nghiên cứu bước đầu chỉnh khớp cắn cho bệnh nhân có biểu hiện loạn năng bộ máy nhai và đánh giá lại theo các tiêu chí khớp cắn và biểu hiện ở khớp thái dương hàm

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loạn năng thái dương hàm (tiếng Anh là TMD: TemporoMandibular
Disorders) [1] là một bệnh lý của bộ máy nhai, có nguyên nhân chủ yếu là rối
loạn khớp cắn và nó thường gồm những hội chứng chính như: loạn năng cơ
nhai và loạn năng khớp thái dương hàm [2], [3], [4].
Loạn năng thái dương hàm (LNTDH) có thể tác động lên khớp thái
dương hàm, ban đầu làm nhuyễn sụn khớp, sau đó là thoái hóa và có thể đi
đến dính khớp [5]. Nếu không được điều trị thì dẫn đến hư khớp, tiêu các đầu
xương, gây xơ cứng khớp, làm hạn chế vận động hàm một phần hay toàn bộ.
Ngoài ra LNTDH còn thường kèm theo những tổn thương ở răng, co thắt cơ
nhai gây đau và những rối loạn của cơ quan lân cận [1]
Theo một nghiên cứu của Lipton (1993) thì 12,1% dân Mỹ trưởng
thành có đau do LNTDH [6]. Theo một nghiên cứu cắt ngang tình trạng
LNTDH trên dân Mỹ của hiệp hội LNTDH Mỹ cho thấy 75% dân Mỹ có dấu
hiệu LNTDH, trong đó 33% có triệu chứng của LNTDH và 5 - 7% cần được
điều trị [7]. Theo nghiên cứu của Solberg (1979) thì chỉ 20,1% sinh viên Mỹ
là không có triệu chứng của LNTDH [8]. Một nghiên cứu khác trên 250 nữ Y
tá Mỹ cho thấy 69% có triệu chứng LNTDH tại cơ và khớp, trong đó 6% có
biểu hiện nặng cần phải được điều trị [9].
Theo nghiên cứu của Hồ thị Ngọc Linh (2003) [10] trên 1020 công
nhân của công ty dệt phong phú TP HCM cho thấy số người có biểu hiện
LNTDH chiếm tỷ lệ rất cao đến 60,5%. Triệu chứng hay gặp nhất là tiếng kêu
khớp chiếm 39,1%.
Theo nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) [11] trên 544 người dân Hà
nội về tình trạng LNTDH, cho thấy tỷ lệ đối tượng điều tra có một trong
những triệu chứng của LNTDH là 64,7%. Trong đó tỷ lệ có biểu hiện loạn
năng từ trung bình đến nặng chiếm 20,6% đối tượng.
Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh cao nhưng công tác chẩn đoán và điều trị
LNTDH vẫn là 1 chủ đề gây nhiều tranh cãi. Bệnh nguyên vẫn còn nhiều giả
thuyết trái ngược nhau, hầu hết các nhà nghiên cứu đều cho rằng LNTDH có

2
nguyên nhân do: rối loạn khớp cắn, rối loạn tư thế, chấn thương, rối loạn
tâm lý một số khác lại chứng minh ngược lại. Một số nghiên cứu chứng
minh không tìm thấy mối liên hệ giữa rối loạn khớp cắn và LNTDH [95],
[101] ngược lại một số nghiên cứu khác lại cho rằng những bất thường khớp
cắn là yếu tố quan trọng trong bệnh sinh LNTDH [96], [97], [98], [99].
Theo nghiên cứu của Posselt cho thấy cản trở cắn xuất hiện trên 81%
bệnh nhân LNTDH [97], những bất thường của khớp cắn như lệch lạc khớp
cắn, điểm chạm sớm tại lồng múi tối đa, cản trở bên làm việc, bên không làm
việc trong hướng dẫn sang bên, ra trước của hàm dưới, cản trở lùi sau, khoảng
cách từ LMTĐ đến tiếp xúc lui sau > 2mm, mất răng sau … được cho là yếu
tố tiên phát gây LNTDH.
Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố cắn khớp với các triệu chứng
của LNTDH, Butler [98] đã thấy các cản trở trên đường trượt từ lồng múi tối
đa đến tiếp xúc lui sau trên 71% bệnh nhân, cản trở bên không làm việc ở
58%, và cản trở liên quan đến vị trí hàm dưới trượt ra trước ở 32% bệnh nhân,
Nghiên cứu của Helkimo [99] đã chỉ ra tiếp xúc bên không làm việc xuất hiện
trên 61% bệnh nhân.
Chính vì còn nhiều bàn cãi về bệnh nguyên cho nên việc điều trị cho
đến nay vẫn chưa thống nhất, dẫn đến tỷ lệ tái phát sau điều trị cao [11]. Các
điều trị khớp cắn không hoàn nguyên ít được khuyến cáo. Gần đây theo một số
tác giả [21] chỉnh khớp cắn ở tư thế tương quan trung Tâm sẽ giúp cải thiện đến
95% các trường hợp bệnh. Ở Việt Nam cho đến nay vẫn còn ít tác giả nghiên
cứu về vấn đề này, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X Quang của nhóm bệnh nhân có LNTDH
nghiên cứu
2. Mô tả tình trạng điểm chạm sớm, điểm chạm quá mức và các cản trở
cắn của các chuyển động của hàm dưới trên nhóm bệnh nhân
LNTDH nghiên cứu
3. Nghiên cứu bước đầu chỉnh khớp cắn cho bệnh nhân có biểu hiện

