tóm tắt luận án nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung gia

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
American Joint Committee on
Cancer
Ủy ban liên Mỹ về Ung thư
ASCO
American Society of Clinical
Oncology
Hội Ung thư học lâm sàng Mỹ
BN Bệnh nhân
CS Cộng sự
CTC Cổ tử cung
CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng
ĐƯHT Đáp ứng hoàn toàn
ĐƯMP Đáp ứng một phần
FIGO
Fédération Internationale de
Gynécologie et d'Obstétrique
Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế
GĐ Giai đoạn
GTV Gross Tumor Volume Thể tích khối u thô
HC Hoá chất
HDR High Dose Rate Xạ trị áp sát suất liều cao
HMMD Hóa mô miễn dịch
HPV Human Papilloma Virus Vi rút sinh u nhú ở người
IV Irradiated Volume Thể tích chiếu xạ
LDR Low Dose Rate Xạ trị áp sát suất liều thấp
MBH Mô bệnh học
PTV Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch
TP Tái phát
TV Treatment Volume Thể tích điều trị

TX Tia xạ
UICC
Union for International
Cancer Control
Hiệp Hội Phòng chống Ung thư Quốc tế
UT Ung thư
UT CTC Ung thư cổ tử cung
UTBM Ung thư biểu mô
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Lý do chọn đề tài:
Ung thư cổ tử cung là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và là
nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới. Năm 2008, có 529.800
ca mới mắc UT CTC (chiếm 9% tổng số mới mắc do các ung thư) và 275.100 ca tử
vong (chiếm 8% tổng số chết vì ung thư).Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận ung
thư tại Hà nội trong 20 năm (1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ
bị ung thư thì có 2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở
nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân .
Mặc dù, các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư CTC đã được áp dụng
nhưng tỷ lệ ung thư CTC giai đoạn muộn không mổ được (IIB, III) vẫn chiếm trên
50% số trường hợp ung thư CTC mới. Đối với các giai đoạn sớm, ung thư CTC có
tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai
phương pháp. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III có kết quả
điều trị tại vùng thấp và thường xuất hiện tái phát di căn xa, chính điều này đã thúc
đẩy các nghiên cứu mới tìm ra các hướng điều trị hiệu quả hơn với những trường
hợp bệnh lan rộng, một trong những phác đồ được đề cập đến đó là hoá chất kết hợp
với xạ trị đồng thời. Vai trò của hoá chất đồng thời với xạ trị nhằm mục đích làm
tăng độ nhạy cảm của u với xạ trị đồng thời có tác dụng tiêu diệt các tổn thương vi
di căn. Một loạt các thử nghiệm tiến cứu đã chỉ ra rằng hoá chất đặc biệt là Cisplatin

kết hợp đồng thời với xạ trị cho kết quả có ý nghĩa so với xạ trị đơn độc. Trong thực
hành xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB có sự phối hợp giữa xạ ngoài và
xạ trong, đối với xạ ngoài người ta sử dụng máy gia tốc với chùm photon, còn đối
với xạ trong có thể sử dụng xạ trị áp sát suất liều thấp bằng nguồn Radium 226,
Cesium 137 với kỹ thuật nạp nguồn sau hoặc sử dụng xạ trị áp sát suất liều cao bằng
nguồn Ir-192. Tuy nhiên, trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của công nghệ
điện tử và máy tính xạ trị áp sát suất liều cao với nguồn Ir-192 đã dần thay thế xạ trị
áp sát suất liều thấp. Đối với các bệnh nhân điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều thấp,
mỗi lần xạ trị bệnh nhân phải nằm liên tục trong buồng cách ly từ 30-40 giờ, trong
khi đó với các bệnh nhân điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều cao Ir-192 sử dụng hệ
thống tính liều hiện đại, mức độ cố định bệnh nhân tốt hơn, mỗi lần điều trị chỉ kéo
dài không quá 30 phút và khả năng kiểm soát tại chỗ, tại vùng tốt. Tại Bệnh viện K,
xạ trị áp sát liều cao bắt đầu được áp dụng trong điều trị ung thư CTC từ tháng
8/2008, chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát
suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-
IIIb" để đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ phối hợp này.
2. Mục tiêu của đề tài:
1. Đánh giá kết quả xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin
trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ xạ trị áp sát suất
liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn
IIb-IIIb.
2
3. Những đóng góp của luận án:
- Khẳng định được vai trò và hiệu quả của xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài
và Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb. Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ cao,
đạt 90,5% trong đó đáp ứng hoàn toàn rất khả quan 73,2%. Tỷ lệ sống toàn bộ 1
năm, 2 năm, 3 năm và 4 năm lần lượt là 97,8%; 90,7%; 80% và 40,4%. Thời gian
sống thêm trung bình của bệnh nhân là 42,1 ± 1,2 (tháng). Tỷ lệ sống thêm 4 năm
toàn bộ của nhóm bệnh nhân có đáp ứng với điều trị cao hơn so với nhóm không đáp

ứng (42,0% so với 14,9%), p< 0,01. Tỷ lệ sống thêm 4 năm toàn bộ của nhóm bệnh
nhân không có thiếu máu cao hơn so với nhóm có thiếu máu (47,5% so với 14,5%),
p < 0,01. Tỉ lệ bệnh nhân tái phát tại chỗ và tiểu khung là (8,2%). Tỉ lệ di căn là
16,6% trong đó vị trí thường gặp nhất là di căn phổi (5%).
- Đánh giá được các độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận của phác đồ xạ trị áp sát
suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai
đoạn IIb-IIIb. Tỉ lệ hạ bạch cầu, hạ bạch cầu hạt, hạ Hemoglobin vẫn là yếu tố đáng
quan tâm, đặc biệt là xu hướng hạ về những chu kỳ hoá chất cuối. Từ đó chúng ta có
thể chủ động điều trị phối hợp cho bệnh nhân để hạn chế các tác dụng phụ trên hệ
tạo huyết của bệnh nhân.
- Đánh giá được các biến chứng muộn trên đường tiêu hóa và tiết niệu của phác đồ
này. Biến chứng trên đường tiêu hóa (74,4%), trong đó viêm trực tràng chảy máu
chiếm tỉ lệ cao nhất (40,8%); tiếp đó là tiêu chảy (31,2%); rò trực tràng- âm đạo
(0,6%); hoại tử ruột (0,6%). Biến chứng tiết niệu (10,1%), trong đó đái buốt (5,7%),
đái rắt (3,8%), chảy máu bàng quang (0,6%); 69,3% biến chứng muộn xảy ra trong
năm thứ nhất; năm thứ 2 (14%); năm thứ 3 (1,2%); không gặp bệnh nhân nào có
biến chứng vào năm thứ 4. Thời gian có biến chứng muộn sau điều trị trung bình của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 7,9 ± 5,5 tháng.
4. Cấu trúc của luận án:
Luận án gồm 108 trang, với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, Chương 1
(Tổng quan) 35 trang, Chương 2 (Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu) 17 trang,
Chương 3 (Kết quả nghiên cứu) 24 trang, Chương 4 (Bàn luận) 27 trang, Kết luận và
Khuyến nghị 3 trang.
Luận án có 28 bảng, 6 hình, ảnh và 15 biểu đồ, 128 tài liệu tham khảo (26 tài liệu
tiếng Việt và 102 tài liệu tiếng Anh).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Gánh nặng của ung thư cổ tử cung
1.2. Giải phẫu, cấu trúc mô học cổ tử cung
1.3. Yếu tố nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung
1.4. Tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung

1.5. Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung
1.6. Các phương pháp chẩn đoán ung thư cổ tử cung
1.6.1. Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm
1.6.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn
1.6.2.1. Triệu chứng lâm sàng
3
1.6.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung
Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của hiệp hội sản phụ quốc tế (FIGO- 2008)
và phân loại TNM.
TNM FIGO Tổn thương
T( khối U)
T
2B
II
B
Xâm lấn parametre
T
3
III
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới
1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
T
3A
III
A
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
thành khung chậu
T
3B

III
B
Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ
nước hoặc mất chức năng
N (Hạch vùng): di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC,
parametre, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng,
xương cùng).
Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng
M :Di căn xa
Mx Không đánh giá được di căn xa
M0 Không có di căn xa
Stage T N M
IIB T2b N0 M0
III T3 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB
T3b Any N M0
T1-3 N1 M0
Nguồn: AJCC (2010). Cancer staging manual, seventh edition.
1.7. Điều trị ung thư cổ tử cung
1.7.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (IN SITU)
1.7.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO IA
1.7.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IB-IIA
1.7.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-III
Hóa xạ trị đồng thời
- Thường truyền Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần 1 lần trong 5 tuần. Sau
khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị.
- Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu khung

50Gy, áp sát nâng liều tại điểm A lên 65 Gy.
4
1.7.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IV
1.7.6. Những tiến bộ trong điều trị UTCTC
1.7.6.1. Xạ trị gia tốc trong điều trị ung thư cổ tử cung
1.7.6.2. Ứng dụng xạ trị áp sát trong điều trị UTCTC.
* Xạ trị áp sát suất liều thấp
* Xạ trị áp sát suất liều cao
1.7.6.3. Xạ trị phối hợp với hóa trị
1.7.6.4. Điều trị đích:
1.8. Một số đặc điểm về thuốc Cisplantin sử dụng trong nghiên cứu
1.9. Độc tính trong điều trị ung thư CTC bằng hóa xạ trị đồng thời
1.10. Một số kết quả nghiên cứu ngoài nước và trong nước
Ngoài nước:
Lorvidhaya và cs nghiên cứu trên 1992 bệnh nhân UTCTC được điều trị áp sát
suất liều cao cho kết quả thời gian sống thêm không tái phát 5 năm với các giai
đoạn IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA, IVB lần lượt là 79,5%; 70%; 59,4%; 46,1%;
32,3%; 27,8% và 23,1%. Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Nhật bản do
Shigematsu và cs điều trị xạ trong suất liều cao cho ung thư cổ tử cung giai đoạn
IIB, III cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại vùng cao hơn ở nhóm xạ trong suất liều cao so
với nhóm xạ trị xuất liều thấp (90% so với 77%), đồng thời tỷ lệ biến chứng trực
tràng cao hơn. Patel và CS nghiên cứu trên 121 bệnh nhân giai đoạn I-III được điều
trị bằng xạ trị áp sát suất liều cao cho kết quả kiểm soát tại vùng 5 năm tương ứng
với các giai đoạn I, II, III tương ứng là 100%; 80% và 67,2%, thời gian sống thêm
không bệnh lần lượt là 88,8%; 76,5%; 50,4%. Tác giả Nakato T và cs khi nghiên
cứu trên 210 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIB cho thấy tỉ lệ biến chứng
muộn ở nhóm HDR và LDR tương ứng là 6% và 10%.
Một số nghiên cứu về ung thư cổ tử cung trong nước:
Tác giả Bùi Diệu tiến hành nghiên cứu trên 226 bệnh nhân UTCTC giai đoạn
IB-IIA điều trị tại Bệnh viện K giai đoạn 1992-2003 cho thấy tỉ sống 5 năm trong

nhóm xạ trị nạp nguồn sau bằng Caesium 137 và Radium 226 lần lượt là 65,5% so
với 50,8%. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuyên trên 331 bệnh nhân UTCTC
giai đoạn IB-II được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị trong giai đoạn từ
1999-2002, tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 11,7%, di căn là 15,0%, sống thêm 5 năm toàn
bộ là 76,4%, không bệnh là 74,3%. Nghiên cứu của tác giả Cung Thị Tuyết Anh và
cộng sự trên 45 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB điều trị bằng hóa
xạ đồng thời cho tỉ lệ đáp ứng là 88,9%.
5
CHƯƠNG 2: ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Đối tượng nghiên cứu gồm 157 BN được chẩn đoán là ung thư cổ tử cung giai
đoạn IIB-IIIB được điều trị kết hợp hóa chất Cisplatin, xạ ngoài và xạ trị áp sát suất
liều cao tại Bệnh viện K từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Các bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - IIIB theo phân loại TNM
và FIGO.
- Chẩn đoán mô bệnh học: ung thư biểu mô cổ tử cung
- Các BN được điều trị lần đầu.
- Thể trạng chung còn tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0-2 theo thang điểm ECOG
(Eastern Cooperative Oncology Group).
- Chức năng tuỷ xương còn tốt: Các dòng tế bào máu ngoại vi trong giới hạn
bình thường (bạch cầu hạt >2000/ml, tiểu cầu >100.000/ml, Hb> 9g/dl).
- Chức năng gan thận còn tốt: Bilirubine toàn phần < giới hạn trên bình
thường. SGOT, SGPT < 2,5 lần giới hạn trên bình thường. Urê huyết < 10,9
mmol/l. Creatinine < 1,5 lần giới hạn trên bình thường.
- Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong
trong thời gian gần, không mắc bệnh ung thư nào khác ngoài bệnh ung thư CTC.
- Có thông tin về tình trạng bệnh sau điều trị qua các lần khám lại và/hoặc thông
tin từ thư trả lời được gửi cho bệnh nhân và gia đình, hoặc điện thoại.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng từ 3-4 theo thang điểm ECOG
(Eastern Cooperative Oncology Group).
- Các bệnh nhân không ở trong giai đoạn IIB-IIIB
- Bệnh nhân bỏ dở trong quá trình điều trị.
- Bệnh nhân có chức năng tuỷ xương , gan thận không bình thường.
- Bệnh nhân có thai, cho con bú.
- Có bệnh nội khoa nặng phối hợp (tim mạch, rối loạn tâm thần ).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp can thiệp lâm sàng có theo dõi dọc không
đối chứng. Các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IIB-IIIB có đủ các tiêu chuẩn
nghiên cứu sẽ được điều trị kết hợp hóa chất Cisplatin, xạ ngoài và xạ trị áp sát suất
liều cao.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức:
n =
2
2/1
α
−
Ζ
2
)1(
d
PP
−
2.2.3. Các bước tiến hành
6
2.2.3.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
* Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới, thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (tính theo

