm sinh học do hoại tử cơ tim, và bằng chẩn đoán
hình ảnh, hoặc có thể xác định bằng giải phẫu bệnh. NMCT là nguyên nhân chính
gây tử vong hoặc tàn phế trên thế giới. NMCT có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh
mạch vành mãn (BMV) hoặc nó thể xảy ra nhiều lần trước đó. Tần suất NMCT có
thể là dữ liệu quan trọng trong việc đánh giá gánh nặng BMV trong dân số, đặc
biệt khi các dữ liệu thu thập được chuẩn hóa với mục đích phân biệt các trường
hợp mới mắc hoặc tái diễn. Theo quan điểm dịch tễ học, tần suất của NMCT trong
một cộng đồng dân số có thể dùng để đại diện tỷ lệ mắc BMV trong cộng đồng dân
cư đó. Cụm từ “nhồi máu cơ tim” có thể có ảnh hưởng quan trọng cả về tâm lý và

pháp lý đối với cá nhân và cho cộng đồng. Nó cho thấy đây là một trong những vấn
đề sức khỏe cần quan tâm hàng đầu trên cả thế giới và nó là một tiêu chí đánh giá
các thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu quan sát và trong các chương trình kiểm
soát chất lượng. Các cuộc nghiên cứu và các chương trình trên đòi hỏi phải có một
định nghĩa về NMCT chính xác và thích hợp.
Trong quá khứ, có tồn tại một đồng thuận chung là dùng các triệu chứng lâm sàng
để chẩn đoán NMCT. Trong các cuộc nghiên cứu về tần suất bệnh tật, Tổ chức Y
Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa NMCT theo các triệu chứng lâm sàng, bất thường
trên ĐTĐ và men tim. Tuy nhiên, sự phát triển của các chất chỉ điểm sinh học của
tim có độ nhạy và chuyên biệt cao hơn bao giờ hết và các kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh cũng có độ nhạy cao cho phép chúng ta có thể phát hiện ra các tổn thương
hoặc hoại tử cơ tim có diện tích rất nhỏ. Thêm nữa, việc chăm sóc và điều trị bệnh
nhân bị NMCT cũng có những bước tiến lớn, kết quả là làm giảm tổn thương và
hoại tử cơ tim, ngay cả khi tình huống lâm sàng tương tự như trước. Hơn nữa, cũng
cần phải phân biệt có thể có các nguyên nhân khác nhau gây ra NMCT, như
“nguyên phát” hoặc “có liên quan tới thủ thuật”. Do đó, các bác sĩ, các nhà cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân đòi hỏi một định nghĩa cập nhật mới
về NMCT.
Năm 2000, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ nhất về NMCT (the First Global
MI Task Force) đã đưa ra định nghĩa mới về NMCT, trong đó nhấn mạnh khi có
bất kỳ hiện tượng hoại tử trong khi đang có TMCBCT nên được gọi là
NMCT.****1 Các nguyên tắc trên được Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu về NMCT
lần thứ hai làm rõ hơn, điều này dẫn tới sự ra đời Tài Liệu Đồng Thuận Định
Nghĩa Quốc Tế về NMCT năm 2007, nội dung nhấn mạnh ở những điều kiện đặc
biệt khác nhau có thể gây ra NMCT .2 Văn bản này đã được Hiệp Hội Tim Mạch
Châu Âu (ESC), Tổ Chức Các Trường Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF), Hội Tim Mạch
Hoa Kỳ (AHA), và Liên đoàn Tim Mạch thế giới (WHF) ủng hộ, cộng đồng y tế
chấp nhận và được WHO thông qua.3 Tuy nhiên, sự ra đời các xét nghiệm phát
hiện dấu hiệu hoại tử cơ tim có độ nhạy cao hơn bắt buộc chúng ta phải xem xét lại
vấn đề chẩn đoán NMCT thận trọng hơn, đặc biệt khi có hoại tử cơ tim trên bệnh

nhân có bệnh rất nặng, sau thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da hoặc sau
phẫu thuật tim. Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ ba về NMCTtiếp tục liên kết
với ESC/ACCF/AHA/WHF để hợpnhất kiến thứcvà các dữ liệu mới vào trong tài
liệu này. Ngày nay, người ta thấy rằng chỉ một lượng rất nhỏ tổn thương hoặc hoại
tử cơ tim cũng có thể phát hiện được bằng chất chỉ điểm sinh học và hoặc chẩn
đoán hình ảnh.
Đặc điểm giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ cơ tim và NMCT.
NMCT được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do TMCBCT kéo dài. Sau khi
TMCBCT xảy ra, các tế bào cơ tim không bị chết ngay lập tức mà cần phải có
khoảng thời gian biến đổi nhất định khoảng 20 phút, hoặc ít hơn trên các mẫu bệnh
phẩm động vật4. Phải mất vài giờ hình ảnh hoại tử cơ tim mới có thể xác định
được bằng giải phẫu đại thể hay vi thể. Hoại tử hoàn toàn các tế bào cơ tim đòi hỏi
ít nhất từ 2 – 4 giờ, hoặc lâuhơn, nó còn phụ thuộc vào sự có mặt của tuần hoàn
bàng hệ tới vùng TMCBCT, tắc động mạch vành kéo dài hay gián đoạn, sự nhạy
cảm của tế bào cơ tim với TMBCT, tình trạng bệnh trước đó, và nhu cầu về Oxy và
dinh dưỡng của từng cá nhân2. Toàn bộ quá trình hồi phục vùng nhồi máu thường
cần ít nhất từ 5 tới 6 tuần. Tái tưới máu có thể làm thay đổi hình ảnh đại thể và vi
thể.
Phát hiện tổn thương cơ tim có hoại tử bằng chất chỉ điểm sinh học.
Tổn thương cơ tim được phát hiện khi có tăng nồng độ các chất chỉ điểm sinh học
nhạy và đặc hiệu, ví dụ cTn hoặc CK-MB tăng .7 Troponin I và T của tim là thành
phần của bộ máy co thắt trong tế bào cơ tim và hầu như chỉ chuyên biệt cho tim.
Mặc dù sự tăng của các chất chỉ điểm sinh học trong máu phản ánh quá trình tổn
thương dẫn tới hoại tử tế bào cơ tim nhưng chúng không cho thấy được cơ chế của
quá trình này. Vài giả thuyết đã được đề nghị về việc phóng thích các protein cấu
trúc từ tế bào cơ tim, bao gồm sự thay thế tế bào bình thường, chết theo chương
trình, tế bào phóng thích các sản phẩm thoái giáng của troponin, sự tăng tính thấm
màng tế bào, sự hình thành và phóng thích chỗ phồng của màng tế bào, và hoại tử
tế bào. Bất kể cơ chế bệnh sinh nào, hoại tử tế bào cơ tim do TMCBCT được định
nghĩa là NMCT.