loạn năng bộ máy nhai và đánh giá lại theo các tiêu chí khớp cắn và
biểu hiện ở khớp thái dương hàm.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
Mặc dù đã đạt được nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhất là
trong những năm cuối của thế kỷ XX nhưng LNTDH vẫn còn là một chủ đề
gây nhiều tranh cãi [2], [10], [13], [3], [4].
1.1. Khái niệm về LNTDH
Xương hàm với khớp thái dương hàm và các răng trên cung hàm là các
thành phần hoạt động chính của bộ máy nhai. Chuyển động nhai sẽ đạt hiệu
quả cao nếu các thành phần của khớp vận động hài hòa, các răng tiếp khớp
đúng với nhau không gây cản trở khi nhai. Hiệu quả nhai sẽ giảm khi có bất
thường ở khớp (di lệch đĩa khớp, biến dạng đĩa khớp, viêm khớp) hay các
răng tiếp khớp với nhau không tốt (răng mọc lệch, mất răng ), dẫn đến các
cơ nhai phải tăng hoạt động để bù lại phần giảm hiệu quả, làm cho các cơ nhai
mệt mỏi, lâu ngày dẫn đến mất bù và biểu hiện ra thành các triệu chứng của
LNTDH như: đau khớp hàm, đau cơ, há miệng hạn chế (các triệu chứng
thường xuất hiện khi có thêm yếu tố thuận lợi: mắc 1 bệnh cấp tính, cơ thể
mệt mỏi, suy giảm sức đề kháng, căng thẳng trí óc ).
Về định nghĩa LNTDH:
Cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng cho
LNTDH [14]. Tuy nhiên định nghĩa của Kirveskari (1998) được nhiều tác giả
chấp nhận nhất [15],[16],[8], theo Kirveskari LNTDH được xem như là một
tập hợp hỗn tạp những tình trạng ảnh hưởng lên cơ nhai và khớp thái dương
hàm [7], nó được xem là kết hợp của 2 hội chứng chính:
- Loạn năng cơ nhai (Muscle Disorders): Đau và co thắt cơ.
- Loạn năng khớp thái dương hàm (Temporo Mandibular Joint
Dysfunction): Đau khớp, tiếng kêu khớp, há miệng hạn chế.
4

Về bệnh nguyên, mặc dù còn nhiều quan điểm trái ngược nhau [20],
nhưng rối loạn khớp cắn vẫn được nhiều tác giả cho là nguyên nhân chính gây
LNTDH [21],[22],[23], [17],[24],[1].
1.2. Giải phẫu bộ máy nhai
Chuyển động nhai liên quan đến nhiều cấu trúc khác nhau, những thành
phần chính của bộ máy nhai gồm:
- Hệ thống xương khớp vùng mặt: xương hàm trên và dưới, khớp thái
dương hàm.
- Hệ thống cân cơ nhai điều khiển bởi hệ thống thần kinh tinh tế.
- Cơ quan răng: tham gia trực tiếp vào hoạt động nghiền thức ăn.
Trong đó răng, cơ nhai và khớp thái dương hàm đóng một vai trọng
trong sinh lý bệnh học.
1.2.1. Khớp thái dương hàm
Là thành phần quan trọng trong bệnh sinh và triệu chứng học của
LNTDH.
Diện khớp:
Diện khớp xương thái dương có hai phần:
- Hõm khớp (mandibular fossa): Thuộc phần trai xương thái dương.
- Chỏm thái dương (articular tubercule of temporal bone): Liên tiếp với
hõm khớp, nằm trước hõm khớp.
Diện khớp xương hàm dưới: Là chỏm lồi cầu.
Đĩa khớp:
Đĩa khớp là một tấm xơ sụn, hình bầu dục với trục lớn nằm ngang, mặt
dưới cong lõm theo hai chiều ngoài trong và trước sau, mặt trên cong lõm
phía trước và cong lồi phía sau. Theo chiều ngoài trong thì đĩa khớp ở phía
trong dày hơn, chiều dày ở trung tâm đĩa là 1mm, ở phía trước là 2-4 mm, ở
phía sau là 4-6 mm. Bờ ngoài đĩa hơi mỏng hơn và là nơi duy nhất có mạch
máu và dây thần kinh đến [25],[22],[26].
5
Đĩa khớp có nhiệm vụ chặn và phân tán lực nhai, đồng thời cho phép

chuyển động hài hòa của đĩa khớp - lồi cầu. Khả năng chịu lực tối đa của đĩa
khớp trên thực nghiệm là 180 kg [10],[14],[18].
Bao khớp:
Bao khớp là một bao hình trụ tạo bởi những sợi đàn hồi, chiều dày 2-3
mm. Phía trên bám vào bờ trước chỏm thái dương, đáy gai bướm, bờ trước
của khe Glaser, mỏm gò má. Phía dưới bám quanh lồi cầu. Bao khớp gồm có
2 lớp nông và sâu. Lớp sâu do bám vào đĩa khớp nên chia làm 2 phần: Bao
khớp thái dương - đĩa, bao khớp đĩa - lồi cầu. Lớp nông không bám vào đĩa
khớp mà chỉ phủ ngoài lớp sâu. Hầu như không có ranh giới giữa hai lớp
nông và sâu.
Ở phía sau, những sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành một dây phanh,
hãm chuyển động ra trước của đĩa. Những sợi ở phía sau này tạo thành một
đệm sau lồi cầu, rất giàu mạch máu, giãn ra khi há miệng và nhờ vào tính đàn
hồi mà kéo đĩa trở về lại vị trí cũ khi ngậm miệng. Khi lồi cầu ở tư thế tương
quan trung tâm thì những sợi dây phanh sau này sẽ xếp nếp lại, thu vào
trong khe Glaser. Trước khi xương thái dương bị canxi hóa hoàn toàn thì ta
thấy có sự nối thông giữa hòm nhĩ với khoang khớp thái dương hàm và
đường nối này sau đó là chỗ bám của dây chằng sau đĩa và dây chằng búa
hàm [27],[28]. Qua trung gian dây chằng búa hàm này mà LNTDH gây ra
các triệu chứng ở tai [29].
Phía trước: Bao khớp được chia thành hai phần là trên và dưới, chiều
dài không bằng nhau. Phần trên là do biệt hóa của bám tận cơ chân bướm
ngoài (phía trong) và cơ thái dương (phía ngoài). Phần dưới là do biệt hóa của
bám tận cơ cắn [30].
6
Dây chằng:
Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với nền sọ, có nhiệm vụ giới hạn phạm
vi vận động của lồi cầu [31]. Các dây chằng lại được chia thành thành 2
nhóm: Dây chằng tại khớp và dây chằng ngoài khớp.
1.2.2. Hệ thống cân, cơ nhai