tháng), các triệu chứng cơ năng: ra máu âm đạo bất thường, đau thắt lưng…,tình trạng
toàn thân: chiều cao, cân nặng, tình trạng thiếu máu.
+ Tại chỗ: đánh giá vị trí u, kích thước, hình dạng (sùi, loét, thâm nhiễm ),
chảy máu, mức độ thâm nhiễm xâm lấn vào mô xung quanh qua thăm khám lâm sàng.
* Cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hoá máu, xét nghiệm nồng độ SCC-
Ag huyết thanh để theo dõi trong và sau điều trị.
Chẩn đoán hình ảnh:
+ Tất cả các bệnh nhân được chụp MRI đánh giá sự xâm lấn lan rộng của u.
+ Chụp CT sim giúp lập kế hoạch điều trị tia xạ.
+ Siêu âm ổ bụng: đánh giá tổn thương các tạng, hạch ổ bụng.
+ Chụp XQ phổi: phát hiện tổn thương di căn phổi. Nếu nghi ngờ có di căn
phổi làm thêm CT lồng ngực.
+ Xạ hình xương: phát hiện tổn thương di căn xương.
Mô bệnh học: Phân loại mô bệnh học của tổn thương theo WHO.
* Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học.
* Đánh giá giai đoạn bệnh dựa vào lâm sàng và tổn thương trên MRI
2.2.3.2. Điều trị
Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là UT CTC giai đoạn IIB-IIIB có đầy đủ
các tiêu chuẩn trên được điều trị:
• Truyền hóa chất Cisplatin:
- Cisplatin được truyền hàng tuần, từ tuần 1 đến tuần 5 của tia xạ ngoài.
Cisplatin không truyền trong ngày điều trị xạ áp sát
- Xạ ngoài được tiến hành sau truyền Cisplatin 2-2,5 giờ
- Liều Cisplatin 40 mg/m2/ hàng tuần.
Cách truyền:
- Truyền dịch trước khi dùng thuốc: Truyền tĩnh mạch 1,5-2 lít Glucose 5%
hoặc Natriclorid 0,9%.
- Hòa thuốc tiêm Cisplatin vào 0,5 lít dung dịch NaCl 0,9% để truyền. Bệnh
nhân cũng được truyền dung dịch Manitol 10-20% (100ml dung dịch manitol, 10-

20% cho 20mg cisplatin/ m2 da cơ thể), đảm bảo mức bài niệu đạt trên 100ml/giờ
trong khi truyền Cisplatin.
- Trước khi tiến hành truyền thuốc, bệnh nhân được kiểm soát nôn bằng:
Odansetron 8 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch và Depersolon 30 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch.
- Sau khi kết thúc truyền hoá chất, bệnh nhân được truyền thêm 200 ml NaCl
0,9%, tốc độ 60 giọt/phút để tráng tĩnh mạch đề phòng tác dụng gây viêm tĩnh mạch
do hoá chất và bổ sung thêm Odansetron 8mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch.
Trước mỗi đợt hoá trị, bệnh nhân được đánh giá lại về lâm sàng, cận lâm sàng
bao gồm: thể trạng chung, tình trạng bệnh, các độc tính của hoá chất. Nếu bạch cầu
7
hạt < 2,0 x 10
9
/l, hoặc tiểu cầu < 100 x 10
9
/l hoặc các độc tính khác ở độ 2-3 (trừ
thiếu máu) điều trị hoá chất sẽ được trì hoãn cho đến khi các dòng này hồi phục.
Trong quá trình điều trị có sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ nhằm hạn chế tối đa
các tác dụng phụ như thuốc chống nôn, chống tiêu chảy, các yếu tố kích thích tạo
bạch cầu hạt trung tính, máu và các sản phẩm từ máu.
• Xạ trị ngoài:
Xạ trị ngoài sử dụng máy gia tốc tia tiểu khung, sử dụng kỹ thuật 4 trường
chiếu hình hộp. Kỹ thuật xạ trị :
- Tư thế bệnh nhân : + Nằm ngửa.
+ Hai tay đặt lên ngực.
- Mô phỏng bằng máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng: khi mô phỏng, để nhìn rõ giới
hạn giữa âm đạo và cổ tử cung có thể đặt một gạc thấm thuốc cản quang vào âm
đạo, hay bơm vào bóng Foley đặt bàng quang. Khi thực hiện điều trị luôn để bàng
quang căng đầy nước để đẩy ruột non lên cao.
- Trường chiếu xạ tiểu khung trước -sau:
+ Thân máy ở vị trí O độ.

+ Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5.
+ Giới hạn dưới: toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn
II, III.
+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối. Để hạn chế tia xạ vào ruột non phải
thực hiện che chì ở hai góc, tuỳ thuộc vào phim chụp bạch mạch mà thực
hiện che chì ở phía dưới và đầu trên xương đùi.
Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau-trước là đồng dạng của
trường chiếu phía trước.
- Trường chiếu bên:
+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.
+ Mục đích là để tia xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trường chiếu
trước và sau.
+ Giới hạn trước: xương mu, giới hạn trước của trường chiếu bên không
thẳng, hơi lõm. Đồng thời phải tạo ra một che chắn thích hợp cho một
phần của ruột non.
+ Giới hạn sau: đối với những trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng,
dây chằng tử cung-cùng cần phải xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt
trước của xương cùng.
+ Giới hạn trên và dưới của trường chiếu bên như giới hạn trên và dưới của
hai trường chiếu trước-sau đã được trình bày ở trên.
Liều xạ và phân liều:
+ Phân liều: 1,8-2 Gy/ ngày, 5 ngày/tuần
+ Liều xạ: Tổng liều 50Gy, 30-36 Gy toàn bộ tiểu khung, tiếp theo 14-20 Gy
có che chì vùng giữa (3-4cm).
+ Nâng liều 10 Gy cho các bệnh nhân có tổn thương lớn ở parametre hoặc
hạch chậu.
• Xạ trị áp sát suất liều cao:
8
Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được thụt tháo trước khi điều trị.

+ Được sử dụng kháng sinh dự phòng.
+ Tiêm thuốc tiền mê trước khi thực hiện 10-15 phút.
+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị.
Chuẩn bị dụng cụ, tính toán liều lượng và thực hiện điều trị.
* Dụng cụ: bộ dụng cụ gồm các ống kim loại rỗng không chứa nguồn phóng xạ,
gồm một ống đặt ở buồng tử cung và hai ống đặt ở vị trí túi cùng âm đạo - tử cung
hai bên. Các ống này sau khi đặt vào đúng vị trí sẽ được liên kết với nhau bằng các
vít cố định.
* Phương pháp đặt bộ dụng cụ: thực hiện tại phòng thủ thuật, bệnh nhân nằm tư thế
sản khoa, sát trùng, bộc lộ CTC. ống không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung
phù hợp với kích thước của buồng tử cung (từ đáy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng
cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và cố định cùng với ống đặt trong
buồng tử cung.
* Chụp phim mô phỏng: bệnh nhân được kiểm tra bằng cách chụp hai phim Xquang
mô phỏng thẳng và nghiêng bằng máy Xquang mô phỏng. Khi đã đạt tiêu chuẩn
bệnh nhân được đưa vào phòng điều trị và chờ nạp nguồn xạ Iridium 192 vào các
ống đã đặt ở trên bằng máy.
* Nguồn phóng xạ: sử dụng Iridum 192 (HDR).
* Tính toán liều lượng: dựa trên các phim Xquang mô phỏng, được thực hiện qua hệ
thống máy tính chuyên dụng. Làm việc nhóm kết hợp giữa bác sỹ xạ trị và kỹ sư vật
lí giúp lập kế hoạch xạ trị tối ưu cho từng bệnh nhân cụ thể, nhằm đạt được liều tối
đa tại khối u, giảm thiểu liều có hại cho mô lành xung quanh.
* Thực hiện điều trị: sau khi kế hoạch xạ trị tối ưu được lựa chọn, kỹ thuật viên xạ
trị sẽ lắp ống dẫn nguồn phóng xạ vào các ống dụng cụ đã đặt trên bệnh nhân. Nạp
kế hoạch điều trị tối ưu vào hệ thống máy xạ trị áp sát, máy tính sẽ tự động điều
khiển việc điều trị dựa theo đúng kế hoạch đã giả lập.
* Thời gian và liều xạ trị: mỗi đợt điều trị là 8-30 phút, đặt 4-6 lần, mỗi tuần một
lần, mỗi phân liều 5-7 Gy. Tổng liều điểm A 60 - 65 Gy (cả xạ trong và xạ ngoài).
Tùy theo kích thước u nguyên phát, giai đoạn bệnh, đáp ứng với xạ trị của mô u mà
tổng liều xạ trị có thể thay đổi để đạt hiệu quả tối ưu.

