nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ

B Y T
TRNG I HC Y H NI
=========
TRN TH LIấN
NGHIÊN CứU THAY ĐổI MộT Số XéT NGHIệM
Tế BàO MáU NGOạI VI Và ĐÔNG MáU ở SảN PHụ
TRONG CHUYểN Dạ Và SAU Đẻ
Chuyờn ngnh:
Mó s:
Huyt hc - Truyn mỏu
62.72.25.01
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
NGI HNG DN KHOA HC:
1. GS.TS. PHM QUANG VINH
2. TS. BSCKII. NGUYN GIA THC
H NI - 2013
1
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn, tôi đã
nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các Thầy Cô, các Anh
Chị, các Đồng nghiệp, các Bạn và những người thân yêu trong gia đình.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Huyết Học - Truyền
máu, Trường Đại Học Y Hà Nội, Viện Huyết học- Truyền máu trung ương và
khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
- GS.TS. Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu,
Trường Đại học Y Hà Nội, Người Thầy tâm huyết đã định hướng, trực tiếp
hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành Luận văn.
- TS. BS.CKII Nguyễn Gia Thức, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà đông, người

Thầy thứ hai đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
trong quá trình công tác, học tập và hoàn thành Luận văn này.
- GS.TSKH Đỗ Trung Phấn, người Thầy tận tụy đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến
quý báu, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập trước đây cũng như bây giờ.
- PGS. TS. Nguyễn Thị Nữ, Trưởng khoa Đông máu, Viện Huyết học- Truyền
máu trung ương, Cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi và đóng góp
nhiều ý kiến có giá trị trong cả quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.
- PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, TS. Vũ Minh Phương, Giảng viên Bộ môn Huyết
học- Truyền máu, các Thầy, Cô đã góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn
thành Luận văn này.
- Ban Giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện đa khoa Hà đông, đặc biệt là
Bs CKII Dương Thị Bế, trưởng khoa và tập thể khoa Phụ sản và tập thể khoa
Huyết học- Truyền máu, đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Cha, Mẹ hai bên, những người đã cho
tôi cuộc sống và lòng ham mê nghề nghiệp. Cảm ơn những người thân, bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng qua.
Và cuối cùng, nhưng vô cùng quan trọng, tôi chân thành cảm ơn Chồng tôi,
người đã luôn quan tâm, chăm sóc, chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống. Cảm ơn
2
hai con thân yêu: Kiều Quốc Hùng và Kiều Mạnh Cường đồng thời là hai đồng nghiệp
đã giúp đỡ và động viên tôi rất nhiều để tôi hoàn thành luận văn này!
Trần Thị Liên
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia.
Các số liệu trong Luận văn là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan,
khoa học và chính xác.
Kết quả Luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công
trình khoa học nào.
Tác giả
Trần Thị Liên

3
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
a (activated) : hoạt hóa
APTT (Activated Partial Thromboplastin
time)
: thời gian thromboplastin từng
phần hoạt hóa
AT III : antithrombin III
CMSĐ : chảy máu sau đẻ
DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation)
: đông máu rải rác trong lòng
mạch
ĐMCB Đông máu cơ bản
FDPs (Fibrin Degradation Products) Sản phảm thoái giáng của
Fibrinogen
HA : huyết áp
HMWK (Hight Molecular Weigh
Kininogen)
: kininogen trọng lượng phân tử
cao
INR (International Sensitivity Index) Chỉ số độ nhạy quốc tế
ITP (Idiophathic thrombocytopaenic
purpura)
: xuất huyết giảm tiểu cầu
miễndịch
PAI-1 (Plasmonogen Activator inhibitor 1 : ức chế hoạt hóa plasminogen 1
PAI-1 (Plasmonogen Activator inhibitor 2 : ức chế hoạt hóa plasminogen 2
PTs (Prothrombin Time - sec) : thời gian Prothrombin - giây
PT % : tỷ lệ Prothrombin %

rAPTT : Tỷ lệ APTT bệnh/APTT chứng
rTT : Tỷ lệ TT bệnh/TT chứng
RLĐM : Rối loạn đông máu
4
SLTC : số lượng tiểu cầu
SLBC : số lượng bạch cầu
TCL : Thai chết lưu
t-PA (tissue plasminogen activator) : Yếu tố hoạt hóa plasminogen tổ
chức
TSG : Tiền sản giật
MỤC LỤC
Tra
ng
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Tế bào máu ngoại vi bình thường và một số thay đổi sinh lý, bệnh lý
ở phụ nữ có thai
3
1.2. Sinh lý đông cầm máu 6
1.3 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai, khi chuyển dạ và sau đẻ 11
1.4. Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ 15
1.5. Các nghiên cứu về thay đổi tế bào và đông máu ở phụ nữ khi chuyển
dạ và sau đẻ
19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
22
2.1. Đối tượng nghiên cứu
22

2.2. Phương pháp nghiên cứu
22
2.3 Xử lý số liệu
29
2.4 Địa điểm nghiên cứu
30
2.5 Thời gian nghiên cứu
30
2.6. Đạo đức nghiên cứu
30
Chương 3. KẾT QUẢ 31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
31
3.2 Tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ
34
3.3 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ sau đẻ thường 38
3.4 So sánh sự thay đổi kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu sau đẻ
so với khi chuyển dạ ở sản phụ đẻ thường
41
5
3.5 Thay đổi kết quả một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu
ở bệnh lý thai sản
43
Chương 4. BÀN LUẬN 52
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 52
4.2 Tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ 54
4.3 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ sau đẻ thường 60
4.4 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông cầm máu sau đẻ so với khi
chuyển dạ 62
4.5 Thay đổi kết quả một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu

ở bệnh lý thai sản 64
KẾT LUẬN 71
KIẾN NGHỊ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
6
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Tra
ng
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 31
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần sinh 32
Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi thai của nhóm bệnh lý thai chết lưu 33
Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ thiếu máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ 35
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Tra
ng
Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu 7
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ đông máu 10
Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 25
7
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh đẻ là một quá trình sinh lý tự nhiên. Khi mang thai, cơ
thể người mẹ có nhiều thay đổi, trong đó có các thay đổi khá rõ về đông cầm
máu như: giảm tiểu cầu, tăng đông, giảm tiêu sợi huyết. Khi đẻ, sản phụ bị
mất máu, nhưng sau đó tự cầm. Toàn trạng sản phụ ít bị ảnh hưởng.
Đa số trường hợp cơ thể sản phụ tự điều chỉnh để cân bằng các trình trạng
thay đổi trên nên đã không có tai biến chảy máu. Tuy nhiên, vẫn có nhiều
trường hợp sản phụ bị chảy máu sau đẻ với số lượng lớn.
Với các biện pháp phòng tránh hiện nay, chảy máu sau đẻ mặc dù đã giảm

nhiều nhưng vẫn là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa và là nguyên
nhân chính (68%) gây tử vong mẹ [1]. Thai chết lưu, tiền sản giật và những
bệnh lý của rau (RBN, sót rau, sót màng) là những bệnh lý có nguy cơ cao
RLĐM, có thể dẫn tới DIC gây chảy máu sau đẻ trầm trọng [2], [3].
Hoàng Thị Hương Huyền (2010) nghiên cứu thấy: phụ nữ có thai 3 tháng
cuối có: 7,9% giảm SLTC, rối loạn đông máu theo hướng tăng đông (5,4 %
tăng PT, 83% tăng fibrinogen, 23,5 % tăng D-Dimer). Những thay đổi này
tăng lên theo tuổi thai. Rối loạn đông máu ở nhóm nhóm sản phụ TSG nặng
nề hơn [4].
Đoàn Thị Bé Hùng nghiên cứu hồi cứu ở 110 sản phụ CMSĐ tại Bệnh
viện Hùng Vương (2007) thấy: giảm SLTC: 46,4%, TSG: 18,2%, hội chứng
HELLP: 8,2%, RBN: 6,4%, RTĐ: 6,4%, về nguyên nhân, thấy chủ yếu cầm
máu không tốt (42,7%), rối loạn đông máu kèm truyền máu khối lượng lớn
(9%), DIC: 1,8%. DIC tuy ít nhưng rất khó điều trị [5].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Vy tại Viện BVBMTSS trong 6
năm 1996-2001 cho thấy: Tỷ lệ CMSĐ là 0,54% (n= 48.528), trong đó sau
mổ lấy thai là 48,5% và sau đẻ thường là 40,5%, sau mổ lấy thai và cắt TC
bán phần là 2,8%, vẫn còn tử vong mẹ (1,3%) [1]
9
Sản phụ sau sinh con và sổ rau là có sự thay đổi về trạng thái, có thể có
cả những thay đổi về nội tiết. Cuộc đẻ ít nhiều có mất máu, như vậy có thể có
những thay đổi về tế bào và đông máu. Vấn đề đặt ra là: thay đổi như thế nào
được coi là bình thường? Những hoàn cảnh nào thường có những thay đổi cần
theo dõi và cần can thiệp? Đó là các thông số cần thiết cho các nhà Sản khoa
cũng như các nhà Huyết học phục vụ trong các bệnh viện có khoa sản.
Ở Việt nam, có một số ít nghiên cứu về RLĐM ở sản phụ mang thai vào
2 thời điểm: 3 tháng đầu, 3 tháng cuối và nghiên cứu về RLĐM ở sản phụ đã
có tai biến chảy máu. Vào thời điểm chuyển dạ và ngay sau đẻ chưa có nghiên
cứu về vấn đề nêu trên.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông
máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ”
Với mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số tế bào máu ngoại vi và đông máu ở
sản phụ đẻ thường.
2. Bước đầu tìm hiểu thay đổi kết quả một số xét nghiệm tế bào máu ngoại
vi và đông máu ở bệnh lý thai sản.
10
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tế bào máu ngoại vi bình thường và một số thay đổi sinh lý, bệnh lý ở
phụ nữ có thai
1.1.1 Hồng cầu và các chỉ số của hồng cầu:
Hồng cầu có nhiệm vụ vận chuyển O2 và CO2 cho tế bào. Số lượng HC
giảm trong trường hợp thiếu máu. Tuy nhiên số lượng HC không phản ánh
trung thực mức độ thiếu máu. Trong trường hợp thiếu máu do thiếu sắt, số
lượng hồng cầu tăng hoặc bình thường (do hồng cầu nhỏ, nhược sắc) nhưng
tổng lượng Hb vẫn thấp.
Nồng độ huyết sắc tố (Hemoglobin - Hb): Chức năng vận chuyển O2 và
CO2 là do phân tử Hb đảm nhiệm. Hb là chỉ số để đánh giá thiếu máu. Hb
bình thường ở phụ nữ tuổi lao động (18-59) là 135 ± 5g/l. [6].
Ở tuần thứ 34 của thai kỳ, thể tích huyết tương thêm 40%, thể tích HC
chỉ tăng >10% nên số lượng HC, Hct và Hb cũng giảm.
Ở phụ nữ có thai bình thường, Hb là 120g/l [7], [8], [2], [9], Hct từ 0,30
– 0,40 l/l [10]
1.1.2 Phân loại thiếu máu
- Phân loại mức độ thiếu máu:
Theo WHO, phụ nữ có thai được coi là thiếu máu khi Hb <110g/l. [7],
[8], [11].
- Phân loại theo hình thái và theo nguyên nhân thiếu máu [12]:

- Thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu:
+ Thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu sắt : MCV, MCH, MCHC thấp,
HC nhỏ, nhược sắc. Thiếu B12, folat: MCV lớn (>100-110fl), MCHC thấp -
thiếu máu nhược sắc hồng cầu to.
11
+ Bệnh lý hemoglobin: thalassemia, Hb F BN có tiền sử thiếu máu,
hội chứng hoàng đảm, MCV nhỏ, bilirubin máu tăng. Ở phụ nữ có thai, bệnh
Hb là nguyên nhân thiếu máu hay gặp nhất [7]. Cần khám kỹ và hỏi tiền sử
gia đình nếu là người dân tộc ít người.
+ Suy tủy xương: STX tuyệt đối: Lơxemi, suy tủy: thiếu máu mạn tính
kèm theo giảm hoặc tăng BC, tỷ lệ % BC hạt trung tính giảm, TC nặng, tiền
sử thiếu máu mạn tính. STX tương đối: Nhiễm trùng mạn, suy thận, suy gan.
- Thiếu máu do tăng phá hủy HC:
Tan máu : do sự vỡ HC trong mạch. Gặp trong: Bệnh tự miễn (BN có
tiền sử bệnh từ trước, hoàng đảm, bilirubin máu tăng), tai biến truyền máu
không hòa hợp, hội chứng ure máu cao tan máu, xơ cứng bì; đông máu rải rác
trong lòng mạch (DIC) ; bất thường màng HC, cường lách.
- Thiếu máu do mất hồng cầu:
+ Xuất huyết mạn tính: giun móc, chảy máu tiêu hóa (lóet dạ dày tá
tràng, ung thư đường tiêu hóa .v.v ), u xơ tử cung gây rong kinh, rau tiền
đạo chảy máu ít một.
+ Xuất huyết cấp tính: Chấn thương, phấu thuật, chảy máu tiêu hóa: xơ
gan vỡ tĩnh mạch thực quản, DIC (DIC vừa gây chảy máu, vừa gây tan máu).
10-15% PNCT có phối hợp thiếu máu [7]. Nguyên nhân chủ yếu do thiếu
sắt do tăng nhu cầu mà không được cung cấp đủ. Nhu cầu sắt của phụ nữ có
thai tăng gần gấp 2 lần (1,5-3,0 mg/ngày) so với phụ nữ còn kinh nguyệt. Có
thể thiếu máu do chảy máu ít một ở sản phụ bị rau tiền đạo.
Biểu hiện thiếu máu thiếu sắt: thiếu máu mạnt tính và giảm lượng sắt dự
trữ, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Thiếu sắt cũng gây thiếu men
myeloperoxydase có trong bạch cầu. Chức năng chống nhiễm khuẩn bị ảnh

hưởng do thiếu men myeloperoxydase trong bạch cầu, bệnh nhân dễ viêm
niêm mạc miệng, lưỡi [13].
12
Sau đẻ thường, sản phụ mất một lượng máu <500 ml. Khi cơ thể mất đi
một lượng máu khoảng 1/10 thể tích máu toàn bộ cơ thể (350ml – 450ml ở
nam 45 – 60 kg hoặc 250 – 350 ml đối với nữ 45 – 50 kg) không có biểu hiện
gì. Các chỉ số tế bào chỉ giảm rất nhẹ, có khi không giảm và chỉ vài ngày sau
trở về bình thường. Vì thế sau đẻ, nếu không có chảy máu, Hb sẽ không có
nhiều sự thay đổi. Hct cũng sẽ tăng dần và trở về bình thường.
Thiếu máu thai nghén gây nguy cơ đẻ non đồng thời nếu có những bất
thường trong chuyển dạ (ngôi thai, phần phụ -vị trí rau bám bất thường, màng
ối, dây rau bất thường, khung chậu, cơn co tử cung .v.v ) sẽ càng làm cho
chảy máu nặng nguy hiểm tính mạng của SP và thai [11]
1.1.3 Bạch cầu
Số lượng bạch cầu bình thường từ 4,0- 10,0. 10
9
/l [6]. SLBC tăng trong
các trường hợp nhiễm trùng, phản ứng đau, lơ xê mie. Trong lơ xê mie, SLBC
có thể giảm, kèm theo thường thiếu máu nặng và SLTC giảm nặng. Số lượng
bạch cầu giảm trong suy tủy xương, các nhiễm siêu vi.
Chỉ số bạch cầu ở phụ nữ có thai khoảng 10 G/l - ở giới hạn cao của
người bình thường [8]
1.1.4 Tiểu cầu
Số lượng TC bình thường từ 150 – 400x10
9
/l. TC tăng trong nhiễm
trùng, đặc biệt tăng cao trong những bệnh lý huyết học như : hội chứng tăng
sinh tủy, lơxemi kinh dòng hạt, tăng tiểu cầu tiên phát.
TC giảm trong các bệnh lý huyết học và nội khoa như : XHGTC, STX,
rối loạn sinh tủy, lơxemi, suy gan, xơ gan, cường lách, một số ung thư, nhiễm

trùng huyết, DIC, sốt xuất huyêt
1.2. Sinh lý đông cầm máu
Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp
nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý…
13
Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, hai hiện tượng này
cùng trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt
kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [11], [14], [15].
Đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu
huyết tương và tiêu fibrin [11], [14].
1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu.
1.2.1.1 Các yếu tố tham gia giai đoạn cầm máu ban đầu gồm:
- Yếu tố co mạch: serotonin, thromboxan A2…
- Yếu tố thành mạch: Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt
các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch.
- Tiểu cầu
1.2.1.2 Cơ chế cầm máu (Sơ đồ 1.1)
- Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau
làm co cơ trơn thành mạch. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế
bào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, TC được hoạt hóa và giải
phóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [11], [15].
Mạch máu co lại, đường kính của mạch máu thu nhỏ lại làm dòng chảy của
máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời tạo điều
kiện để hình thành nút TC và cục máu đông [15].
- TC dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn thương
lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen tạo điều kiện cho
hiện tượng dính và ngưng tập TC xảy ra nhờ 2 cơ chế lực hút tĩnh điện và yếu
tố von Willebrand [15]. Khi lớp TC đầu tiên dính vào collagen (TC được hoạt
hóa) chúng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong TC gây ngưng tập

TC, các TC kết tụ lại tại nơi tổn thương thành mạch.
14
Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [15]
- Hoàn thành nút cầm máu ban đầu: Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn
nhỏ và chưa bền vững, về sau do hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên
nút tiểu cầu to lên, đồng thời nhờ có hiện tượng co cục máu nên nút tiểu cầu
mới trở nên chắc và ổn định hơn. Yếu tố 3 tiểu cầu bộc lộ khi nút tiểu cầu
hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Sự cầm máu được thực
hiện nhờ quá trình tiếp theo là quá trình đông máu [11], [15].
15
THÀNH MẠCH TỔN THƯƠNG
Tiểu cầu
Dính vào Collagen
(Lớp dưới nội mạc mạch máu)
ADP, Ca++, Mg
Kết dính có hồi phục > yếu tố tiểu cầu
Kết dính không hồi phục
Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)
Thrombin tiểu cầu >
Thrombin huyết tương >
1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
1.2.2.1 Các yếu tố đông máu huyết tương [15], [16]
- Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu - giai đoạn tiếp xúc: yếu tố XI, XII,
prekallikrein và HMWK.
- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố: II, V, VII, IX, X. Đây là các yếu tố phụ
thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần Ca
++
trong quá trình hoạt hóa, trừ yếu tố II,
các yếu tố kia không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, ổn định trong huyết
tương lưu trữ.

- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố: I (fibrinogen), V, VIII, XIII. Thrombin
(IIa) có tác dụng qua lại với các yếu tố này, chúng bị tiêu thụ trong quá trình
đông máu; yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ 2- 6
0
C
sau 6 giờ.
- Yếu tố tổ chức (TF): là một lipoprotein có trong tổ chức giập nát còn gọi là
thromboplastin.
- Ion Calci: Ion Calci tạo điều kiện thuận lợi cho các yếu tố đông máu phụ
thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid tiểu cầu, chúng cũng cần thiết cho
thể hiện hoạt tính men của yếu tố XIII, sự ổn định của yếu tố V, VIII:C.
1.2.2.2. Những giai đoạn của con đường đông máu (sơ đồ 1.2).
* Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiếp xúc: Thác đông máu được hoạt hóa khi có sự cố định của
các yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm. Phản ứng
đầu tiên là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu
protein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò trung gian của
HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn
[30]
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng của
XIa và sự có mặt của ion Ca
++
, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa cùng
với đồng yếu tố VIIIa với sự có mặt của ion Ca
++
và PL (yếu tố 3 TC) sẽ xúc
16
tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia
hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin (yếu tố II): Sự hoạt hóa yếu tố II thành

thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va,
ion Ca
++
và PL). Thrombin mới được tạo thành, lúc đầu chỉ là vết, có vai trò
quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến, mở rộng của quá trình đông máu: trở
lại tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.
Phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố VII,
nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion Ca
++
thì TF và VII
kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa
được cả yếu tố X và yếu tố IX.
+ Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid TC và ion Ca
++
sẽ tạo hợp với
VIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành Xa.
Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion Ca
++
và PL sẽ hoạt hóa II
thành IIa ( thrombin) [15], [17].
* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ
chức (tissue factor = TF), yếu tố VII bị hoạt hóa, VIIa lại tiếp tục hoạt hóa
yếu tố X, IX dẫn đến hình thành thrombin.
* Sự tạo thành fibrin:
- Thrombin được tạo ra qua con đường ngoại sinh và nội sinh là một enzyme
để chuyển fibrinogen thành fibrin polyme hòa tan.
- Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo thành
XIIIa, sự hoạt hóa này được tăng cường khi có ion Ca
++

.
- Yếu tố XIIIa làm ổn định sợi huyết: chuyển fibrin polyme trở thành không
tan qua việc tạo các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề
nhau và còn tạo ra mối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa
(fibronectin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu
17
đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng
của quá trình đông cầm máu.
1.2.3. Giai đoạn tiêu fibrin (tiêu sợi huyết)
1.2.3.1. Hoạt hóa plasminogen thành plasmin
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen chuyển plasminogen thành plasmin. Tất cả các chất t-PA,
18
Kallikrein
TF + VII
Fibrinogen
XII
FIBRIN
không hòa tan
XI XIa
IX
Ca PL
IXa VIIIa
XIIa
HMWK
Kallikrein
Ca PL
Xa Va
Fibrin
hòa tan

XIII
XIII
CON ĐƯỜNG NỘI SINH
CON ĐƯỜNG NGOẠI SINH
TF + VII
X
IIaII
PL: phospholipid
TF: yếu tố tổ chức
(a): hoạt hóa
đồng yêu tố
V
VIII
I
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ đông máu [15]
urokinase, streptokinase…đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt
cấu trúc phân tử của plasminogen qua mối liên kết với arginin và valin.
1.2.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin
Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin
thành các sản phẩm thoái hóa fibrin (D-Dimer) và sản phẩm thoái hóa
fibrinogen (FDPs) [11], [12], [16], [17]. Hoạt động tiêu sợi huyết xảy ra tại
chỗ hoặc trong lòng mạch sẽ làm tiêu cục đông.
Khi có những tác động kích thích hệ thống đông máu, cơ thể phát động
hoạt động của 2 hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết. Hai hệ thống này luôn
cân bằng nhau để giữ cho máu ở trạng thái lỏng trong lòng mạch. Hoạt hóa hệ
thống đông máu có thể xảy ra thứ phát, như một dòng thác gây đông máu rải
rác trong lòng mạch (DIC). Plasmin phân hủy cả fibrinogen, vì vậy tiêu sợi
huyết thứ phát cũng được phát động. Sự mất cân bằng 1 trong 2 hệ thống
đông máu và tiêu sợi huyết sẽ xảy ra DIC hoặc tiêu sợi huyết gây tai biến
chảy máu trầm trọng.

1.3 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai, khi chuyển dạ và sau đẻ
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý
và sinh hóa. Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7, hằng định trong
những tuần lễ cuối của thai nghén, sau đó giảm nhanh và dần dần trở lại bình
thường [7], [18]. Thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng đông để
giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt trong lúc
chuyển dạ. Đây là một trong những phản ứng tự bảo vệ của cơ thể.
1.3.1. Tiểu cầu
Giảm tiểu cầu (GTC) do thai: gặp ở 6-10% phụ nữ có thai. Đây là nguyên
nhân gây GTC thường gặp nhất trong thai kỳ, chiếm hơn 70% các trường hợp
GTC khi có thai [19], [20], [21], [22]. GTC do thai là trạng thái GTC sinh lý,
19
thường SLTC giảm nhẹ: 80G/L – 150G/L, không có biểu hiện xuất huyết,
SLTC trở về bình thương sau đẻ 2 -13 tuần [19]
* Xuất huyết GTC miễn dịch (ITP) chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC
đi kèm với thai. SLTC thường giảm nặng dưới 50G/L, có tiền sử giảm TC
trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ. Không kèm theo tăng HA và
protein niệu. SLTC không hồi phục sau sinh [19], [20], [22]. [23].
1.3.2. Hệ thống đông cầm máu
Hầu hết hoạt tính các yếu tố đông máu đều tăng trong thời kỳ mang thai
[4], [12], [18], [23], [24], [25].
Yếu tố VII có thể tăng gấp 10 lần, yếu tố VIII tăng đáng kể trong quá
trình thai nghén. Yếu tố Willebrand, yếu tố mang yếu tố VIII và đóng vai trò
quan trọng trong sự dính TC, cũng tăng lên trong quá trình thai nghén bình
thường. Yếu tố II, V, IX, X, XII cũng đều tăng trong quá trình thai nghén.
Yếu tố XI là yếu tố duy nhất có nồng độ giảm. Fibrinogen bình thường 2-4
g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6 g/l) [25].
1.3.3. Các chất ức chế đông máu
Các chất ức chế đông máu sinh lý có xu hướng giảm. Nồng độ AT III
giảm 10-20%, hoạt tính protein C không thay đổi, nồng độ kháng nguyên

protein C có xu hướng tăng ở quý 2 và giảm trở lại vào quý 3 thai kỳ. Protein
S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm hơn 50% [25]
Bảng 1.1 Thay đổi các yếu tố đông máu và
các yếu tố ức chế đông máu ở phụ nữ có thai [18]
Tăng Giảm Không thay đổi
Hoạt hóa tiểu cầu SLTC Protein C
I, II, V, VII, VIII, IX, X XI TAFI
Von Willebrand Protein S
Thrombomodulin t- PA
PAI-1 TFPI
20
PAI-2 Heparin cofactor II
TF AT III
1.3.4. Giai đoạn tiêu fibrin
Phụ nữ mang thai có tình trạng tăng các yếu tố ức chế tiêu sợi huyết.
Chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1) tăng khoảng gấp 3 lần bình
thường, ở tuần thứ 35 tăng lên gấp 5 lần so với tuổi thai tuần thứ 12. Chất ức
chế hoạt hóa plasminogen 2 (PAI-2) tăng khoảng 25 lần vào đầu thai kỳ.
Nồng độ PAI-2 trong huyết tương tỷ lệ thuận với tuổi thai, với cân nặng của
thai. t- PA (chất hoạt hóa plasminogen ở mô) giảm, t-PA giảm không chỉ do
sự tăng đều đặn của PAI-1 mà còn do sự tăng của PAI-2 [12], [18], [22], [26],
[27].
Plasminogen và fibrinogen tăng 50- 60% trong quý 3. Những biến đổi này
làm cho có tình trạng đông máu nội mạch khu trú ở mức nhau thai. Các sản
phẩm trung gian của quá trình thủy phân fibrinogen và sản phẩm thoái giáng
của fibrin (D-Dimer và FDPs) tăng lên đáng kể trong suốt quá trình thai
nghén. D-Dimer tăng lên đến 1.500μg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9. Tuy nhiên
đông máu nội mạch được bù trừ đến mức các yếu tố đông máu không bị giảm.
Trái lại, các yếu tố đông máu có khuynh hướng tăng lên vì tốc độ tổng hợp
vượt quá quá trình tiêu thụ.

1.3.5. Sự thay đổi đông cầm máu sau đẻ
Trong thời gian chuyển dạ, cùng với sự tăng co bóp tử cung để tống
thai và rau ra, có sự tăng hoạt hóa đông máu, TC, các yếu tố đông máu bị tiêu
thụ. Các yếu tố đông máu trở về bình thường 3-6 tuần sau sinh. Riêng yếu tố
VII đặc biệt hơn, hàm lượng vẫn cao khi sinh nhưng giảm đột ngột sau đó.
SLTC tăng nhanh chóng sau khi sinh và trở về bình thường chậm hơn
khoảng 12 tuần.
21
Protein C, fibrinogen, antithrombin III tăng trở lại trong tuần đầu sau
sinh. Protein S tự do giảm trong vòng 8 tuần hậu sản và trở về bình thường
chậm hơn.
Hoạt tính tiêu fibrin giảm trong thời kỳ thai nghén, ở mức độ thấp trong
lúc chuyển dạ, nhưng trở về bình thường rất nhanh sau chuyển dạ. PAI-1,
PAI-2 giảm nhanh chóng sau khi chuyển dạ. PAI-2 vẫn còn tồn tại trong tuần
hoàn khoảng 8 tuần hậu sản. Urokinase, α2 antiplasmin, chất ức chế kallikrein
tăng trong 6 tuần hậu sản [18], [22]
Như vậy, các biến đổi về đông máu và tiêu sợi huyết trong thai kỳ sẽ gây
ra tình trạng tăng đông, luôn có mặt quá trình tạo thrombin với nồng độ thấp
và kéo dài; giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ chất ức chế yếu tố hoạt
hóa plasminogen (PAI) và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức
(t-PA) Mặc dù vậy, nguy cơ tắc mạch huyết khối vẫn thấp trong thai nghén
( <1/1.1000 thai nghén) nhưng cao hơn ở phụ nữ không mang thai. Nguy cơ
huyết khối trầm trọng hơn trong thời kỳ hậu sản [12].
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) rất hay gặp trong một số bệnh
lý sản khoa như rau bong non, thai chết lưu, sản giật, sót rau, sót màng.
Nguyên nhân có thể là:
Sự phóng thích ra thromboplastin tổ chức có nhiều trong rau thai, tử cung
hoặc yếu tố X trong nước ối, những sản phẩm thoái hóa của thai chết lưu có
thể hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh. Tăng đông dẫn đến tiêu thụ
nhiều yếu tố đông máu huyết tương đặc biệt fibrinogen, yếu tố II, V, VII, tiểu

cầu và gia tăng nồng độ các sản phẩm giáng hóa của fibrin và fibrinogen như
D-Dimer, FDPs [19], [28].
1.4. Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ
Chảy máu (còn gọi là băng huyết) là một trong năm tai biến sản khoa
thường gặp. Về tần suất thì chảy máu xếp hàng thứ hai nhưng lại là nguy cơ
22
hàng đầu gây tử vong mẹ [3]. Chảy máu có thể gặp trong thời kỳ có thai,
trong khi chuyển dạ và sau đẻ (thời kỳ hậu sản).
1.4.1 Tiến triển tự nhiên của thai nghén:
Trứng thụ tinh sẽ được phát triển liên tục đến lúc đẻ. Tuy nhiên, có nhiều
hiện tượng và tai biến xảy ra [8]:
- Ba tháng đầu: Nguy cơ chính là xẩy thai
- Ba tháng giữa và cuối: Có khoảng 7-8% thai chết lưu, đẻ non: 5,6 %, bệnh
lý mẹ (nhiễm độc thai nghén): 5%, bệnh lý rau (RTĐ: 0,5%, RBN: 0,25%).
Chảy máu và nhiễm khuẩn đe dọa lớn cho tính mạng của mẹ và thai [4].
- Dấu hiệu chuyển dạ: dự vào 3 triệu chứng quan trọng nhất là:
+ Xuất hiện các cơn co tử cung có đau bụng (có thể đau tức, mỏi) tăng dần
lên, tần số ít nhất 2/10 phút.
+ Ra chất nhầy, nhựa chuối ở âm đạo.
+ CTC mở từ 2 cm trở lên hoặc mở gần hết hoặc xóa hết.
1.4.2 Các phương cách đẻ:
- Đẻ thường: Đẻ thường là cuộc đẻ mà tất cả các yếu tố về mẹ, thai và phần
phụ của thai bình thường. Cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường. Sản phụ đẻ
đường dưới. Thời gian chuyển dạ với con dạ từ 12-18 giờ, con so từ 18 – 24
giờ. Tình trạng mẹ và thai nhi tốt [29] .
- Đẻ khó: Nếu một trong các yếu tố bất thường, cuộc đẻ có nhiều khó khăn,
phải can thiệp. Thường đẻ khó là một trong những quy định hay gặp nhất của
mổ lấy thai. Trường hợp đẻ được đường dưới thời gian chuyển dạ lâu thường
phải can thiệp: dùng thuốc, fooccep hoặc mổ đẻ. Nguyên nhân đẻ khó có thể
do: ngôi thai bất thường (thường có kèm bất thường rau (RTĐ), tử cung kém

trương lực do đẻ nhiều lần ; phần phụ bất thường: RTĐ, dây rau ngắn, sa
23
dây rau ; khung chậu hẹp hoặc biến dạng; cổ tử cung có sẹo cứng, phù nề;
âm đạo hẹp bẩm sinh, có u xơ ; cơn co tử cung tăng hoặc giảm.
1.4.3 Khái niệm chảy máu sau đẻ:
Định nghĩa chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất từ 500 ml trở lên
trong vòng 24 giờ sau đẻ và có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của bệnh nhân
[30], [29].
Thời điểm chảy máu sau đẻ là khi rau thai đã sổ ra ngoài (chảy máu sau
sổ rau) hoặc có thể chảy sớm trước khi sổ rau, sau sổ thai. Chảy máu trong và
sau mổ đẻ cũng xếp vào chảy máu sau đẻ [31], [30].
Việc đánh giá lượng máu mất không phải là dễ vì lẫn với nước ối, hoặc
các dung dịch rửa vùng sinh dục, vì vậy khi đẻ, phải quan sát máu thấm ra
khăn, vải - điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ, nữ hộ sinh.
Sau đẻ cần kiểm tra sản dịch (máu chảy ra băng vệ sinh, tại chỗ (giường
chiếu). Lượng máu mất nhiều sẽ ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.
Biểu hiện sớm là: đau đầu, choáng váng, vã mồ hôi, chân tay lạnh. Tiếp theo
tinh thần hoảng hốt, sắc mặt xanh tái, mạch nhanh nhỏ, HA hạ. Đa số CMSĐ
do đờ tử cung. Khám tử cung không có khối an toàn.
Chảy máu sau đẻ thường xảy ra trong vòng 6 giờ đầu. Vì vậy cần theo
dõi sát lượng máu mất, toàn trạng (tinh thần, mạch, huyết áp, nhịp thở) và sự
co hồi tử cung 1 giờ 1 lần trong vòng 6 giờ đầu để phát hiện sớm để kịp thời
xử trí [29].
Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ CM sau sinh theo các năm: 2004: 0,45
(n=26.416), 2005: 0,69 (n=28.040) và năm 2006 là 2,57% (n=30.441 [5].
24
Trong 6 năm 1996 – 2001, tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, CMSĐ
giảm rất nhiều so với những năm trước nhưng vẫn còn chiếm tỷ lệ 0,56%,
trong đó CMSĐT chiếm 41,5% và CMSMĐ là 48,5%, tử vong mẹ: 1,3% [32]
1.4.4. Nguyên nhân chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [2]:

- Rau tiền đạo: Tùy vị trí rau bám, lượng máu mất và thời gian chảy máu khác
nhau. Có thể chảy máu đột ngột từ khi chưa chuyển dạ.
- Rau bong non: Rau bong non là trường hợp rau bám ở vị trí bình thường
nhưng bong sớm. Nguyên nhân rau bong non thường là do nhiễm độc thai
nghén. Một số trường hợp do dây rau ngắn.
- Nguyên nhân do rau: sót rau, sót màng hoặc các bất thường của rau như: rau
cầm tù, rau bám chặt hoặc rau cài răng lược phải can thiệp bóc rau và kiểm
soát tử cung
- Đờ tử cung: Nguyên nhân do chuyển dạ lâu; do tử cung giãn quá nhiều khi
có thai (đa ối, đa thai); do cơ tử cung quá kém (đẻ nhiều, có u xơ tử cung).
- Chấn thương sinh dục: rách tầng sinh môn, rách âm đạo, rách CTC, vỡ Tử
cung
- Bệnh nội khoa: bệnh về máu, bệnh gan.
- Rối loạn đông máu: rối loạn đông máu có thể là nguyên nhân nhưng có thể
là thứ phát do pha loãng sau mất máu quá nặng phải truyền máu, truyền dịch
khối lượng lớn.
1.4.5. Biểu hiện lâm sàng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [8]
- Triệu chứng toàn thân: Tùy mức độ chảy máu, biểu hiện:
+ Mệt, đau đầu, choáng váng, khát nước, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
+ Mạch nhanh nhỏ
+ Huyết áp hạ
+ Máu chảy nhiều, có khi ồ ạt ở âm đạo.
25