Các cơ chính điều khiển chuyển động hệ thống nhai gồm có: Cơ cắn,
cơ thái dương, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài, các cơ trên móng và
dưới móng.
1.2.3. Cơ quan răng
Trước đây răng được miêu tả gồm có: Thân răng (ngà răng và men
răng) và chân răng (ngà, xi măng chân răng), ở giữa có một khoang tủy. Ngày
nay người ta thay bằng một quan niệm rộng hơn là cơ quan răng, bao gồm:
Răng (men, ngà, xi măng) có nguồn gốc từ nang răng.
Tổ chức quanh răng (lợi, xi măng răng, dây chằng quanh răng, xương ổ
răng). Xi măng và dây chằng quanh răng biệt hóa từ túi răng và xung quanh
đó là xương ổ răng.
Nghiên cứu hình thể răng và cung răng cho phép hiểu được mối liên
quan giữa hai hàm răng và quan điểm khớp cắn bình thường cũng như những
yếu tố nguy cơ.
Hai yếu tố quyết định tính đặc trưng của mỗi răng là mặt nhai (mặt thân
răng) chịu tác động trực tiếp của những lực sang chấn và trục chân răng có vai
trò chống đỡ và truyền những lực này.
Mặt nhai là phần hoạt động của thân răng (nó phải đáp ứng yêu cầu ổn
định chức năng và hoạt động nhai), được tạo bởi các rãnh và múi. Có thể là
một múi (răng nanh) hay nhiều múi (răng cối lớn và cối nhỏ) hay thành bờ
cắn (răng cửa).
Múi răng: múi răng được xếp một cách hợp lý để phù hợp với yêu cầu
sinh lý, nhằm mục đích:
- Giảm lực tác động lên răng (làm giảm khả năng gãy, vỡ) và tổ chức
quanh răng.
- Tiết kiệm năng lượng dành cho vận động cơ.
7
Trong sự sắp xếp bình thường của bộ răng ở tư thế lồng múi tối đa
(LMTĐ), các múi ngoài của răng sau dưới và các múi trong của răng sau trên
ăn khớp trong phạm vi bản nhai với các răng hàm đối diện, rìa cắn các răng

cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của răng cửa và răng nanh
hàm trên, vì các múi này chịu trách nhiệm nâng đỡ kích thước dọc tại vị trí
lồng múi nên chúng được gọi là múi chịu [100]
Các múi ngoài của cung răng trên và các các múi trong của cung răng
dưới có khuynh hướng tiếp xúc nhai chỉ khi hàm dưới đang vận động trượt
theo chiều ngang, các múi này được gọi là múi hướng dẫn
Múi chịu được chia thành 3 nhóm [100], hai nhóm ở hàm dưới và 1
nhóm ở hàm trên:
+ Nhóm 1: Gồm các múi ngoài của răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm
dưới, các múi này ăn khớp vào vùng gờ bên hoặc trũng tam giác răng đối
diện, trừ các múi xa ngoài của răng cối lớn hàm dưới ăn khớp với trũng giữa
của răng đối diện, Các điểm chịu cắn khớp của nhóm này đóng vai trò quyết
định đảm bảo cho sự ổn định cắn khớp ở tư thế LMTĐ, đây là nhóm múi chịu
quan trọng nhất
Hình 1.2. Múi chịu nhóm 1
+ Nhóm 2: Gồm rìa cắn của các răng cửa và răng nanh hàm dưới, dữ
vai trò chính trong chức năng hướng dẫn ra trước và trước bên
8
Hình 1.3. Múi chịu nhóm 2
+ Nhóm 3: Gồm các múi trong của răng hàm lớn và răng hàm nhỏ hàm
trên, các múi gần trong của các răng cối lớn trên ăn khớp vào trũng giữa của
răng đối diện, các múi khác vào vùng gờ bên hoặc trũng tam giác răng đối
diện
Hình 1.4. Múi chịu nhóm 3
Trong quá trình điều chỉnh khớp cắn bằng mài chỉnh cần phải mài các
mũi hướng dẫn, tôn trọng tối đa các múi chịu, nếu bắt buộc phải can thiệp vài
múi chịu thì ưu tiên bảo tồn nhóm 1 đến nhóm 2 đến nhóm 3 theo thứ tự ưu
tiên bảo tồn
Rãnh:
Giữa 2 múi răng có một rãnh chính, giữa 3 múi răng có một hố (trũng).

Từ những rãnh chính tách ra các rãnh phụ đi trên mặt múi răng, giúp tăng hiệu
9
quả nhai và tạo đường thoát cho thức ăn. Hướng và vị trí của những rãnh này
tạo điều kiện cho vận động sang bên của múi răng đối diện, tránh tạo ra cản
trở cắn.
Múi răng có hình cầu, tạo thành tiếp xúc dạng điểm khi các răng đối
diện tiếp khớp với nhau.
Những tiếp xúc dạng điểm này cho phép:
- Truyền lực nhai theo trục răng.
- Chèn và ổn định các răng.
- Giảm mặt tiếp xúc tạo điều kiện để thức ăn thoát và hạn chế mòn răng.
- Đạt được hiệu quả nhai tối đa trong khi làm việc với lực tối thiểu.
Ngược lại, nếu các múi răng bị mòn phẳng đi, làm tăng mặt tiếp xúc,
thì sự lồng khớp nói chung không ổn định, tăng tốc độ mòn và làm nhai kém
hiệu quả, dễ dẫn đến mệt mỏi cơ và LNTDH.
Diện nhai rất đa dạng, có thể thành múi rãnh rõ hoặc là bị mòn phẳng
đi. Độ nghiêng của sườn múi đóng vai trò quan trọng, sườn múi dốc sẽ cải
thiện hiệu quả nhai và giúp ổn định khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa nhưng
sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện cản trở cắn.
Cân bằng khớp cắn lý tưởng phải thỏa mãn 2 yêu cầu đối nghịch nhau:
múi rãnh răng rõ nhưng không có cản trở nhai.
1.3.Tổng quan về khớp cắn, vận động và vị trí của hàm dưới
1.3.1.Khớp cắn lý tưởng và khớp cắn sinh lý chức năng:
1.3.1.1 Khớp cắn lý tưởng[100]
* Định nghĩa: Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng - răng đúng
theo mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những
cấu trúc khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng. Về mặt thực hành,
khớp cắn lý tưởng là mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến
khả năng điều trị thực tế.
* Đặc điểm của khớp cắn lý tưởng: Khớp thái dương hàm ở vị trí chức năng