* Kết thúc xạ trị áp sát: bệnh nhân được đưa về phòng thủ thuật, tháo bỏ bộ dụng
cụ, vệ sinh, đặt gạc cầm máu tại CTC (nếu chảy máu). Theo dõi toàn trạng trong 30
- 45 phút sau thủ thuật trước khi cho bệnh nhân về buồng.
2.2.3.3. Quy trình đánh giá và theo dõi bệnh nhân
A. Đánh giá kết quả điều trị
* Đánh giá kết quả gần: thông qua tỉ lệ đáp ứng
Đánh giá đáp ứng: kết hợp lâm sàng và MRI, theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng
cho khối u đặc (RECIST): Đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh giữ nguyên,
bệnh tiến triển.
* Đánh giá kết quả xa : qua theo dõi bệnh nhân bằng gửi thư mời đến khám lại,
và bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
9
Đánh giá thời gian sống thêm
Thời điểm bắt đầu chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: thống nhất lấy ngày bắt
đầu tiến hành điều trị bệnh nhân. Sau khi kết thúc điều trị chúng tôi tiến hành hẹn
khám định kỳ 3 tháng/lần cho bệnh nhân. Những bệnh nhân không đến khám lại sẽ
được theo dõi và thu thập thông tin qua điện thoại hoặc qua thư có phiếu điều tra.
Thời điểm kết thúc nghiên cứu (ngày rút khỏi nghiên cứu):
+ Ngày chết hoặc ngày xuất hiện tái phát, di căn do ung thư CTC trước thời
điểm kết thúc nghiên cứu quy ước.
+ Ngày mất theo dõi: ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, không có biểu hiện
tái phát di căn, sau đó không có thông tin nào khác (sự kiện mất theo dõi này xảy ra
trước thời điểm kết thúc nghiên cứu quy ước)
+ Bị kiểm duyệt: do hết thời gian nghiên cứu
Hiệu quả can thiệp của nghiên cứu được đánh giá thông qua ước lượng thời
gian sống thêm toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 2 năm, 3 năm và 4 năm.
- Tái phát sau điều trị: được xác định khi tổn thương xuất hiện tại chỗ tại vùng
≥ 6 tháng sau điều trị. Chẩn đoán tái phát qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,
xét nghiệm tế bào và MBH (nếu có thể thực hiện được).
- Di căn sau điều trị: Các tổn thương di căn xa xuất hiện sau điều trị, chẩn

đoán di căn dựa vào khám LS, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào và MBH (nếu
có thể thực hiện được).
- Thời gian sống thêm: là khoảng thời gian giữa thời điểm bắt đầu vào nghiên
cứu và thời điểm kết thúc (rút khỏi) nghiên cứu.
- Tình trạng người bệnh: Sống hay chết; sống khoẻ mạnh hay tái phát - di căn.
- Sự kiện nghiên cứu là sự kiện chết đối với các tính toán sống thêm toàn bộ
và sự kiện tiến triển, tái phát - di căn.
- Thời gian sống thêm toàn bộ được tính từ khi bắt đầu điều trị tới lúc tử vong
hoặc đến khi có thông tin cuối cùng.
B. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn
* Tác dụng phụ trên hệ huyết học, gan, thận
Tiêu chuẩn đánh giá độc tính thuốc chống ung thư theo Tổ chức Y tế thế giới.
Độc tính Độ 0 Độ I Độ II Độ III Độ IV
Bạch cầu (x 10
3
) ≥ 4 3 - 3,9 2 - 2,9 1-1,9 < 1
Bạch cầu hạt (x
10
3
)
≥ 2 1,5 - 1,9 1 - 1,4 0,5-0,9 < 0,5
Huyết sắc tố
(g/L)
≥ 125 100-24,9 80- 99,9 65-79,9 < 65
Tiểu cầu (x 10
3
)
150-
450
75 - 149 50- 74,9 25-49,9 < 25

Gan (SGOT
và/hoặc SGPT)
≤ 40 40,1-100
100,1-
200
200,1-
800
≥ 800,1
Thận Creatinin
(mmol/L)
≤ 120
120,1-
180
180,1-
360
360,1-
720
≥ 720,1
* Biến chứng xa: trên hệ tiết niệu và tiêu hóa
10
2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu (in sẵn)
2.4.2. Xử lý số liệu
* Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
* Các thuật toán thống kê: mô tả, kiểm định so sánh
Phân tích thời gian sống thêm: Sử dụng phương pháp Kaplan - Meier để ước
tính thời gian sống thêm.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Giai đoạn bệnh

Bảng : Phân bố giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh Số BN %
IIB T2b N0 M0 101 64,3
IIIA T3a N0 M0 10 6,4
IIIB
T3b N0 M0 28 17,9
T3b N1 M0 11 7
T1 N1 M0 0 0
T2 N1 M0 3 1,9
T3a N1 M0 4 2,5
Tổng 157 100
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Kết quả gần (sau khi kết thúc quá trình điều trị)
Kết quả đáp ứng
Bảng: Kết quả đáp ứng theo giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh IIB IIIA IIIB Tổng
P
n % n % n % n %
Đáp ứng hoàn toàn 76 75,2 9 90,0 30 65,2 115 73,2
>0,05
Đáp ứng một phần 16 15,8 0 0,0 11 23,9 27 17,3
Bệnh giữ nguyên 6 6,0 1 10,0 1 2,2 8 5,0
Bệnh tiến triển 3 3,0 0 0,0 4 8,7 7 4,5
Tổng 101 100,0 10 100,0 46 100,0 157 100,0
11
Kết quả đáp ứng theo nhóm tuổi
Bảng: Đáp ứng theo nhóm tuổi của bệnh nhân
Tình trạng Đáp ứng Đáp ứng Không đáp ứng
P
n % n %