Hình 1: Hình trên cho thấy vài tình huống lâm sàng khác nhau như suy thận, suy
tim, nhịp nhanh hay nhịp chậm, các thủ thuật có hoặc không liên quan tới tim có
kèm tổn thương cơ tim kèm chết tế bào đánh dấu bằng việc tăng men troponin tim.
Tuy nhiên, các tình huống trên cũng có thể đi kèm với NMCT trong trường hợp có
bằng chứng lâm sàng của TMCBCT cấp kèm với tăng hay giảm của men tim
troponin.
Hơn nữa, bằng chứng mô học về tổn thương cơ tim đi kèm với hoại tử cũng có thể
được phát hiện trong những tình huống lâm sàng có liên quan tới cơ chế chủ yếu
tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Một lượng nhỏ cơ tim bị tổn
thương kèm hoại tử cũng có thể được phát hiện trong trường hợp suy tim, suy thận,
viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi hoặc những thủ thuật qua da hoặc phẫu
thuật động mạch vành. Chúng ta không nên gọi các trường hợp trên là NMCT hoặc
một biến chứng của thủ thuật, mà nên xem như là tổn thương cơ tim, như được
minh họa ở Hình 1. Điều này cho thấy rằng các tình huống lâm sàng rất phức tạp
đôi khi khó khăn để xác định những trường hợp nào nằm trong các hình bầu dục
như ở Hình 1.
Trong trường hợp này, điều quan trọng là phân biệt giữa các nguyên nhân gây tăng
cTn cấp (đòi hỏi có sự tăng và hoặc giảm của trị số cTn) khác với các trường hợp
tăng mãn tính (các trị số có khuynh hướng không thay đổi rõ rệt). Một danh sách
các trường hợp lâm sàng liên quan đến tăng nồng độ cTn như vậy được liệt kê ở
Bảng 1. Một khi có nhiều yếu tố góp phần gây tổn thương cơ tim nên được mô tả
đầy đủ trong hồ sơ bệnh nhân. Chất chỉ điểm sinh học được ưu tiên – toàn bộ hoặc
một loại chuyên biệt cho NMCT là cTn (I hoặc T), chúng có vừa có độ đặc hiệu
cao cho mô cơ tim vừa có độ nhạy cao về mặt lâm sàng. Ghi nhận được sự tăng và
hoặc giảm của trị số là rất quan trọng trong việc chẩn đoán NMCT cấp. Nồng độ
cTn tăng được xác định khi trị số tăng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên. Giá
trị cụ thể của 99% bách phân vị dùng để làm tham chiếu cho chẩn đoán NMCT
phải được xác định cụ thể cho từng mẫu thử riêng biệt, với quy trình kiểm soát chất
lượng thích hợp cho từng phòng thí nghiệm. Các nhà sản xuất đã xác định giá trị
của 99% bách phân vị của giới hạn trên, chúng bao gồm nhiều mẫu thử có độ nhạy

cao đang được phát triển, có thể tìm thấy trong bản tham chiếu kèm theo của văn
bản này hay trong những ấn phẩm gần đây.10,11,12
Kết quả nên được tính bằng các con số có đơn vị là nanogram trên lít (ng/L) hoặc
picogram trên mililít (pg/mL). Tiêu chuẩn đánh giá sự tăng trị số của cTn tùy thuộc
vào mẫu thử nhưng cũng có thể được xác định bằng tham số của từng mẫu thử
riêng biệt, bao gồm cả các mẫu thử có độ nhạy cao. Độ chính xác tối ưu của từng
mẫu thử, được định nghĩa như hệ số sai số ở mức 99% bách phân vị của giới hạn
trên, nên lấy ở mức ≤10%. Độ chính xác cao hơn (sai số ≤10%) cho phép làm ra
các mẫu thử nhạy hơn, như vậy việc xác định giá trị mẫu thử có thay đổi sẽ dễ
dàng hơn. Sử dụng các mẫu thử không có độ chính xác tối ưu (sai số >10%) việc
xác định hiệu giá mạnh trở nên khó khăn hơn nhưng không tạo ra kết quả dương
tính giả. Không nên dùng các mẫu thử có sai số >10% ở mức 99% bách phân vị
của giới hạn trên. Cũng cần phải ghi nhận rằng các vấn đề kỹ thuật trước và trong
khi phân tích mẫu máu cũng gây ra tăng và giảm của trị số cTn.
Mẫu máu dùng để thử cTn nên được lấy ở lần thăm khám đầu tiên và lập lại sau 3
– 6 giờ. Cũng cần thử các mẫu tiếp theo nữa nếu có xuất hiện các cơn thiếu máu
cục bộ cơ tim khác, hoặc trong trường hợp thời gian lấy mẫu máu đầu tiên không
rõ. Để chẩn đoán xác định NMCT, cần phải có sự tăng và hoặc giảm của các trị số
trong đó đòi hỏi ít nhất có một trị số cao hơn nồng độ giới hạn, đi kèm với khả
năng cao xảy ra NMCT trước khi test. Việc chứng minh hiệu giá tăng hoặc giảm là
cần thiết để phân biệt giữa tăng nồng độ cTn cấp hoặc mãn trong các trường hợp
có kèm bệnh lý về cấu trúc của tim.10,11,15-19 Chẳng hạn như các bệnh nhân suy
thận hoặc suy tim cũng có thể có cTn tăng cao mãn tính đáng kể. Sự tăng này có
thể rất cao như các bệnh nhân bị NMCT, nhưng chúng không thay đổi rõ ràng. Tuy
nhiên, hiệu giá tăng hay giảm không là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán NMCT trên
các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao; ví như các giá trị gần đỉnh của đường cong
thời gian-nồng độ hoặc ở phân khúc giảm chậm, lúc đó xác định có hiệu giá là cả
một vấn đề. Các trị số cũng có thể giữ nguyên ở mức cao trong 2 tuần hay hơn sau
một đợt khởi phát hoại tử cơ tim.
Các mẫu thử troponin có độ nhạy cao có giá trị thay đổi theo giới tính.Trong

trường hợp có trị số cTn cao (>99% bách phân vị của giới hạn trên), có hoặc không
kèm theo động học về hiệu giá hoặc không có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim
cơ tim trên lâm sàng, ta nên tìm ngay các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim,
như viêm cơ tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi hoặc suy tim. Suy thận
và các tình trạng bệnh lý mãn tính không liên quan tới TMCBCT khác có thể liên
quan với tăng nồng độ cTn được liệt kê ở Bảng 1.10, 11 Nếu không có mẫu thử
cTn, thay thế tốt nhất là CK-MB. Tương tự như tropinin, tăng CK-MB được định
nghĩa khi có một trị số trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, giá trị này cũng
được xem như là mức giới hạn quyết định chẩn đoán NMCT. Các giá trị chuyên
biệt theo giới tính cũng nên được sử dụng
Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim và NMCT.
Khởi phát của TMCBCT là bước đầu tiên trong tiến trình dẫn tới NMCT và đưa
đến sự mất cân bằng giữa cung và cầu của Oxy. TMCBCT có thể xác định trên lâm
sàng bằng cách hỏi bệnh sử hoặc dùng ĐTĐ. Nghi ngờ TMCBCT bao gồm sự kết
hợp khác nhau của triệu chứng khó chịu ở ngực, chi trên, hàm dưới hoặc thượng vị
(khi gắng sức hoặc khi nghỉ) hoặc những triệu chứng tương đương đau ngực như
khó thở hoặc mệt.
Bảng 1: Tăng trị số men troponin tim do tổn thương cơ tim
Tổn thương do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim nguyên phát
Vỡ mảng xơ vữa
Tạo thành huyết khối trong lòng mạch vành
Tổn thương do mất cân bằng cung/cầu của thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim
Loạn nhịp nhanh/ nhịp chậm
Bóc tách động mạch chủ hoặc bệnh van động mạch chủ nặng
Bệnh cơ tim phì đại
Sốc tim, giảm thể tích hoặc sốc nhiễm trùng
Suy hô hấp nặng
Thiếu máu cục bộ cơ tim nặng
Tăng huyết áp kèm hoặc không kèm dày thất trái
Co thắt mạch vành

Tắc hoặc viêm mạch vành
Bất thường nội mạc mạch vành không kèm BMV đáng kể
Tổn thương không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim
Va đập, phẫu thuật, cắt đốt, tạo nhịp tim hoặc shock điện
Tổn thương cơ có kèm theo tim
Viêm cơ tim
Chất gây độc cho tim như anthracyclines, herceptin
Đa yếu tố hoặc tổn thương cơ tim không xác định
Suy tim
Stress (bệnh Takotsubo), bệnh cơ tim
Thuyên tắc phổi nặng hoặc tăng áp phổi nặng
Bệnh rất nặng hoặc bị nhiễm trùng
Suy thận
Các bệnh lý thần kinh cấp tính nặng như đột quỵ, xuất huyết dưới màng nhện
Bệnh lý thâm nhiễm như amyloidosis, sarcoidosis
Tập thể thao với cường độ nặng
Phân loại lâm sàng của NMCT
Vì cần áp dụng cho các chiến lược điều trị cấp thời, chẳng hạn như điều trị tái tưới
máu, trên lâm sàng chúng ta thường định nghĩa NMCT với ST chênh lên (STEMI)
trên những bệnh nhân có triệu chứng khó chịu ở ngực, hoặc có những triệu chứng
thiếu máu cục bộ cơ tim khác mà dẫn tới ST chênh lên trên hai chuyển đạo kế tiếp
nhau (xin xem thêm phần ĐTĐ). Ngược lại, các bệnh nhân như trên không kèm
theo ST chênh lên thường được chẩn đoán NMCT không ST chênh lên (NSTEMI).
Nhiều bệnh nhân bị NMCT xuất hiện sóng Q (NMCT có sóng Q), nhưng nhiều
người thì không bị (NMCT không sóng Q). Những bệnh nhân không có tăng trị số
của chất chỉ điểm sinh học có thể được chẩn đoán như đau ngực không ổn định.
Ngoài những loại trên, NMCT được phân thành nhiều loại dựa vào bệnh học, lâm
sàng và tiên lượng, kèm thêm các chiến lược điều trị khác nhau. (Bảng 2)
Bảng 2: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim
Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát

Nhồi máu cơ tim nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa
dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch
vành kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở đoạn xa gây
ra hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể đang bị bệnh động mạch vành nặng nhưng có
vài trường hợp không bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh động mạch vành.
Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát
Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trong điều kiện có bệnh
khác ngoài BMV gây mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim. Ví dụ
như rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành do
huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh hoặc chậm, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy hô hấp,
tụt huyết áp, và tăng huyết áp có hoặc không kèm phì đại thất trái.
Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả
men tim
Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và có dấu
thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước
khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng.
Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI)
NMCT do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên
các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên)
hoặc có sự tăng trị giá của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang
giảm. Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ có
thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ
hoặc bloc nhánh trái mới hoặc (iii) chụp mạch vành thấy mất sự thông thương của
một nhánh mạch vành lớn hoặc một nhánh bên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc
không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình
ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng
mới xuất hiện.
Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent
NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ

tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và đi kèm với có sự tăng/giảm
chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới
hạn trên.
Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành
NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị
của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có mức
giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên. Ngoài ra, cần có một
trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc bloc nhánh trái mới, hoặc (ii)
bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có sự tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc nghẽn
mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh
cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
Nhồi máu cơ tim nguyên phát (NMCT loại 1)
Trường hợp mảng xơ vữa bị vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách gây ra huyết khối
trong lòng một hoặc nhiều nhánh mạch vành làm giảm tưới máu nuôi cơ tim hoặc
gây nghẽn mạch tiểu cầu ở đoạn xa đưa tới hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể có
BMV nặng trước đó nhưng trong một vài trường hợp (khoảng 5-20%) có kết quả
chụp mạch vành không tắc nghẽn hoặc không bệnh động mạch vành, đặc biệt là ở
phụ nữ.23-25
Nhồi máu cơ tim thứ phát do mất cân bằng cán cân thiếu máu cục bộ cơ tim
(NMCT loại 2)
Trong các trường hợp có tổn thương cơ tim kèm hoại tử mà có một biến cố khác
ngoài BMV làm mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy cơ tim thì cụm từ
“NMCT loại 2” được sử dụng (Hình 2). Trên những bệnh nhân bệnh rất nặng, hoặc
trải qua các cuộc phẫu thuật lớn (không liên quan tới tim), có thể tăng trị số men
tim, do tác động trực tiếp của các chất độc nội sinh hoặc nồng độ catecholamine
ngoại sinh trong máu cao. Co thắt mạch vành và/hoặc rối loạn chức năng nội mạc
mạch vành cũng có khả năng gây ra NMCT.26-28
Hình 2 Phân loại NMCT loại 1 và 2 theo tình trạng mạch vành
Plaque rupture with thrombus: Vỡ mảng xơ vữa tạo huyết khối
Vasopasm or endothelial dysfunction: Co thắt hoặc rối loạn chức năng nội mạc

Fixed atherosclerosis and supply-demand imbalance: Mảng xơ vữa không thay đổi
nhưng kèm theo mất cân bằng cung-cầu
Suply-demand imbalance alone: Mất cân bằng cung-cầu đơn thuần
Tử vong tim mạch do nhồi máu cơ tim (NMCT loại 3)
Những bệnh nhân bị đột tử nghi ngờ có triệu chứng TMCBCT đi kèm với dấu hiệu
thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới - nhưng không có
trị số men tim – đại diện cho một nhóm khó chẩn đoán. Những cá nhân trên có thể
tử vong trước khi lấy được mẫu máu, hoặc trước thời điểm men tim kịp tăng. Nếu
bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng của TMCBCT, hoặc có động học thiếu
máu cục bộ cơ tim trên ĐTĐ, bệnh nhân nên được phân loại tử vong do NMCT,
ngay cả khi thiếu bằng chứng về chất chỉ điểm sinh học.
Nhồi máu cơ tim do tái tưới máu mạch vành (NMCT loại 4 và 5)
Tổn thương hoặc NMCT sau thủ thuật có thể xảy ra ở một số giai đoạn làm thủ
thuật tái tưới máu bằng phương pháp PCI hoặc bắc cầu động mạch vành
(BCĐMV). Có thể phát hiện tăng trị số của men cTn sau khi thực hiện những thủ
thuật này, có thể xảy ra một số sang chấn khác nhau dẫn tới tổn thương cơ tim kèm
hoại tử.23-32 Thường thì việc giới hạn các sang chấn trên sẽ có lợi cho bệnh nhân,
tuy nhiên để tìm một ngưỡng để kết luận cho tiên lượng xấu lại không được xác
định rõ ràng khi mà bệnh nhân có tăng men tim không triệu chứng và không ghi
nhận các biến chứng của thủ thuật. Các phân nhóm phụ của NMCT sau PCI khác
như huyết khối trong stent hoặc tái hẹp cũng có thể xuất hiện sau thủ thuật lần đầu.
Phát hiện nhồi máu cơ tim bằng điện tâm đồ
ĐTĐ là một trong những phương tiện được sử dụng để chẩn đoán cho các bệnh
nhân nghi có NMCT, ĐTĐ nên được đo và đọc nhanh chóng (trong vòng 10 phút)
ngay khi thăm khám. Cần tìm những thay đổi động học trên các sóng ĐTĐ trong
các cơn NMCT cấp nên yêu cầu phải đo ĐTĐ nhiều lần, đặc biệt khi ĐTĐ đầu tiên
không chẩn đoán ra. Nên đo nhiều lần cách nhau 15-30 phút trên những bệnh nhân
có triệu chứng mà ĐTĐ đầu tiên không chẩn đoán được, hoặc nếu có thể nên đo
ĐTĐ liên tục 12 chuyển đạo bằng máy vi tính. Bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện
lại sau một khoảng thời gian không triệu chứng là một chỉ định để tiếp tục theo dõi

ĐTĐ. Những bệnh nhân có bất thường diễn tiến trên ĐTĐ, nên ghi lại ĐTĐ trước
xuất viện để làm cơ sở so sánh lần sau. Những thay đổi cấp hoặc tiến triển trên
đoạn ST-T hoặc sóng Q, nếu xuất hiện sẽ giúp bác sĩ biết được thời gian, đoạn
động mạch vành liên quan đến nhồi máu, ước lượng vùng cơ tim có nguy cơ cũng
như tiên lượng, và xác định được chiến lược điều trị. Đoạn ST chênh xuống nhiều
hơn hoặc T đảo trên nhiều chuyển đạo hoặc nhiều vùng dự đoán cho TMCBCT
nhiều hơn hoặc một tiên lượng xấu hơn. Các dấu hiệu ĐTĐ khác liên quan đến
TMCBCT cấp như rối loạn nhịp, chậm dẫn truyền trong thất hoặc nhĩ thất, giảm
biên độ sóng R ở chuyển đạo trước tim. Kích thước của động mạch vành, sự phân
bố các đoạn động mạch, mạch máu bàng hệ, vị trí, mức độ lan rộng và hẹp nặng
của động mạch vành, và hoại tử cơ tim đã có trước đều có biểu hiện TMCBCT của
ĐTĐ. Do đó, ĐTĐ lúc đến phòng khám nên được so sánh với những ĐTĐ trước
đó, nếu có. Chỉ ĐTĐ không thôi thì không đủ để chẩn đoán TMCBCT hoặc NMCT
cấp, do ST chênh cũng có thể thấy trong những trường hợp khác, như viêm màng
ngoài tim cấp, phì đại thất trái, blốc nhánh trái, hội chứng Brugada, bệnh cơ tim
phì đại, bệnh Takotsubo, hoặc tái cực sớm. Đoạn ST chênh mới lên kéo dài (ví dụ:
>20 phút), đặc biệt khi có đi kèm ST chênh xuống soi gương, thường phản ánh tình
trạng tắc mạch vành cấp đưa tới TMCBCT kèm hoại tử. Do vậy trong bệnh cơ tim
không kèm BMV, sóng Q vẫn có thể có do sợi hóa cơ tim. Các bất thường trên
ĐTĐ trong TMCBCT hoặc NMCT có thể biểu hiện trên đoạn PR, phức hợp QRS,
đoạn ST hoặc sóng T. Biểu hiện sớm nhất của TMCBCT thường là thay đổi đặc
hiệu của sóng T và đoạn ST. Biên độ sóng T cao hơn, đối xứng ít nhất ở hai
chuyển đạo kề nhau là một dấu hiệu sớm trước khi có ST chênh lên. Sóng Q
thoáng qua có thể thấy trong những cơn thiếu máu cục bộ cơ tim cấp hoặc trên
bệnh nhân NMCT cấp có tái tưới máu thành công (hiếm khi). Bảng 3liệt kê tiêu
chuẩn của ST-T để chẩn đoán TMCBCT cấp có hoặc không có NMCT. Điểm J
được sử dụng để xác định mức độ thay đổi đoạn ST. Cần có điểm J chênh lên mới
hoặc xem như mới ≥0.1 mV ở tất cả các chuyển đạo trừ V2 và V3. Ở đàn ông khỏe
mạnh dưới 40 tuổi, điểm J có thể chênh lên tới 0.25 mV ở V2 hoặc V3, nhưng sẽ
giảm hơn khi lớn tuổi hơn. Sự khác biệt về giới tính dẫn đến có điểm cắt khác cho