tối ưu. Một khớp cắn lý tưởng phải cho thấy khớp thái dương hàm ở vị trí
10
chức năng tối ưu khi các răng lồng múi tối đa. Vị trí lồi cầu tối ưu với các lồi
cầu bình thường về cấu trúc, tựa vào đĩa khớp có cấu trúc và vị trí bình
thường, đĩa khớp tựa mặt lõm vào lồi khớp theo hướng trước trên và với hoạt
động cơ tối ưu cũng như với sự ổn định tối đa về mặt khớp cắn.
Khớp cắn trung tâm. Khớp cắn trung tâm ( CO : centric occlusion) được định
nghĩa là" Sự ăn khớp của các răng đối diện nhau khi hàm dưới ở tương quan
trung tâm. Vị trí này có thể trùng hoặc không trùng với vị trí lồng múi tối đa".
Tương quan trung tâm: là vị trí mà lồi cầu trên nhất và trước nhất trong ổ
khớp (theo Wikipedia, the free encyclopedia). Theo Dawson tương quan trung
tâm là tương quan của hàm dưới so với hàm trên khi mà lồi cầu ở vị trí cao
nhất trong ổ khớp không quan tâm đến tầm đứng hay vị trí của các răng, ở vị
trí cao nhất này lồi cầu nằm về phía gần, ở vị trí này phức hợp lồi cầu - đĩa
khớp có khả năng chịu lực tốt nhất mà không có triệu chứng khó chịu.
Trên một khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với khớp cắn
lồng múi tối đa. Ở khớp cắn trung tâm, các răng sau phải có sự tiếp xúc đồng
thời và cân bằng hai bên, các răng trước chỉ tiếp xúc nhẹ. Tương quan này
cho phép sự ổn định tối đa đối với khớp thái dương hàm và giảm tối đa lực
nhai lên mỗi răng. Như vậy, ở khớp cắn trung tâm, răng sau giữ ổn định các
tiếp xúc răng và hàm.
* Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm, các răng sau được sắp xếp
sao cho nó chịu được các lực nhai theo chiều dọc. Ngược lại, các răng trước
nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịu được lực theo chiều thẳng
đứng. Như vậy các răng sau giúp bảo vệ các răng trước tránh được các lực
nhai quá mức theo chiều thẳng đứng khi nhai, ngược lại các răng trước duy trì
sự tiếp xúc nhẹ ở khớp cắn trung tâm. Trong vận động tiếp xúc ra trước và
sang bên, các răng sau nhả khớp do hướng dẫn của các răng trước. Các răng
trước hướng dẫn hàm dưới trong vận động ra trước và sang bên: trong vận
động ra trước, các răng cửa tiếp xúc và hướng dẫn (hướng dẫn răng cửa), các

11
răng sau nhả khớp. Trong chuyển động sang bên, răng nanh gây nhả khớp tất
cả các răng sau (hướng dẫn răng nanh). Hướng dẫn răng nanh và răng cửa gọi
là hướng dẫn trước và sang bên. Như vậy, ở tiếp xúc lệch tâm, các răng trước
hướng dẫn hàm dưới bảo vệ các răng sau khỏi các lực tác động theo chiều
ngang.
* Chức năng tối ưu: Một đòi hỏi đối với khớp cắn lý tưởng là đạt được chức
năng tối ưu. Hệ thống nhai gắn liền với các chức năng phát âm, nhai, nuốt
Vị trí các răng phải đảm bảo cho chức năng này. Thí dụ các răng cửa trên phải
cho phép sự tiếp xúc bờ cắn với "đường khô- ướt" của môi dưới để phát âm
cho rõ các âm /f/ hay /v/ các răng cửa trên và dưới phải có tương quan tiếp
xúc đối đầu nhau để cắt thức ăn tốt. Lực tác động trên các răng sau được
hướng theo trục răng để việc nhai nghiền thức ăn được hiệu quả.
Người có khớp cắn lý tưởng phải cảm thấy một sự ổn định, hoàn toàn thoải
mái, không đau, không khó chịu do tình trạng vận động của hệ thống nhai và
trong giao tiếp (yếu tố thẩm mỹ)
1.3.1.2.Khớp cắn sinh lý (chức năng)
*Không có mối liên hệ trực tiếp giữa tình trạng khớp cắn và chức năng. Trên
thực tế, chỉ một số rất ít người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết đều có một khớp
cắn" xấu" về một phương diện nào đó, nhưng có chức năng tốt. Khả năng
thích ứng ở đa số người đủ cao để những lệch lạc so với lý tưởng vẫn có thể là
bình thường, ổn định và hài hòa.
Khớp cắn của một người có thể là lệch lạc so với những tiêu chuẩn bình
thường nhưng có một chức năng tốt. Trong khi một số người có khớp cắn với
những tương quan hình thái học tối ưu nhưng lại bị các vấn đề về loạn năng
hàm dưới.
*Tiêu chuẩn của khớp cắn sinh lý chức năng:
- Các thành phần của hệ thống nhai hài hòa về hình thái và chức năng, góp
phần ổn định khớp cắn, không có sự di lệch hoặc trồi răng, không có lung lay
12