< 50 38 26,8 8 53,3
< 0,05
≥ 50 104 73,2 7 46,7
Tổng 142 100,0 15 100,0
Kết quả đáp ứng theo tình trạng thiếu máu
Bảng: Phân loại đáp ứng theo tình trạng thiếu máu (Hb)
Đáp ứng Đáp ứng Không đáp ứng
P
n % n %
Thiếu máu
Không 45 91,8 4 8,2
> 0,05
Có
97 89,8 11 10,2
Kết quả đáp ứng theo mô bệnh học
Bảng: Phân loại đáp ứng theo mô bệnh học của bệnh nhân
Đáp ứng Đáp ứng Không đáp ứng
P
n % n %
UTBM Vảy 127 91,4 12 8,6
> 0,05
UTBM Tuyến 10 76,9 3 23,1
UTBM vảy-tuyến 5 100,0 0 0,0
3.2.2. Kết quả xa (theo dõi sau khi đã kết thúc quá trình điều trị)
Tử vong sau điều trị
Biểu đồ: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong
12
Sống thêm toàn bộ
Bảng: Sống thêm toàn bộ theo năm
Sống thêm theo Kaplan- Meier 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm

Số chết tích lũy 2 9 15 31
Tỷ lệ sống thêm tích lũy (%) 97,8 90,7 80,0 40,4
Thời gian sống trung bình ± độ lệch
chuẩn (tháng)
42,1 ± 1,2
Biểu đồ: Sống thêm toàn bộ
Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn
Bảng: Sống thêm theo giai đoạn
Giai đoạn IIB IIIA-IIIB
Số bệnh nhân nghiên cứu
101 56
Số bệnh nhân chết
18 13
Tỷ lệ sống thêm (%)
44,2 40,0
Thời gian sống trung bình ±
độ lệch chuẩn (Tháng)
42,8 ± 1,4 40,6 ± 1,9
Kiểm định LogRank: Khi bình phương = 0,107; bậc tự do 1; P > 0,05
Biểu đồ: Sống thêm theo giai đoạn
13
Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng.
Bảng: Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng
Đáp ứng Không đáp ứng
Số bệnh nhân nghiên cứu 142 15
Số bệnh nhân chết 23 8
Tỷ lệ sống thêm (%) 42,0 14,9
Thời gian sống trung bình ± độ
lệch chuẩn (Năm)
3,6 ± 0,1 2,4 ± 0,3

Kiểm định LogRank: Khi bình phương = 17,18; bậc tự do 1; P < 0,01
Biểu đồ: Sống thêm theo đáp ứng với điều trị
Sống thêm toàn bộ theo tình trạng thiếu máu
Bảng: Sống thêm toàn bộ 4 năm theo tình trạng thiếu máu
Thiếu máu Không thiếu máu
Số bệnh nhân nghiên cứu
108 49
Số bệnh nhân chết
20 11
Tỷ lệ sống thêm (%)
14,5 47,5
Thời gian sống trung bình ± độ
lệch chuẩn (Tháng)
36,3 ± 1,7 43,2 ± 1,3
Kiểm định LogRank: Khi bình phương = 6,9; bậc tự do 1; P < 0,01
14
Biểu đồ: Sống thêm 4 năm toàn bộ theo tình trạng thiếu máu
Tái phát và di căn
Bảng: Phân loại tái phát và di căn của bệnh nhân
Loại n Tỷ lệ (%)
Di căn Di căn gan
2 1,3
Di căn hạch thượng đòn 6 3,8
Hạch trung thất 4 2,6
Di căn ổ bụng 4 2,6
Di căn phổi 8 5
Di căn xương 2 1,3
Tái phát Tái phát tại chỗ và tiểu khung
13 8,2
Tổng

39 24,8
3.3. ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
3.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận
Độc tính chung
Bảng: Sự thay đổi độc tính chung trên hệ tạo huyết
Bạch cầu
Bạch cầu
hạt trung
tính
Hgb Tiểu cầu GOT/GPT Creatinin
n % n % n % n % n % n %
Độ 0 108 68,8 105 66,9 49 29,7 134 85,2 146 92,9 150 95,1
Độ 1 45 28,4 47 29,9 83 52,8 20 12,7 9 5,7 4 2,8
Độ 2 3 2,1 2 1,4 22 15,4 3 2,1 2 1,4 2 1,4
Độ 3 1 0,7 2 1,4 2 1,4 0 0,0 0 0,0 1 0,7
Độ 4
0 0,0 1 0,7 1 0,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Tổng 157 100,0 157 100,0 157 100.0 157 100,0 157 100,0 157 100,0
15
Hạ bạch cầu hạt trung tính.
Biểu đồ: Sự thay đổi của độ độc tính hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều
trị hóa chất.
Nhận xét:
Hạ bạch cầu hạt trung tính chủ yếu là mức độ nhẹ 1 và 2. Xu hướng hạ bạch
cầu hạt trung tính tăng dần về các đợt hóa chất cuối.
Độc tính hạ huyết sắc tố
Biểu đồ: Sự thay đổi mức độ hạ Hgb theo các lần điều trị hóa chất.
Nhận xét:
Hạ Hemoglobin máu chủ yếu là mức độ nhẹ 1 và 2. Xu hướng hạ Hgb tăng
dần về các đợt hóa chất cuối.

Độc tính hạ tiểu cầu
Biểu đồ: Sự thay đổi của độc tính hạ tiểu cầu theo các lần điều trị
hóa chất.
Nhận xét:
Hạ tiểu cầu chủ yếu là mức độ 1. Xu hướng hạ tiểu cầu tăng dần về các đợt
hóa chất cuối.
16
Độc tính trên gan
Biểu đồ: Sự thay đổi của GOT/GPT theo các lần điều trị hóa chất.
Nhận xét:
Tăng men gan chủ yếu là mức độ 1. Xu hướng tăng dần về các đợt hóa chất cuối.
Độc tính trên thận
Bảng: Sự thay đổi của Creatinine máu theo các lần điều trị hóa chất.
Trước điều
trị
Sau hóa
chất tuần 1
Sau hóa
chất tuần 2
Sau hóa
chất tuần 3
Sau hóa
chất tuần 4
Sau hóa
chất tuần 5
n % n % n % n % n % n %
Độ 0
157 100,0 157 100,0 156 99,3 157 100,0 153 97,2 152 96,5
Độ 1 0 0,0 0 0,0 1 0,7 0 0,0 2 1,4 4 2,8
Độ 2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 1,4 0 0,0

Độ 3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,7
Độ 4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Tổng 157 100,0 157 100,0 157 100,0 157 100,0 157 100,0 157 100,0
Nhận xét:
Các bệnh nhân sau khi trải qua 5 tuần điều trị hóa chất chỉ có 4 BN tăng
Creatinin máu độ 1; 2 BN tăng độ 2 và 1 BN tăng độ 3.
3.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị
Biến chứng trên hệ tiêu hóa và tiết niệu
Bảng: Phân loại biến chứng của bệnh nhân
N %
Viêm trực tràng chảy máu 64 40,8
Tiêu chảy 49 31,2
Rò trực tràng –âm đạo 1 0,6
Hoại tử ruột 1 0,6
Chít hẹp trực tràng,âm đạo 2 1,2
Tổng 117 74,4
Tiết
niệu
Đái buốt 9 5,7
Đái rắt 6 3,8
Chảy máu bàng quang 1 0,6
Tổng 16 10,1
17
Biến chứng muộn sau điều trị theo năm
Bảng: Phân bố biến chứng sau xạ trị điều trị theo năm
n %
Năm 1 109 69,3
Năm 2 22 14
Năm 3 2 1,2
Năm 4 0 0

