khóa luận tốt nghiệp mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh chảy máu trong sọ là tình trạng chảy máu trong não, vị trí chảy
máu có thể là ngoài màng cứng, dưới màng cứng,khoang dưới nhện, nhu mô
não, quanh não thất và trong não thất. Đây là tình trạng bệnh cấp cứu hay gặp
với tỉ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề.Bệnh có tính đa dạng về
đặc điểm dịch tễ , lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh theo từng lứa tuổi.
Theo Malcomlm và cộng sự (1978) [35] 70% trường hợp mổ xác sơ
sinh có XHNMN ở mức độ khác nhau và xuất huyết trong não thất hay gặp
nhất. Theo nghiên cứu của Đại học Istanbul-Thổ Nhĩ Kỳ(2003-2005) [51],
trong số trẻ sinh non từ 23-33 tuần có 13% trẻ bị XHNT, tỉ lệ này phân bố
khác nhau ở các nhóm theo cân nặng: 501-1000 gr là 37%, 1001-1500 là
10%, 1501-2000gr là 5%. Theo Vũ Thị Thu Nga (2008) nghiên cứu tại khoa
sơ sinh, viện Nhi Trung ương, trẻ đẻ non dưới 37 tuần tỉ lệ mắc bệnh là
30,9%, tỉ lệ mắc bệnh có chiều hướng tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân
nặng[4]. Theo Murphy và cộng sự [53]tỉ lệ tử vong do XHNMN là 5,3% ở trẻ
đẻ non dưới 2100gr tại Viện nhi Paris( 1992- 1994).
Nguyên nhân gây chảy máu trong sọ ở trẻ sơ sinh có thể do chấn
thương sản khoa, giảm tỉ lệ prothrombin, đặc điểm của hệ cầm máu ở trẻ sơ
sinh chưa hoàn chỉnh, thời gian chuyển dạ, ngạt do nhiều nguyên nhân khác
nhau, đặc biệt thường gặp ở trẻ đẻ non, thấp cân.
Ở trẻ bú mẹ ngoài lứa tuổi sơ sinh, nguyên nhân chủ yếu gây ra xuất
huyết não là thiếu vitamin K. Bệnh gặp nhiều ở các nước Châu Á. Ở Việt
Nam: Hà Nội có tỉ lệ mắc bệnh 110,5/100.000 trẻ sinh, Hà Tây
124,2/100.000 trẻ sinh. Tỉ lệ này cao gấp 20 lần của các nước Đức, Hà Lan và
gấp 2-4 lần so với Thái Lan. Từ những thập niên 60 các quốc gia phát triển
như Mỹ, Đức, Hà Lan đã đặt ra vấn đề tiêm phòng vitamin K cho tất cả các
2
trẻ sơ sinh, đến thập niên 80 chương trình này được khuyến cáo áp dụng trên
phạm vi toàn thế giới. Nhờ thực hiện chương trình này nên bệnh chảy máu
trong sọ hầu như hoàn toàn biến mất ở các nước có áp dụng chương trình.

Ngoài ra, có một số nguyên nhân hiếm gặp khác như: bệnh lý gan mật bẩm
sinh, RLĐM ……
Đối với trẻ lớn ngoài lứa tuổi bú mẹ đến thanh thiếu niên tỉ lệ mắc bệnh
thấp , theo Rochester và Minnesota [44] cho thấy tỉ lệ mắc hang năm là
2,52/100.000 trẻ. Con số này rất thấp so với tỉ lệ mắc bệnh 100-130/ 100.000
trẻ sinh của nhóm sơ sinh và trẻ nhỏ. Nguyên nhân chảy máu trong sọ chủ yếu
là do dị dạng mạch máu não. Theo nghiên cứu của khoa Phẫu thuật thần kinh,
bệnh viện Tuen Mun , Hồng Kông từ tháng 1-1992 đến 12-2008[pubmed] tìm
thấy 40 trẻ có dị dạng mạch não và trong số đó có 32 trẻ(80%) có biểu hiện
của xuất huyết não, tuổi từ 7-204 tháng với tuổi trung bình là 100,5 tháng.
Trình độ khoa học kĩ thuật ngày càng phát triển: xét nghiệm sinh học
và đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh với kĩ thuật CLVT, MRI , chụp mạch não
mã hóa số nền , bệnh chảy máu trong sọ được phát hiện ngày càng nhiều và ở
giai đoạn sớm. Kèm theo đó là trình độ nhân viên y tế được nâng cao. Vì vậy,
số trẻ được cứu sống tăng lên.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn(1998-1999)[5] tỉ
lệ tử vong do XHNMN ở trẻ sơ sinh từ 4,3%-6,7% , đứng tứ 9 trong 10 bệnh
có tỉ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em Việt Nam.Theo Nguyễn Văn Thắng và cộng
sự [3]đã xác định được tỉ lệ mắc bệnh chảy máu trong sọ ở Thành phố Hà Nội
và tỉnh Hà Tây là 110-130/100.000 trẻ sinh, tỉ lệ tử vong đối với nhóm tuổi
này từ 14-25% trường hợp ở bệnh viện Hà Nội và địa phương. Theo nhiên
cứu gần đây XHNMN ở trẻ nhỏ do giảm tỉ lệ Prothrombin có xu hướng gia
tăng. Hàng năm có khoảng 150-200 trẻ mắc bệnh vào Viện nhi Hà Nội.
3
Qua đó chúng tôi thấy được tầm quan trọng của vấn đề và để góp phần
hiểu rõ hơn về bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em giúp công tác phòng, chẩn
đoán và chăm sóc sức khỏe trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài:"Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ
em 1-24 tháng tuổi" với mục tiêu sau:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-