phụ nữ, do có sự chênh lên của điểm J tại V2 và V3 trên phụ nữ khỏe mạnh điều
này thì ít hơn ở đàn ông. “ Các chuyển đạo kề nhau” ám chỉ đến các nhóm chuyển
đạo chẳng hạn như các chuyển đạo thành trước (V1-V6), các chuyển đạo thành
dưới (II, III, aVF) hoặc chuyển đạo thành sau/mỏm (I, aVL). Các chuyển đạo bổ
sung như V3R và V4R phản ánh thành tự do của thất phải, V7-V9 là thành dưới-
đáy. Tiêu chuẩn ở Bảng 3 đòi hỏi sự biến đổi về ST có mặt tối thiểu ở hai chuyển
đạo kề nhau. Ví dụ, ST chênh lên ≥0.2mV ở V2 và ≥0.1 mV ở V1 thỏa mãn điều
kiện bất thường ở hai chuyển đạo kề nhau trên người đàn ông >40 tuổi. Tuy nhiên,
ST chênh lên ≥0.1 mV và <0.2 mV chỉ có ở V2-V3 trên đàn ông (hoặc <0.15 mV ở
phụ nữ) có thể là một hình ảnh bình thường. Cần phải để ý rằng trong một vài
trường hợp TMCBCT cấp có thể có ST thay đổi đủ tiêu chuẩn ở một chuyển đạo
nhưng hơi ít hơn ở chuyển đạo liền kề. Thay đổi ST ít hơn hoặc T đảo không loại
trừ đượcTMCBCT cấp hoặc NMCT đang tiến triển, vì chỉ đo một lần có thể bỏ sót
sự thay đổi ĐTĐkhi được đo nhiều lần.
Bảng 3: Các biểu hiện trênĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim cấp (không
kèm dày thất trái hoặc LBBB)
ST chênh lên
ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥0.1 mV
(1mm) ở tất cả các chuyển đạo trừ V2-V3. Nếu ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥0.2 mV ở
đàn ông ≥40 tuổi, ≥0.25 mV ở đàn ông <40 tuổi hoặc ≥0.15 mV ở phụ nữ.
ST chênh xuống và thay đổi sóng T
ST mới chênh xuống dạng nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0.05 mV ở hai chuyển đạo
kề nhau và/hoặc T đảo ≥0.1 mV ở hai chuyển đạo kề nhau với sóng R chiếm ưu
thế hoặc tỉ lệ R/S >1.
ST chênh lên hoặc Q bệnh lý trên các chuyển đạo kề nhau đặc hiệu hơn ST chênh
xuống ở cùng một vùng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc hoại tử cơ tim. Các chuyển
đạo bổ sung cũng như đoĐTĐnhiều lần nên được xem xét trên các bệnh nhân bị
đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim với ĐTĐđầu tiên chưa chẩn đoán được. Bằng
chứng ĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra do tắc nhánh mũ thường bị bỏ qua,
nó dễ thấy nhất trên các chuyển đạo sau ngực ở liên sườn thứ 5 (V*7 cắt đường

nách sau, V8 cắt đường qua mỏm xương bả vai trái, V9 cắt bờ ngoài khối cơ cạnh
cột sống bên trái). Cần phải ghi những chuyển đạo này khi trên lâm sàng nghĩ
nhiều đến tắc cấp nhánh mũ (chẳng hạn ĐTĐlần đầu không thay đổi, hoặc đoạn ST
chênh xuống ở V1-3).Ở chuyển đạo V7-V9 điểm cắt đoạn ST chênh lên được
khuyến cáo lấy 0.05mV; độ đặc hiệu sẽ tăng lên khi lấy điểm cắt của ST chênh lên
là ≥0.1 mV và nên sử dụng điểm này trên các bệnh nhân nam <40 tuổi. Đoạn ST
chênh xuống ở các chuyển đạo V1-V3 có thể gợi ý cho thiếu máu cục bộ cơ tim
của vùng thành dưới-đáy (nhồi máu thành sau), đặc biệt khi sóng T dương (tương
đương với ST chênh lên), tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu.*****41-43 Trên
các bệnh nhân nhồi máu thành dưới nghi ngời nhồi máu thất phải, nên đo các
chuyển đạo trước tim phải như V3R và V4R, do ST chênh lên ≥0.05mV (≥0.1mV
ở đàn ông <30 tuổi) cung cấp tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán.42
Trong cơn đau ngực cấp tính, hình ảnh giả bình thường của T đảo có trước có thể
là dấu hiệu của TMCBCT cấp. Thuyên tắc phổi, các tổn thương nội sọ, rối loạn
điện giải, hạ thân nhiệt, hoặc viêm cơ tim hoặc màng ngoài tim cũng có thể gây ra
bất thường ST-T và nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán NMCT sẽ
khó khăn hơn nữa trong trường hợp có hiện diện của blốc nhánh trái.44,45. Tuy
nhiên, đoạn ST chênh lên phù hợp hoặc có ĐTĐcũ có thể giúp cho việc chẩn đoán
NMTC trong các trường hợp này. Trên bệnh nhân có blốc nhánh phải, bất thường
ST-T trên chuyển đạo V1-V3 thường gặp, gây khăn cho việc xác định sự hiện diện
của thiếu máu cục bộ cơ tim trên các chuyển đạo này: tuy nhiên, khi có ST mới
chênh lên hoặc thấy sóng Q, TMCBCT hay NMCT nên được xem xét.
Nhồi máu cơ tim cũ
Như đã nêu trong Bảng 4, sóng Q hoặc phức hợp QS khi không có QRS là dấu
bệnh lý của NMCT trước đó trên một bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
cơ tim, dù có triệu chứng hay không .46, 47 Sóng Q xuất hiện ở một số chuyển đạo
hoặc các chuyển đạo liền kề là dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán NMCT cũ
trênĐTĐ. Khi sóng Q đi kèm với ST chênh xuống hoặc thay đổi sóng T trên cùng
một số chuyển đạo, khả năng NMCT tăng; chẳng hạn như sóng Q nhỏ ≥0.02 giây
và <0.03 giây và sâu ≥0.1 mV gợi ý cho NMCT cũ nếu đi kèm với T đảo trên cùng