Tổng 133 84,5%
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Giai đoạn bệnh
Trong số 157 bệnh nhân được đánh giá thì giai đoạn IIB chiếm tỉ lệ cao nhất
(64,3%), sau đó là bệnh nhân ở giai đoạn IIIB (29,3%), chỉ có 6,4% bệnh nhân ở giai
đoạn IIIA. Theo tác giả Cung Thị Tuyết Anh khi nghiên cứu trên 45 bệnh nhân được
điều trị bằng hoá xạ trị đồng thời có sử dụng áp sát liều cao cho thấy bệnh nhân ở
giai đoan IIB chiếm tỉ lệ 55,6%, giai đoạn IIIB là 44,4%.
Bảng: Giai đoạn bệnh của bệnh nhân nghiên cứu
Tác giả n GĐ IIB GĐ IIIA GĐ IIIB
Lê Phúc Thịnh (2005) 999 66,96% - 32,03%
Ngô Thị Tính (2005) 243 52,8% 2,6% 45,3%
Nguyễn Bá Đức và cs (2005) 30 20% - 80%
Cung Thị Tuyết Anh 2007 45 55,6% - 44,4%
Rose và cs (1999) 526 52,28% 2,8% 41,82%
Nguyễn Tiến Quang (2012) 157 64,3% 6,4% 29,3%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống với tác giả Lê Phúc Thịnh về tỉ lệ
bệnh nhân giai đoạn IIB và IIIB, tuy nhiên có sự khác biệt so với một số tác giả khác
như Ngô Thị Tính, Cung Thị Tuyết Anh.
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.2.1 Kết quả gần
Kết quả đáp ứng
Bảng: Tỉ lệ đáp ứng của hóa xạ đồng thời trong ung thư cổ tử cung

Tác giả
Số
bệnh
nhâ
n

Giai
đoạn
bệnh
Đáp
ứng
(%)
Đáp ứng
hoàn
toàn (%)
Đáp ứng
một phần
(%)
Duenas-Gonzalez 2005 80 IB
2
-IIB 100 55 45
Zarbá 2003 36 IIB-IVA 97,1 88,8 8,3
18

Tác giả
Số
bệnh
nhâ
n
Giai
đoạn
bệnh
Đáp
ứng
(%)
Đáp ứng

hoàn
toàn (%)
Đáp ứng
một phần
(%)
Watanabe 2006 25 IIB-IVA 96 88 8
Nguyễn Bá Đức 2004 30 IIB-IIIB 96,7 83 13,7
Trần Tứ Quý 2005 46 IB-IIIB 93,4 76 17,4
Cung Thị Tuyết Anh 2007 45 IIB-IIIB 88,9 84,4 4,4
Nguyễn Tiến Quang 2012 157 IIB-IIIB 90,5 73,2 17,3
Tác giả Zarbá (2003) nghiên cứu trên 36 bệnh nhân giai đoạn IIB-IVA cho tỉ lệ
đáp ứng là 97,1% (ĐƯHT 88,8%, ĐƯMP 8,3%). Tác giả Cung Thị Tuyết Anh (2007)
nghiên cứu trên 45 trường hợp UTCTC giai đoạn IIB-IIIB cho tỉ lệ đáp ứng là
88,9%. Trong kết quả nghiên cứu của Watanabe (2006) cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung
của nhóm bệnh nhân giai đoạn IIB-IVA là 96% .
Qua tổng hợp số liệu các nghiên cứu ở trên cho thấy, tỉ lệ đáp ứng của bệnh đối
với phương pháp hóa xạ đồng thời rất cao. Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi có tỉ
lệ đáp ứng tương đương với các nghiên cứu khác.
Kết quả đáp ứng theo nhóm tuổi
Khi phân tích riêng tỉ lệ đáp ứng ở 2 nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi và dưới 50
tuổi, tỉ lệ đáp ứng của nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi là 73,2% cao hơn so với nhóm
bệnh nhân <50 tuổi (26,8%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Trong khi đó ở độ tuổi <50 thì nhóm không đáp ứng là 53,3% cao gấp gần 2 lần
nhóm đáp ứng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
Kết quả đáp ứng theo tình trạng thiếu máu
Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa đáp ứng và tình trạng thiếu máu chúng
tôi nhận thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của nhóm bệnh nhân không thiếu máu là
91,8% cao hơn so với nhóm có thiếu máu (89,8%). Tuy nhiên, sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê (P> 0,05). Theo tác giả Gillian Thomas (2002), tỉ lệ sống
thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm Hgb trên 120g/L là 74%, ở nhóm có Hgb 110-119 g/L

là 52% và nhóm Hgb dưới 110 g/L chỉ có 45%. Mối liên quan giữa thiếu máu và sự
giảm oxy huyết vẫn còn đang tranh cãi nhưng các nhà khoa học đã chứng minh được
tình trạng thiếu oxy huyết gây ra sự kháng tia xạ và hóa chất của các tế bào ung thư.
Kết quả đáp ứng theo mô bệnh học
Trong kết quả nghiên cứu về mối tương quan giữa đáp ứng và thể mô bệnh
học cho kết quả: đáp ứng của nhóm UTBM vảy (91,4%) cao hơn so với UTBM
tuyến (76,9%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P >0,05).
Tác giả Hong J.H khi nghiên cứu về tiên lượng của các thể mô bệnh học ung
thư cổ tử cung cho thấy loại ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến- vảy
có tiên lượng xấu hơn so với ung thư biểu mô vảy. Một nghiên cứu khác của tác giả
Lea J.S khi so sánh giữa nhóm ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến-vảy
cho thấy ung thư biểu mô tuyến có tiên lượng tốt hơn so với ung thư biểu mô tuyến-
19
vảy; trong cùng một giai đoạn thì tỉ lệ tái phát và di căn ở nhóm ung thư biểu mô
tuyến-vảy cao hơn.
4.2.2. Kết quả xa
Tử vong sau điều trị
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, qua quá trình theo dõi 157 bệnh nhân có
31 bệnh nhân tử vong (19,7%) tính tới thời điểm kết thúc nghiên cứu. Trong năm đầu
tiên chỉ có 2 bệnh nhân tử vong, trong năm thứ 2 có thêm 7 bệnh nhân tử vong, sang
năm thứ 3 có thêm 6 bệnh nhân tử vong và sang năm thứ 4 có thêm 16 bệnh nhân tử
vong. Như vậy, số lượng bệnh nhân tử vong vào năm thứ 4 rất lớn chiếm trên 50% các
trường hợp tử vong vì ung thư.
Sống thêm toàn bộ
Khi phân tích thời gian sống thêm toàn bộ của các bệnh nhân, kết quả cho
thấy, tỉ lệ sống tích lũy 1 năm là 97,8%; 2 năm là 90,7%; 3 năm là 80,0% và 4 năm
là 40,4%. Qua biểu đồ phân tích sống thêm toàn bộ (biểu đồ 3.6), sang năm thứ 4 thì
đường cong sống thêm đi xuống rất nhanh điều này thể hiện các bệnh nhân ung thư
cổ tử cung giai đoạn IIB-IIB được điều trị bằng hóa xạ đồng thời có tỉ lệ tử vong cao
vào năm thứ 4 sau khi kết thúc điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian

sống trung bình là 42,1 ± 1,2 tháng.
Bảng 4.3: Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo một số nghiên cứu
n Giai đoạn
Hóa xạ trị đồng thời
(thời gian sống toàn bộ)
Shingo Kato at al 120 IIB-IIIB sống 2 năm 79,6%
Kim JC, at al 135 IIIA-IIIB sống 5 năm 37,5%
Takashi Nakano at al 100 IIB-IIIB sống 5 năm toàn bộ là 51,1%
Toita T at al 40 IIB-IIIB sống 3 năm 79%
E Song at al 88 IB2-IVA sống 3 năm 69,5%
Nguyễn Tiến Quang 157 IIB-IIIB
sống 3 năm 80,0%
sống 4 năm 40,4%
Nhìn chung khi so sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả ngoài nước
chúng tôi nhận thấy có một điểm chung là trong 3 năm đầu tiên tỉ lệ sống toàn bộ
khá cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sang năm thứ 4 tỉ lệ sống thêm toàn bộ
giảm xuống còn 40,4% xu hướng này có thể cũng gần giống với kết quả nghiên cứu
của Kim JC với kết quả sống thêm toàn bộ 5 năm là 37,5%.
Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn
Giai đoạn bệnh là một trong những yếu tố tiên lượng khả năng sống thêm cho
bệnh nhân, điều này đã được đề cập trong rất nhiều các nghiên cứu. Kết quả nghiên
cứu của tác giả Hee- Chul Park và cộng sự nghiên cứu trên 233 bệnh nhân ung thư
20
cổ tử cung giai đoạn IIIA-IIIB cho tỉ lệ sống 5 năm 60,6%. Demanes DJ và cộng sự
khi nghiên cứu trên 62 bệnh nhân từ giai đoạn I-IVA cho kết quả sống 5 năm đối với
bệnh nhân nhom IIB và IIIB lần lượt là 47% và 39%. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, khi phân tích về tỉ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh kết quả cho thấy tỷ lệ sống
thêm bệnh nhân giai đoạn II là 44,2% cao hơn giai đoạn III là 40,0%. Sự khác biệt
này không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng.

Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng đáp ứng sau khi
kết thúc quá trình điều trị kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân nhóm đáp
ứng là 42,0% cao hơn nhóm không đáp ứng (14,9%). Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với P < 0,01. Nghiên cứu của Classe JM trên 175 bệnh nhân giai đoạn IB2-
IVA, kết quả cho thấy bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau hóa xạ đồng thời có tiên lượng
sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ tốt hơn so với bệnh nhân đáp ứng một phần
sau điều trị.
Sống thêm toàn bộ 4 năm theo tình trạng thiếu máu
Rất nhiều các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự liên quan mật thiết giữa tình
trạng thiếu máu, giảm ôxy huyết với tình trạng đáp ứng và tỉ lệ sống thêm toàn bộ
của bệnh nhân khi áp dụng điều trị hóa xạ tị đồng thời trong ung thư cổ tử cung.
Nghiên cứu của Gillian Thomas cho kết quả tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm
Hgb ≥ 120g/L là 74%, ở nhóm Hgb từ 110-119 g/L là 52%, còn ở nhóm Hgb <110
g/L thì tỉ lệ sống 5 năm toàn bộ chỉ còn 45%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 4 năm của nhóm bệnh nhân
không có thiếu máu là 47,5% cao hơn so với nhóm có thiếu máu. Sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
giống với kết quả của Gillian Thomas.
Tái phát và di căn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dõi các bệnh nhân sau khi điều trị có 26 bệnh
nhân di căn chiếm 16,6% trong đó vị trí thường gặp nhất là di căn phổi 5%; di căn
hạch cổ (3,8%); di căn hạch trung thất (2,6%); hạch ổ bụng (2,6%); di căn gan
(1,3%); di căn xương (1,3%). Có 13 bệnh nhân tái phát tại chỗ và tiểu khung (8,2%).
Theo tác giả Pearcey R và cộng sự nghiên cứu trên 253 bệnh nhân ung thư biểu mô
vảy cổ tử cung giai đoạn muộn được điều điều trị bằng hóa xạ đồng thời cho thấy tỉ
lệ tái phát tại khung chậu là 27%; ổ bụng (14%); gan (4%); phổi 17%; xương 3%.
Theo tác giả Bùi Diệu tỉ lệ tái phát ở nhóm được điều trị bằng Radium 266 và
Caesium 137 là 6,2% và 4,4%, tỉ lệ di căn của 2 nhóm này là 23% và 15,9%, trong
đó di căn nhiều nhất là hạch chậu trong, tiếp theo là phổi và hạch thượng đòn.
4.3. ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

4.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận
Hạ bạch cầu hạt trung tính
Hạ bạch cầu hạt cũng là một trong những tác dụng không mong muốn khi điều trị hóa chất
kết hợp với tia xạ, trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.17) tỉ lệ bệnh nhân bị hạ bạch
cầu hạt là 33,2% trong đó chủ yếu là hạ ở mức độ nhẹ 1 và 2, không có trường hợp nào hạ
21
bạch cầu hạt trung tính mức độ nặng 3 và 4. Xu hướng hạ bạch cầu hạt tăng dần về các đợt
cuối (biểu 3.12).
Hạ huyết sắc tố
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.17), tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu thông qua các
chỉ số huyết sắc tố là 70,3% trong đó hạ độ 1 (52,8%), hạ độ 2 (15,4%), hạ độ 3 (1,4%)
và hạ độ 4 chỉ có 1 BN (0,7%). Theo nghiên cứu của Ngô Thị Tính, trong nhóm bệnh
nhân được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời có 88,7% hạ huyết sắc tố trong đó hạ độ
1,2 và 3 tương ứng là 11,3%; 46,6% và 31,%. Xu hướng hạ huyết sắc tố tăng dần về
các chu kỳ cuối (biểu 3.13). Kết qủa này có thể là do càng về các đợt cuối thì khả
năng tích luỹ liều càng lớn, bên cạnh đó có thể do bệnh nhân điều trị hoá chất và tia
xạ trong một thời gian tương đối dài nên nên ảnh hưởng tới dinh dưỡng của bệnh
nhân.
Hạ tiểu cầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi về mức độ hạ tiểu cầu chúng tôi nhận thấy, trong 157
bệnh nhân được điều trị có 14,8% bệnh nhân bị hạ tiểu cầu (bảng 3.17). Trong nhóm
bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào hạ tiểu cầu mức độ
nặng 3 và 4; hầu hết những trường hợp còn lại mặc dù có biểu hiện hạ số lượng tiểu
cầu trong kết quả công thức máu nhưng không có biểu hiện lâm sàng , chỉ cần nghỉ
điều trị trong vòng 1 tuần và kết quả số lượng tiểu cầu trở về giới hạn cho phép
tiếp tục điều trị.
Độc tính trên gan và thận
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.17), tăng enzym gan (GOT và /hoặc GPT)
chỉ có 11 bệnh nhân có biểu hiện tăng men gan (7,1%) trong đó chủ yếu là hạ mức
độ nhẹ (độ 1 và 2). Như vậy, độc tính trên gan trong nghiên cứu của chúng tôi là

chấp nhận được. Độc tính trên thận xuất hiện trong quá trình điều trị (được đánh giá
thông qua chỉ số creatinin máu) trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này rất thấp chỉ
có 7 trường hợp tăng creatinin máu (4,9%).
4.3.2. Biến chứng muộn.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở 157 bệnh nhân được điều trị (bảng 3.24)
có 133 bệnh nhân có tác dụng phụ do xạ trị (84,5%) gồm biến chứng trên đường tiêu
hóa 117 bệnh nhân (74,4%) và tiết niệu 16 bệnh nhân (10,1%). Trong các bệnh nhân
có biến chứng ở đường tiêu hóa gặp có 64 bệnh nhân viêm trực tràng chảy máu
chiếm tỉ lệ cao nhất 40,8%; tiếp đó là tiêu chảy có 49 bệnh nhân (31,2%); 1 bệnh
nhân rò trực tràng âm đạo (0,6%); 1 bệnh nhân hoại tử ruột (0,6%). Biến chứng tiết
niệu gặp ở 16 bệnh nhân (10,1%); trong đó chủ yếu là đái buốt (5,7%) và đái rắt
(3,8%), chảy máu bàng quang chỉ gặp 1 bệnh nhân. Trong tổng số 133 bệnh nhân có
biến chứng (bảng 3.25) thì các bệnh nhân có biến chứng xảy ra trong năm đầu tiên
chiếm tỉ lệ cao nhất (69,3%); tiếp đó là năm thứ 2 (14%); chỉ có 2 bệnh nhân gặp
biến chứng trong năm thứ 3; không có bệnh nhân nào gặp biến chứng vào năm thứ
4. Thời gian có biến chứng xa sau điều trị trung bình của đối tượng nghiên cứu là 7,9
± 5,5 tháng. Trong nghiên cứu của Toita T và cs, tỉ lệ viêm trực tràng là 9% và viêm
ruột non là 15%. Nghiên cứu của E. Song trên các bệnh nhân được điều trị bằng
22
phác đồ hóa chất kết hợp với xạ ngoài và xạ áp sát liều cao, tỉ lệ biến chứng muộn là
11,4%, trong đó có 4 trường hợp biến chứng đường tiêu hóa, 3 trường hợp viêm
bàng quang do tia xạ. Theo nghiên cứu của Ngô Thị Tính, biến chứng tiết niệu là
10,5%, tiêu chảy 60,5%, viêm trực tràng chảy máu là 54,4%, biến chứng chít hẹp
trực tràng 3,4%. Theo nghiên cứu của tác giả Bùi Diệu, biến chứng tiêu chảy và
viêm trực tràng chảy máu trong nhóm xạ trị bằng Radium 226 là 46,9% và
32,7%; trong nhóm xạ trị bằng Caesium là 33,6% và 18,6%. Như vậy, khi so sánh
các biến chứng muộn trên hệ tiêu hóa và tiết niệu thì kết quả của chúng tôi và các
tác giả trong nước có một đặc điểm chung là cao hơn so với các kết quả nghiên
cứu ngoài nước.
KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 157 BN được chẩn đoán là ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-
IIIB được điều trị kết hợp hóa chất Cisplatin, xạ ngoài và xạ trị áp sát suất liều cao
tại Bệnh viện K từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2011, kết quả như sau:
1. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
1.1. Kết quả gần
- Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ cao (90,5%), trong đó đáp ứng hoàn toàn (73,2%), đáp
ứng một phần (17,3%), bệnh giữ nguyên (5%) và bệnh bệnh tiến triển (4,5%).
- Tỉ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi cao hơn nhóm bệnh nhân <50
tuổi ( 73,2% so với 26,8%), p < 0,05.
- Tỷ lệ đáp ứng của nhóm bệnh nhân không thiếu máu cao hơn so với nhóm có
thiếu máu (91,8% so với 89,8%), p > 0,05.
- Tỷ lệ đáp ứng của nhóm UTBM vảy cao hơn so với nhóm UTBM tuyến
(91,4% so với 76,9%), p> 0,05.
1.2. Kết quả xa
- Tỷ lệ sống toàn bộ 1 năm, 2 năm, 3 năm và 4 năm lần lượt là 97,8%; 90,7%;
80% và 40,4%.
- Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân là 42,1 ± 1,2 (tháng).
- Tỷ lệ sống thêm 4 năm toàn bộ của nhóm bệnh nhân giai đoạn IIB cao hơn
giai đoạn IIIA-IIIB (44,2% so với 40,0%), p > 0,05.
- Tỷ lệ sống thêm 4 năm toàn bộ của nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi cao hơn nhóm
bệnh nhân < 50 tuổi (41,6% so với 39,1%), p> 0,05.
- Tỷ lệ sống thêm 4 năm toàn bộ của nhóm bệnh nhân có đáp ứng với điều trị
cao hơn so với nhóm không đáp ứng (42,0% so với 14,9%), p< 0,01.
- Tỷ lệ sống thêm 4 năm toàn bộ của nhóm bệnh nhân không có thiếu máu cao
hơn so với nhóm có thiếu máu (47,5% so với 14,5%), p < 0,01.
- Tỉ lệ bệnh nhân tái phát tại chỗ và tiểu khung là (8,2%). Tỉ lệ di căn là 16,6% trong
đó vị trí thường gặp nhất là di căn phổi (5%); di căn hạch thượng đòn (3,8%); di căn hạch
trung thất (2,6%); hạch ổ bụng (2,6%); di căn gan(1,3%); di căn xương (1,3%).
23
2. ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

2.1. Độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận
-Tỉ lệ hạ bạch cầu là 31,2%, tỉ lệ hạ bạch cầu hạt trung tính là 33,1% chủ yếu là hạ
mức độ nhẹ 1 và 2. Hạ bạch cầu hạt trung tính mức độ nặng 3 và 4 rất ít (2,1%). Xu
hướng hạ bạch cầu, bạch cầu hạt trung tính tăng dần về các đợt hóa chất cuối.
- Tỉ lệ hạ huyết sắc tố là 70,3% chủ yếu hạ độ 1 và 2. Xu hướng hạ Hb tăng dần
về các đợt hóa chất cuối.
- Tỉ lệ hạ tiểu cầu 14,8%, chủ yếu là hạ độ 1, không có trường hợp nào hạ mức độ
nặng 3 và 4. Xu hướng hạ tiểu cầu tăng dần về các đợt hóa chất cuối.
- Tỉ lệ tăng men gan (GOT và/ hoặc GPT) rất ít chỉ chiếm 7,1%, không có
trường hợp nào hạ mức độ nặng 3 và 4. Xu hướng tăng dần về các đợt hóa chất
cuối.
- Tỉ lệ tăng Creatinin máu chiếm 4,9%.
2.2. Biến chứng muộn
- Biến chứng trên đường tiêu hóa (74,4%), trong đó viêm trực tràng chảy máu
chiếm tỉ lệ cao nhất (40,8%); tiếp đó là tiêu chảy (31,2%); rò trực tràng- âm đạo
(0,6%); hoại tử ruột (0,6%).
- Biến chứng tiết niệu (10,1%), trong đó đái buốt (5,7%), đái rắt (3,8%), chảy
máu bàng quang (0,6%).
- 69,3% biến chứng muộn xảy ra trong năm thứ nhất; năm thứ 2 (14%); năm
thứ 3 (1,2%); không gặp bệnh nhân nào có biến chứng vào năm thứ 4. Thời gian có
biến chứng muộn sau điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 7,9 ±
5,5 tháng.
KIẾN NGHỊ
Phác đồ kết hợp hóa chất Cisplatin, xạ ngoài và xạ trị áp sát suất liều cao trong
điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB cần được áp dụng rộng rãi tại các
cơ sở điều trị ung thư góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian sống
thêm cho bệnh nhân.
24