nghiên cứu nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai ba tháng đầu tại bệnh viện phụ sản trung ương

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

THCH THY LINH
NGHIÊN CứU NHIễM KHUẩN ĐƯờNG SINH DụC dới
ở PHụ Nữ Có THAI BA THáNG ĐầU
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007 2013
H NI - 2013
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

THCH THY LINH
NGHIÊN CứU NHIễM KHUẩN ĐƯờNG SINH DụC dới
ở PHụ Nữ Có THAI BA THáNG ĐầU
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007 2013
Ngi hng dn khoa hoc:
Th.S. H S Hựng
H NI - 2013
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa
thường gặp ở phụ nữ. Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới nếu không được
phát hiện và xử trí kịp thời có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề như: viêm
tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, Ở phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn sinh
dục dưới có thể gây sảy thai, thai chết lưu, đẻ non, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối,

nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật sơ sinh, [18] [28] Phương
pháp phát hiện nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới đơn giản và có thể điều trị
khỏi. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn đường sinh
dục dưới ở phụ nữ có thai sẽ giảm đáng kể những ảnh hưởng đến thai nhi.
Nhiều phụ nữ khi có thai mắc bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có thể
không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng nghèo nàn là ra khí hư
nên đã không đi khám tại các cơ sở y tế [28] [29]. Vì vậy việc khám định kỳ
để kiểm tra sức khỏe của mẹ và thai đồng thời cũng để phát hiện tình trạng
nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một việc rất cần thiết.
Việt Nam là một nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa nên hệ vi sinh vật
rất phong phú đa dạng, hơn nữa là nước đang phát triển nên điều kiện kinh tế
xã hội, điều kiện vệ sinh còn hạn chế nên tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục
dưới cao, bên cạnh đó do trình độ dân trí chưa cao nên vấn đề này chưa được
người phụ nữ quan tâm thích đáng. Nhiễm khuẩn cũng là một trong năm tiêu
chí lớn mà chuyên khoa Phụ sản – Sơ sinh cũng như ngành y tế hướng đến
nhằm giảm bớt, khống chế; còn gọi là năm tai biến sản khoa, đó là: nhiễm
khuẩn, chảy máu, vỡ tử cung, sản giật và uốn ván rốn sơ sinh.
4
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu nhiễm khuẩn đường
sinh dục dưới ở phụ nữ có thai ba tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai trong
ba tháng đầu theo mầm bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ
tháng 9 đến tháng 12 năm 2012.
2. Tìm hiểu một số yếu tố chính liên quan và đề ra các biện pháp phòng
bệnh thích hợp.
5
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC ÂM HỘ, ÂM ĐẠO VÀ CỔ TỬ CUNG.

1.1.1. Giải phẫu
- Âm hộ: Được cấu tạo từ phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở trong.
Phía trong, bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và ở hai bên lỗ niệu đạo có
tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống
nhiễm khuẩn của dịch âm đạo [54].
- Âm đạo: Là một ống cơ niêm mạc, đi từ cổ tử cung chạy chếch xuống
dưới và ra trước tới tiền đình âm đạo, thành trước dài khoảng 7,5 cm, thành
sau dài khoảng 9 cm [5]. Biểu mô niêm mạc âm đạo là biểu mô lát tầng không
sừng hóa có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh hưởng của các hormon sinh dục
nữ, có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [57].
- Cổ tử cung: Gồm cổ tử cung ngoài và cổ tử cung trong
+Cổ tử cung ngoài: Có cấu trúc biểu mô lát tầng giống biểu mô niêm
mạc âm đạo nên cũng có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [52].
+Cổ tử cung trong: Có cấu trúc biểu mô tuyến có khả năng tiết chất
nhầy, trong chất nhầy của cổ tử cung chứa một số enzym kháng vi khuẩn [52].
6
Hình 1.1. Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ [60]
1.1.2. Sinh lý học
1.1.2.1. Dịch âm đạo
- Dịch tiết âm đạo gồm các tế bào âm đạo bong ra, chất tiết từ tuyến
Bartholin, tuyến Skène, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết ra từ buồng tử cung
và dịch thấm từ thành âm đạo [39].
-Bình thường dịch âm đạo có màu trắng, hơi quánh và thay đổi theo chu
kì kinh nguyệt. Vào thời gian phóng noãn dịch âm đạo nhiều và loãng [43].
1.1.2.2. Về mặt sinh hóa, dịch âm đạo chứa nhiều các phân tử carbonhydrate
(glucose, maltose), protein, ure, axit amin, axit béo, các ion K
+
,Na
+
,Cl

-
.
1.1.2.3. Độ pH âm đạo
Bình thường môi trường âm đạo toan (pH từ 3,8 đến 4,6) [6]. Độ toan
âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành axit lactic
khi có trực khuẩn Doderlein [15]. Nồng độ glycogen dự trữ trong tế bào chịu
ảnh hưởng của estrogen [18]. Độ axit này bảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn
nhưng cũng có thể là dễ dàng cho sự phát triển của nấm.
7
1.1.2.4. Hệ vi sinh vật âm đạo
Dịch tiết âm đạo chứa 10
8
đến 10
12
vi khuẩn/ml, bao gồm trực khuẩn
Doderlein, các cầu khuẩn, trực khẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn
Doderlein chiếm khoảng 50-88%. Ở phụ nữ bình thường, hệ sinh vật có trong
âm đạo ở trạng thái cân bằng động. Khi sự cân bằng này mất đi chỉ một vài lí
do nào đó sẽ dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [45].
-Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới :
+pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây
bệnh phát triển. Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến lượng
vi khuẩn Doderlein có sẵn trong âm đạo chuyển glycogen có trong tế bào biểu
mô âm đạo thành axit lactic [15].
+Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, có
đặc điểm kháng vi khuẩn.
+Chất nhầy cổ tử cung có các enzym kháng vi khuẩn như lyzozim,
peroxydase, lactoferin.
Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng như
kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa

nhân và không cần điều trị [5].
1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA ÂM ĐẠO, CỔ TỬ
CUNG TRONG THỜI KÌ THAI NGHÉN
Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesteron, niêm mạc âm đạo và cổ tử
cung có một loạt thay đổi về giải phẫu và sinh lý.
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu.
- Khi có thai niêm mạc âm đạo có màu tím, giống như thay đổi của cổ
tử cung, chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu. Thành âm đạo dày lên, tổ
chức lỏng lẻo, các cơ trơn của âm đạo phì đại giống như cơ tử cung. Các thay
đổi này làm cho âm đạo dài ra, dễ giãn rộng.
8
- Khi mới có thai, các tế bào biểu mô tương tự như ở giai đoạn hoàng
thể của chu kỳ kinh nguyệt. Khi thai phát triển, trên phiến đồ âm đạo nhuộm
theo phương pháp Papanicolaou thấy rất nhiều tế bào hình thoi, tụ thành từng
đám, dày đặc do các lớp tế bào của biểu mô âm đạo không phát triển, không
trưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, tế bào nhân đông như khi
chưa có thai.
- Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo
nhất là lớp trung gian và lớp đáy. Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc
âm đạo bong hàng loạt các tế bào bề mặt.
Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn
tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho
sự phát triển của vi khuẩn.
1.2.2. Thay đổi về sinh lý.
- Trong thời kì có thai estrogen và progesteron làm tăng rất nhiều sự
tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Các tế bào này bong ra làm
giải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo. Dưới ảnh hưởng của trực
khuẩn Doderlein, glycogen chuyển thành axit lactic, từ đó làm giảm pH âm
đạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kì thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 trong khi có thai
là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, làm ngăn cản sự phát triển của vi

khuẩn nhưng ngược lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [39].
- Trong khi có thai, khí hư âm đạo có thể tăng lên nhiều. Khí hư thường
trắng đục. Điều này cũng là một thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật.
- Các tuyến trong ống cổ tử cung chế tiết rất ít hoặc ngừng chế tiết.
Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc quánh lại tạo thành nút nhầy cổ tử cung. Nút
nhầy cổ tử cung ngăn cách buồng tử cung với âm đạo, ngăn cách không cho
thụ tinh lần thứ hai và ngăn nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên.
9
1.3 CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI THƯỜNG
GẶP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG ĐẦU
Các hình thái nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới gồm: viêm âm hộ, âm
đạo và viêm cổ tử cung. Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký
sinh trùng, nấm. Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu vấn đề viêm
đường sinh dục dưới với những tác nhân gây bệnh thường gặp: Candida,
Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis là những mầm bệnh đặc trưng cho
nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và lây truyền theo đường sinh dục [5].
1.3.1. Viêm âm đạo do nấm Candida.
1.3.1.1. Đặc điểm vi sinh vật.
-Nấm Candida gây viêm âm hộ - âm đạo gồm nhiều chủng: Candida
albicans, C.turolopsis, C.glabrata và C.tropicalis. Trong đó nấm Candida
albicans chiếm 80-90% gây viêm âm đạo, các loại khác ít gặp nhưng có xu
hướng kháng thuốc [54] [2] [9] [13] [46].
-Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế
bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5mm [54].
1.3.1.2. Dịch tễ học.
-Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong viêm nhiễm
đường sinh dục dưới của phụ nữ.
-Tỉ lệ nhiễm Candida khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu.
-Theo Lê Thị Oanh, phụ nữ có thai có tỉ lệ lây nhiễm nấm Candida là
54,4% [42]. Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh, tỉ lệ này là 54,3% [38]. Theo

Đinh Thị Hồng là 40,2%[28].
-Bệnh lây truyền do tiếp xúc với dịch tiết âm đạo hay lây nhiễm từ da
của người mang bệnh. Nấm Candida có thể lây từ mẹ sang con trong khi sinh.
10
1.3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida.
-Thai nghén: Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản giải phóng ra
glycogen, trực khuẩn Doderlein trong âm đạo phân hủy glycogen thành axit
lactic làm pH âm đạo xuống thấp tạo điều kiện cho nấm phát triển [15]. Trong
thời kì thai nghén pH âm đạo giảm xuống còn 4,0 – 4,5 là mức pH thuận lợi
cho nấm phát triển [39].
-Điều trị corticoid làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
-Dùng thuốc tránh thai có thể làm thay đổi độ toan trong âm đạo, tạo
điều kiện cho nấm dễ phát triển.
-Dùng kháng sinh lâu dài làm rối loạn hệ vi sinh vật của âm đạo. Khi vi
khuẩn thường có trong âm đạo mất đi, độ pH âm đạo thay đổi sẽ tạo điều kiện
cho nấm phát triển.
-Một số bệnh là tăng khả năng mắc bệnh nấm như đái tháo đường, lao,
ung thư [54].
1.3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
-Ngứa âm hộ, âm đạo ở các mức độ khác nhau.
-Có thể đái khó hoặc đái buốt, đau khi sinh hoạt tình dục.
-Ra khí hư bột.
-Khám :
+Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí hư trắng.
+Niêm mạc âm đạo viêm đỏ dễ chảy máu, có khí hư bột trắng như váng
sữa bám vào.
+Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm đỏ, phù nề.
11
Hình 1.2. Hình ảnh khí hư
trắng bột trong nhiễm

nấm Candida [61].
1.3.1.5. Ảnh hưởng viêm âm đạo do Candida đối với thai nghén và trẻ sơ sinh.
-Trong thời kì thai nghén viêm âm đạo do nấm thường tại chỗ và có thể
điều trị khỏi.
-Nhiễm nấm âm đạo không gây ối vỡ non, ối vỡ sớm [11].
-Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm nấm trong lúc đẻ nhất là khi đẻ đường âm
đạo. Các hình thái hay gặp nhất là tưa lưỡi, nấm mắt, viêm da…
-Viêm ruột do Candida albicans hay xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng nặng
hoặc đang dùng kháng sinh phổ rộng [59].
1.3.2. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.
1.3.2.1. Đặc điểm sinh học.
- Trichomonas vaginalis là một loại trùng roi chuyển động, hình tròn,
kích thước 10-20Mm thuộc loại đơn bào kỵ khí [31].
- Trichomonas vaginalis ký sinh chủ yếu trong âm đạo và trong niệu
đạo nữ, ở nam Trichomonas vaginalis cũng thường ký sinh ở niệu đạo. Môi
trường thích hợp là môi trường có pH =5 hoặc hơi lớn hơn một chút [41].
- Theo Hein P., Mc.Gregor JA ,thì Trichomonas vaginalis sản xuất ra
phospholipase A2 sẽ xúc tác phospholipide hình thành acid arachidonic là tiền
chất của prostaglandin là chất gây co bóp tử cung và gây chín muồi cổ tử
cung, từ đó có thể gây sảy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm [43] [27] [35].
12
1.3.2.2. Dịch tễ học
-Đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục.
-Tại Mỹ và vùng Scandinavia tỷ lệ nhiễm Trichomonas đã giảm rất
nhiều, tương quan với khuynh hướng thế giới.
-Một số tác giả không phát hiện được trường hợp nhiễm Trichomonas
vaginalis nào như trong nghiên cứu trên phụ nữ có thai của Nguyễn Thị Ngọc
Khanh, Phạm Bá Nha [32] [38].Tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ có thai ở TP Huế là
7,1% [29].
-Tại các nước đang phát triển, nhiễm Trichomonas vaginalis có tỉ lệ 15-

30% ở phụ nữ có thai [8].
1.3.2.3. Các yếu tố nguy cơ
-Phụ nữ có thai có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao hơn so với
phụ nữ không có thai.
-Quan hệ tình dục với nhiều người và với người bị nhiễm Trichomonas
vaginalis [47].
- Phụ nữ mại dâm có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao [56].
-Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm tăng tỉ lệ nhiễm Trichomonas
vaginalis [51].
-Thiếu estrogen và âm đạo kiềm tính, pH âm đạo >4,5 là môi trường
thuận lợi cho Trichomonas vaginalis [44] [12] [20].
1.3.2.4. Triệu chứng lâm sàng
-Người bệnh có triệu chứng ra khí hư nhiều, mùi hôi, màu vàng hay hơi
xanh, loãng, có bọt nhỏ, ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau.
-Đặt mỏ vịt thấy :
+Niêm mạc âm đạo viêm đỏ
+Cổ tử cung viêm đỏ, bôi lugol sẽ thấy hình ảnh “sao đêm” khi soi cổ
tử cung [49].
13
1.3.2.5. Ảnh hưởng của viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis đối với thai
nghén và trẻ sơ sinh .
-Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây sảy thai ,đẻ non, ối
vỡ non, ối vỡ sớm [43] [27] [35]
- Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ. Tỷ lệ
nhiễm Trichomonas vaginalis chu sinh được báo cáo khoảng 5% trẻ có mẹ bị
nhiễm [37].
1.3.3 Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis.
1.3.3.1. Đặc điểm sinh học.
-Năm 1955 lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn
Gram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella

vaginalis [53]. Cuối những năm 80, người ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo này
do nhiều vi khuẩn khác nhau nên đổi tên thành Bacterial vaginosis [24].
- Bacterial vaginosis đặc trưng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacillus
bằng các vi khuẩn yếm khí: Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides
species, Gardnerella vagivalis trong môi trường âm đạo. Các vi khuẩn này
gây nên viêm âm đạo không đặc hiệu.
-Những vi khuẩn kị khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein
thành các acid amin như: putrescine, cadaverine và trimethylamine. Trong
môi trường kiềm các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo nên
mùi cá ươn [22] [23].
1.3.3.2. Dịch tễ học
- Ở Việt Nam, tỉ lệ viêm âm đạo do Bacterial vaginosis thay đổi theo dân
số nghiên cứu. Tỷ lệ mắc B.vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [34].
Ở phụ nữ có thai tại TP Huế là 16,35% [29].
- Theo Phạm Bá Nha, nhiễm B.vaginosis trong nhóm không đẻ non là
3,6%; trong nhóm đẻ non là 20,4% [38].
14
1.3.3.3. Các yếu tố nguy cơ .
- Phụ nữ có quan hệ tinh dục với nhiều người và với người nhiễm
Bacterial vaginosis thì có tỉ lệ mắc bệnh cao [3].
- Phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung có tỉ lệ nhiễm Bacterial vaginosis cao
hơn những phụ nữ không dùng dụng cụ tử cung.
- Thai nghén làm tăng khả năng nhiễm Bacterial vaginosis.
- pH âm đạo>4,5 thuận lợi cho nhiễm Bacterial vaginosis [55].
- Theo Mannojk.Biswas, 91% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có pH
âm đạo >5 [34].
1.3.3.4. Triệu chứng lâm sàng
- Ra khí hư nhiều hôi rất khó chịu, đặc biệt sau khi giao hợp hoặc dùng
xà phòng kiềm tính [31].
- Người bệnh có thấy ngứa và thấy khó chịu ở âm đạo, âm hộ .

- Tuy vậy khoảng 50% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis không có các
triệu chứng nói trên [25].
- Khám thấy âm đạo có nhiều khí hư lỏng thuần khiết, màu trắng hoặc
xám mùi hôi tanh [31]. Niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ.
1.3.3.5. Ảnh hưởng của viêm âm đạo do Bacterial vaginosis lên thai nghén và
trẻ sơ sinh .
- Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis có thể gây nhiễm trùng ối, gây vỡ
ối non, vỡ ối sớm, đẻ non. Bacterial vaginosis cũng có thể gây viêm nội mạc
tử cung sau khi đẻ, sau mổ lấy thai [43] [14].
15
- M.c Gregor khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai dưới 22 tuần cho thấy
những phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ
lệ đẻ non tăng gấp 1.9 lần so với các phụ nữ không nhiễm các tác nhân gây
bệnh này(p<0,05). Tác giả này cũng kết luận rằng 21,9% các trường hợp đẻ
non có liên quan tới bệnh Bacterial vaginosis và điều trị bằng Clindamycin
uống sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non và vỡ ối sớm xuống một nửa [36].
- Morales cho rằng điều trị Bacterial vaginosis bằng Metronidazol uống
sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non xuống 50% [36].
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI
1.4.1. Một số nghiên cứu ở Việt Nam.
1.4.1.1. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) [32].
Tiến hành nghiên cứu nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới trên 602 phụ nữ
có thai tại Hà Nội từ năm 1998-2000, tác giả thu được những kết quả sau:
Tỷ lệ viêm âm hộ đơn thuần: 6,5%
Tỷ lệ viêm âm hộ kết hợp: 16,6%
Tỷ lệ viêm âm đạo đơn thuần: 59,3%
Tỷ lệ viêm âm đạo kết hợp: 92,1%
Tỷ lệ viêm lộ tuyến cổ CTC đơn thuần: 38,4%; viêm lộ tuyến CTC: 65,7%
Tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở phụ nữ có thai: 44,9%
Tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis: 0%

Tỷ lệ nhiễm Bacterial vaginosis: 7,8%
16
1.4.1.2. Nghiên cứu của tác giả Phạm Bá Nha (2006) [38].
Đề tài luận án tiến sỹ y học của tác giả Phạm Bá Nha tiến hành trên 294
thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, được chọn làm 2
nhóm: nhóm không đẻ non (196 thai phụ) và nhóm đẻ non (98 thai phụ), tỷ lệ
con so, con rạ trong 2 nhóm là như nhau. Tác giả đã có những kết luận sau:
Bảng 1.1 Kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Bá Nha (2006)
Tỷ lệ Nhóm không đẻ non Nhóm đẻ non
Viêm âm hộ đơn thuần 0 0
Viêm âm hộ kết hợp 5,7 13,3
Viêm âm đạo đơn thuần 44,4 35,7
Viêm âm đạo kết hợp 66,8 92,9
Viêm- lộ tuyến cổ tử cung đơn thuần 5,1 4,1
Viêm- lộ tuyến cổ tử cung 23,9 54,1
Nhiễm nấm Candida 43,4 37,8
Nhiễm Trichomonas vaginalis 0 0
Nhiễm Bacterial vaginosis 3,6 20,4
Gặp ít nhất 1 tổn thương trên lâm sàng 70,1 98
1.4.1.3. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Ánh (2010) [1].
Tỷ lệ NKĐSDD ở phụ nữ Hà Nội có chồng độ tuổi 18-49 là 78,4%
Các hình thái viêm đơn thuần: viêm nhiễm âm hộ 16,7%; viêm nhiễm
âm đạo 36,3%; viêm cổ tử cung 26,5%.
Các hình thái viêm kết hợp: viêm âm hộ-âm đạo 3,7%; viêm âm đạo-
viêm lộ tuyến cổ tử cung 19,6%; viêm âm hộ-âm đạo-viêm lộ tuyến cổ tử
cung 7,0%.
Tác nhân Bacterial vaginosis chiếm tỷ lệ cao nhất 47,1%.
Tác nhân Candida chiếm 30,7%.
Tác nhân Chlamydia trachomatis chiếm 22,1%.
Tác nhân Trichomonas vaginalis chiếm 2,5%.

Phụ nữ độ tuổi 25-39, sống ở ngoại thành, làm nghề nông hay tự do,
trình độ học vấn dưới PTTH, sử dụng nước giếng, đã sinh con hay sảy nạo hút
17
thai, đặt dụng cụ tử cung, có nhận thức thực hành về vệ sinh không đúng có
nguy cơ mắc NKĐSDD cao hơn.
1.4.2. Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài.
M.c Gregor khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai dưới 22 tuần cho thấy
những phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ
lệ đẻ non tăng gấp 1.9 lần so với các phụ nữ không nhiễm các tác nhân gây
bệnh này(p<0,05). Tác giả này cũng kết luận rằng 21,9% các trường hợp đẻ
non có liên quan tới bệnh Bacterial vaginosis và điều trị bằng Clindamycin
uống sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non và vỡ ối sớm xuống một nửa [36].
Theo Simhan N.H (2005) nghiên cứu tình trạng NKĐSDD trên nhóm
phụ nữ có thai bình thường và một nhóm ối vỡ non thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn
đường sinh dục dưới ở nhóm ối vỡ non ( 12,5-17,7%) cao hơn nhóm thai bình
thường (8,8%).
Theo Landers DV và CS, nghiên cứu 598 phụ nữ đến khám tại một
phòng khám sản khoa thuộc trường Đại học Y ở Mỹ năm 2004, tỷ lệ phụ nữ
mắc NKĐSDD là 79%, do tác nhân Bacterial vaginosis là 46% [33].
Một nghiên cứu khác tại Peru của Garcia P.J năm 2004 trên 754 phụ nữ
tại 18 huyện nông thôn ven biển và cao nguyên cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị
nhiễm ít nhất một tác nhân gây NKĐSDD là 70,4%, do Bacterial vaginosis là
43,7% [21].
18
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 đến tháng 12-2012 tại Khoa
khám bệnh và Phòng khám 56 Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn
Phụ nữ có thai từ 12 tuần trở xuống đến khám và quản lý thai nghén tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9-2012 đến tháng 12-2012.
• Có thai tự nhiên.
• Một thai.
• Không dùng các biện pháp hỗ trợ sinh sản.
• Không mắc các bệnh toàn thân: đái tháo đường, basedow,…
• Không có dọa sảy thai, sảy thai.
• Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Đang dùng kháng sinh toàn thân, dùng thuốc đặt âm đạo hoặc thụt
rửa âm đạo trong thời gian hai tuần trước khi tới khám.
• Đang dùng các thuốc y học cổ truyền.
• Những thai nghén bất thường : chửa ngoài tử cung, thai chết lưu, đa thai.
• Thai sau khi áp dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản.
• Các thai nghén dọa sảy thai và đang điều trị dọa sảy thai.
• Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
19
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng ở phụ nữ có thai 3
tháng đầu. Tất cả các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn, khám toàn thân,
khám sản khoa, khám phụ khoa và xét nghiệm dịch âm đạo cổ tử cung .
2.3.2. Cỡ mẫu.
Cỡ mẫu được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả các thai phụ có thai
ba tháng đầu có viêm âm đạo đến khám tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ
tháng 9 dến tháng 12-2012. Chúng tôi chỉ định lấy cỡ mẫu trên 30 phụ nữ có
thai từ dưới 12 tuần nghi viêm âm đạo có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.
2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan

• Tuổi
• Nghề nghiệp
• Nơi ở hiện tại
• Tiền sử sản khoa
• Tiền sử mắc các bệnh viêm đường sinh dục dưới
• Tiền sử sử dụng các biên pháp tránh thai: dụng cụ tử cung, thuốc
tránh thai, hoặc không…
2.4.2. Khám toàn thân loại trừ một số bệnh toàn thân: bệnh tim mạch,
bệnh thận tiết niệu, bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, basedow, lao…
2.4.3. Tiêu chuẩn xác định tình trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới
Chẩn đoán là nhiễm trùng đường sinh dục dưới khi:
- Có triệu chứng lâm sàng: ngứa, ra khí hư bẩn hôi, âm hộ, âm đạo, cổ
tử cung viêm đỏ
20
- Và/hoặc xét nghiệm dịch tiết âm đạo có một trong các tác nhân gây
bệnh. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xác định một số tác nhân như: nấm
Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis, Trực khuẩn
Gram âm, Cầu khuẩn Gram dương bằng phương pháp soi tươi khí hư, nhuộm
tiêu bản (tìm nấm Candida albicans, vi khuẩn Gram).
2.4.3.1 Tiêu chuẩn xác định tình trạng NTĐSDD qua khám lâm sàng
- Viêm âm hộ
Âm hộ viêm đỏ, có khí hư hôi, có ngứa rát, sùi, loét.
- Viêm âm đạo
Âm đạo viêm đỏ, có nhiều khí hư đục, loãng hoặc đặc có mùi hôi tùy
tác nhân.
- Viêm cổ tử cung
Cổ tử cung có tổn thương viêm đỏ, diện tổn thương nông hoặc sâu, mất
biểu mô lát, có khí hư hôi, đục, lộ tuyến cổ tử cung.
2.4.3.2. Tiêu chuẩn chấn đoán vi sinh vật
- Chẩn đoán nấm Candida albicans

Soi tươi: tìm bào tử nấm có chồi, tất cả các bệnh phẩm đều được đọc
trên 10 vi trường.
- Chẩn đoán Trichomonas vaginalis
Soi tươi thấy Trichomonas di động theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi.
- Chẩn đoán Bacterial vaginosis
Khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:
. Khí hư thuần nhất, trắng, xám, mùi hôi
. Độ pH âm đạo > 4,5
. Test Sniff dương tính
. Tế bào Clue cells: có trên 20% tế bào biểu mô âm đạo trở thành tế
bào Clue cells
21
Hình 2.1. Hình ảnh nhuộm Gram tế bào Cluecells [60]
2.4.4. Phương pháp cận lâm sàng
Xét nghiệm hCG nước tiểu hay β-hCG huyết thanh khi thai nhỏ.
Siêu âm thai xác định tuổi thai, ngày dự kiến sinh, tình trạng tim thai,
dịch dưới màng nuôi, được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh- Bệnh viện
Phụ sản Trung ương.
Xét nghiệm soi tươi khí hư, nhuộm hay nuôi cấy để tìm tác nhân gây viêm
nhiễm, được thực hiện tại khoa Vi sinh học –Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
22
2.4.5. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Sơ đồ nghiên cứu

Khám toàn thân
Khám phụ khoa Khám thai
Lấy dịch âm đạo
Xét nghiệm máu: β-hCG
(thai nhỏ)
Xét nghiệm nước tiểu: hCG

Tăm bông số 1 Tăm bông số 2

Soi tươi tìm:
- Nấm Candida
albicans
- T.vaginalis
- BC đa nhân
Test sniff
Nhuộm Gram:
- Nấm Candida
albicans
- Clue cells
- VK gây bệnh
- BC đa nhân
Thu thập số liệu
Phỏng vấn thai phụ
23
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng. Chúng tôi thu
thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, khám phụ khoa, khám thai, khám
toàn thân và xét nghiệm dịch âm đạo. Kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn và
khám lâm sàng (phụ lục 1), phiếu ghi kết quả cận lâm sàng (phụ lục 2).
2.4.5.1. Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu
Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu
chuẩn loại trừ. Đối tượng được giải thích vè mục đích nghiên cứu và được
mời tham gia nghiên cứu. Thai phụ đồng ý nghiên cứu được phỏng vấn trực
tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (phụ lục 1) gồm các biến số nghiên cứu:
- Tuổi
- Nghề nghiệp: trí thức, công nhân, nông dân, tự do.
- Nơi ở hiện tại: thành thị, nông thôn và miền núi.
- Tuổi lấy chồng.

- Tiền sử sản khoa: số lần đẻ, sảy nạo hút thai.
- Tiền sử phụ khoa: tuổi có kinh, chu kì kinh.
- Tiền sử mắc bệnh viêm đường sinh dục dưới.
- Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình.
- Triệu chứng cơ năng: ra khí hư nhiều, ngứa rát, đau bụng hạ vị, tiểu
buốt, triệu chứng không rõ ràng.
2.4.5.2. Khám phụ khoa
Mọi đối tượng nghiên cứu đều được khám âm hộ, âm đạo bằng mỏ vịt đã
được hấp vô trùng để xác định tình trạng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và tình
trạng viêm đường sinh dục dưới. Kết quả được ghi vào phần khám lâm sàng
trong phiếu (phụ lục 1)
- Âm hộ: viêm đỏ, sẩn, dịch hôi.
- Âm đạo: viêm đỏ, nhiều khí hư.
- Khí hư: trong, đặc trắng như bột, trắng đục, vàng xanh có bọt.
- Cổ tử cung viêm lộ tuyến.
24
2.4.5.3. Khám thai
Mọi đối tượng tham gia nghiên cứu đều được khám âm đạo để đánh giá
tình trạng thai nghén, các dấu hiệu có thai: cổ tử cung tím mềm, tử cung to
mềm tương ứng với tuổi thai; bệnh lý phụ khoa kèm theo: u xơ tử cung, u
nang buồng trứng.
2.4.5.4. Cận lâm sàng
Xét nghiệm soi tươi khí hư để tìm tác nhân gây nhiễm khuẩn đường sinh
dục dưới được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương do
cán bộ khoa Vi sinh thực hiện. Kết quả được ghi vào phiếu kết quả cận lâm
sàng (phụ lục 2).
* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
Khi khám lâm sàng, mỗi thai phụ được lấy bệnh phẩm bằng 2 tăm bông.
Tăm bông 1: lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo để đo pH âm đạo, soi tươi
tìm nấm Candida, Trichomonas vaginalis, bạch cầu đa nhân.

Tăm bông 2: lấy dịch ở vùng nghi ngờ để làm Test sniff, nhuộm Gram
tìm vi khuẩn, tế bào Clue cells, bạch cầu đa nhân.
* Kỹ thuật xét nghiệm
-Test Sniff còn gọi là thử nghiệm amine: Cho khí hư lên lam kính, nhỏ
một giọt dung dịch KOH 10% lên bệnh phẩm, trộn đều trong 5 giây rồi đưa
ngay lên gần mũi ngửi. Nếu có mùi cá ươn là test Sniff dương tính, nếu không
có mùi là âm tính.
-Soi tươi tìm Trichomonas, nấm men Candida
Tăm bông lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo cho vào ống nghiệm có 0,5 ml
dung dịch nước muối sinh lý 0,9% trộn đều, nhỏ một giọt nước muối sinh lý
đã có bệnh phẩm lên lam kính. Đậy Lamelle lên lam kính rồi soi dưới kính
hiển vi ở vật kính 40, tìm sợi nấm Candida, Trichomonas vaginalis. Tiêu
chuẩn xác định dương tính khi:
25
+ Trichomonas vaginalis(+): trên tiêu bản soi tươi thấy đơn bào có kích
thước lớn, hình hạt mơ, di động nhờ roi theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi.
+Nấm Candida(+): Trên tiêu bản soi tươi thấy tế bào nấm hình tròn hoặc
hình bầu dục, có chồi, ánh xanh, hoặc thấy hình sợi nấm một đầu tròn.
-Kỹ thuật nhuộm Gram dịch âm đạo
Cách làm tiêu bản: Tăm bông lấy dịch âm đạo, phết lên giữa một lam
kính theo hình xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, có đường kính khoảng 1-1,5
cm, để khô tự nhiên. Sau đó tiến hành cố định và nhuộm bệnh phẩm với thuốc
nhuộn Gram theo quy trình của khoa Vi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương
như sau:
Cố định tiêu bản: tiêu bản sau khi đã để khô tự nhiên, hơ tiêu bản cắt
ngang ngọ lửa đèn cồn 2-3 lần trong vòng 3 giây,
Nhuộm tiêu bản:
+Nhỏ vài giọt tím gentian lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước.
+Nhỏ vài giọt lugol lên tiêu bản, để 1 phút, rửa sạch.
+Nhỏ vài giọt ancol lên tiêu bản, để 30 giây, rửa nước.

+Nhỏ vài giọt fucsin lên tiêu bản, để 1 phút, rửa sạch.
Để khô, soi tiêu bản lên kính hiển vi vật kính dầu 100, có thể thấy các
thành phần sau:
+Tìm nấm Candida: Nếu có nấm sẽ thấy những tế bào hình tròn hoặc
hình bầu dục, có chồi, bắt màu Gram(+).
+Tìm tế bào “Clue cells” (+): là các tế bào biểu mô âm đạo bong ra, dính
với nhau thành từng đám, trên bề mặt và xung quanh tế bào có nhiều trực
khuẩn dài ngắn khác nhau bắt màu Gram(-). Ước lượng tỷ lệ Clue cells chiếm
bao nhiêu phần trăm tế bào biểu mô âm đạo bị bong. Nếu tác nhân gây bệnh
là Bacterial vaginosis thì tỉ lệ này phải trên 20%.
+Bạch cầu đa nhân, các loại vi khuẩn gây bệnh như cầu khuẩn Gram
dương hoặc trực khuẩn Gram âm.