24 tháng tuổi.
2.Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ 1-
24 tháng tuổi.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh chảy máu trong sọ là một bênh cấp cứu thường gặp với tỉ lệ tử
vong cao và di chứng thần kinh nặng nề. Bệnh xảy ra khi vỡ bất kỳ một mạch
máu nào trong não. Bệnh có đặc điểm lâm sàng, sinh học, tổn thương bệnh lý
và nguyên nhân theo từng nhóm tuổi.
1.1. Giải phẫu động mạch não.
1.1.1. Động mạch não trước.
Động mạch não trước là nhánh tận cùng của động mạch cảnh trong.
Đường kính là 1,5mm ở trẻ sơ sinh, nhỏ hơn đường kính động mạch não giữa.
Động mạch não trước nuôi dưỡng gần như toàn bộ mặt trong, mặt trên,
mặt dưới của bán cầu. Mặt khác, động mạch còn cung cấp một phần quan
trọng cho não trung gian.
Động mạch não trước tách ra từ mặt trong phần tận cùng động mạch
cảnh trong vùng trên và cạnh yên bướm, đi ra trước tạo nên một đường lõm
về phía sau rồi vòng lên gối thể trai. Động mạch đi dọc mặt trong bán cầu
não, dọc theo vòng cạnh thể trai, nằm trên thể trai, từ phía trước vòng ra sau
rồi tận cùng bằng động mạch cạnh thể trai sau.
Trong số các nhánh bên, cần phân biệt nhánh cho trung tâm và nhánh
bề mặt vỏ não.
Các nhánh trung tâm bắt nguồn ở 2cm đoạn đầu của động mạch. Các
nhánh này chi phối cho phần trước của thành bên nao thất III. Nhóm bên đi
sâu vào trong phần sau của khoang thủng trước. Nhóm trung gian đi sâu vào
trong của phần trên của bản thị giác trên, mỏ thể trai và vỏ não vùng trán.
5
Động mạch não đỉnh và phần lớn các nhánh của động mạch này tưới máu cho

vỏ não vùng trán, hành khứu, đầu nhân đuôi, và phần trước bao trong.
Các nhánh vỏ não tưới máu cho vỏ não, bao gồm:
Động mạch trán dưới hay động mạch hố mắt tưới máu cho thùy mắt
của hồi trán thứ nhất.
Các động mạch trán trong và trước được phát sinh giữa chỗ tiếp nối của
động mạch thông trước và động mạch gối của thể trai. Nó tưới máu cho mặt
dưới và trong của thùy trán.
Các động mạch trán trong giữa và trán trong sau khi tách ra thường có
thân chung ở phía trên gối thể trai. Đây là động mạch viền trai, tưới máu cho
nửa sau của hồi trán thứ nhất và phần trong của hồi trán lên.
Động mạch đỉnh trong xuất phát ở phía trước gờ thể trai, phân chia
thành ba nhánh: động mạch cạnh trung tâm, động mạch trước cựa, động mạch
đỉnh- chẩm ở vị trí rách thẳng góc trong. Nhánh này tưới máu cho thùy cạnh
trung tâm, và thùy bốn cạnh.
Vì vậy, hai nửa vòng tròn mạch đồng tâm được tạo nên ở mặt trong bán cầu:
Phía dưới là động mạch quanh trai được hình thành bởi não trước và
quanh thể trai sau.
Phía trên là động mạch viền trai được hình thành bởi ba động mạch
trán trong.
Ở các vùng vỏ não, các vòng nối phần lớn với các nhánh Sylvius. Ba động
mạch trán trong được nói từ trước ra sau với ba nhánh Sylvius tương ứng:
+ Động mạch hố mắt trán.
+ Động mạch trán lên.
6
+ Động mạch đỉnh.
Ở vị trí trung tâm, các vòng nối được tạo thành với động mạch não giữa
đặc biệt ở vị trí bao trong.
1.1.2. Động mạch não giữa.
Đây là những nhánh tận quan trọng của động mạch cảnh trong. Động
mạch não giữa với các nhánh trung tâm cấp máu cho phần lớn nhân xám