răng, không có sự dày khoảng day chằng nha chu, răng không mòn bất
thường hay nhạy cảm ngà.
- không có những dấu hiệu thay đổi của hệ thống nhai (do hoạt động cận
chức năng) mang tính đang bị phá huỷ. Hàm dưới thực hiện chức năng một
cách thoải mái, không đau, không khó chịu (đau và/hoặc khó chịu là dấu hiệu
của loạn chức năng)
- Hàm dưới vận động dễ dàng trơn tru nghĩa là không có cản trở cắn khớp
trong các vận động trượt của hàm dưới. Ở tương quan trung tâm (TQTT) hàm
được tự do tìm dến hoặc được hướng dẫn đến LMTĐ.
- Không có than phiền về thiếu sức nhai (do mất răng) , không bị mỏi cơ
không đau khớp thái dương hàm.
- Khớp cắn sinh lý cũng thỏa đáng về mặt thẩm mỹ đối với bệnh nhân
Như vậy, một người có khớp cắn sinh lý chức năng thì không có nhu cầu/yêu
cầu điều trị
* Sự ổn định khớp cắn: Trên bộ răng tự nhiên, sự ổn định khớp cắn phụ thuộc
vào tất cả vác lực tác động lên răng. Có thể nêu tóm tắt các lực, bao gồm các
lực do thực hiện chức năng, gồm:
- Lực của hệ thống môi- má - lưỡi
- Các thói quen chức năng và cận chức năng
- Sự toàn vẹn của răng và nha chu về mặt hình thái theo nghĩa rộng của
từ này
- Tình trạng và sự phối hợp hoạt động của các cơ hàm
- Tình trạng khớp TDH. Không thể mô tả một cách chính xác các lực
gây mất ổn định khớp cắn: Các răng thực hiện việc điều chỉnh vị trí trong suốt
đời sống để đáp ứng với những thay đổi tự nhiên của lực nhai liên quan đến
mòn răng; đáp ứng với những thay đổi bệnh lý nha chu hoặc trương lực cơ,
cũng như các phục hồi, phục hình và thủ thuật nha khoa khác. Hình mẫu lực
tác động lên răng phức tạp hơn nhiều so với các phân tích lực thường được sử
13
dụng trong vậy lý học. Tuy nhiên trong khả năng thích ứng của hệ thống nhai,

sự cân bằng lực vẫn được duy trì.
1.3.2.Vận động đưa hàm dưới sang bên[100]
1.3.2.1. cơ sở hính thái học và động học
Vận động đưa hàm sang bên là vận động thường xuyên diễn ra trong hoạt
động nhai và các hoạt động cận chức năng, nó được điều hành bởi tổ hợp tác
động của các cơ nâng và cơ đưa hàm ra sau của bên làm việc đồng thời với
các cơ đưa hàm ra trước của bên không làm việc. Hàm đưa sang bên nào thì
bên đó được gọi là bên làm việc, bên còn lại là bên không làm việc.
Trên bộ răng có khớp cắn bình thường, vận động sang bên của hàm dưới được
hướng dẫn bởi mặt trong răng nanh trên hoặc nội phần của của các múi ngoài
răng trên từ vị trí LMTĐ đến vị trí đầu đối đầu, bên không làm việc các răng
nhả khớp hoàn toàn trong quá trình vận động
• Chức năng răng nanh: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang
bên mà chỉ có răng nanh tham gia hướng dẫn sự trượt suốt hành trình từ
LMTĐ đến vị trí đối đầu, các răng sau nhả khớp toàn bộ và lập tức,
chức năng răng nanh được coi là chức năng hướng dẫn sang bên lý
tưởng vì răng nanh trên có cấu trúc mô nâng đỡ khỏe, có khả năng chịu
lực tốt
Điều kiện để có răng nanh hướng dẫn thường là:
- Quan hệ giữa hai hàm: Khớp cắn loại I Angle
- Các răng nanh trên và dưới tiếp xúc nhau tại vị trí LMTĐ
- Răng nanh trên có độ cắn chìa nhỏ để có thể gây nhả khớp lập tức các
răng sau và răng cửa khi vận động hàm dưới sang bên, và độ cắn phủ
thích hợp (lớn hơn độ cắn phủ các răng cối nhỏ và răng cối lớn) sao cho
có thể hướng dẫn suốt hành trình sang bên (từ LMTĐ đến vị trí đối
đầu)
14
- Chức năng nhóm: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang bên
được hướng dẫn bởi nhiều răng sau (có thể bao gồm cả răng nanh) chức
năng nhóm được xem là chức năng tối ưu có tác dụng tốt bảo vệ mô

nha chu, vì: Lực nhai được phân bố đều trên nhiều răng, đảm bảo cho
sự nhả khớp lập tức và toàn bộ bên không làm việc.
Chức năng nhóm là chức năng khó thực hiện trong mài điều chỉnh khớp
cắn vì các răng tham gia vận động sang bên phải đạt được tiếp xúc đồng
thới và cùng cường độ hướng dẫn suốt hành trình từ LMTĐ đên vị trí đối
đầu. Trên bộ răng tự nhiên có thể có sự thay đổi từ hướng dẫn răng nanh
sang hướng dẫn nhóm sau một thời gian hoạt động chức năng do sự mòn
của răng nanh
1.3.2.2. Cản trở cắn trong vận động đưa hàm sang bên
* Cản trở bên làm việc.
Cản trở bên làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên làm việc gây
cản trở sự trượt hài hòa của hàm dưới sang bên làm việc, cản trở bên làm việc
gây đau, lung lay hoặc chấn thương răng cản trở, nếu cản trở bên làm việc đi
kèm với những hoạt động cận chức năng sẵn có như nghiến răng, thường sẽ
làm nặng thêm tình trạng nghiến răng của bênh nhân, cản trở bên làm việc
thường gặp ở nội phần của múi ngoài răng trên
Cản trở bên không làm việc: Cản trở không làm việc là một tiếp xúc
răng bất thường bên không làm việc, gây nhả khớp các răng bên làm việc; cản
trở bên không làm việc có thể gây đau, lung lay, chấn thương răng gây cản
trở. Cần lưu ý là một tiếp xúc răng bên không làm việc không phải là một cản
trở cắn khớp nếu không gây nhả khớp các răng bên làm việc, không gây đau
hoặc lung lay, hoặc các dấu hiệu của loạn chức năng ở răng, cơ và khớp thái
dương hàm.
15
Cản trở bên không làm việc thường là tiếp xúc giữa nội phần của hai
múi chịu răng trên và dưới. Bệnh nhân thường thích ứng với cản trở bên
không làm việc.bằng cách nhai một bên (bên có cặp răng gây cản trở) để
nghiền được thức ăn và tránh được cảm giác vướng, cộm hoặc đau khi nhai,
chính sự né tránh này lại đưa đến những rối loạn ở cơ và khớp như làm tăng
co thắt cơ một bên, đau cơ và đau khớp TDH . Trong một số trường hợp để

