k đại tràng p

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI
I- Đại cương.
- ĐN: K đại tràng phải là khối u xuất hiện ở đại tràng từ Manh Tràng tới 1/3
phải của đại tràng Ngang.
- K đại tràng rất hay gặp, đứng thứ 2 sau K Dạ Dày.
- 95% là Ung thư biểu mô tuyến (Carcinoma).
- Chế độ dinh dưỡng có ảnh hưởng đến nguyên nhân sinh bệnh: ăn nhiều
mỡ, nhiều Calo, ít Calci, thức ăn ít sợi.
- Chẩn đoán dễ, nhưng thường ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống > 5 năm ko cao.
- Chẩn đoán chủ yếu là Nội Soi đại tràng và chụp khung ĐT.
- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật.
II- Giải phẫu bệnh học K ĐT (P):
 Vị trí: Gặp nhiều nhất ở Manh Tràng (Là vị trí xấu nhất do Manh Tràng
lòng rộng, đường kính lớn nhất, nên phải sau 1 thời gian dài mới có biểu hiện
triệu chứng). Tiếp đến là ĐT góc Gan.
 Số lượng: Thường chỉ có 1 vị trí tổn thương.
 Kích thước: Thường khi phát hiện khối U > 50 mm.
 Hình thái đại thể:
o K ĐT (P) thường gặp thể sùi: khối u sùi lồi vào lòng ĐT
o Ngoài ra cũng có thể gặp thể loét: Loét sùi, bờ cao, ghồ ghề, đáy
sâu, cứng, chạm vào dễ chảy máu. Ổ loét phát triển theo chiều vòng
cung, 2 bờ ổ loét chạm nhau dẫn đến chít hẹp ĐT, ĐT (P) diễn biến
lâu hơn do lòng ĐT (P) rộng hơn ĐT (T).
o Thể thâm nhiễm cứng: Ít gặp ở ĐT (P). Thâm nhiễm chủ yếu lớp
dưới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn.
 Vi thể:
o 90% là Ung thư biểu mô tuyến (AdenoCarcinoma) với mức độ biệt
hoá
 K liên bào trụ rất biệt hoá: 80%
 K liên bào trụ biệt hoá vừa or ít biệt hoá: 5 – 10%
 K liên bào chế nhày: 10 – 15%.

o Sacoma: 3% .
III- Di căn và phân loại.
1- Di căn. tại chỗ và đi xa theo 5 đường:
 Đường trực tiếp.
 Đường bạch huyết.
 Đường máu.
 Di căn dọc theo lòng đại tràng.
Đường màng bụng.
2- Phân loại.
Mục đích: tiên lượng.
Dựa vào mức độ xâm lấn và di căn hạch là cơ sở cho nhiều loại phân chia.
 Phân loại theo Dukes: phân loại trong mổ nhanh, đơn giản, thường
được áp dụng:
- Dukes A: Khối U mới chỉ xâm lấn tới thanh mạc, chưa di căn hạch.
- Dukes B: Thanh mạc bị xâm lấn, chưa có di căn hạch.
- Dukes C: Đã có di căn hạch.
 Theo phân loại cải tiến của Astler-Coller: Áp dụng rộng rãi: A, B1, B2,
C1, C2, D (di căn xa).
 Phân loại theo OMS: Dựa vào TNM:
- T: Xâm lấn tại chỗ của U (T1 – T4)
- N: xâm lấn Hạch (N0 – N1)
- M: di căn (M0 – M1)
3- Phân chia giai đoạn.
 GĐ 0: Khối U phát triển không vượt quá lớp niêm mạc ĐT,
 GĐ 1: Khối U phát triển vượt quá lớp niêm mạc nhưng chưa tới thanh
mạc.
 GĐ 2: Khối U phát triển vượt qua lớp thanh mạc nhưng chưa có di căn
hạch.
 GĐ 3: Đã có di căn hạch nhưng chưa có di căn tạng.
 GĐ 4: Di căn Tạng.

III- Chẩn đoán xác định:
1- Lâm sàng.

Trong giai đoạn không có triệu chứng:
Chẩn đoán dựa vào XN thường quy. Chẩn đoán sớm K đại tràng là phát
hiện được K khi không có biểu hiện lâm sàng. Nếu được điều trị ở GĐ này
thì tỷ lệ sống > 5 năm của BN là rất cao, tiên lượng tốt 95%.
Tuy nhiên để thực hiện được điều này cần tập trung vào nhóm đối
tượng có nguy cơ cao:
- Người > 40 tuổi
- Người có tiền sử mắc các bệnh lý tiền ung thư: Polyp đại trực tràng,
viêm loét đại trực tràng chảy máu…
- Có yếu tố di truyền: trong gia đình có người mắc K ĐT, Polyp ĐT…
- Những người sống ở nước phát triển mạnh, làm việc ngồi 1 chỗ
nhiều, có chế độ dinh dưỡng: ăn nhiều mỡ, ít sợi, ít calci…
- BN HIV/AIDS.
Hội Ung thư Mỹ khuyến cáo đối với tất cả các BN:
- Thăm HM-TT bằng tay với BN > 40 tuổi.
- XN tìm máu trong phân khi BN > 50 tuổi.
- Soi ĐT Sigma ở độ tuổi 51-52, sau đó cứ 3-5 năm lại soi lại nếu 2
lần đầu (-).
- Thành viên gia đình có tiền sử cần tiến hành khám, XN và sàng lọc
sớm khi bước vào tuổi dậy thì.
Khi đã nghi ngờ -> tiến hành nội soi ĐT và chụp khung đại tràng có
thuốc để làm rõ chẩn đoán.

Trong giai đoạn có triệu chứng.
- K ĐT (P) có lòng rộng nên thường có biểu hiện kín đáo, chỉ khi khối
U đã phát triển tương đối lớn mới biểu hiện LS.
- Mệt mỏi, suy nhược: Nếu thấy thiếu máu nhựơc sắc HC nhỏ thì bao

giờ cũng nghĩ đến K ĐT lên.
- Thay đổi thói quen đại tiện: ít đặc hiệu, cảm giác đau bụng mơ hồ
bên bụng (P).
- Cũng có thể có ỉa máu.
 Toàn thân:
- Mệt mỏi, kém ăn.
- Gày sút 4 – 5kg/tháng.
- Thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt.

Thực thể.
- Giai đoạn đầu thường khó phát hiện được các dấu hiệu LS.
- Dấu hiệu tại chỗ:
o Bụng chướng nhẹ, Manh tràng giãn hơi.
o Sờ thấy khối U ở HCF, HSF, MSF:
 Chắc, di động, không đau, ranh giới rõ.
 Sờ thấy bờ ngoài và bờ dưới, bờ khối U không đều.
o Thăm trực tràng: có thể có phân đen theo tay.
- Dấu hiệu di căn:
o Hạch Troisier thượng đòn trái.
o Gan to: Di căn Gan.
o Di căn buồng trứng ở Nữ giới.
o Cổ chướng: di căn màng bụng.
2- Cận lâm sàng. Xem them cau K DT.
 CTM: đánh giá mức độ mất máu và nhiễm trùng.
 XQ bụng không chuẩn bị: Nếu có biểu hiện tắc ruột.
 Soi tìm máu trong phân:

Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:
- Là PP chẩn đoán quan trọng trong K ĐT
- Chỉ định khi nghi ngờ K ĐT, không được chụp ở BN có biến chứng

thủng ĐT.
- Ở ĐT (P) thường thấy h/a khối lồi vào lòng ĐT, or hình chít hẹp,
hoặc có thể 1 ổ đọng thuốc.
- Ưu điểm: Xác định rõ được vị trí tổn thương,
- Nhược điểm: ko xác định được hình thái tổn thương,
o Bỏ sót nhiều tổn thương khác.

Nội soi Đại tràng bằng ống mềm:
- Là PP thăm khám quan trọng, cho phép xác định rõ tổn thương: vị
trí, hình thái, sinh thiết…
- Chuẩn bị BN:
o Tư thế nằm nghiêng sang (T).
o 24 giờ trước soi:không sử dụng thuốc có sắt, không ăn bất cứ
thứ gì, không uống nước màu đỏ, dùng thuốc nhuận tràng.
o Sử dụng ống soi ĐT.
- Qua ống soi:
o Hình thâm nhiễm: làm chít hẹp lòng ống, đôi khi ống không
qua được: hay gặp ở ĐT (T).
o Hình khối sùi: nhô vào lòng ĐT -> choán chỗ lòng ĐT:
thường gặp K ĐT (P).
o Có thể gặp hình loét ôm dần chu vi ĐT.
- Ưu điểm: phát hiện được tổn thương sớm.
o Thấy rõ được các nguyên nhân gây tắc ruột thấp.
o Sinh thiết chẩn đoán mức độ ung thư.
o Xu hướng: soi ĐT cho tất cả Bn có đi ngoài ra máu, dù đã xác
định là trĩ.
- Với những khối U có đường kính < 5 mm, khám lại thường xuyên 3
– 6 tháng để sàng lọc.
 CLVT:
- Cho cái nhìn toàn thể hầu như tất cả các tổn thương trong ổ bụng.