trung tâm và với các nhánh vỏ não cấp máu cho mặt ngoài bán cầu não. Phần
lớn động mạch não giữa đi trong rãnh Sylvius.
Động mạch não giữa bắt nguồn ở mặt ngoài động mạch cảnh trong. Sau
khi cho các nhánh bên trung tâm, hành trình của động mạch ở trong bán cầu
trong thung lũng Sylvius. Từ vùng này, động mạch đi vào thùy trán ở phía
trên và thùy thái dương ở phía dưới. Sauk hi vòng quanh thùy đảo, động mạch
đi hướng ra ngoài. Khi lộ ra mặt ngoài của vỏ não, động mạch não giữa tận
cùng thành động mạch nếp cong.
Trong số các nhánh bên cần phân biệt giữa nhánh cấp máu cho vùng
trung tâm và các nhánh cho mặt ngoài vỏ não:
Các nhánh trung tâm bắt đầu tách ra ở gần nơi phát sinh của động
mạch não giữa và tưới máu cho nhân xám trung tâm: nhân đậu, đầu và thân
nhân đuôi, nhân trước tường, bao ngoài, phần lớn bao trong.
Các nhánh vỏ não được phân ra ở nhánh Sylvius, bao gồm các nhánh
thùy đảo cấp máu cho thùy đảo; động mạch hố mắt-trán cấp máu cho phàn
ngoài của thùy trán; động mạch trán lên cho vùng sau của hồi trán thứ hai và
thứ ba và hồi trán lên; động mạch đỉnh chạy trong ránh Rolando bao gồm
động mạch đỉnh lên và động mạch đỉnh sau cấp máu cho mặt ngoài của hồi
7
đỉnh; cuối cùng, các động mạch thái dương xuống có ba nhánh nuôi dưỡng
cho ba hồi đỉnh.
1.1.3. Động mạch não sau.
Động mạch não sau góp phần tạo thành đa giác Willis tưới máu cho vỏ
não và cung cấp một vùng mạch quan trọng cho vùng nhân xám trung tâm.
Nó được phân ra ở chỗ tách đôi của động mạch thân nền, mặt trước cầu não:
Trong phần não giữa, động mạch hướng lên cao và ra ngoài ôm lấy
cuống não và đi lên phía trên củ não sinh tư ở mặt sau của thân não.
Trong phần bán cầu, động mạch não sau uốn cong đột ngột ra phía
ngoài để tiếp theo bờ trong bán cầu rồi đi vào phía trong khe cựa và tận cùng
trong hồi chêm để tưới máu cho thùy chẩm.

Các nhánh của vỏ não có nhiều chức năng quan trọng. Người ta phân
biệt các động mạch cầu não trong và động mạch củ não sinh tư. Vai trò cấp
máu của động mạch mạc sau khá rõ: động mạch mạc chính, sau khi vòng
quanh cuống não, đi sâu vào khe Bichat rồi dọc theo tuyến tùng, cuối cùng
đến lều não thất III để tưới máu cho lều mạch mạc và đám rối mạch mạc của
não thất III. Động mạch mạc phụ phân các nhánh cho lớp thị giác và nhân
đuôi. Cuối cùng, động mạch đồi thị sau bên cấp máu cho thể gối ngoài, đồi thị
và phần sau của bao trong. Đối với các nhánh vỏ não, các động mạch này
được tạo ra từ các động mạch thái dương trước, giữa và sau và cấp máu cho
hồi thái dương T5, T4 và T3.
1.1.4. Động mạch cảnh trong và thân nền.
Động mạch cảnh trong.
Động mạch cảnh gốc và các nhánh ngoài sọ của động mạch( động
mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài) có thể đo được huyết động học bằng
8
siêu âm Doppler. Hiện nay, người ta xác định được mốc giải phẫu và hành
trình động mạch cảnh trong trong hộp sọ bằng siêu âm. Trong tầng giữa của
nền sọ, động mạch cảnh trong trước hết ở trong xoang hang. Ở đây, nó giống
như xoang và có một đường cong hai lần hình chữ “S” nghiêng lên liên tiếp
lồi lõm ở cao hình thành Siphon cảnh.
Động mạch cảnh trong đi ra xoang hang, trong khoang dưới nhện, ở
chỗ mỏm yên trước để chia thành bốn nhánh động mạch( động mạch não
trước, động mạch não giữa, động mạch mạc trước cấp máu cho đám rối mạch
mạc và động mạch thông sau).
Động mạch thân nền.
Động mạch thân nền được tạo thành do sự hợp nhất của các động mạch
đốt sống ở vị trí mặt trước của hành tủy. Động mạch thân nền chạy trong
đường nền của cầu não để tận cùng một chút trên cầu não rồi chia hai ngành
tận cùng, các động mạch não sau.
Các nhánh chủ yếu của thân nền là động mạch tiểu não giữa, nhất là

động mạch tiểu não trên. Các nhánh bên thể tích lớn nhất tách ra ở phần thân
nền để đến mặt trên của tiểu não. Động mạch dưới và sau tách ra từ động
mạch đốt sống, cấp máu cho tiểu não, phần dưới của bán cầu và hạnh nhân
tiểu não. Động mạch thông sau nói với hệ thống cảnh và động mạch đốt sống
để tạo thành đa giác Willis.
Đa giác Willis:
Về phương diện giải phẫu đa giác Willis được tạo thành từ:
Phía trước bởi hai động mạch não trước và động mạch thông trước
được tách ra từ hệ thống cảnh.
Phía hai bên bởi hai động mạch thông sau.
9
Phía sau bởi hai động mạch não sau được tách ra từ hệ thống động
mạch đốt sống.
1.2. Một số nguyên nhân chính và đặc điểm dịch tễ liên quan đến bệnh.
Nguyên nhân chính gây nên chảy máu trong sọ ở nhóm tuổi từ 2-24
tháng là thiếu vitamin K tiên phát hoặc thứ phát: ở các nước Tây Âu 50%
XHNMN muộn do thiếu vitamin K, tỷ lệ này là 82% ở các nước đang phát
triển . Trong số đó chủ yếu là thiếu vitamin K thứ phát sau do tắc mật, theo
nghiên cứu của Hà Lan tỷ lệ này là 81%[48].
Nguyên nhân khác như: xơ gan,dị dạng đường mật bẩm sinh, kén ống
mật chủ, hội chứng kém hấp thu, tiêu chảy kéo dài, sử dụng thuốc chống đông
máu…
Một số nguyên nhân rất hiếm gặp như: giảm tiểu cầu tiên phát hoặc thứ
phát, bệnh ưa chảy máu, nhiễm khuẩn nặng gây rối loạn cầm máu, dị dạng
mạch não, chấn thương sọ não (tụ máu dưới màng cứng ở trẻ dưới 2 tuổi
thường gặp ở trẻ chấn thương sọ não do bị lạm dụng, theo nghiên cứu của
Đại học xứ Wales College of Medicine Llandough Bệnh viện năm 1993-1995
[32], kết quả cho thấy 81.8% gợi ý nhiều đến tình trạng bị lạm dụng)…
Một số đặc điểm dịch tễ học liên quan đến bệnh chảy máu trong sọ do
thiếu vitamin K:

- Tỷ lệ mắc bệnh:
Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển trung bình là 7,1 cho 100.000 trẻ
[20]. Ở Canada, Cornelisen-EA và cs [22],[ 23],[26] đã thông báo tỉ lệ mắc
bệnh do dự phòng vitamin K với liều uống 1mg cho trẻ ngay sau sinh là
1,1/100.000 trẻ sinh (1992-1994) so với giai đoạn trước dự phòng là
7/100.000 trẻ sinh. Von Kries [49], [50] đã báo cáo tỷ lệ mắc trước khi dự
10
phòng vitamin K ở Đức là 7,1/100.000 trẻ sinh. Dự phòng vitamin K bằng
đường uống đã giảm tỉ lệ mắc là 1-6,4/100.000 trẻ sinh, bằng đường tiêm bắp
là 0,25 trẻ mắc/100.000 trẻ.
Ở các nước đang phát triển như Thái Lan, Ungchusak và cs[34] năm
1983 đã điều tra tình hình mắc bệnh trong toàn quốc là 35/100.000 trẻ sinh.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Thị Ngọc Diễn và cộng sự [1] đã
báo cáo 30 trường hợp trẻ từ 1 đến 4 tháng tuổi mắc bệnh. Ninh Thị Ứng và
Hoàng Cẩm Tú [13] đã báo cáo 354 trường hợp mắc bệnh xuất huyết não-
màng não vào viện nhi từ 1983-1990, tuổi mắc bệnh thường gặp từ 1-3 tháng
tuổi. Nguyễn Văn Thắng và cs [8](1996) nghiên cứu về tần suất mắc bệnh cho
thấy ở Hà Tây là 124,1/100.000, ở Hà Nội là 110,5/100.000 trẻ sinh/năm.
- Một số đặc điểm khác:
+ Tuổi mắc bệnh:
Các nghiên cứu từ các nước trên thế giới, đặc biệt các nước phát triển
cho thấy bệnh xuất huyết não- màng não muộn thường xảy ra ở tuổi từ 1-3
tháng, tuổi mắc bệnh trung bình là 40-50 ngày. Appendini [17]đã thông báo 8
trường hợp mắc xuất huyết não-màng não do thiếu vitamin K với tuổi từ 16
ngày đến 3 tháng tuổi xảy ra trong năm 1982-1987 ở Italia. Theo Lại Văn
Tiến và cộng sự, khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1- TPHCM(1993-1996)
thường xảy ra từ 2 tuần đến 6 tháng, tần suất cao nhất từ 2 tuần đến 2 tháng,
chiếm tỉ lệ > 94,33% [13].
+ Giới tính:
Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ và thường

gặp ở những trẻ là con đầu. Theo nghiên cứu của Lại Văn Tiến và cộng sự
11
cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 3/1, Thái Lan nam/nữ là 2,7; Nhật và Đức có nam/nữ
là 2/1 [13].
+ Sắc tộc:
Báo cáo từ Nhật Bản [28], [37],[41] có nêu vấn đề sắc tộc: bệnh ở Miền
Nam cao hơn Miền Bắc Nhật Bản. Các nước phương Tây có tỷ lệ mắc thấp
hơn nhiều so với các nước phương Đông.
+ Mùa mắc bệnh:
Mùa mắc bệnh thường là mùa hè, tăng 50% so với mùa đông. Nghiên
cứu ở nước Anh và Nhật Bản [15], [37],[41] cho thấy bệnh xảy ra vào mùa hè
nhiều hơn mùa đông gấp 2,5 lần.
+ Chế độ nuôi dưỡng:
XHNMN là bệnh của trẻ bú mẹ hoàn toàn mà không được dùng
vitamin K phòng ngừa lúc sinh chiếm 96,9% ( Lại Văn Tiến và cộng sự). Sữa
mẹ có lượng vitamin K thấp hơn sữa bò hoặc sữa nhân tạo [20], [22], [29],
[30]. Chủng vi khuẩn ruột ở trẻ bú sữa mẹ kém tổng hợp vitamin K hơn vi
khuẩn ruột ở trẻ bú sữa nhân tạo [45], [47]. Mc Nich và Trypp [38] thấy nguy
cơ chảy máu trong sọ ở trẻ bú mẹ gấp 12 lần ở trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa
nhân tạo. Vào năm 1940, bệnh xuất huyết sơ sinh được dự phòng bằng cho trẻ
uống sữa bò những ngày đầu sau sinh. Vào những năm 1960, tỷ lệ mắc xuất
huyết muộn ở các nước phát triển cao ở những gia đình nghèo do những trẻ
này nuôi bằng sữa mẹ là chủ yếu.
+ Yếu tố liên quan từ mẹ bệnh nhi:
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh xuất huyết não có liên quan đến việc
sử dụng thuốc khi mang thai. Các thuốc này ảnh hưởng đến chuyển hóa của
vitamin K [14], [40]. Mẹ sử dụng thuốc chống động kinh như barbiturat,
12
phenytoin [16], [19], [33]; thuốc chống lao như rifamycin, isoniazid [24],
[27]; thuốc warfarin dùng khi có thai có thể gây xuất huyết sớm vè nặng [36],

[39]. Mẹ bị nhiễm chất độc Dioxin và Furan [52]. Các thuốc này làm tăng quá
trình thoái hóa oxyd của vitamin và gây nên bệnh.
+ Địa dư:
Nông thôn mắc bệnh nhiều hơn thành thị do mạng lưới CSSKĐB chưa
tốt ở nông thôn nên vẫn đề tiêm phòng vitamin K sau sinh chưa đầy đủ.
1.3. Đặc điểm lâm sàng.
Bệnh thường xảy ra cấp tính với các biểu hiện khởi đầu:
- Trẻ thường có cơn khóc thét, quấy khóc, khóc rên, bứa rứt.
- Nôn trớ, bỏ bú.
- Da xanh nhanh.
- Trẻ co giật hoặc hôn mê nhanh.
- Một số trẻ có sốt, biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp trên: ho, chảy dịch mũi hầu.
Khám:
- Ý thức: trẻ li bì hoặc hôn mê.
- Hội chứng thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt.
- Tăng áp lực nội sọ: thóp phồng hoặc giãn khớp sọ.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: lác mắt, sụp mi, liệt nửa người….
Triệu chứng xuất huyết ở vị trí khác ngoài não, màng não không thấy
biểu hiện ở nhiều bệnh nhi trừ khi tiêm truyền. Tụ máu nơi tiêm là dấu hiệu
cho chẩn đoán sớm.
Trong trường hợp nặng, biểu hiện rối loạn các chức năng quan trọng:
- Biểu hiện hô hấp: cơn ngừng thở tím tái, thở không đều.
- Biểu hiện tuần hoàn: da lạnh, nổi vân tím, nhịp tim nanh hoặc chậm.
- Biểu hiện thân nhiệt: rối loạn nhiệt độ, thân nhiệt có thể cao hay hạ nhiệt độ.
1.4. Biểu hiện cận lâm sàng.
13
- Huyết học:
+ CTM: huyết sắc tố giảm.
+ Rối loạn đông máu: Thời gian đông máu thường kéo dài.
Tỷ lệ prothrombin máu giảm.

Thời gian thromboplastin hoạt hóa riêng phần
(APTT) kéo dài.
Các yếu tố II, VII, IX, X giảm.
Isarangkura B. đã nhận xét về sự biến đổi các xét nghiệm ở hai nghiên
cứu 1966-1981 và 1966-1983 [30]: 88% bệnh nhi có giá trị Hst dưới 10g%; thời
gian đông máu, thời gian protronbin, thời gian thromboplastin hoạt hóa riêng
phần đều kéo dài; các yếu tố II, VII, IX, X giảm rõ rệt. Tiểu cầu bình thường. Tỷ
lệ prothrombin tăng lên khi bệnh nhi được tiêm vitamin K. Theo Nguyễn Văn
Thắng và cộng sự [9] đã nghiên cứu có định hướng bệnh XHNMN ở 38 trường
hợp trong tập hợp nghiên cứu về các rối loạn yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin
K, kết quả là yếu tố VII, IX, X giảm, riêng yếu tố II là yếu tố đông máu chủ yếu
của phức hệ Prothrombin giảm 100% trường hợp.
- Chọc dò tủy sống: trước kia là xét nghiệm thường quy được thực hiện để chẩn
đoán XHNMN ngoài cơn cấp. Kết quả là dịch máu để không đông, nếu bệnh
nhân đến muộn dịch não tủy sẽ màu vàng. Chọc dò tủy sống có những nhược
điểm như khó phân biệt với chảy máu do chọc dò chạm mạch, khó phân biệt
được vị trí xuất huyết trong não thất hay dưới màng nhện, âm tính giả khi
xuất huyết trong nhu mô não. Vì vậy, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm thóp, CT scaning, CHT, hiện nay người ta chỉ
dung chọc dò tủy sống để chẩn đoán XHNMN ở những nơi không có phương
tiện chẩn đoán hình ảnh hay để loại trừ viêm màng não.
14
- Chẩn đoán hình ảnh:
Theo nghiên cứu của Hà Lan [48], các vị trí xuất huyết của những trẻ
do thiếu vitamin K có tỷ lệ là: dưới màng cứng chiếm 50%, trong não là 38%.
+ Siêu âm thóp: là phương pháp không xâm lấn, không gây hại cho trẻ
và có giá trị.
Chảy máu có thể xảy ra dưới màng nhện, dưới màng cứng, trong não
thất và trong nhu mô não hoặc phối hợp.
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não là kỹ thuật phát hiện tốt XHNMN ngay cả

khi trên lâm sàng không có triệu chứng. XHNMN ở trẻ nhỏ chủ yếu tập trung
ở trẻ từ 1-3 tháng tuổi( xuất huyết muộn ở trẻ sơ sinh), do chưa có sự khác
biệt nhiều về cấu trúc và giải phẫu cấu trúc não bộ nên tổn thương bệnh lý não
ở nhóm này có nhiều đặc điểm giống trẻ sơ sinh đủ tháng. Kết quả nghiên cứu
của một số tác giả khác trên thế giới như Nishio T [42] và Wun-Tsong Chaou
[21] cho thấy trên CLVT hình ảnh tổn thương não ở nhiều vị trí và đa dạng
như trẻ sơ sinh đủ tháng.
+ Chụp cộng hưởng từ não là phương pháp tốt giúp chẩn đoán và tiên
lượng các tổn thương tại não, màng não nhưng giá thành cao.
- Các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân:
+ Tắc mật: Bilirubin toàn phần tăng
Bilirubin trực tiếp tăng
AST và ALT tăng.
+ Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm.
…….
Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Văn Thắng và cộng sự [3] nghiên cứu
680 bệnh nhi chảy máu trong sọ ở thời điểm năm 1996-1999 đã đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào hai biểu hiện lâm sàng nổi bật:
+ Hội chứng thiếu máu: Trẻ có da xanh nhanh (99,1%), thiếu máu mức
độ vừa đến nặng ( 93,7%) đã phải truyền máu cấp cứu.
15
+ Biểu hiện về thần kinh nguy kịch: Trẻ thường có co giật (100%), thóp
phồng (91,3%). Rối loạn ý thức từ li bì đến hôn mê (100%), liệt thần kinh khu
trú: liệt chi, liệt nửa người, liệt mặt, sụp mi (trên 50% các trường hợp).
Dựa vào các biểu hiện cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm CTM có Hst giảm.
+ PT giảm, APTT kéo dài.
+ Trường hợp nghi ngờ chẩn đoán phải dựa vào chọc dò dịch não tủy
có máu không đông, siêu âm qua thóp hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy tổn
thương não do xuất huyết.

1.5. Tiến triển của bệnh.
Diễn biến.
Bệnh thiếu vitamin K tự phát là một bệnh diễn biễn rất cấp tính. Biểu
hiện cấp tính ngừng nhanh sau khi được điều trị vitamin K. Các biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng được biểu hiện rõ trong vài giờ. Các rối loạn đông máu
được điều chỉnh ổn trong vòng 24h sau điều trị vitamin K.
Mặt khác các biến chứng thần kinh hầu như biểu hiện rất rõ sau thời
gian ngắn trong giai đoạn cấp tính. Bệnh hầu như hoàn toàn không tái phát
sau khi trẻ được trở lại chế độ nuôi dưỡng và môi trường sống gia đình như
trướ khi mắc bệnh.
Tiên lượng:
Tiên lượng XHNMN thay đổi tùy thuộc theo[TPHCM]:
- Thời gian từ lúc xảy ra XHNMN cho đến khi nhập viện được chẩn đoán xác
định và điều trị tích cực.
- Vị trí xuất huyết.
- Mức độ xuất huyết.
16
- Tốc độ xuất huyết.
- Khả năng điều trị tại chỗ.
Các triệu chứng lâm sàng có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong trong XHNMN:
- Hôn mê sâu: có nguy cơ tử vong cao so với trẻ không có hoặc rối loạn tri giác
nhẹ.
- Co giật: là triệu chứng thường gặp nhất, có thể gây ra do xuất huyết não chèn
ép gây tăng áp lực nội sọ và giảm Na
+
máu. Co giật liên tục có nguy cơ tử
vong cao hơn những trẻ không có co giật hoặc co giật nhẹ.
- Xuất huyết tiêu hóa: thường gặp khi có rối loạn chức năng đông máu nặng, có
ý nghĩa sẽ tăng nguy cơ tử vong so với những trường hợp khác.
- Khuynh hướng thất bại trong điều trị thường gặp trong những trường hợp:

thiếu máu nặng, hạ Natri máu < 125mEq/L.
Tỷ lệ tử vong theo nhiều nghiên cứu trên thế giới từ 10-50%. Ở Việt
Nam những năm 1991-1993 tỷ lệ tử vong vào khoảng 20-30%. Số bệnh nhi
sống sót có tỷ lệ di chứng thần kinh thường từ 30-50% [11]. Theo Nguyễn
Văn Thắng và cộng sự [3] (1996-1999) tỷ lệ tử vong là 14,7%, di chứng thần
kinh chiếm 34,7% các trường hợp được cứu sống. Tỷ lệ di chứng thần kinh
cao được giải thích là do đặc điểm về cấu trúc, sự phát triển nhanh của não ở
lứa tuổi này với sự phát triển không cân xứng của các tổ chức mô hỗ trợ đệm
và thành mạch máu có thể là yếu tố quan trọng.
Các di chứng thần kinh thường rất nặng nề như: động kinh, bại não, liệt
chi, hẹp hộp sọ, não úng thủy, lác mắt, sụp mi, rối loạn chức năng các giác
quan như mù hoặc điếc, thiểu năng trí tuệ…
Tất cả các trẻ còn sống sót của Wun Tsong Chaou [21] được theo dõi từ
2 đến 18 tháng có biểu hiện di chứng thần kinh như chậm phát triển cơ thể
(52,2%), não nhỏ (89,6%), liệt cứng (24,1%), động kinh (13,8%), chậm phát
17
triển tâm trí nặng (13,8%). Chỉ 3,4% trẻ trong số 29 trường hợp mắc bệnh là
phát triển bình thường.
Do vậy, phát hiện sớm và xử trí kịp thời là điều rất quan trọng để tránh
tử vong và các di chứng nặng nề về thần kinh cho trẻ.
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 134 bệnh nhi từ 2-24 tháng tuổi được chẩn
đoán và điều trị chảy máu trong sọ tại Viện Nhi Trung Ương từ ngày
01.01.2011 đến ngày 31.12.2012.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ Thiếu máu xảy ra cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt.
+ Biểu hiện triệu chứng ở não- màng não:

• Khóc thét cơn, nôn vọt.
• Bỏ bú, thóp phồng.
+ Rối loạn ý thức từ kích thích đến hôn mê.
+ Co giật và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: Rối loạn tuần hoàn, hô hấp, thân nhiệt
khi bệnh rất nặng.
+ Xuất huyết nơi khác: dưới da, niêm mạc, chảy máu kéo dài nơi tiêm,
xuất huyết tiêu hóa…
+ Xét nghiệm máu: Huyết sắc tố giảm. Trường hợp nguyên nhân do rối
loạn đông máu: thời gian máu đông kéo dài, tỷ lệ Prothrombin,
APTT kéo dài.
+ Dịch não tủy có máu không đông hoặc màu vàng.
+ Siêu âm qua thóp hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não để chẩn đoán.
19
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, nghiên cứu ngang.
- Nghiên cứu hồi cứu dựa vào bệnh án lựa chọn theo tiêu chuẩn chẩn
đoán và thực hiện tại Viện Nhi Trung Ương.
- số liệu thu thập theo mẫu phiếu thống nhất.
- Phân nhóm tuổi theo tài liệu của Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội “ Đặc
điểm sinh lý và bệnh lý các thời kỳ tuổi trẻ” trong “ Bài giảng Nhi Khoa”.
Nhà xuất bản Y học năm 1995.
- Tìm hiểu một số đặc điểm dịch tễ liên quan đến bệnh qua so sánh một
số đặc điểm giữa các nhóm bệnh.
2.3. Nội dung nghiên cứu
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân
của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 2-24 tháng tuổi:
Ở bệnh nhi:
+ Tính phổ biến của bệnh theo năm.
+ Tuổi mắc bệnh.

+ Giới hay mắc bệnh.
+ Mùa hay mắc bệnh.
+ Nguyên nhân gây bệnh
+ Đặc điểm lâm sàng của trẻ khi mắc bệnh.
+ Đặc điểm cận lâm sàng khi mắc bệnh.
+ Tỷ lệ tử vong.
20
Ở mẹ bệnh nhi:
+ Bệnh mắc khi mang thai.
+ Các thuốc dùng khi mang thai.
+ Mối liên quan giữa tuổi thai, cách thức đẻ và tỷ lệ mắc bệnh.
2.4. Xử lý số liệu
- Sử dụng chương trình SPSS 16.0 trên máy vi tính để phân tích số liệu.
21
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Phân bố bệnh nhi vào viện theo năm:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi 1-24 tháng tuổi vào viện theo năm.
Năm Số mắc %
Năm 2011 76 56,7
Năm 2012 58 43,3
Tổng số 134 100
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi vào viện theo năm
Nhận xét: Trong 2 năm gần đây, trung bình mỗi năm có khoảng gần 70 bệnh
nhi từ 1-24 tháng tuổi mắc chảy máu trong sọ vào viện .
3.2. Phân bố bệnh nhi vào viện theo địa phương:
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhi vào viện theo địa phương.
STT Địa phương Số bệnh nhi Tỉ lệ %
22
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Bắc Cạn
Bắc Giang
Bắc Ninh
Cao Bằng
Hà Nội
Hà Nam
Hà Tĩnh
Hải Dương

Hải Phòng
Hòa Bình
Hưng Yên
Lạng Sơn
Lào Cai
Nam Định
Nghệ An
Ninh Bình
Phú Thọ
Quảng Ninh
Sơn La
Thái Bình
Thanh Hóa
Tuyên Quang
Vĩnh Phúc
1
2
5
3
40
9
5
1
6
5
9
1
1
12
5

1
8
2
2
3
4
5
4
0,7
1,5
3,7
2,2
29,8
6,7
3,7
0,7
4,5
3,7
6,7
0,7
0,7
9,0
3,7
0,7
6,0
1,5
1,5
2,2
3,0
3,7

3,0
Tổng 134 100
Nhận xét: Số bệnh nhi nhập viện chủ yếu đến từ Hà Nội, Nam Định, Hưng
Yên, Hà Nam. Trong đó số trẻ đến từ Hà Nội đứng hang đầu chiếm 29,8% so
với trẻ vào viện từ 23 tỉnh, thành.
3.3. Một số đặc điểm dịch tễ liên quan đến bệnh theo nhóm tuổi.
3.3.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới.
23
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới.
Tuổi 1-3 tháng 3-6 tháng 6-24 tháng
Giới Nam Nữ Tổng Nam Nữ Tổng Nam Nữ Tổng
n 81 26 107 12 1 13 10 4 14
% 75.7 24.3 100 92.3 7.7 100 71.4 18.6 100
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới.
Nhận xét: Phần lớn trẻ mắc bệnh trong lứa tuổi từ 1-3 tháng tuổi, chiếm tới
107 trong tổng số 134 trẻ nhập viện. Số trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ với tỷ
lệ nam/nữ là 3,3/1.
3.3.2. Phân bố bệnh nhi mắc bệnh theo mùa.
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhi vào viện theo tháng trong năm
tháng
năm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tổng
2011 n 4 4 6 9 4 5 4 6 4 9 12 9 76
% 5.3 5.3 7.9 11.8 5.3 6.6 5.3 7.9 5.3 11.8 15.6 11.8 100
2012 n 2 6 5 5 6 4 3 4 2 8 11 2 58
% 3.4 10.3 8.6 8.6 10.3 6.9 5.2 6.9 3.4 13.8 19 3.4 100
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhi vào viện theo tháng trong năm
24
Nhận xét: Số trẻ mắc bệnh rải rác vào các tháng trong năm nhưng nhiều hơn
trong các tháng 10, 11, 12 trong cả 2 năm.

3.3.3. Tuổi thai của trẻ mắc bệnh.
Bảng 3.5. Tuổi thai của các trẻ mắc bệnh
Dưới 32 tuần 32-37 tuần 38-42 tuần Tổng
n 1 6 110 117
% 0,9 5,1 94 100
Biểu đồ 3.4. Tuổi thai của các trẻ mắc bệnh
Nhận xét: Trẻ mắc bệnh chủ yếu là sinh đủ tháng, chiếm 94% số trẻ mắc bệnh.
25
3.3.4. Chế độ nuôi dưỡng của trẻ.
Bảng 3.6. Chế độ nuôi dưỡng của trẻ.
Dinh dưỡng n %
Bú mẹ 125 93,3
Nhân tạo 1 0,7
Hỗn hợp 8 6
Tổng số 134 100
Biểu đồ 3.5. Chế độ nuôi dưỡng của trẻ
Nhận xét: Phần lớn các trẻ mắc bệnh là những trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn
bằng sữa me, chiếm 93,3% số trẻ.
3.4. Nguyên nhân gây xuất huyết não ở trẻ bú mẹ.
Bảng 3.7. Nguyên nhân gây xuất huyết não ở trẻ.
Thiếu vitamin K Chấn thương Nguyên nhân
khác
Tổng
n 99 11 14 134
% 73,9 8,2 17,9 100
Biểu đồ 3.6. Nguyên nhân gây xuất huyết não ở trẻ em