loại bỏ vướng cộm, bệnh nhân có phản xạ nghiến răng, đây là trường hợp cản
trở cắn khớp làm khởi phát thói quen nghiến răng
1.4. Bệnh nguyên loạn năng bộ máy nhai
Mặc dù còn nhiều bàn cãi, nhưng đa số tác giả đều cho rằng sự xuất hiện
của LNTDH thường đòi hỏi có sự kết hợp của nhiều yếu tố: Yếu tố tại chỗ là
nguyên nhân quan trọng nhất và làm khởi phát bệnh [35]. Yếu tố toàn thân và tâm
lý tạo điều kiện và cần thiết cho yếu tố tại chỗ gây bộc phát bệnh [20],[36],[1].
Trong một số trường hợp thì có thể không tìm thấy nguyên nhân [2].
1.4.1. Yếu tố tại chỗ
Rối loạn khớp cắn:
- Làm hàm dưới bị lệch sang bên khi đưa hàm tới tư thế lồng múi tối
đa: Do có điểm chạm sớm.
- Làm cho hàm dưới không thăng bằng ở tư thế lồng múi tối đa: Do mất
răng, hàn kênh hay do làm răng giả không đúng.
- Làm giảm biên độ hoạt động chức năng: Do cản trở nhai, do phản ứng
tránh răng đau: viêm tủy, viêm quanh cuống, viêm quanh răng , hay do cản
trở cắn: mọc răng khôn, răng số 6 bị nhổ sớm làm cho làm răng số 7 bị lệch
gần và răng đối diện thòng xuống.
- Lệch lạc răng - xương hàm: Khớp cắn sâu, khớp cắn hở, khớp cắn
ngược làm thay đổi những yếu tố ổn định khớp cắn dẫn đến mất ổn định mối
liên quan giữa hai hàm [37],[38],[39].
16
- Cận chức năng (parafunction): Tật nghiến răng, cắn chặt hai hàm hay
những thói quen xấu nếu không được điều trị kịp thời thì dễ dẫn đến LNTDH
[40], [41], [28],[42].
Rối loạn tư thế:
Những tư thế nghề nghệp có hại (nhạc sĩ violon, người trực tổng đài ).
Khi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới.
Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng).
Chấn thương:

Theo Henry và Katzberg (1980) khoảng 20% bệnh nhân LNTDH có tiền
sử chấn thương hàm mặt [1], theo một số tác giả khác thì đến 44% [43].
- Đụng dập khớp thái dương hàm làm tổn thương tổ chức sau đĩa khớp,
dây chằng đĩa khớp hay chính đĩa khớp [31]. Đụng dập cơ nhai.
- Gập cổ đột ngột: Gặp trong tai nạn giao thông hay khi tập thể thao.
- Gãy vùng lồi cầu xương hàm dưới: Làm đĩa khớp bị kéo ra trước, tổn
thương đĩa khớp, diện lồi cầu, diện thái dương. Giảm chiều cao cành lên hay
do tăng vận động khớp bù trừ.
Há miệng thụ động quá mức: Khi banh miệng để đặt nội khí quản hay
để nhổ răng, phẫu thuật.
Gãy xương hàm không được điều trị tốt làm liền cal xấu.
1.4.2.Rối loạn tâm lý
Yếu tố tâm lý ngày càng được chú ý trong bệnh nguyên của LNTDH
[2],[44],[45].
Lo lắng và rối loạn tâm lý có vai trò như chất xúc tác cho LNTDH [46],
do nó làm giảm ngưỡng (khả năng) đề kháng của bộ máy nhai, làm tăng co
thắt cơ và những sai lệch chức năng [3],[47].
1.4.3. Nguyên nhân toàn thân
Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này. Trong một số trường hợp ta có thể
phát hiện được những rối loạn chuyển hóa hay nội tiết, là một trong những nguyên
nhân của LNTDH hay gặp ở phụ nữ trẻ (do ảnh hưởng của Hormon) [48],[49].
17
Lứa tuổi cũng đóng vai trò quan trọng. Trẻ em có khả năng dung nạp
tốt do lồi cầu đang phát triển có thể thích nghi tốt về giải phẫu chức năng.
Khả năng thích nghi và dễ uốn nắn của khớp thái dương hàm sẽ giảm dần
theo lứa tuổi.
Một trong những yếu tố cần chú ý nữa là rối loạn vi lượng do dinh
dưỡng (thiếu Magnesium ), do nội tiết (ảnh hưởng của oestrogen ).
Không rõ nguyên nhân:
Khoảng 20% LNTDH không tìm ra nguyên nhân và được xem là vô căn [1].

1.5.Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của LNTDH rất đa dạng, đôi khi chỉ là những triệu
chứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ, khớp thái
dương hàm và khớp cắn) [59] [60], nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng
sọ cổ mặt làm dễ chẩn đoán nhầm.
LNTDH có thể xuất hiện với nhiều triệu chứng nhưng cũng có thể chỉ
với một triệu chứng đau [20].
Tiến triển của triệu chứng bệnh rất đa dạng: Có thể dừng lại hay nặng
thêm lên [61].
1.5.1. Biểu hiện ở bộ máy nhai
Các biểu hiện ở bộ máy nhai kết hợp với nhau có thể ở cơ, khớp, hay
răng - xương ổ răng [1],[63].
1.5.1.1. Biểu hiện ở cơ
Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ (co thắt không tự ý của một cơ hay
một nhóm cơ) dẫn đến đau cơ, há miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) và
phì đại cơ (do tăng hoạt động) [64],[65],[67].
Những triệu chứng ở cơ thường liên quan đến những sai lệch chức năng
(nghiến răng, cắn chặt hai hàm) hay những bất thường về tư thế cơ thể [68],[69],
[6].
18
• Đau:
Triệu chứng đau các cơ cắn thường do tổn thương cơ, cân và dây chằng
(nên còn được gọi là hội chứng đau cân cơ) [70]. Những cơn đau này xuất
hiện ở nhiều vị trí khác nhau:
- Đau cách xa cơ cắn.
- Đau xuất phát từ một cơ cắn rồi lan ra xung quanh.
Theo nghiên cứu của Greene (1969) thì tần số đau ở các cơ như sau:
- Cơ chân bướm ngoài 84% trường hợp.
- Cơ cắn 70% trường hợp.
- Cơ thái dương 49% trường hợp.