- XĐ được khối U kích thước > 1 cm, những Polyp nằm dưới nếp gấp
ĐT.
 XN kiểm tra Gen:
- Nhằm phát hiện và sàng lọc những người có tiền sử gia đình, phát
hiện yếu tố di truyền nguy cơ, cần phải screening thường xuyên.
3- Chẩn đoán phân biệt: thường không đặt ra chẩn đoán phân biệt vì các
triệu chứng của K ĐT thường rất mơ hồ, chẩn đoán xác định khi nội soi và
Chụp khung đại tràng có Barit.
IV- Điều trị.
1- Nguyên tắc:
- Cắt ĐT là PP quan trọng và hay dùng nhất.
- Chiều dài đoạn ĐT bị cắt phụ thuộc vào mức độ di căn và xâm lấn hạch
của khối U
- ĐT (P) ít khi vào viện trong tình trạng tắc ruột cấp nên thường mổ theo
kế hoạch.
* chuẩn bị BN:
- Thụt sạch ĐT.
- BN nhịn ăn trong vòng 24 giờ.
- Truyền dịch, dinh dưỡng, máu nếu có thiếu máu.
- Sonde DD nếu có tắc ruột.
2- Phẫu thuật:
Phụ thuộc vào từng giai đoạn UT mà kiểu phẫu thuật khác nhau.
 GĐ 0 và I: là gđ sớm của UT.
- Phát hiện do sàng lọc và tiến hành nội soi.
- Sinh thiết làm GPB tại chỗ:
o Nếu chỉ là Polyp lành tính => cắt bỏ polyp.
o Nếu là UT => cắt rộng rãi trên và dưới khối U 6 – 8cm. Sau
đó phải khám định kỳ để phát hiện tái phát.
 GĐ II, III:
- Phẫu thuật theo nguyên tắc: cắt theo phân bố của ĐM mạc treo.

- Với ĐT (P): cắt 30 cm ruột non + Manh tràng + Đại tràng (P) + 1/3
phải của ĐT ngang.
- Nếu U ở gần ĐT góc Gan: 2/3 ĐT Ngang + ĐT lên + Manh tràng +
hồi tràng.
- Sinh thiết tại chỗ: cắt lạnh or áp TB: cho đến chỗ ĐT có TB lành.
- Nạo vét hạch xung quanh.
- Th
- Phục hồi lưu thông:
o Nếu ĐT sạch + PTV có kinh nghiệm: Nối tận tận luôn.
o PP Quénue: nối tận-bên: sau đó đưa 1 ống thông từ đầu tận
của ĐT ngang ra thành bụng. Mục đích: giảm áp lực trong
lòng ruột tránh bục.
- Nếu U lan rộng không thể cắt bỏ: Nối Hồi tràng với ĐT Ngang.
3- Hoá trị liệu:
- Cần xem xét khi khối U đã xâm lấn thanh mạc, phòng di căn tạng.
- Sử dụng thuốc tiêu diệt khối U trước và sau khi phẫu thuật.
- Phác đồ: FUFA: 5FU + Folicnat Acid: tổng cộng 6 đợt, 5 ngày/đợt, mỗi
đợt cách nhau 25 ngày.
- T/d phụ: buồn nôn, nôn, loét miệng, mệt, rụng tóc, ỉa chảy.
4- Xạ trị.
- Sử dụng tia X để tiêu diệt những TB U còn sót sau phẫu thuật.
- Có thể dùng tia X để làm giảm kích thước khối U trước phẫu thuật,
giảm các triệu chứng của K ĐT.
- Có thể phối hợp với Hoá trị liệu.
- T/d phụ: Ỉa chảy, chảy máu trực tràng, mất cảm giác miệng, buồn nôn.
5- Kháng thể đơn dòng- Miễn dịch trị liệu.
- Thường dùng khi UT đã di căn xa.
- ASLEM 0,3mg * 2 ống/ngày, tiêm bắp trong 30 ngày liền. sau đó tiếp
tục kéo dài 1 tuần 2 lần, mỗi lần 2 mg.