đánh giá kết quả xạ trị bổ trợ một số sacôma mô mềm tại bệnh viện k 2006-2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ BỔ TRỢ
MỘT SỐ SACÔMA MÔ MỀM
TẠI BỆNH VIỆN K 2006-2011
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ BỔ TRỢ
MỘT SỐ SACÔMA MÔ MỀM
TẠI BỆNH VIỆN K 2006-2011
Chuyên nghành: Ung thư
Mã số:
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Võ Văn Xuân
Hà Nội 2012
2
DANH MỤC VIẾT TẮT
SCMM: Sacôm
UTBM: Ung thư biểu mô
HVQH: Hiển vi quang học
HVĐT: Hiển vi điện tử
HMMD: Hóa mô miễn dịch
KN-KT: Kháng nguyên-kháng thể
UTTKNVAT: Ung thư thần kinh ngoại vi ác tính
NCI : National Cancer Institute

FNCLCC : Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
CS : Cộng sự
G : Grade
T : Tumor
N : Node
M : Metastase
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sacôm mô mềm (SCMM) là ung thư của mô liên kết (sarcoma) có
nguồn gốc trung mô (trừ xương, tạng, tổ chức liên võng nội mô) và mô thần
kinh ngoại vi.
SCMM là loại ung thư tương đối ít gặp, nhưng đa dạng về vị trí và loại
mô bệnh học. Bệnh phân bố ở hai khu mô mềm chủ yếu: khu vực ngoại vi
gồm đầu cổ, thân mình, tứ chi. Khu vực trung tâm gồm trung thất, khoang sau
phúc mạc, mạc treo ruột. Chẩn đoán sacôm mô mềm ngoại vi thường dễ hơn
sacôm mô mềm trung tâm do u hay gặp hơn, dễ dàng được nhìn thấy và sờ
nắn, thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên trên thực tế vẫn gặp nhiều bệnh nhân
được chẩn đoán ở giai đoạn muộn do bệnh nhân chủ quan và phẫu thuật viên
ở những cơ sở chưa có kinh nghiệm phẫu thuật ung thư chẩn đoán, xử trí
đúng [34],[39].
Điều trị sacôm mô mềm phụ thuộc vào giai đoạn bệnh vào độ ác tính
của tế bào, vị trí u. Trước đây, điều trị sacôm mô mềm chủ yếu bằng phẫu
thuật. Gần đây, với sự hiểu biết sâu về bệnh lý sacôm mô mềm, về các biện
pháp điều trị bổ trợ giúp hạn chế tái phát như xạ trị và hóa trị, kết quả điều trị
sacôm mô mềm có khả quan hơn. Theo Rosenberg và cộng sự, nhờ phối hợp
phẫu thuật với xạ trị bổ trợ đã giảm tỷ lệ cắt chi từ 32% xuống còn 10% trong
khi tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 54% - 74%[34],[65].
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị sacôm
mô mềm. Năm 2000, Nguyễn Đại Bình báo cáo kết quả nghiên cứu: tỷ lệ
sống thêm 3 năm sau phẫu thuật đơn thuần là 39,6%, phẫu thuật có xạ trị bổ

trợ 46,8% [8], [9]; theo độ mô học I, II và III tuần tự là 57,6%, 49,4% và
26,7%; sống thêm theo T: T1= 81,8%, T2 = 50,6%, T3 = 13,6% [11],[12],[13]
.
4
Để ngày càng nâng cao chất lượng điều trị sacôm mô mềm , cần nghiên
cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, các phương thức điều trị và mối liên
quan, ảnh hưởng của nó tới kết quả điều trị.
Mặc dự điều trị sacôm mô mềm chủ yếu là phẫu thuật, song xạ trị bổ
trợ đã được minh chứng là không thể thiếu trong hầu hết các giai đoạn điều
trị sacôm mô mềm, xạ trị hạn chế tái phát sau phẫu thuật, có thể tạo điều kiện
chuyển khối u từ không thể mổ bảo tồn sang có thể mổ bảo tồn, tránh phẫu
thuật quá rộng không cần thiết ảnh hưởng đến chức năng chi. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sacôm mô mềm được xạ
trị bổ trợ sau phẫu thuật tại Bệnh viện K từ năm 2006 - 2011
2. Đánh giá kết quả xạ trị bổ trợ một số sacôm mô mềm tại Bệnh viện K
2006-2011.
5
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
1.1. Lịch sử bệnh
Sacôm mô mềm (SCMM) được biết từ nhiều năm trước thời Hippocrates,
thời đó đã chia ung thư thành 2 loại: loại xuất phát từ biểu mô phủ gọi là
cacinôm và loại xuất phát từ mô liên kết gọi là sacôm [3], [6], [9].
Năm 1939, Bác sĩ Brodes tại Bệnh viện Mayo Clinic (Mỹ) lần đầu tiên xếp
độ mô học đối với sacôm mô mềm [58].
Từ năm 1981 đến nay cùng với sự phát triển của kỹ thuật hóa mô miễn
dịch; độ mô học sacôm mô mềm, mô bệnh học được nghiên cứu nhiều hơn;
sử dụng để xếp giai đoạn bệnh và đánh giá tiên lượng bệnh có nhiều bước tiến

mới [42], [53], [77], [92].
1.2. Tỷ lệ mắc sacôm mô mềm
So với nhiều UTBM và một số sacôm khác, SCMM hiếm gặp hơn.
Theo một số thống kê, SCMM chiếm khoảng 1% các ung thư và 2% các tử
vong do ung thư. Năm 2002, Trung tâm Quốc tế Nghiên cứu Ung thư nhận
định SCMM không nằm trong 10 ung thư thường gặp nhất ở các nước có ghi
nhận về ung thư.
Trên thế giới, theo thống kê không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc
sacôm mô mềm theo giới, tuổi, chủng tộc và vùng địa lý. Tuy nhiên ở các
nước khác nhau thì tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi hàng năm là có khác nhau.
6

2.14
2.83
1.81
1.12
1.59
1.42
2.5
1.14
1.99
1.65
0.79
1.11
0.88
1.98
0 1 2 3 4 5 6
France (1993-
1997)
USA (1993-

1997)
Hong Kong
(1993-1997)
Ho Chi Minh
(1995-1998)
Hanoi (1993-
1997)
Singapore
(1993-1997)
Philippines
(1993-1997)
nam n÷
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi SCMM ở Việt Nam và một số nước
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của sacôm mô mềm châu Á và Trung Quốc
với nam là 1,7/100.000 dân, nữ là 1,3/100.000 dân. Ở châu Phi, châu Mỹ,
châu Đại Dương tỷ lệ mắc với nam là 1,9-2,3/100.000 dân và ở nữ là
1,3/100.000 dân. Châu Âu gồm có Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi với nam là 1,4-2,8/ 100.000 dân và ở nữ là 1,2-
1,8/100.000 dân [57], [58]. Ở Mỹ có khoảng 9.530 trường hợp mới mỗi năm,
chiếm 1% tổng số các khối u ác tính ở người lớn [52], [73].
Tại Việt Nam theo số liệu của thành phố HCM tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi ở nam là 1,1/100.000 dân và ở nữ là 0,8/100.000 dân [25]. Theo Phạm
Hoàng Anh, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của sacôm mô mềm ở người Hà Nội
với nam là 1,6/100.000 dân và nữ là 1,1/100.000 dân. Cũng theo tác giả này
7
sacôm mô mềm không nằm trong 10 loại ung thư thường gặp nhất cả với nam
và nữ [1],[2].
1.3. Nguyên nhân
Hầu hết các trường hợp sacôm mô mềm không xác định được nguyên
nhân. Tuy nhiên có một vài yếu tố có khả năng liên quan đến như tiền sử có

chiếu xạ để điều trị một số ung thư khác như ung thư vú, Hodgkin. Tác giả
Clack và cộng sự đã nghiên cứu: Sacôm mô mềm phát triển từ khoảng 3 đến
15 năm sau điều trị tia xạ các u lym phô, ung thư cổ tử cung, ung thư tinh
hoàn, ung thư vú [33]. Có một số nghiên cứu về phơi nhiễm thuốc trừ sâu,
diệt cỏ, đặc biệt phơi nhiễm chất độc màu da cam nhưng chưa chứng minh
được rõ ràng những chất đó là nguyên nhân gây nên sacôm mô mềm [22].
Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu cho thấy có bất thường nhiễm sắc thể
đặc hiệu xảy ra trong một vài loại sacôm mô mềm, như sự biến dị của gen ức
chế ung thư P53 có sự liên hệ với sacôm mềm. Ngoài ra những bệnh nhân bị
bệnh Von Reckling Hausen có nguy cơ cao thực sự cho sự phát sinh u vỏ bao
thần kinh ác tính (u bao schwann ác tính). Hiện nay các nghiên cứu về gen
liên quan đến sacôm mô mềm vẫn đang được tiếp tục [5]. Theo tác giả
Kotilingam và cộng sự: sự biểu hiện độ ác tính cao của sacôm mô mềm có
liên quan đến gen RB-1 và gen P53[52]. Das và cộng sự (2007): sự giảm tỷ lệ
sống thêm của bệnh nhân sacôm mô mềm được quan sát thấy ở những trường
hợp có thay đổi gen p53[37].
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Lâm sàng
SCMM thường biểu hiện bằng sự xuất hiện một khối u hoặc một đám
dày lên bất thường không đau, ở một vị trí trên cơ thể có hoặc không có kèm
theo hạch vùng lân cận, tổn thương này khi ở giai đoạn sớm không gây ảnh
hưởng gì đến vận động [3], [18], [31]. Trường hợp đến muộn u có thể to gây
8
vỡ loét, chảy máu, nhiễm trùng hôi thối hoặc chèn ép gây đau, phù đoạn chi
đầu xa (sau u), u gây biến dạng cơ thể. U phát triển có thể gây chảy máu trong
u, căng giãn dây thần kinh, có thể xâm lấn xương hoặc xâm lấn thân thần kinh
mạch máu lớn [31].
Một số loại sacôm mô mềm có di căn hạch khu vực. Năm 1987,
Weingrad và Rosenberg nghiên cứu 3000 trường hợp SCMM nhận thấy 5%

có di căn hạch, gồm các loại như sacôm bao hoạt dịch, sacôm cơ vân, u xơ mô
bào ác tính [77]. Vì SCMM ít khi di căn hạch nên nhiều khi thăm khám bị bỏ
sót tổn thương. Trên lâm sàng hạch di căn thường biểu hiện to, chắc. Cần
phân biệt trường hợp u phá vỡ da hoặc bội nhiễm thì hạch có thể to do viêm
phản ứng.
Di căn xa: Giai đoạn muộn có thể di căn xa, trong đó di căn phổi
thường hay gặp nhất, ngoài ra còn di căn gan, di căn hạch ngoài khu vực , di
căn xương. Chẩn đoán di căn qua chụp X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ, xạ hình xương, chụp PET-CT [31].
Toàn thân thường ít bị ảnh hưởng, khi có dấu hiệu toàn thân thường là
bệnh ở giai đoạn muộn u có di căn xa hoặc u chảy máu nhiều, hoặc bội nhiễm
gây tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, thiếu máu da xanh, niêm mạc nhợt,
gầy sút. Giai đoạn cuối bệnh nhân thường bị suy mòn do mất ngủ, ăn kém, và
đau dai dẳng ngày một nặng dần [31].
Khám đánh giá tính chất khối u và hạch vùng, cần đánh giá vị trí, mật
độ u, kích thước, ranh giới, độ di động, da trên u, có gần các cơ quan quan
trọng như xương, thân thần kinh mạch máu lớn [3], [15], [20].
2.1.2. Cận lâm sàng
a. Chẩn đoán tế bào:
Bằng chọc hút kim nhỏ phết lên kính, cố định rồi nhuộm. Trên phiến đồ
thấy các tế bào có kích thước lớn, đa dạng; nguyên sinh chất bắt màu xanh da
9
trời, có các hạt và sợi thô; nhân tế bào khá lớn, viền không đều, chất nhiễm
sắc phân bố đều quanh hạt nhân. Chẩn đoán tế bào chủ yếu để xác định tế bào
lành hay ác mà không nhằm phân loại khối u. Phương pháp này đơn giản dễ
thực hiện, tiết kiệm, cho kết quả nhanh nhưng độ nhạy không cao nên dễ bỏ
sót tổn thương ung thư [7].
b.Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Sinh thiết SCMM quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh
học và xếp độ mô học. Chẩn đoán giải phẫu bệnh quyết định thái độ điều trị

của người thầy thuốc đối với người bệnh. Cũng vì tầm quan trọng như vậy
nên khi sinh thiết cần tuân thủ một số nguyên tắc như: Đường rạch da phải
gần u, tránh khoang cơ nằm kế bên khoang cơ chứa u, tránh vạt da cơ có ý
định dùng để tạo hình, đường rạch da theo chiều dọc nếu u ở chi hoặc theo
chiều của thớ cơ lớn nhất nằm dưới da nếu u ở vùng đầu cổ hay thân mình.
Không bóc tách gây máu tụ và lan tràn ung thư, đặt dẫn lưu sát đường khâu da
(nếu cần). Nên làm sinh thiết tức thì để chắc chắn đã lấy đúng tổn thương u,
tránh tình trạng lấy phải mô hoại tử hoặc tổ chức đệm bị viêm phản ứng
quanh u dẫn đến kết quả âm tính giả [31].
Một số phương pháp sinh thiết:
Sinh thiết mở: là phương pháp mở trực tiếp vào khối u lấy bệnh phẩm
chẩn đoán giải phẫu bệnh. Chỉ định với những u có đường kính ≥ 2cm hoặc
u<2cm nhưng nằm sâu, gần xương, mạch máu thần kinh lớn. Sinh thiết mở có
ưu điểm lấy bệnh phẩm đủ lớn giúp cho nhà giải phẫu bệnh phân loại và xếp
độ ác tính. Dựa vào kết quả này, bác sỹ lâm sàng sẽ có kế hoạch về mức độ
phẫu thuật, đôi khi phải chỉ định hoá và(hoặc) xạ trị trước mổ. Nhược điểm ở
đây là phải can thiệp hai lần (sinh thiết và mổ), đôi khi gây tụ máu, nhiễm
khuẩn, phá huỷ nhiều mô lành xung quanh làm khó khăn cho cuộc mổ chính
thức. Vì vậy cần tuân thủ nguyên tắc đã đặt ra.
10
Sinh thiết trọn u: Là phương pháp lấy toàn bộ khối u để chẩn đoán giải
phẫu bệnh, áp dụng với những u có đường kính < 2 cm ở nông, xa xương và
thần kinh mạch máu lớn. Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần một lần can
thiệp mà giải quyết được hai vấn đề: chẩn đoán và điều trị. Nhược điểm là
không hợp lý cho mỗi mục đích. Với chẩn đoán thì không cần thiết phải lấy
trọn u, còn với điều trị thì lấy trọn u nhiều khi không đủ do để sót u.
Sinh thiết kim lớn: Trên thế giới có nhiều tác giả đã sử dụng sinh thiết
kim lớn kiểu “tru-cut” từ khoảng 20 năm trở lại đây với độ chính xác 84%,
đặc biệt dưới hướng dẫn của siêu âm doppler màu (u xương và mô mềm) độ
chính xác đạt được 97%. Tại bệnh viện K sinh thiết kim lớn được áp dụng từ

khoảng năm 1996 [4]. Ưu điểm của phương pháp là đơn giản dễ thực hiện, chi
phí thấp, an toàn, ít làm tổn thương tổ chức lành quanh u. Nhược điểm là
bệnh phẩm nhỏ khó phân loại mô bệnh học và xếp độ ác tính.
Sinh thiết tức thì: (còn gọi là cắt lạnh) là phương pháp cho kết quả
nhanh, khoảng 20- 30 phút kể từ khi lấy bệnh phẩm ra khỏi khối u. Phương
pháp này giúp cho phẫu thuật viên đưa ra quyết định thích hợp ngay khi diễn
ra cuộc mổ, còn người bệnh chỉ phải chịu một lần phẫu thuật. Bên cạnh đó
sinh thiết tức thì còn giúp kiểm tra diện cắt còn u hay hết u, nếu còn tổ chức
ung thư thì phải cắt rộng thêm hoặc đánh dấu để xạ trị sau mổ (trong trường
hợp không còn khả năng cắt thêm nữa). Hiện nay xu hướng phẫu thuật bảo
tồn các cơ quan được quan tâm nhiều do giữ được tối đa các chức năng, vì
vậy sinh thiết tức thì diện cắt đóng một vai trò quan trọng. Nhược điểm của
phương pháp này là trong thời gian rất ngắn đòi hỏi phải chẩn đoán được
bệnh, vì thời gian có hạn nên chất lượng tiêu bản không cao, do vậy yêu cầu
nhà giải phẫu bệnh có chuyên môn cao. Khi kết quả sinh thiết tức thì chưa rõ
ràng nên chờ kết quả giải phẫu bệnh thường quy [17]. Không nên dựa vào kết
quả sinh thiết tức thì để quyết định cắt cụt chi hoặc tháo khớp.
11
Sinh thiết bấm trực tiếp: Dùng kìm sinh thiết chuyên dụng bấm lấy bệnh
phẩm ở bề mặt khối u phá vỡ da. Vị trí tốt nhất là nơi giáp ranh giữa u và mô
lành [15].
2.1.2. Một số thăm dò cận lâm sàng khác
*Chụp X.quang thông thường: Tại vùng tương ứng tổn thương phần
mềm nên chụp X-quang xương đặc biệt ở chi nhằm đánh giá xương có bị xâm
lấn hay không. Ngoài ra chụp X-quang phổi để đánh giá di căn xa.
*Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ : Đánh giá tình trạng xâm
lấn của u ra tổ chức xung quanh như mạch máu, thần kinh chủ chốt. Đánh giá
những trường hợp di căn phổi khó xác định bằng X quang thông thường.
* Chụp PET scan đánh giá di căn hạch và những di căn xa khó đánh giá
bằng các phương pháp cận lâm sàng khác.

Tác giả Tateishi và cộng sự cho thấy phối hợp Chụp PET/CT và X
quang thông thường giúp đánh giá giai đoạn trước mổ sacôm mô mềm được
chính xác [72].
2.2. Chẩn đoán phân biệt:
Cần chẩn đoán phân biệt sacôm mô mềm với một số tổn thương như
viêm giả u, u lành mô mềm, u lymphô ác, ung thư hắc tố loại không có
melanin, ung thư tuyến phụ thuộc da như ung thư tuyến bã hay ung thư tuyến
mồ hôi, hoặc di căn từ nơi khác đến. Phân biệt các tổn thương trên bằng sinh
thiết chẩn đoán mô bệnh học[15].
2.3. Phân loại mô bệnh học sacôm mô mềm
2.3.1. Nguyên tắc phân loại:
Dựa vào nguồn gốc tế bào sinh ung thư, tế bào nào của mô liên kết sinh
ung thư thì gọi ung thư theo tên của tế bào đó. Thông thường sử dụng kỹ thuật
12
mô bệnh học thường quy để phân loại, khi khó xác định nguồn gốc tế bào thì
phải sử dụng đến hoá mô miễn dịch, hiển vi điện tử, nghiên cứu gen tế bào.
# Kỹ thuật mô bệnh học thường quy:
Nhuộm HE là một kỹ thuật thường quy trong tất cả các labo giải phẫu
bệnh phục vụ chẩn đoán MBH. Mặc dù là một kỹ thuật cổ điển và ngày nay đã
có thêm rất nhiều kỹ thuật khác, song hiện vẫn chưa có kỹ thuật nào thay thế
được nó. Dưới kính HVQH, dựa vào hình thái của tế bào, cấu trúc của mô u
cũng như chất đệm u cho phép các nhà bệnh học chẩn đoán khá chính xác typ
mô bệnh học cũng như những dưới typ của các sacôm này, đặc biệt đối với các
sacôm biệt hoá rõ. Đồng thời kỹ thuật này còn cho phép xác định độ mô học của
các SCMM, một thông tin rất quan trọng với các nhà lâm sàng.
# Phương pháp nhuộm đặc biệt:
Nhuộm PAS sẽ phát hiện được glycogen dùng trong chẩn đoán phân
biệt giữa sacôm giàu glycogen (sacôm Ewing, sacôm cơ vân, sacôm cơ trơn)
với những sacôm không chứa glycogen (sacôm thần kinh, sacôm xơ ).
Nhuộm ba màu Masson hoặc Van Gieson phân biệt sacôm cơ với sacôm xơ.

Nhuộm Fontana phát hiện melanin giúp chẩn đoán phân biệt di căn của
ung thư hắc tố với sacôm tế bào sáng.
Nhuộm Grimelius có thể được sử dụng để phát hiện những hạt thần
kinh nội tiết trong những u thần kinh, u thần kinh nội tiết.
Nhuộm sợi liên võng phát hiện các u tế bào ngoại mạch [63].
# Kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD):
Sự ra đời của kỹ thuật HMMD đã tạo ra một bước ngoặt lớn đối với các
nhà bệnh học trong việc xác định typ mô học của các SCMM và nó đã trở
thành một kỹ thuật thường qui trong rất nhiều phòng xét nghiệm GPB trên thế
giới để chẩn đoán, tiên lượng và lựa chọn phương án điều trị tối ưu cho người
bệnh.
13
Trong chẩn đoán các SCMM, HMMD không những phát hiện sự biệt
hóa của các tế bào u giúp phân loại chính xác từng typ MBH và phân biệt với
các ung thư khác mà còn phát hiện các protein bất thường sinh ra từ các gen
kết hợp do chuyển đoạn đặc hiệu u hay những protein bất thường sinh ra do
đột biến một số gen liên quan đến cơ chế sinh u. Bởi vậy, mặc dù là một kỹ
thuật về miễn dịch nhưng lại phản ánh đặc điểm tổn thương ở mức phân tử.
HMMD sử dụng nguyên lý phản ứng kết hợp kháng nguyên (KN) với
kháng thể (KT) đặc hiệu để phát hiện sự biệt hoá tế bào trong mô. Các KT được
sử dụng nhằm mục đích phát hiện sự hiện diện của các KN đặc hiệu trong
và/hoặc trên bề mặt tế bào và mô. Nó không chỉ cho biết một mô có hay không
biểu hiện một KN riêng biệt mà còn xác định tình trạng KN của các tế bào riêng
biệt trong mô và vị trí KN đó trong tế bào. Để có thể quan sát được phức hợp
KN-KT dưới kính hiển vi quang học, cần làm cho các phức hợp này thể hiện
dưới dạng các thành tố có màu. Do đó, người ta phải sử dụng các KT được đánh
dấu với các chất hiện màu. Về nguyên lý, hệ thống hiển thị này gồm 2 phần: KT
bắc cầu (KT thứ 2), hệ thống phóng đại và bắt màu. KT thứ hai là cầu nối KT
thứ nhất với hệ thống phóng đại và bắt màu, thực chất đó là KT chống globulin
miễn dịch (Ig) của vật chủ sản xuất ra KT thứ nhất.

# Hiển vi điện tử (HVĐT):
Trong 2 thập kỷ gần đây, việc sử dụng dễ dàng hơn và có giá trị nên
HMMD đã trở thành kỹ thuật được áp dụng rộng rãi và thường qui để xác định
dòng biệt hóa trong các u mô mềm lành và ác tính. Sự sử dụng của HVĐT bị
giảm đi nhưng vẫn giữ vai trò quan trọng bởi một số kháng thể không hoàn
toàn đặc hiệu và đủ độ nhạy, một vài u đa kiểu hình hoặc biệt hóa theo nhiều
hướng và những u khác không có kháng nguyên đặc hiệu. HMMD tốt hơn
trong chẩn đoán các u cơ trơn, u tế bào tròn xanh nhỏ, các sacôm có hình thái
dạng biểu mô và các sacôm bao hoạt dịch. HVĐT đặc biệt giá trị trong chẩn
14
đoán các UVTKNVAT, các sacôm bao hoạt dịch âm tính với các dấu ấn miễn
dịch, các sacôm đa hình.
# Di truyền tế bào và phân tử:
Trong thập kỷ gần đây, những tiếp cận chẩn đoán truyền thống đã được
bổ sung cùng với các công cụ chẩn đoán phân tử, phát hiện những biến đổi
gen đặc hiệu từng loại u. Ngoài ra, sự áp dụng thành công của một vài kỹ
thuật phân tử với các mô đã được đúc trong paraffin cho phép sự sử dụng các
kỹ thuật này trên một phạm vi rộng lớn của các nguyên liệu lâm sàng để phân
tích phân tử và có thể sử dụng trong nghiên cứu hồi cứu. Vì vậy, gen phân tử
đã trở thành một phần không thể thiếu trong chẩn đoán của một số u như u tế
bào tròn xanh nhỏ ở trẻ em. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy một phần ba các
SCMM được đặc trưng bởi những sự chuyển đoạn NST lặp lại, đặc hiệu, kết
quả là những sự kết hợp gen đặc hiệu ở mức độ cao. Các phát hiện chuyển
đoạn đặc hiệu hoặc các sản phẩm kết hợp gen có thể được sử dụng như những
dấu ấn đặc hiệu bệnh đáng tin cậy trong chẩn đoán các u mô mềm.
Bảng phân loại sacôm mô mềm (năm 1994) Engzinger và Weiss đề
xuất .
2.3.2 Phân loại mô bệnh học sacôm mô mềm
Bảng phân loại sacôm mô mềm (năm 1994) Engzinger và Weiss đề xuất
a.Sacôm xơ: (fibrosarcoma)

*Sacôm xơ người lớn (adult fibrosarcoma)
*Sacôm xơ bẩm sinh hay trẻ em (congenital or infantile fibrosarcoma)
*Sacôm xơ viêm (inflammatory fibrosarcoma)
b.U mô bào xơ ác (malignant fibrous histiocytoma)
*U mô bào xơ đa hình (storiform- pleomorphic fibrous histiocytoma)
*U mô bào xơ dạng nhầy (myxoid fibrous histiocytoma)
*U mô bào xơ tế bào khổng lồ (giant cell fibrous histiocytoma)
15
*U mô bào xơ vàng (xanhthomatous fibrous histiocytoma)
c.Sacôm mỡ (lipsarcoma)
*Sacôm mỡ biệt hoá cao (well- diffrentiated liposarcoma)
*Sacôm mỡ dạng nhầy( myxoid liposarcoma)
*Sacôm mỡ tế bào tròn (round cell liposarcoma)
*Sacôm mỡ đa hình (pleomophic liposarcoma)
*Sacôm mỡ thoái bịêt hoá( dedifferentiated liposarcoma)
d. Sacôm cơ trơn (leiomyosarcoma)
*Sacôm cơ trơn dạng biểu mô (epithelioid leiomyosarcoma)
*Sacôm cơ trơn (leiomyosarcoma)
e. Sacôm cơ vân (rhabdomyosarcoma)
*Sacôm cơ vân bào thai (embryonal rhabdomyosarcoma)
*Sacôm cơ vân dạng chùm (botryoid rhabdomyosarcoma)
*sacôm cơ vân tế bào thoi (spindle cell rhabdomyosarcoma)
*Sacôm cơ vân nang (alveolar rhabdomyosarcoma)
*Sacôm cơ vân đa hình ( pleomorphic rhabdomyosarcoma)
f. Sacôm cơ vân biệt hoá hạch (u ngoại trung mô) (rhabdomyosarcoma
with ganglionic differentiation) (ectomesenchymoma)
g. Sacôm mạch (angiosarcoma)
*Sacôm mạch máu và bạch mạch (angiosarcoma and
lymphangiosarcoma)
*Sacôm Kaposi (Kaposi’s sarcoma)

h. U ác quanh mạch
*U cuộn mạch (glomus tumor)
*U tế bào ngoại mạch ác (malignant hemangiopericytoma)
i. Sacôm bao hoạt dịch (synovial sarcoma)
*Sacôm bao hoạt dịch (synovial sarcoma)
16
- Sacôm bao hoạt dịch hai pha (xơ và biểu mô) (biphasic [fibrous and
epithelial] synovial sarcoma)
- Sacôm bao hoạt dịch đơn pha (xơ hoặc biểu mô) (monophasic
[ fibrous or epithelial] synovial sarcoma)
*U tế bào khổng lồ ác của bao gân (malignant giant cell tumor of
tendon sheath)
k. U trung biểu mô ác ( malignant mesothelioma)
*U xơ đơn độc ác của màng phổi và màng bụng ( malignant solitary
fibrous tumor of pleura and peritoneum)
*U trung biểu mô lan toả (diffuse mesothelioma)
-Trung biểu mô lan toả biểu mô ( epithelial diffuse mesothelioma)
-U trung biểu mô lan toả xơ (fibrous diffuse mesothelioma)
-U trung biểu mô lan toả hai pha (xơ và biểu mô) (biphasic diffuse
mesothelioma)
l. U thần kinh ác tính
*U bao thần kinh ngoại vi ác: u schwann ác, sacôm xơ thần kinh
( malignant peripheral nerve sheath tumor : malignant schwannoma,
neurofibro sarcoma)
*Utế bào hạt ác ( malignant granular cell tumor)
*Sacôm tế bào sáng (clear cell sarcoma) còn gọi là u hắc tố ác của
phần mềm (malignant melanoma of soft parts)
*U schwann tế bào hắc tố ác ( malignant melanocytic schwannoma)
* U thần kinh thực vật dạ dày ruột ( gastro intestinal autonomous nerve
tumor) còn gọi là đám rối thần kinh( plexosarcoma)

*U ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ (primitive neuroectodermal tumor)
- U nguyên bào thần kinh ( neuroblastoma)
- U nnguyên bào hạch thần kinh ( ganglioneuroblastoma)
17
- U biểu mô thần kinh ( neuroepithelioma)
- Sacôm Ewing ngoài xương ( extraskeletal Ewing’s sarcoma)
m. U hạch thần kinh giao cảm ác ( malignant para ganglioma)
n. Sacôm sụn và xương ngoài xương
* Sacôm sụn ngoài xương ( extraskeletal chondrosarcoma)
- Sacôm sụn biệt hoá cao ( well- differentiated chondrosarcoma)
- Sacôm sụn dạng nhày ( myxoid chondrosarcoma)
- Sacôm sụn trung mô ( mesenchymal chondrosarcoma)
* Sacôm xương ngoài xương ( extraskeletal osteosarcoma)
p. U trung mô ác ( malignant mesenchymoma)
q. Các u có đặc tính khác nhau ( miscellaneous tumor)
* Sacôm nang mô mềm (alveolar soft part sarcoma)
* Sacôm dạng biểu mô ( epithelioid sarcoma)
* U dạng vân ngoài thận ( malignant extrarenal rhabdoid tumor)
* U tế bào nhỏ sinh xơ( desmoplastic small cell tumor)
r. U không xếp loại được ( unclassified tumor)
Loại sacôm cơ trơn không biệt hoá biến thể của sacôm có trội tế bào B
lym phô nhỏ sau tái phát u cực kỳ hiếm gặp[47].
2.3.3. Xếp độ mô học (G)
Độ mô học của sacôm mô mềm là độ ác tính về mặt mô bệnh học của
loại ung thư này. Năm 1939 Broders xếp độ sacôm mô mềm gồm 4 độ dựa
vào tính chất đa dạng và mật độ tế bào , hoạt động phân bào và hoại tử u,
nhưng ít được áp dụng. Đến khoảng năm 1980 trở lại đây mới có nhiều tác giả
quan tâm đến vấn đề xếp độ mô học [44]. Các tác giả cũng thấy rằng tỷ lệ
sống thêm 5 năm, 10 năm có liên quan đến độ mô học. Có nhiều phương pháp
xếp độ mô học đã được đưa ra, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng.

a. Độ mô học NCI (National Cancer Institute-Viện Ung thư quốc gia Mỹ )
Được phổ biến và áp dụng từ viện Ung thư quốc gia Mỹ [36]
18
Độ 1:
Sacôm mỡ biệt hoá rõ
Sacôm mỡ nhày
Sacôm xơ bì lồi
Độ 3:
Sacôm Ewing
Sacôm cơ vân
Sacôm xương
Sacôm phần mềm hốc
Sacôm bao hoạt dịch
Độ 1- 3:
Sacôm cơ trơn
Sacôm sụn
U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính
U tế bào quanh mạch máu
(Phân biệt độ I, II hoặc III tùy
theo mật độ tế bào, sự đa hình
thái, hoạt động phân bào và hoại
tử u)
Độ 2-3:
Sacôm mỡ tế bào tròn
U mô bào xơ ác tính
Sacôm tế bào sáng
Sacôm mạch máu
Sacôm dạng biểu mô
U tế bào hạt ác tính
Sacôm xơ

(phân biệt giữa độ II và độ III
dựa vào hoại tử u, độ II: không
có hoặc rất ít (<15%) hoại tử;
độ III: hoại tử trung bình hoặc
nhiều (>15%))
Xếp độ mô học theo NCI dễ áp dụng đối với sacôm biệt hóa, nhưng gặp
nhiều khó khăn với sacôm không biệt hóa. Vì vậy, năm 1992 Beahrs đề xuất
một hệ thống xếp độ các SCMM tương tự như trên nhưng thêm độ 4 dành cho
sacôm không biệt hóa. Đề xuất của Beahrs được Ủy ban phối hợp Mỹ về ung
thư (AJCC) chấp nhận. Theo đề xuất này, Gx là sacôm không xếp được độ
mô học, G1 là các sacôm biệt hóa cao, G2 là các sacôm biệt hóa vừa, G3 là
các sacôm ít biệt hóa và G4 là các sacôm không biệt hóa. Thực tế, độ mô học
của Beahrs ít được sử dụng, có lẽ do khó xác định chính xác mức độ biệt hóa
của sacôm. Nhược điểm chung của 2 hệ thống xếp độ ở Mỹ là không lượng
hóa các tiêu chuẩn xếp độ, nặng về chủ quan của nhà bệnh học và phụ thuộc
vào loại mô học.
19
b. Độ mô học FNCLCC(Fédération Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer- Liên đoàn các trung tâm chống ung thư Pháp) :
Dựa vào tính điểm về biệt hoá u, chỉ số nhân chia, hoại tử u để xếp độ.
Phương pháp này do Trojani và cộng sự đề xuất và được Liên đoàn các trung
tâm chống ung thư Pháp phổ biến áp dụng [82].
*Tính điểm biệt hoá u
- Điểm 1: Sacôm có hình thái mô bệnh học gần giống mô lành.
- Điểm 2: Sacôm dễ phân loại mô bệnh học
- Điểm 3: Sacôm khó phân loại mô bệnh học gồm sacôm phôi, bao hoạt dịch,
dạng biểu mô, tế bào sáng, nang mô mềm, không biệt hoá.
* Tính điểm chỉ số nhân chia
- Điểm 1: Từ 0 đến 9 nhân chia / 10 vi trường
- Điểm 2: Từ 10 đến 19 nhân chia / 10 vi trường

- Điểm 3: Hơn 19 nhân chia / 10 vi trường
(Diện tích mỗi vi trường = 0,1734mm2 với độ phóng đại 400 lần)
* Tính điểm hoại tử u:
- Điểm 0: không có hoại tử u
- Điểm 1: có hoại tử ít hơn 50% khối u.
- Điểm 2: có hoại tử nhiều hơn 50% khối u.
*Xếp độ mô học theo tổng số điểm.
- Độ 1: từ 2 đến 3 điểm
- Độ 2 : từ 4 đến 5 điểm
- Độ 3: từ 6 đến 8 điểm
2.4. Giai đoạn bệnh
Dựa vào hệ thống GTNM gồm độ mô học (G - Grade), u nguyên phát
(T - Tumor), di căn hạch khu vực (N - Node), di căn xa (M - Metastase).
20
2.4.1. U nguyên phát (T):
Năm 1988, UICC quy định thì T có 3 mức độ. Xếp T1 với u có đường
kính lớn nhất < 5cm. Xếp T2 với u có đường kính lớn nhất ≥ 5cm. Xếp T3 với
u bất kỳ kích thước nhưng có xâm lấn xương, thân thần kinh, mạch máu lớn
[38], [46]. Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u dựa vào lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh (X-quang,CT scan, MRI, Chụp động mạch).
Năm 1997, Uỷ ban liên Mỹ về ung thư (AJCC) có quy định mới về xếp
loại T. Trong đó xếp Ta khi u ở bình diện nông trên lớp cân nông, xếp Tb với
u ở bình diện sâu dưới lớp cân nông hoặc xâm lấn lớp cân nông [52], [59].
Tx: khối u nguyên phát không đánh giá được.
To: không có bằng chứng về u nguyên phát.
T1: u có đường kính lớn nhất ≤ 5cm.
T1a : khối u ở bình diện nông, trên lớp cân nông.
T1b : khối u ở bình diện sâu, dưới lớp cân nông hoặc xâm lấn lớp cân nông.
T2 : u có đường kính lớn nhất > 5cm. .
T2a : khối u ở bình diện nông

T2b : khối u ở bình diện sâu.
T3: u bất kỳ kích thước có xâm lấn xương, thân thần kinh, mạch máu lớn.
2.4.2. Hạch khu vực (N):
N0: chưa có di căn hạch
N1: có di căn hạch [38] . Di căn hạch được xác định bằng mô bệnh học,
để tránh nhầm lẫn trong trường hợp hạch viêm phản ứng do u bị vỡ loét bội
nhiễm. Theo Borden và cộng sự di căn hạch trong sacôm mô mềm ở người
lớn chiếm khoảng 3% [26]
2.4.3. Di căn xa (M):
M0: chưa có dicăn xa
21
M1: Có di căn xa. Thường di căn phổi là hay gặp nhất [24], [55]. Hình
ảnh di căn phổi biểu hiện là một hoặc nhiều đám mờ như thả bóng ở một có
khi cả hai bên phổi. Cũng có thể gặp tràn dịch màng phổi. Tổn thương di căn
phổi có thể thấy được trên hình ảnh x. quang thông thường, trường hợp chưa
rõ nên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Siêu âm ổ bụng để phát hiện di căn gan,
hạch cạnh động mạch chủ và động mạch chậu.Xạ hình xương phát hiện di căn
xương.
2.4.4. Bảng xếp giai đoạn bệnh:
Xếp giai đoạn bệnh theo UICC năm 1988:
Giai đoạn I: G1 T1-2 N0Mo
Giai đoạn II: G2 T1-2 N0 Mo
Giai đoạn IIIA: G3 T1-2 N0 M0
Giai đoạn IIIB: bất kỳ G T1-2 N1 M0
Giai đoạn IVA: bất kỳ G T3 N0- 1 M0
Giai đoạn IVB: bất kỳ G,T, N, có M1
Xếp giai đoạn theo AJCC năm 1997, cập nhật năm 2005:
Giai đoạn I A : G1-2 T1a-1b N0M0
Giai đoạn I B: G1- 2 T2a N0 M0
Giai đoạn IIA: G 1- 2 T2b N0 M0

Giai đoạn IIB: G3 T1a-1b N0 M0
Giai đoạn IIC: G3 T2a N0 M0
Giai đoạn III: G3 T2b N0M0
Giai Đoạn IVA bất cứ G T3 N0 M0 hoặc bất cứ G T3 N1 M0
Giai đoạn IV B bất cứ G T N có M1.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
Phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu và hiệu quả trong điều trị sacôm mô
mềm. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư ở phạm vi tại chỗ (cắt bỏ u) và tại
22
khu vực (vét hạch vùng). Xạ trị và hoá trị phối hợp trước hoặc sau mổ nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tái phát , hạn chế di căn.
3.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật có khả năng điều trị triệt căn sacôm mô mềm ở phạm vi tại
chỗ và khu vực bao gồm cắt bỏ u và vét hạch. Nguyên tắc phẫu thuật dựa trên
cơ sở sự hiểu biết 4 đặc điểm phát triển của sacôm mô mềm. Đó là: U phát
triển từ trung tâm ra ngoài, càng phát triển càng mất giới hạn với tổ chức lành.
U thường có vỏ bọc giả, mỏng manh, dễ vỡ khi va chạm. Tế bào u có thể lan
theo các thớ cơ, cân, bao thần kinh, mạch máu đặc biệt là tĩnh mạch gây
nghẽn mạch. Một số loại như sacôm bao hoạt dịch, sacôm cơ vân, sacôm dạng
biểu mô hoặc không biệt hoá và u mô bào xơ ác tính có khả năng di căn hạch
vì vậy nên xem xét chỉ định vét hạch [14],[15],[66],[69]. Điều trị phẫu thuật
đơn thuần chỉ nên áp dụng cho khối u < 3 cm, độ mô học thấp, diện cắt không
còn tế bào ung thư trên vi thể[64]. Để làm thay đổi tiên lượng u xơ mô bào ác
tính của mô mềm, phẫu thuật dự phòng tái phát tại vùng là chủ yếu có kiểm
tra kỹ vi thể trên diện cắt[65]. Hiện nay với giá trị của chụp CTScan và chụp
cộng hưởng từ giúp cho phẫu thuật viên xác định chắc chắn ranh giới cần
phẫu thuật [48]. Trong phẫu thuật sacôm xương hoặc sacôm mô mềm tỷ lệ
huýet khối tắc tĩnh mạch theo Mitchell và cộng sự(2007) là 4% và đai đa số là
tĩnh mạch sâu[56].

Các phương pháp phẫu thuật là:
a. Phẫu thuật SCMM vùng thân mình
 Phẫu thuật SCMM vị trí nông
 SCMM ở thành ngực
Đường rạch da kéo dài theo trục của khối u, dọc theo trục của xương sườn,
lấy bỏ hoàn toàn diện sinh thiết cũ. Vỏ khối u thường xâm lấn ra xung quanh,
có thể xâm lấn vào xương sườn nên xác định đường rạch da phải chính xác,
23
đủ rộng để cắt xương sườn nếu bị xâm lấn. Sau khi phẫu thuật lấy bỏ khối u
và tổ chức xung quanh tạo ra vùng khuyết trên thành ngực. Nếu vùng khuyết
lớn có thể ghép các mảnh lưới nhân tạo, xoay vạt da cơ để che phủ, bảo vệ
các tạng bên trong [51].
 SCMM ở thành bụng
Khối SCMM ở thành bụng có thể khu trú hoặc xâm lấn vào khoang phúc
mạc, khoang sau phúc mạc. Nếu khối u kích thước nhỏ, khu trú và chưa xâm
lấn rộng có thể phẫu thuật cắt rộng u và bảo tồn được thành bụng. Nếu khối u
lớn đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u và khối cơ thành bụng đồng
thời phải tạo hình lại thành bụng để tránh thoát vị. Có thể dùng những vật liệu
tổng hợp để tái tạo lại thành bụng và dùng mạc nối lớn che phủ bảo vệ các
tạng bên trong [51].
 Phẫu thuật SCMM vùng sâu
 SCMM ở sau phúc mạc
Khối SCMM ở vị trí sau phúc mạc trước mổ khó chẩn đoán chính xác về
vị trí u, mức độ xâm lấn các tạng xung quanh và hầu như không xác định
được thể giải phẫu bệnh. Do đó phẫu thuật những khối SCMM ở sau phúc
mạc có hai mục tiêu chính, đó là phẫu thuật thăm dò cắt u hoặc sinh thiết chẩn
đoán mô bệnh học [51], [78].
 SCMM ở mạc treo
Khối SCMM vùng mạc treo thường liên quan đến các mạch máu chính
trong ổ bụng do đó khi kích thước u lớn xâm lấn các tạng trong ổ bụng và các

mạch máu thì phẫu thuật cắt u rất khó khăn nên có thể sinh thiết u để chẩn
đoán mô bệnh học [51].
b. Phẫu thuật SCMM ở chi
 Phương pháp cắt khoang cơ tận gốc
24
Năm 1981, Enneking và CS mô tả chi tiết phương pháp cắt khoang cơ tận
gốc. Về mặt giải phẫu một khoang cơ chứa toàn bộ cấu trúc trong khoang, đó
là cơ, mạch máu và thần kinh. Phẫu thuật cắt khoang cơ tận gốc là cắt hết toàn
bộ cấu trúc trong khoang cơ từ nguyên uỷ đến bám tận. Phẫu thuật này thích
hợp nhất đối với SCMM ở đoạn gần chi, ví dụ như ở đùi và cánh tay. Về mặt
ung thư học cắt khoang cơ tận gốc có diện cắt xa u về chiều dọc nhưng khó đủ
rộng về chiều ngang. Ưu điểm của phương pháp này là khống chế tái phát khá
tốt, nhược điểm là gây biến dạng và di chứng chức năng chi. Tỷ lệ tái phát tại
chỗ 5 năm sau cắt khoang cơ tận gốc đơn thuần từ 2 đến 7%, có tác giả báo
cáo tỷ lệ tái phát là 20% [9], [57].
 Phương pháp cắt rộng u
Phương pháp cắt rộng u chưa được định nghĩa thật chính xác. Phần lớn các
tác giả đều xem cắt rộng u là phẫu thuật cắt tổn thương cùng với vành mô
lành bao quanh thành một khối. Diện cắt cách rìa u khoảng 2 cm, trong suốt
cuộc mổ phẫu thuật viên không nhìn thấy u, dụng cụ phẫu thuật không chạm
vào u. Cắt rộng u đơn thuần thích hợp với SCMM có độ mô học thấp hoặc
khối u nhỏ nằm gọn trong khối cơ còn nguyên bao. Thực tế cuộc mổ khó bảo
đảm diện cắt cách rìa u 2 cm ở mọi phía, nhất là phía gần xương, thân thần
kinh hoặc mạch máu lớn [7], [9].
 Phương pháp cắt rìa u
Phương pháp cắt rìa u hay cắt tiếp cận u là phẫu thuật cắt sát bờ tổn
thương. Cắt rìa u gọi là cắt u với đường cắt hẹp nhằm phân biệt với phẫu thuật
cắt rộng u [7], [9].
 Phương pháp cắt u trong bao
Phương pháp cắt u trong bao là phẫu thuật cắt qua tổn thương để lấy u kiểu

bóc hạt nhãn. Phương pháp phẫu thuật này luôn để sót u về mặt đại thể tại bao
u. Vì vậy hiện nay phương pháp cắt u trong bao chỉ được dùng với mục đích
25