- Cơ chân bướm trong 35% trường hợp.
- Các cơ cổ 43% trường hợp.
Đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân:
Thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn
đau cơ thường lan tỏa rộng hơn là cơn đau tại khớp. Đau cơ có thể ở một bên
hoặc hai bên, có thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau
toàn bộ cơ hay chỉ một bó cơ [14].
Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: Tại khớp (cơ chân bướm
ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chân
bướm trong), dưới tai (bụng sau của cơ nhị thân).
Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong hay sau khi vận động hàm dưới. Sau đó
đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ không vận động và tăng lên khi vận động, làm
giảm biên độ vận động hàm dưới [71]. Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng
bộ chống lại lực cản (cố há miệng trong khi bác sĩ đẩy ngược lại) [27].
Đau ở xa:
Đau ở xa cơ nguyên nhân, đau biến mất khi ta tiêm tê hay gây tê lạnh
cơ nguyên nhân.
Theo nghiên cứu của J. Travell (1983) thì mỗi cơ gây đau ở một vùng
nhất định:
19
- Các cơ cổ: Gây đau ở vùng sọ - cổ.
* Há miệng hạn chế:
Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắt các cơ nâng hàm.
Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm đi kèm thì há miệng hạn chế nặng
nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày. Ngược lại nếu há miệng
hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của nghề nghiệp
thì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ [72],[73].
Há miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa ra trước và sang bên được thì chủ
yếu là do cơ. Há miệng hạn chế với rối loạn chuyển động sang bên thì thường
là do khớp. Hàm dưới không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả

hai bên, đưa lệch về bên tổn thương khi bị tổn thương một bên.
• Phì đại cơ:
Cơ tăng kích thước một bên hay cả hai bên, cân đối hay không, thường
là do tăng hoạt động cơ (tật nghiến răng, nghiến hàm). Phì đại cơ tiến triển từ
từ làm bệnh nhân không nhận ra và chỉ được chẩn đoán xác định khi co thắt
kèm với đau hay phì đại đã to nhiều (có thể dạng giả u).
Triệu chứng ở cơ có thể đơn độc hay kết hợp với những triệu chứng ở khớp.
1.5.1.2.Biểu hiện ở khớp thái dương hàm
Những triệu chứng chính của khớp gồm: Đau tại khớp, tiếng kêu khớp,
Há miệng hạn chế.
* Đau khớp: Khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả hai
bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậu lạnh
ẩm, khi mệt mỏi, khi hành kinh, sai lệch chức năng
Đau có thể tự phát hay gây ra do cử động há miệng và nhai sang bên,
hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên. Đau dưới dạng căng nóng với
mức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau. Nhưng dạng đau nhiều
không thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp và thường liên quan đến
yếu tố tâm thần.
20
Cơn đau xuất hiện tương đối đột ngột, nên bệnh nhân có thể nhớ được
thời điểm bắt đầu đau. Cơn đau tiến triển từ từ, những cơn đau đầu tiên có thể
dữ đội ở lứa tuổi nhỏ sau đó kế tiếp bằng thời kỳ lui bệnh dài.
Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đau xen kẽ với những thời
kỳ lui bệnh. ở một số trường hợp đau xuất hiện một cách chu kỳ.
Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm biến dạng và phức tạp bệnh
cảnh lâm sàng.
Đau ở khớp thường do cơ hay do nguyên nhân phối hợp cơ - khớp (Hình 1.6).
Hình 1.6: co thắt cơ gây đau khớp do chèn ép các thành phần khớp
* Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục cục (hình 1.2) hay lạo xạo.
- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược

lại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức). Đôi khi há miệng bình thường.
Biểu hiện khớp của LNTDH có thể là tổn thương bao khớp hoặc dây
chằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương.
+ Tổn thương bao hoạt dịch hay dây chằng:
Tổn thương bao hoạt dịch biểu hiện bằng:
- Viêm khu trú: Viêm bao hoạt dịch (synovite), thường là viêm bao
hoạt dịch sau đĩa khớp.
21
- Viêm quanh khớp: Viêm bao khớp (capsulite) hay viêm dây chằng
(tendinite) thứ phát sau chấn thương dây chằng vi thể (giãn quá mức) hay đại
thể (bong gân).
Viêm bao hoạt dịch sau (viêm bao hoạt dịch sau đĩa khớp: retro-discite):
Đau ở phần sau khớp, đau tăng khi cử động hàm và khi có lực nén quá
mức lên khớp, ấn đau phần sau khớp. Đau sẽ giảm khi bệnh nhân cắn chặt lên
một vật cứng. Mọi nguyên nhân làm ép lên khớp (ví dụ như đẩy cằm ra sau)
hay ở tư thế lồng múi tối đa thì đều làm đau tăng thêm (Hình 1.3).Ở tư thế
nghỉ hàm dưới bị lệch về bên lành. Khi há miệng thì điểm giữa hai răng cửa
lệch về bên bệnh.
Viêm bao khớp:
Do chấn thương hay do quá tải khớp. Đau ở phần ngoài của khớp khi
có cử động làm kéo giãn bao khớp, há miệng hạn chế. Ngược lại khi nén gián
tiếp lên khớp hay đưa hàm về tư thế lồng múi tối đa thì lại không làm đau
tăng. Cắn chặt cây đè lưỡi bằng gỗ thì cũng không làm giảm đau.
Sờ đôi khi thấy khớp sưng, tiến triển hay không.
+ Tổn thương đĩa khớp:
- Bất thường về vị trí:
Di lệch đĩa khớp còn hồi phục (hồi qui):
Đĩa khớp thường di lệch trước trong, đôi khi di lệch trong, hiếm khi di
lệch ra ngoài và rất hiếm ra sau [75]. Di lệch dần dần làm mất tiếp xúc lồi cầu
- đĩa khớp (Hình 1.7).