một nhóm chuyển đạo. Các thuật toán mã hóa khác dùng để chẩn đoán xác định
NMCT như Minnesota Code và WHO MONICA đã được dùng trong các nghiên
cứu về dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng.3
Bảng 4 Thay đổi ĐTĐ do nhồi máu cơ tim cũ
Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3
Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I, II, aVL, aVF
hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển đạo liền kề (I,aVL;
V1-V6; II, III, aVF).
a
Sóng R ≥0.04 giây ở V1-V2 và R/S ≥1 với sóng T dương ở cùng chuyển đạo khi
không có bất thường về dẫn truyền
a
Tiêu chuẩn tương tự được dùng cho V7-V9
Nhồi máu cơ tim yên lặng
Những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng đo ĐTĐthường quy phát hiện sóng
Q bệnh lý mới đủ tiêu chuẩn NMCT, hoặc phát hiện bằng chứng NMCT trong
chẩn đoán hình ảnh tim, tổn thương này không liên quan trực tiếp tới thủ thuật tái
tưới máu mạch vành, nên được gọi là “NMCT yên lặng”.48-52 Trong các nghiên
cứu, NMCT yên lặng có sóng Q chiếm 9-37% tất cả các trường hợp NMCT không
gây tử vong và có liên quan tới việc tăng cao nguy cơ tử vong.48,49 Lỗi đặt sai
điện cực hay bị nhiễu có thể tạo thành hình ảnh sóng Q hoặc QS mới so với trước
đó. Do đó, chẩn đoán NMCT yên lặng có sóng Q nên được khẳng định bằng cách
đo lại ĐTĐvới đặt điện cực đặt chính xác, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh, và bằng
cách tập trung hỏi về những triệu chứng TMCBCT cơ tim trước đó.
Các yếu tố gây nhiễu trong chẩn đoán NMCT bằng ĐTĐ
Một phức bộ QS ở V1 là bình thường. Một sóng Q <0.03 giây và <25% biên độ
sóng R ở chuyển đạo DIII là bình thường nếu trục thẳng đứng của QRS nằm giữa
-30o và 0o. Một sóng Q cũng có thể là bình thường ở aVL nếu trục thẳng đứng của
QRS ở giữa 60˚ và 90˚. Sóng Q vách là những sóng Q nhỏ, không bệnh lý <0.03
giây và <25% biên độ sóng R trên các chuyển đạo I, aVL, aVF, và V4-V6. Hội

chứng kích thích sớm, bệnh cơ tim hạn chế, dãn nở hoặc Takotsubo, amyloid tim,
blốc nhánh trái, blốc phân nhánh trái trước, dày thất trái, dày thất phải, bệnh cơ tim
phì đại, viêm cơ tim, tâm phế cấp, hoặc tăng kali máu cũng có thể gây ra sóng Q
hoặc QS mà không có NMCT. Những bất thường ĐTĐgiống như TMCBCT hoặc
NMCT được ghi ở Bảng 5.
Bảng 5: Lỗi thường gặp trên ĐTĐtrong chẩn đoán nhồi máu cơ tim
Dương tính giả
· Khử cực sớm
· Blốc nhánh trái
· Hội chứng kích thích sớm
· Các hội chứng có điểm J chênh lên, ví như hội chứng Brugada
· Viêm cơ tim hoặc màng ngoài tim
· Thuyên tắc phổi
· Xuất huyết dưới nhện
· Rối loạn chuyển hóa như tăng kali máu
· Bệnh cơ tim
· Hoán vị chuyển đạo (lead transposition)
· Viêm túi mật
· Dấu hiệu hằng định ở người trẻ
· Đặt sai điện cực ở các chuyển đạo trước tim
· Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chữa loạn thần phenothiazine
Âm tính giả
· NMCT cũ có sóng Q và hoặc ST chênh lên hằng định
· Tạo nhịp thất phải
. Bloc nhánh trái
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập đóng vai trò quan trọng
trên những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bị NMCT, tuy nhiên phần này chỉ
quan tâm tới vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong việc chẩn đoán và nêu ra những
đặc điểm trong NMCT. Nguyên lý cơ bản là khi giảm tưới máu và thiếu máu cục

bộ cơ tim một vùng cơ tim sẽ dẫn tới hàng loạt biến cố, bao gồm rối loạn chức
năng cơ tim, chết tế bào, tạo thành sẹo bởi mô sợi. Vì thế các thông số hình ảnh
học quan trọng là tưới máu, sự sống còn cơ tim, độ dày cơ tim, sự dày lên, chuyển
động và tác động của mô sẹo dưới tác động của từ trường hoặc chất cản quang.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường dùng trong NMCT cấp và mãn gồm
siêu âm, ghi phóng xạ hạt nhân buồng thất, xạ kí tưới máu cơ tim (MPS), sử dụng
chụp cắtlớp điện toán phát xạ photon đơn dòng (SPECT ), và chụp cộng hưởng từ
(MRI).
Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) và chụp cắt lớp điện toán (CT) ít được sử
dụng hơn. Người ta thấy có sự giao thoa đáng kể trong khả năng chẩn đoán của các
phương tiện trên, và mỗi phương tiện ít nhiều đều có thể đánh giá sống còn, tưới
máu và chức năng cơ tim. Chỉ duy nhất chụp phóng xạ hạt nhân cung cấp hình ảnh
trực tiếp vùng cơ tim còn sống do đặc tính của chất đánh dấu dùng để theo dõi. Các
kỹ thuật khác đánh giá gián tiếp sống còn cơ tim, chẳng hạn như đáp ứng của co
bóp cơ tim với dobutamine trên siêu âm hoặc tìm xơ hóa cơ tim bằng cộng hưởng
từ.
Siêu âm tim
Thế mạnh của siêu âm tim là khả năng đánh giá được cấu trúc và chức năng của
tim, cụ thể là độ dày cơ tim, sự dày lên và chuyển động các thành tim. Siêu âm tim
dùng chất cản âm có thể làm cải thiện hình ảnh bờ nội mạc tim và có thể dùng để
đánh giá tưới máu cơ tim và tắc mạch máu nhỏ. Siêu âm Doppler mô cho phép
đánh giá chức năng của từng vùng hay toàn bộ cơ tim. Các chất cản âm theo đường
tĩnh mạch đã và đang được phát triển để nhắm tới những thay đổi đặc biệt ở mức
độ phân tử, tuy nhiên những kỹ thuật này vẫn chưa được áp dụng trong NMCT.54
Hình ảnh phóng xạ hạt nhân
Các chất đánh dấu phóng xạ hạt nhân cho phép thấy được hình ảnh trực tiếp cơ tim
còn sống, bao gồm chất đánh dấu SPECT thallium-201, technetium-99m MIBI và
tetrofosmin và chất đánh dấu PET F-2-fluorodeoxyglucose (FDG) and rubidium-82
.18,52. Thế mạnh của kỹ thuật SPECT: là phương pháp phổ biến duy nhất trực tiếp
đánh giá sự sống còn, mặc dù độ phân giải hình ảnh khá thấp gây bất lợi cho việc

chẩn đoán vùng NMCT có diện tích nhỏ. Thông thường hóa chất phóng xạ SPECT
cũng là chất đánh dấu tưới máu cơ tim, do đó kỹ thuật này có thể xác định được
vùng NMCT và bất thường về tưới máu. Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng
ĐTĐ đi kèm cho ra những hình ảnh đáng tin cậy về vận động của cơ tim, độ dày và
toàn bộ chức năng tim. Các kỹ thuật hạt nhân tiên tiến hơn có thể đánh giá NMCT
bao gồm hình ảnh phân bố hệ thần kinh giao cảm khi sử dụng iodine-123-labelled
meta-iodo-benzylguanidine (mIBG),55 hình ảnh kích hoạt metalloproteinase ma
trận (matrix metalloproteinmase) trong tái cấu trúc thất,56,57 và đánh giá chính
xác chuyển hóa cơ tim.58
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI tim mạch có độ tương phản mô cao nên phương pháp này đánh giá
chính xác chức năng cơ tim, MRI cũng có khả năng tương tự như siêu âm tim
trong trường hợp theo dõi NMCT cấp. Các chất cản từ có thể dùng để đánh giá
tưới máu cơ tim và hiện tượng tăng khoảng cách gian bào liên quan tới xơ hóa có
trong NMCT cũ. Các kỹ thuật trên đã được dùng trong NMCT cấp,59, 60 và khi
dùng các chất cản từ thì muộn có thể thấy hình ảnh của xơ hóa cơ tim thậm chí có
thể phát hiện các vùng nhỏ NMCT dưới nội mạc. MRI cũng có giá trị trong việc
xác định các bệnh cơ tim tương tự như NMCT, chẳng hạn như viêm cơ tim.61
Chụp cắt lớp điện toán
Đầu tiên, khi cơ tim bị nhồi máu có thể thấy một vùng khu trú giảm độ tập trung ở
thất trái, - hình ảnh sau này cho thấy tăng độ tập trung, giống như chụp MRI bằng
gadolinium trễ.62 Dấu hiệu này có ý nghĩa lâm sàng do bệnh nhân có thể được làm
CT có cản quang khi nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ - các
trường hợp mà triệu chứng lâm sàng lẫn lộn với triệu chứng của NMCT cấp -
nhưng các kỹ thuật trên không được sử dụng thường quy. Tương tự, đánh giá tưới
máu cơ tim bằng CT khả thi về mặt kỹ thuật nhưng vẫn chưa được công nhận.
Áp dụng hình ảnh học trong NMCT cấp
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể được dùng trong chẩn đoán NMCT cấp vì
khả năng phát hiện vùng vận động bất thường hoặc mất hình ảnh cơ tim còn sống
khi có tăng trị số men tim. Ở những bệnh nhân có nguyên nhân gây TMCBCT, vì

lý do nào đó mà chưa đo được men tim hoặc men tim bình thường, nhưng phát
hiện mới mất hình ảnh cơ tim còn sống sẽ đủ điều kiện chẩn đoán NMCT. Chức
năng và sống còn cơ tim bình thường có giá trị tiên đoán âm rất cao và gần như
loại trừ được NMCT cấp.63 Do đó, chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích trong quy trình
chẩn đoán sớm và áp dụng cho các bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT xuất viện. Tuy
nhiên, nếu men tim được đo ở thời điểm thích hợp và có trị số bình thường, điều
này sẽ loại trừ NMCT cấp và tiêu chuẩn men tim sẽ ưu tiên hơn tiêu chuẩn về hình
ảnh học.
Bất thường vận động vùng, sự dày lên của cơ tim có thể do NMCT cấp hoặc do
một hay nhiều nguyên nhân khác bao gồm NMCT cũ, TMCBCT cấp, cơ tim
choáng váng hoặc ngủ đông. Những bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim như
bệnh cơ tim và các bệnh lý viêm hoặc thâm nhiễm cũng có thể dẫn tới mất hình
ảnh cơ tim còn sống hoặc bất thường chức năng một vùng cơ tim. Do đó, giá trị
tiên đoán chẩn đoán dương của hình ảnh học cho NMCT không cao, trừ khi các
bệnh nói trên đã được loại trừ, và trừ khi phát hiện được một bất thường mới hoặc
xem như mới xuất hiện trong bệnh cảnh có những đặc điểm khác của NMCT cấp.
Siêu âm tim giúp đánh giá các nguyên nhân đau ngực cấp không do thiếu máu cục
bộ cơ tim cơ tim, như viêm màng ngoài tim, bệnh van tim, bệnh cơ tim, thuyên tắc
phổi hoặc bóc tách động mạch chủ.53 Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tay
để chẩn đoán các biến chứng của NMCT cấp, bao gồm vỡ vách tự do, thông liên
thất cấp, hở van hai lá thứ phát do đứt hoặc thiếu máu cục bộ cơ nhú.
Hình ảnh phóng xạ hạt nhân cũng có thể được sử dụng để xác định lượng cơ tim
được cứu sống bằng tái tưới máu cấp.64 Chất đánh dấu được tiêm vào cơ thể lúc
mới tới khám, việc chụp sẽ thực hiện sau khi thủ thuật tái tưới máu kết thúc, hình
ảnh sẽ giúp cho ta định lượng các vùng cơ tim có nguy cơ. Trước khi xuất viện,
chất đánh dấu sẽ được tiêm lần hai để xác định lần cuối kích thước vùng nhồi máu,
và sự khác biệt giữa hai hình ảnh tương ứng cho vùng cơ tim được cứu sống.
Áp dụng chẩn đoán hình ảnh trong NMCT nhập viện trễ
Trường hợp nghi ngờ NMCT nhưng bệnh nhân đến khám trễ, siêu âm phát hiện bất
thường vận động vùng, mỏng đi hoặc sẹo là bằng chứng của NMCT cũ, sau khi đã

loại trừ các bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Kỹ thuật chụp MRI bằng
gadolinium có độ phân giải và chuyên biệt cao có thể xác định xơ hóa cơ tim khiến
cho nó trở thành một kỹ thuật rất giá trị. Cụ thể hơn, khả năng phân biệt giữa xơ
hóa dưới nội mạc và những kiểu xơ hóa khác nên có thể thấy sự khác biệt giữa
bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim và các bất thường cơ tim khác. Các kỹ thuật
hình ảnh cũng được sử dụng để phân tầng nguy cơ sau chẩn đoán xác định NMCT.
Việc xác định TMCBCT và hoặc có rối loạn chức năng thất hiện tại hoặc lâu dài sẽ
có một dự báo chính xác kết quả sau này.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim do PCI (NMCT loại 4)
Trong khi bơm bóng làm PCI thường gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim thoáng qua,
có thể có đau ngực hoặc không hoặc thay đổi ST-T. Tổn thương cơ tim kèm hoại
tử có thể do các biến cố xảy ra quanh thủ thuật - đơn độc hoặc phối hợp – như bóc
tách mạch vành, tắc nhánh lớn hoặc một nhánh bên, mất dòng chảy của mạch máu
bàng hệ, dòng chảy chậm hoặc không tái tưới máu, thuyên tắc đoạn xa hoặc tắc các
vi mạch.Thuyên tắc do huyết khối trong lòng mạch hoặc các mảnh vỡ của mảng xơ
vữa có lẽ không ngăn ngừa được, mặc dù đã sử dụng thuốc chống đông và chống
kết tập tiểu cầu và cả dụng cụ hút hoặc bảo vệ. Các tác nhân trên gây ra viêm từng
điểm nhỏ cơ tim xung quanh vùng hoại tử. Các vùng hoại tử cơ tim mới sau PCI đã
được chứng minh bằng MRI.
Biến cố tổn thương tế bào cơ tim kèm hoại tử có liên quan tới thủ thuật có thể được
phát hiện bằng đo men tim trước thủ thuật, lặp lại sau 3 – 6 giờ sau đó, nếu cần có
thể lặp lại 12 giờ sau. Tăng trị số men tim chỉ có thể được xem như tổn thương cơ
tim do thủ thuật nếu trị số cTn trước thủ thuật trong giới hạn bình thường (<99%
bách phân vị của giới hạn trên) hoặc nếu các trị số ổn định hoặc tiếp tục
giảm.67,68 Trên các bệnh nhân có trị số bình thường trước thủ thuật, việc tăng trị
số men tim trên 99% bách phân vị của giới hạn trên là một dấu hiệu của tổn thương
cơ tim có liên quan tới thủ thuật. Trong các nghiên cứu trước đây, trị số men tim
tăng sau thủ thuật, đặc biệt là CKMB, có liên quan tới dự hậu xấu.69,70 Tuy nhiên,
nếu nồng độ cTn bình thường trước PCI và trở nên bất thường sau thủ thuật,
ngưỡng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên - cho thấy một tiên lượng xấu –

điều này vẫn chưa được xác định rõ ràng, và vẫn còn tranh cãi liệu có một ngưỡng
như thế tồn tại hay không. Nếu chỉ duy nhất một trị số cTn nền tăng thì khó có thể
xác định liệu việc tăng đó do thủ thuật hay là tăng do nguyên nhân đầu tiên. Trong
trường hợp này, có vẻ như tiên lượng sẽ được xác định chủ yếu dựa vào mức cTn
trước thủ thuật.71 Các mối liên hệ trên sẽ còn phức tạp hơn nữa khi dùng các mẫu
thử troponin mới có độ phân giải cao.70
Ở những bệnh nhân được làm PCI có mức nền cTn bình thường (≤99% bách phân
vị của giới hạn trên), việc cTn tăng > 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên xuất
hiện trong vòng 48 giờ sau thủ thuật – kèm theo một trong những triệu chứng
sau(i) bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài (≥20 phút) biểu hiện bằng
đau ngực kéo dài, hoặc (ii) thay đổi ST thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc sóng Q bệnh
lý mới, hoặc (iii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy một biến chứng làm giới
hạn dòng chảy, như mất sự thông thương của một nhánh bên, dòng chảy chậm liên
tục hoặc không tái lậpdòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng
chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận
động vùng mới xuất hiện– được định nghĩa là NMCT do PCI (loại 4a). Ngưỡng
của trị số cTn >5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên được lựa chọn, dựa vào
đánh giá lâm sàng và ảnh hưởng đến xã hội về định danh NMCT sau thủ thuật. Khi
một trị số cTn ≤ 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên sau PCI và trị số cTn bình
thường trước PCI – hoặc khi trị số cTn > 5 x 99% bách phân vị của giới hạn và
không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên lâm sàng, chụp mạch vành và
chẩn đoàn hình ảnh - cụm từ “tổn thương cơ tim” nên được sử dụng.
Nếu trị số nền của cTn tăng và đã ổn định hoặc đang hạ, sau đó cần phải có men
tăng >20% mới có thể chẩn đoán NMCT loại 4a, cũng như tái nhồi máu. Các dữ
kiện gần đây gợi ý rằng khi PCI được thực hiện trễ sau NMCT, ở thời điểm nồng
độ men tim đang giảm hoặc về mức bình thường và sau đó có sự tăng lại trị số men
tim, điều này có thể có một số ý nghĩa về lâu dài. Tuy nhiên, cần thêm các dữ kiện
để khẳng định vấn đề này.73
Một phân nhóm phụ của NMCT do PCI là huyết khối trong stent, được phát hiện
khi chụp mạch vành và hoặc mổ tử thi và có sự tăng và hoặc giảm trị số của cTn >

99% bách phân vị của giới hạn trên (định nghĩa như NMCT loại 4b). Để phân tầng
tần suất huyết khối trong stent liên quan với thời điểm làm PCI, Hiệp Hội Nghiên
Cứu Hàn Lâm (Academic Research Consortium) đề nghị một phân loại tạm thời
như “sớm” (0 – 30 ngày), “trễ” (31 ngày tới 1 năm) và “rất trễ” (>1 năm) để phân
biệt tần suất khác nhau của nhiều loại bệnh lý xảy ra sau can thiệp.74 NMCT thỉnh
thoảng xảy ra trong bệnh cảnh lâm sàng có vẻ như huyết khối trong stent: tuy
nhiên, khi chụp mạch vành ghi nhận hẹp lại trong stent mà không có bằng chứng
của huyết khối (xem thêm phần các thử nghiệm lâm sàng).
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim do BCĐMV (NMCT loại 5)
Trong khi mổ bắc cầu, nhiều yếu tố có thể gây tổn thương kèm hoại tử cơ tim sau
phẫu thuật. Bao gồm các chấn thương cơ tim trực tiếp từ (i) chỗ khâu hay thao tác
trên tim, (ii) bóc tách mạch vành, (iii) thiếu máu cục bộ cơ tim toàn thể hay cục bộ
do bảo vệ tim trong phẫu thuật không phù hợp, (iv) biến cố vi mạch vành do tái
tưới máu, (v) tổn thương cơ tim do các gốc tự do,hoặc (iv) tái tưới máu thất bại tại
vùng cơ tim không thể làm cầu nối.75-77 Các nghiên cứu MRI gợi ý hầu hết các
hoại tử trong trường hợp này không tập trung mà lan tỏa và nằm dưới nội tâm
mạc.78
Trên các bệnh nhân có trị số men tim bình thường trước phẫu thuật, sau BCĐMV
nếu có tăng men tim đều có hoại tử cơ tim, và nhấn mạnh rằng mức độ tăng men
tim hầu như có liên quan tới một dự hậu xấu. Điều này đã được chứng minh trên
các thử nghiệm lâm sàng sử dụng CKMB, khi tăng trên 5, 10 và 20 lần giới hạn
trên sau BCĐMV, dự hậu tương tự đã được ghi nhận nếu trị số cTn tăng gấp bốn
hoặc gấp năm.79-83
Khác với tiên lượng, rất ít y văn nói về việc sử dụng chất chỉ điểm sinh học để định
nghĩa NMCT liên quan tới biến cố nguyên phát ở cầu nối hoặc mạch vành trong
BCĐMV. Hơn nữa, khi trị số nền của cTn đã tăng (>99% bách phân vị của giới
hạn trên), trị số cao hơn của men tim được thấy sau BCĐMV. Do đó, không thể chỉ
dùng một tiêu chuẩn men tim để chẩn đoán NMCT trong trường hợp này. Với quan
điểm khi bệnh nhân có men tim tăng đáng kể sẽ có ảnh hưởng xấu về sống còn,
Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu đề nghị (bằng quy ước đồng thuận) khi giá trị cTn >

10 x 99% bách phân vị của giới hạn trên xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu sau
BCĐMV trên bệnh nhân có một trị số nền cTn bình thường (<99% bách phân vị
của giới hạn trên). Hơn nữa, một trong những điều sau nên được xem xét như chẩn
đoán NMCT do BCĐMV (loại 5): (i) sóng Q bệnh lý mới hoặc blốc nhánh trái
mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn mới của cầu nối
hoặc mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc
mới có bất thường vận động vùng. Sự phóng thích men tim sẽ cao hơn khá nhiều
sau BCĐMV kèm thay van so với chỉ làm BCĐMV, BCĐMV có ngưng tim sẽ cao
hơn không ngưng tim.84 Ngưỡng nêu trên sẽ cao hơn trong trường hợp mổ bắc cầu
có tuần hoàn ngoài cơ thể. Tương tự như PCI, các nguyên tắc hiện tại từ định nghĩa
quốc tế về NMCT nên được áp dụng cho định nghĩa của NMCT sau phẫu thuật sau
48 giờ.
Đánh giá NMCT trên các bệnh nhân có các thủ thuật tim mạch khác
Các bất thường ST-T mới rất thường thấy trên các bệnh nhân phẫu thuật tim. Khi
sóng Q bệnh lý mới xuất hiện trên các vùng khác nhau so với các vùng đã được
xác định trước phẫu thuật, NMCT (loại 1 hoặc 2) nên được xem xét, đặc biệt nếu
có liên quan tới việc tăng trị số men tim, rối loạn vận động vùng mới hoặc rối loạn
huyết động.
Các thủ thuật mới như tạo hình van động mạch chủ bằng thông tim (transcatheter
aortic-valve implantation (TAVI) hoặc kẹp van hai lá có thể gây ra tổn thương kèm
hoại tử cơ tim, cả hai đều do chấn thương trực tiếp cơ tim và tạo ra thiếu máu cục
bộ cơ tim hậu quả của tắc hoặc thuyên tắc mạch vành. Cũng có vẻ như BCĐMV,
trị số men tim tăng càng cao thì tiên lượng càng xấu – nhưng các dữ liệu về điều
này vẫn chưa có.
Các tiêu chuẩn cải biên cũng đã được đề xuất cho việc chẩn đoán NMCT sau thủ
thuật tạo hình van động mạch chủ trước 72 giờ. Tuy nhiên, vì có quá ít chứng cớ,
nên có vẻ như hợp lý khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT do thủ thuật như
tiêu chuẩn đã nói ở trên với BCĐMV.
Cắt đốt trong điều trị rối loạn nhịp đòi hỏi phải kiểm soát tổn thương kèm hoại tử
cơ tim, bằng cách đốt nóng hoặc làm lạnh mô. Mức độ của tổn thương cơ tim kèm

hoại tử có thể được đánh giá bằng định lượng cTn: Tuy nhiên, nếu tăng cTn trong
trường hợp này không nên gọi là NMCT.
Nhồi máu cơ tim do các thủ thuật ngoài tim
NMCT sau phẫu thuật là biến chứng mạch máu hậu phẫu thường gặp nhất trong
các cuộc phẫu thuật lớn không liên quan tới tim và có tiên lượng xấu.86, 87 Hầu
hết bệnh nhân có NMCT sau phẫu thuật không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ
tim. Tuy nhiên, NMCT hậu phẫu không có triệu chứng cũng có tỷ lệ tử vong sau
30 ngày cao như NMCT hậu phẫu có triệu chứng.86 Do đó đề nghị nên theo dõi
men tim thường quy trên các bệnh nhân có nguy cơ cao, cả trước và sau phẫu thuật
lớn từ 48-72 giờ. Các mẫu thử men troponin có độ nhạy cao sau phẫu thuật cho
thấy 45% bệnh nhân có trị số lớn hơn 99% bách phân vị của giới hạn trên và 22%
tăng và chỉ có một mẫu có hiệu giá chỉ điểm hoại tử cơ tim đang tiến triển. 88
Những nghiên cứu trên bệnh nhân có phẫu thuật lớn ngoài tim đều ủng hộ mạnh
mẽ nguyên nhân NMCT sau mổ là do sự mất cân bằng kéo dài giữa cán cân cung-
cầu oxy của cơ tim, xảy ra trên bệnh nhân đã có BMV từ trước.88,89 Cùng với
việc tăng và hoặc giảm trị số cTn, điều này cho thấy đây là NMCT loại 2. Tuy
nhiên, một nghiên cứu giải phẫu bệnh trên những bệnh nhân tử vong do NMCT
hậu phẫu cho thấy vỡ mảng xơ vữa và ngưng tập tiểu cầu, dẫn tới hình thành huyết
khối, ở gần nửa các trường hợp91: nói một cách khác, đây là NMCT loại 1. Cần
khảo sát và đánh giá kỹ lâm sàng vì có những phương pháp điều trị khác nhau mỗi
thể loại.
Nhồi máu cơ tim ở khoa săn sóc đặc biệt
Hiện tượng tăng trị số cTn thường thấy trên các bệnh nhân nằm khoa săn sóc đặc
biệt và nó có một tiên lượng xấu bất kể tình trạng bệnh nền của bệnh nhân. 92, 93
Một vài trường hợp tăng men tim có thể phản ánh NMCT loại 2 do BMV có sẵn và
tăng nhu cầu oxy cơ tim.94 Các bệnh nhân khác cũng tăng men tim do tổn thương
kèm hoại tử cơ tim do ảnh hưởng catecholamine hoặc độc chất tạo thành từ vòng
tuần hoàn. Hơn nữa, trên vài bệnh nhân, NMCT loại 1 có thể xảy ra. Nó thường
đưa ra một thách thức cho người làm lâm sàng đang chăm sóc bệnh nhân nặng có
suy một hay nhiều cơ quan để đưa ra quyết định điều trị chính xác khi bệnh nhân

có trị số cTn tăng. Khi bệnh nhân hồi phục sau cơn nguy kịch, nên xem xét lâm
sàng liệu có chỉ định khảo sát tiếp – và tới mức nào BMV và các bệnh về cấu trúc
tim.
Nhồi máu cơ tim tái diễn
“Sự cố NMCT” được định nghĩa là cơn NMCT đầu tiên của bệnh nhân. Khi các
triệu chứng NMCT xảy ra trong 28 ngày đầu sau biến cố đầu tiên, nó không được
xem như một biến cố mới vì mục đích dịch tễ học. Nếu các dấu hiệu của NMCT
xuất hiện sau ngày 28 tính từ sự cố đầu tiên, được xem như là NMCT tái diễn. 3
Tái nhồi máu
Cụm từ “tái nhồi máu” được sử dùng để chỉ NMCT cấp xảy ra trong vòng 28 ngày
của cơn NMCT đầu tiên hoặc NMCT tái diễn. ĐTĐ của bệnh nhân nghi ngờ tái
nhồi máu sau cơn NMCT đầu tiên có thể bị nhiễu do thay đổi của cơn NMCT ban
đầu. Tái nhồi máu nên được xem xét khi ST chênh lên lại ≥0.01mV, hoặc sóng Q
bệnh lý mới xuất hiện, trên ít nhất hai chuyển đạo kề nhau, đặc biệt khi có liên
quan tới các triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài từ 20 phút hoặc lâu hơn.
Tuy nhiên, ST chênh lên lại cũng được thấy trong trường hợp dọa vỡ vách tim vì
vậy nên làm thêm các biện pháp chẩn đoán khác. ST chênh xuống hoặc blốc nhánh
trái đơn độc là các dấu hiệu không đặc hiệu và không nên được dùng để chẩn đoán
tái nhồi máu.
Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tái nhồi máu sau lần NMCT
đầu tiên cần thử cTn ngay. Một mẫu thử men tim lần hai nên lấy từ 3-6 giờ sau.
Nếu nồng độ mẫu thử cTn ở thời điểm nghi ngờ tái nhồi máu tăng nhưng ổn định
hay đang giảm thì mẫu thứ hai đòi hỏi tăng từ 20% trở lên mới chẩn đoán tái nhồi
máu. Nếu nồng độ cTn mẫu đầu tiên bình thường sẽ áp dụng tiêu chuẩn NMCT
mới.
Tổn thương hay nhồi máu cơ tim liên quan với suy tim
Tùy thuộc vào mẫu thử, trị số cTn tăng từ đủ ngưỡng tới cao hơn ngưỡng cho thấy
có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trên các bệnh nhân suy tim.96 Sử dụng các mẫu
thử cTn có độ nhạy cao ở những bệnh nhân này hầu hết sẽ có tăng rõ rệt trị số cTn
trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, đặc biệt trên những bệnh nhân bị suy tim

nặng, ví như suy tim mất bù cấp.
NMCT loại 1 là một nguyên nhân quan trọng gây suy tim mất bù cấp, điều này
luôn được xem xét trong bệnh cảnh của một cơn suy tim cấp có tăng trị số cTn đơn
độc. Tuy nhiên, ngoài cơ chế gây NMCT loại 1 có nhiều cơ chế khác đã được đề
xuất để giải thích cho việc tăng nồng đô cTn từ vừa đến giới hạn bệnh lý trên các
bệnh nhân suy tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim .96, 97 Ví dụ như
NMCT loại 2 có thể do tăng áp lực gian bào, nghẽn các nhánh nhỏ của động mạch
vành, rối loạn chức năng nội mạc, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc tụt huyết áp.
Ngoài NMCT loại 1 hoặc 2, chết chương trình của tế bào cơ tim do căng thành tim
đã được chứng minh trên thực nghiệm. Viêm nhiễm trực tiếp gây độc tế bào, các
hóc môn thần kinh trong hệ tuần hoàn, các quá trình thâm nhiễm, cũng như viêm
cơ tim và bệnh Takostubo, có thể biểu hiện kết hợp suy tim và trị số cTn bất
thường.
Trên những bệnh nhân suy tim, khi có men tim tăng việc chẩn đoán NMCT sẽ
phức tạp; người ta thấy rằng sự hiện diện, mức độ tăng và thời gian tăng kéo dài
của cTn trong suy tim ngày càng được xem như là một yếu tố đại diện độc lập cho
dự hậu xấu cả hội chứng suy tim cấp lẫn mạn, bất kể cơ chế nào, do đó không nên
xem như là “dương tính giả”.
Trong bệnh cảnh một cơn suy tim cấp mất bù, men Troponin T hoặc I nên luôn
được lấy kịp thời và đo ĐTĐ, với mục đích để xác định hay loại trừ nguyên nhân
NMCT loại 1 gây suy tim . Trong trường hợp này, tăng trị số men tim nên được
xem như rất nghi ngờ NMCT loại 1 nếu có men tim tăng hoặc giảm rõ rệt, hoặc
người bệnh có triệu chứng TMCBCT, thay đổi triệu chứng TMCBCT mới trên
ĐTĐ hoặc mất chức năng cơ tim trên các test không xâm lấn. Trong một vài
trường hợp giải phẫu của mạch vành đã có từ trước; nó sẽ giúp giải thích kết quả
troponin bất thường. Nếu mạch vành bình thường, NMCT loại 2 hoặc cơ chế
phóng thích troponin không do mạch vành cũng có thể xảy ra.
Mặt khác, khi giải phẫu của mạch vành chưa được xác định, nếu chỉ có một giá trị
cTn cao trên 99% bách phân vị cũng chưa đủ để chẩn đoán NMCT cấp do BMV,