Di lệch đĩa khớp không hồi phục (không hồi qui):
Triệu chứng đặc trưng là bệnh nhân không ngậm được miệng (Hình 1.7).
Đĩa khớp di chuyển về phía trước của lồi cầu, không còn ôm lấy lồi
cầu, vì vậy khi há miệng thì không còn tiếng kêu khớp [76].
Hai dấu hiệu xuất hiện ở giai đoạn sớm là đau và há miệng hạn chế.
22
Các hướng di lệch của đĩa khớp trong di lệch không hồi phục cũng
giống trong di lệch có hồi phục.
Di lệch không hồi phục tiến triển chậm trong tiến triển của LNTDH cũ.
Tuy nhiên đôi khi nó xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân không có tiền sử về
khớp cắn.
Giãn và trật khớp thái dương hàm:
Dạng LNTDH này có cơ chế khác loại trên, nó tạo điều kiện cho trật khớp
thái dương hàm thông thường. Giãn có thể chỉ tại khớp (chấn thương vi thể hay đại
thể) hoặc toàn bộ khớp (hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan).
Hình 1.7: Di lệch đĩa khớp còn hồi phục (B) và không hồi phục (C)
Giãn khớp tháí dương hàm (tăng biên độ vận động): Giãn tổ chức đĩa khớp
và dây chằng kết hợp với gia tăng biên độ vận động hàm dưới (thường là há
miệng rộng quá mức bình thường ) đau cơ ( thái dương hay sau ổ mắt), tiếng
kêu khớp lớn khi há miệng (có thể kêu một hay hai tiếng), có triệu chứng của
viêm bao hoạt dịch (bao khớp hay bao hoạt dich sau đĩa khớp).
Ở giai đoạn tiến triển thì đĩa khớp có thể cản trở ngậm miệng, đòi hỏi
nắn chỉnh thì bệnh nhân mới có thể ngậm miệng lại được. Thường thì sau một
tiếng clac và một chuyển động giật cục (do lồi cầu trở lại vị trí cũ dưới đĩa
Bình thường
Di lệch đĩa khớp còn
hồi phục
Di lệch đĩa khớp
không hồi phục
23

khớp). Giai đoạn tiến triển này thường thoáng qua và đôi khi bệnh nhân có thể
tự nắn chỉnh lại được, nên nó còn được gọi là bán trật khớp (subluxation). Sau
đó giai đoạn này sẽ tiến triển tiếp sang giai đoạn trật khớp thật sự (Hình 1.8).
Hình 1.8: Giãn khớp thái dương hàm Hình 1.9: Trật khớp thái dương hàm
Trật khớp thái dương hàm (cản trở há miệng): Giai đoạn trật khớp thái
dương hàm là tình trạng bệnh lý do sự di lệch kéo dài, không hồi phục một
hay cả hai bên (Hình 1.9).
- Bất thường về cấu trúc:
Chuyển động của phức hợp lồi cầu đĩa khớp có thể bị rối loạn do những
bất thường về cấu trúc bao hoạt dịch (dính) hay bất thường cấu trúc đĩa khớp
(thoái hóa nhầy, thủng).
Bất thường của bao khớp (dính khớp):
Do tân tạo tổ chức đặc biệt là
của bao hoạt dịch làm đĩa khớp dính
vào xương thái dương (ở phần
trước) hay đầu của lồi cầu (ở phần
sau) (Hình 1.10).
Hình 1.10: Dính khớp
24
Bất thường của đĩa khớp: Trong
số những bất thường này thì có:
- Thoái hóa nhầy:
Có thể xác
định được khi khám lâm sàng (có
bệnh cảnh di lệch đĩa khớp hồi phục
và không hồi phục), cận lâm sàng
(IRM) giúp xác định bất thường về
cấu trúc của đĩa. Chẩn đoán xác
Hình 1.11: Thái hóa nhầy
- Thủng: Do hậu quả của di lệch đĩa khớp không hồi phục cũ và do

vượt quá khả năng chịu đựng của dây chằng sau đĩa (có chức năng bảo vệ
đĩa). Thủng thường xảy ra ở phần ngoài của dây chằng sau. Thủng ở trung
tâm đĩa rất hiếm gặp.
Khi thủng ở dây chằng sau thì thường bệnh nhân có triệu chứng đau dữ
dội ở khớp.
+ Bất thường phần xương (xơ
cứng khớp):
Có thể do lực ép và cọ sát

quá mức tổ chức khớp bình thường,
hay sự cọ sát bình thường nhưng trên
tổ chức khớp đã bị yếu trước đó.
Trong LNTDH thì xơ cứng khớp rất
hay xuất hiện và luôn kết hợp với
thủng đĩa khớp (Hình 1.12).
Hình 1.12: Xơ cứng khớp
1.5.1.3. Biểu hiện ở răng - xương ổ răng
Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh nhân bị LNTDH có thể mắc những
rối loạn răng - tổ chức quanh răng:
- Răng: Mòn răng, đau răng.
- Tổ chức quanh răng: Đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay.
25
Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đó
cũng có thể thấy ở răng đối.
1.5.2. Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt
Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có những
rối loạn ở sọ - cổ - mặt, giúp ta nghĩ đến LNTDH [77]. Chẩn đoán xác định
dựa vào sự biến mất triệu chứng sau khi điều trị nguyên nhân ở khớp cắn.
1.5.2.1. Biểu hiện ở sọ
Thường dưới dạng đau đầu và đau tai.

• Đau đầu:
Dựa vào sự miêu tả của bệnh nhân thì đó có thể là đau đầu đơn thuần,
Migran, đau dây thần kinh mặt. Đau thường xuất phát từ cơ thái dương. Vì
vậy những đau cơ thái dương một hoặc hai bên đều phải nghĩ đến LNTDH
nhất là khi nó xảy ra liên tục (1 lần/tuần) kết hợp với những rối loạn chức
năng (nghiến răng).
• Đau tai:
Thường gây đau tai một bên, đôi khi đi kèm với những rối loạn khác.
Đau tai, ù tai, cảm giác tai bị bịt kín nhưng khi khám tai thì không thấy các
tổn thương thực thể.
Đau tai gặp trong 15% trường hợp bị LNTDH có thể do bó sâu của cơ
cắn, cơ ức đòn chũm, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, bó sau của
cơ thái dương.
Khi bệnh nhân có cảm giác bị ù tai và bị bịt tai (đôi khi thay bằng tăng
thính lực) thì ta phải chú ý, vì đôi khi cũng có thể có tổn thương tai giữa do cơ
chân bướm ngoài và cơ căng màng nhĩ đều được vận động bởi dây thần kinh
tam thoa, nên khi co thắt cơ chân bướm ngoài có thể dẫn đến co thắt cơ căng
màng nhĩ.
1.5.2.2. Biểu hiện ở mặt
Với những dạng đau khác nhau: