đánh giá tác động của sonde jj niệu quản sau tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Trong sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản chiếm 25-30% [1].
Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi từ thận rơi xuống (chiếm 80% các trường
hợp) trong đó sỏi niệu quản ở 1/3 dưới chiếm 70 - 75%, 25% nằm ở 1/3 trên
và 1/3 giữa [1], [11].
Sỏi niệu quản thường làm tắc đường niệu quản gây biến chứng rất
nhanh và nặng đến thận .[3]
Các phương pháp can thiệp ít sang chấn trong điều trị sỏi niệu ngày càng
đa dạng, nhất là trong khoảng 25 năm nay như : Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi
nội soi ngược dòng, lấy sỏi thận qua da Mỗi phương pháp đều có vai trò
nhất định, có khi phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị với nhau. Trong
đó, phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng đã được biết đến từ lâu Lyon
(1978) Perez- Castro và Martinez - Pinero (1980) [18].
Nhờ vào những thành tựu to lớn về khoa học kỹ thuật, năng lượng, điện
tử, quang học. Các năng lượng phá sỏi như: Thuỷ điện lực, điện động học,
siêu âm học Việc chế tạo ra các ống nội soi cứng và mềm có đường kính
ngày càng nhỏ, cho phép các nhà tiết niệu thực hiện kỹ thuật được dễ dàng
[18]. Tán sỏi qua nội soi (Endo Uroscopic Lithotrypsy) đã giải quyết tới
90% các trường hợp sỏi, phẫu thuật mổ hở chỉ còn < 10% [3], [14].
Ở Việt Nam tán sỏi niệu quản qua nội soi đã được thực hiện từ những
thập niên 90 , đã triển khai tại rất nhiều bệnh viện chuyên sâu và các bệnh
viện lớn thu được nhiều thành công.
Phương pháp điều trị này có ưu điểm là không tạo ra vết mổ cho bệnh
nhân và rút ngắn thời gian điều trị, tuy nhiên vẫn cần phải dẫn lưu đường
tiết niệu để tránh các biến chứng như sỏi rơi xuống quá nhiều làm tắc niệu
2
quản, phù nề niệu quản Sonde JJ niệu quản giúp dẫn lưu nước tiểu từ thận
xuống bàng quang, tránh tắc nghẽn sau tán sỏi , đồng thời chính sonde JJ là
một phương tiện tốt giúp nong rộng niệu quản tạo điều kiện cho các mảnh

sỏi dễ rơi xuống .Bệnh nhân có thể sinh hoạt cuộc sống hàng ngày bình
thường với một ống thông đặt trong cơ thể lâu hàng tháng với ít nguy cơ
biến chứng Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương pháp điều trị nội
soi, thì đặt sonde JJ niệu quản là sự lựa chọn hàng đầu để dự phòng tắc niệu
quản sau tán sỏi.
Bên cạnh quan điểm của các tác giả thừa nhận vai trò tích cực của sonde
JJ niệu quản, vẫn còn không ít các ý kiến cho rằng không nên sử dụng sonde
JJ niệu quản trong nội soi tán sỏi ngược dòng. Bởi vì sonde JJ không làm
giảm các biến chứng sau tán sỏi, hoặc do bản thân sonde JJ gây ra nhiều biến
chứng cho bệnh nhân .Do đó cho đến nay, việc sử dụng sonde JJ như là một
biện pháp dự phòng tắc niệu quản sau nội soi tán sỏi ngược dòng vẫn đang
còn tranh luận.
Từ khi triển khai phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi tán sỏi
ngược dòng tại Bệnh viện Trung ương Huế thì việc đặt sonde JJ niệu quản để
hỗ trợ sau mổ đã được áp dụng thường xuyên .
Nay chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác động của
sonde JJ niệu quản sau tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng” Nhằm mục
tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi
niệu quản được điều trị bằng nội soi niệu quản ngược dòng .
2. Đánh giá tác động của thông JJ niệu quản sau tán sỏi niệu quản nội soi
ngược dòng .
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu
1.1.1. Giải phẫu học niệu quản
Niệu quản nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng, sát vào
thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và
cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận.

Niệu quản và các động mạch của niệu quản [30].
Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 - 28cm, chia làm hai đoạn: bụng và
chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5 - 14cm. Niệu quản trái dài hơn niệu
quản phải độ 1cm, tuỳ theo vị trí của hai thận vì thận trái nằm cao hơn thận
phải vào khoảng một đốt sống. Đường kính của niệu quản lúc căng vào
khoảng 5mm đều từ trên xuống dưới ngoại trừ ba vị trí hẹp.
4
 Bể thận - niệu quản
 Đoạn nội thành bàng quang
 Đoạn bắt chéo động chậu
Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách nhau khoảng 5cm lúc
bàng quang căng nước tiểu. Hướng đi của niệu quản đoạn nội thành bàng
quang chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới. Đoạn niệu quản nội
thành bàng quang dài khoảng 2cm.
1.1.2. Cấu trúc niệu quản
Thành niệu quản dày # 1mm có cấu trúc gồm ba lớp:
Lớp niêm mạc: Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới, lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống
lại môi trường toan của nước tiểu.
5
Lớp cơ gồm có ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc theo Marion (1921), Dell Adian (1950): Lớp
cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
Lớp bao ngoài: Là lớp áo vỏ, có nhiều mạch máu nối tiếp nhau và một số
tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn.
Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, xuống dưới là các
nhánh từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung,
động mạch bàng quang, động mạch chậu Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh

mạch chậu, tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một mạng lưới
liên tục chạy dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc
quá dài làm tổn thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử
niệu quản [2].
Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm, phân bố theo
động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh, đám rối hạ vị
gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn, thành niệu quản và các
sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi
Sự hiểu biết giải phẫu đường tiết niệu của niệu quản giúp cho việc đưa
máy nội soi vào niệu quản để tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản
v.v Niệu quản có những đường cong giải phẫu và các chổ hẹp tự nhiên.
Việc nắm vững các liên quan giải phẫu cấu trúc chung quanh niệu quản giúp
cho tiến hành thủ thuật trong lòng niệu quản một cách an toàn. Nội soi niệu
quản được thực hiện trước tiên với máy nội soi 12Ch, ngày nay với các nội
soi cỡ bé hơn 7,5Ch, 10,5Ch [3], [14].
6
+ Kích thước lòng niệu quản: Một máy nội soi cỡ 12Ch có thể đưa vào
trong lòng niệu quản, sau khi nong nhẹ nhàng: lỗ niệu quản, niệu quản chậu
và khúc nối bể thận - niệu quản. Bình thường lỗ niệu quản có kích thước 9-
12Ch, đoạn niệu quản trong thành bàng quang có kích thước 13-15Ch. Vì vậy
cần nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản - bàng quang khi dùng máy nội soi
lớn hơn 10Ch.
Lòng niệu quản đoạn chậu hông có kích thước từ 12-15Ch hoặc hơn và
dễ nong để có thể đưa máy nội soi lên cao.
Các nhịp đập của động mạch chậu là mốc giải phẫu quan trọng của đoạn
niệu quản này.
Lòng niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có kích thước lớn hơn cả, khi bị
giãn có thể lên tới 30Ch thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên phía trên.
Tại khúc nối bể thận - niệu quản lòng niệu quản hơi hẹp và có sự thay

đổi về hướng đi, có thể gặp hình ảnh một nếp gấp niêm mạc gây cản trở cho
việc đưa máy nội soi lên cao. Sự di động đài bể thận theo nhịp thở so với sự
cố định của niệu quản có giá trị như một mốc giải phẫu.
+ Các biến đổi bẩm sinh hay mắc phải của kích cỡ lòng niệu quản.
Lòng niệu quản có thể khá hẹp gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên
bể thận, nhất là lúc đưa máy nội soi vượt qua đoạn niệu quản trong thành
bàng quang thường bị hẹp và xơ cứng. Càng khó khăn hơn trong một số
trường hợp bị dị tật bẩm sinh khi niệu quản cắm cao trên bể thận, các niệu
quản đôi thường có lòng niệu quản hẹp Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng
niệu quản do thành niệu quản bị viêm mạn và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu
quản kém di động và dễ bị thủng.
+ Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các
đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một
7
dụng cụ thẳng vào bên trong niệu quản được. Tuy nhiên Perez Castro (1982)
đã chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường
cong giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt
sau lá phúc mạc của thành bụng sau.
Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong.
Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài.
Ở Nam giới niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa
máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng có thể khó khăn. Các trường hợp có
chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung, u phì đại
tuyến tiền liệt thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi
niệu quản [12].
1.2. Sinh lý
1.2.1. Sinh lý học niệu quản
Do cơ cấu trúc niệu quản từ bào thai. Niệu quản càng dài thì các thớ dọc
càng chiếm ưu thế, các cơ vòng cũng đổi hướng thành cơ xoáy trôn ốc và chính
cấu trúc đặc biệt này làm cho niệu quản có lực nhu động mạnh để đẩy nước tiểu.

Biên độ co bóp với áp lực thay đổi theo từng đoạn, bình thường là niệu quản
giữa, co bóp mạnh nhất là niệu quản dưới, áp lực co bóp từ 25 - 50cm nước, tần
số nhu động từ 2 - 4 lần/phút, tốc độ nhu động 20 - 30mm/giây [8]. Do đó, nước
tiểu chảy vào bàng quang không thành dòng liên tục mà thành những dòng
ngắn theo tốc độ nhu động xuất phát từ bể thận dọc xuống toàn bộ niệu quản.
Lúc nước tiểu chảy vào bàng quang, lỗ niệu quản mở ra trong 2 - 3 giây rồi
khép lại cho đến khi có nhu động tiếp. Lỗ niệu quản không có van, nhưng do
đường đi vào niệu quản nội thành bàng quang khá dài và chênh kèm theo co
thắt của cơ bàng quang, do cơ chế này mà không thể trào ngược nước tiểu từ
bàng quang lên niệu quản.
8

Hình 1.2.1 Sự di chuyển của giọt nước tiểu
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường
B. Giọt nước tiểu liền nhau
C. Giọt nước tiểu gần như liên tục khi lợi tiểu
1.2.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu
Nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, bàng quang không phải do trọng
lực mà do lực đẩy, lực cản, lực này thay đổi tuỳ theo sự bài tiết. Lực đẩy là
áp lực trong lòng đường bài xuất nước tiểu, do nhiều áp lực khác nhau hợp lại
(Buzelin J.M, 1993) [8].
- Áp lực bể thận.
- Áp lực của sóng co thắt.
- Áp lực của khối nước tiểu.
- Áp lực nội tại của thành niệu quản.
Griffiths và Notschaele (1983) mô tả chi tiết cơ chế vận chuyển nước
tiểu trong niệu quản [8]. Bình thường khi bể thận đầy nước tiểu, có sự gia
tăng áp lực trong bể thận, niệu quản đang trạng thái xẹp, nước tiểu bị đẩy vào
niệu quản thành từng ngụm và sóng nhu động niệu quản xuất phát từ phần
trên niệu quản đẩy nước tiểu đi xuống dưới. Sự gia tăng dòng nước tiểu ở niệu

A B C
9
quản, lúc đầu niệu quản tăng tần số nhu động, tiếp theo tăng thể tích ngụm
nước tiểu (Briggs 1972, Constantinou 1974). Nếu dòng nước tiểu vẫn tiếp tục
tăng thì một loạt các ngụm nước tiểu hợp nhất lại, niệu quản đầy thành cột
nước tiểu và giãn lớn đó là cột nước chứ không phải là ngụm như trước [8].
1.2.3. Sinh lý bệnh học niệu quản
Những thay đổi về sinh lý bệnh học niệu quản tuỳ thuộc vào mức độ,
thời gian tắc nghẽn của sỏi và tình trạng nhiễm trùng , bao gồm sự gia tăng
áp lực trong lòng niệu quản đồng thời với kích thước niệu quản về chiều dài
và đường kính (Rose - Gillenwater, 1973). Kích thước niệu quản gia tăng là
hậu quả của sự tăng áp lực trong lòng niệu quản [8].
Giai đoạn đầu nhu động của niệu quản tăng lên nhưng sau đó thì giảm
dần, thậm chí mất hẳn nếu sỏi gây tắc nghẽn kéo dài và liên tục.
1.3. Sơ lược các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.3.1. Điều trị nội khoa
- Đối với sỏi nhỏ, trơn láng, sóng nhu động niệu quản đẩy sỏi di chuyển
xuống dưới để tống ra ngoài. Dùng thuốc lợi tiểu để tăng dòng nước tiểu,
thuốc chống viêm Steroid làm giảm phù nề niêm mạc niệu quản giúp sỏi di
chuyển thuận lợi hơn [3],[16].
- Sỏi Acid Uric (không cản quang) trong môi trường pH nước tiểu < 6
sỏi sẽ tan nếu ta kiềm hoá nước tiểu và uống nhiều nước > 2 lít/24h, lượng
nước tiểu > 2lít/24h.
- Sỏi Calci khó hoà tan bằng thuốc, điều trị với chế độ tiết thực giảm
calci.
- Sỏi Magie Amoni Phosphat liên quan đến vi khuẩn sinh Urease như
Pseudomonas, Klebsiella hậu quả làm tăng amonium và carbonat gây kiềm
hoá nước tiểu. Điều trị bao gồm chống nhiễm trùng và giảm pH nước tiểu.
10
- Điều trị nội khoa sau phẫu thuật, dựa vào thành phần hoá học của sỏi,

kháng sinh chống nhiễm trùng sau phẫu thuật để tránh sỏi tái phát [11].
1.3.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)
Nhờ sự tiến bộ của công nghệ điện tử, tin học, quang học người ta đã chế
tạo ra máy tán sỏi ngoài cơ thể được giới thiệu đầu tiên bởi Christian Chaussy
tại Munich (1980) với hiệu Dornier - HM 3 nguyên lý của máy là tán sỏi vụn
ra nhiều mảnh nhỏ, các mảnh sỏi nhỏ này nó di chuyển trong nước tiểu và đái
ra ngoài trong những ngày tiếp theo [3], [9], [16], [29].
- Chỉ định: Cho các loại sỏi ở thận, niệu quản, bàng quang có đường kính
≤ 2cm tính theo chiều dài trục của sỏi.
- Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, có đặt mảnh ghép trong vùng lưng có u
thận hoặc trẻ em < 10 tuổi, nhiễm khuẩn.
Tại Việt Nam đã có một số cơ sở trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể như
Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Bệnh viện trường Đại học Y
khoa Huế và đã cho kết quả tốt như Nguyễn Thị Thuần (2004) báo cáo kết
quả tán sỏi ngoài cơ thể cho 320 bệnh nhân sỏi thận và niệu quản bằng máy
MZ.ESWL.VI đạt kết quả tốt 91,88%[19]. Phạm Văn Lình, Lê Đình Khánh,
Nguyễn Khoa Hùng (2001) đã dùng máy MZ.ESWL.VI đã điều trị cho 149
bệnh nhân đạt kết quả tốt 91,94% [9].
Nhưng phương pháp này tốt cho sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn bụng còn
riêng sỏi niệu quản đoạn chậu tán rất khó khăn [1], [9], [14].
Phương pháp này có nhược điểm khi sỏi đã tán vụn, các mảnh sỏi vụn di
chuyển qua niệu quản để ra ngoài, nhưng gặp những chổ hẹp của niệu quản
hoặc đoạn cuối của niệu quản dễ bị mắc kẹt và dừng ở đó, tạo thành một
chuổi sỏi nhất là những mảnh to. Hiện nay để giải quyết tình trạng này,
người ta dùng phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản [1], [11], [16], [30].
11
Đối với sỏi niệu quản đoạn chậu việc điều trị hiện nay ngoài phương
pháp mổ lấy sỏi và phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, phương pháp tán sỏi
qua nội soi đã và đang được quan tâm nghiên cứu áp dụng.
1.3.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi niệu quản

Phẫu thuật nội soi được áp dụng đối với niệu quản trong điều trị một số
bệnh lý bắt đầu từ năm 1970.
Đối với sỏi niệu quản phẫu thuật nội soi được chỉ định cho những trường
hợp không thể điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc lấy sỏi qua
soi niệu quản. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản trước tiên được tiến hành
bằng đường qua phúc mạc, sau đó mở phúc mạc thành sau để tiếp cận niệu
quản và mở niệu quản để lấy sỏi. Việc chuẩn bị đòi hỏi trước tiên phải đặt
Sonde JJ niệu quản.
Từ năm 1973, 1974 các thủ thuật nội soi ở khoang sau phúc mạc đã được
nhiều tác giả đề cập đến. Năm 1979, Wickham đã phẫu thuật lấy sỏi niệu
quản nội soi bằng đường sau phúc mạc nhờ bơm CO
2
vào khoang sau phúc
mạc [18]. Năm 1982, Bay - Nielsen và Schultz thực hiện phẫu thuật này
không cần bơm hơi mà bóc tách khoang sau phúc mạc nhờ dụng cụ. Năm
1992, Gaur đề xuất cách bóc tách bằng bóng bơm nước qua Sonde Nelaton và
đến. Năm 1993, Rassweiler và Potempa bóc tách khoang sau phúc mạc bằng
bơm bóng có kiểm soát bằng Video thì các phẫu thuật nội soi khoang sau
phúc mạc mới được hoàn chỉnh hơn [14].
1.3.4. Phương pháp phẫu thuật hở
Phẫu thuật hở để lấy sỏi niệu quản vẫn có một vài trò nhất định trong
lĩnh vực điều trị, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị như đã nêu. Phẫu
thuật hở được chỉ định khi các phương pháp trên thất bại, nhiễm trùng, bệnh
lý thuộc hệ tiết niệu và bệnh lý sau phúc mạc phối hợp [21].
12
1.3.5. Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi (TUL)
1.5.5.1. Sơ lược lịch sử phát triển của phương pháp
Lịch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ Hugh Hampton Young
(1929) [16], [17], khi soi niệu quản bằng ống soi bàng quang. Mc. Govem và
Walzak soi niệu quản bằng ống soi mềm 9F thấy được sỏi niệu quản (1964).

Cuối thập niên 1970 Goodman và Lyon đã phát triển mạnh về nội soi niệu
quản [17]. Từ những năm 80 của thế kỷ XX chuyên ngành Niệu thế giới đã
có sự đột phá trong việc áp dụng khoa học kỹ thuật mới tạo ra phương pháp
điều trị sỏi tiết niệu hiệu quả và ít sang chấn đó là phương pháp tán sỏi ngoài
cơ thể, tán sỏi qua da. Đặc biệt tán sỏi qua nội soi ống cứng do Perez Castro
và Martinez - Pinero thực hiện năm 1980 từ đó đến nay các tác giả đã đề xuất
nhiều phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản khác nhau để phá vỡ viên sỏi
như Thủy điện lực, Siêu âm, Cơ học, Laser [3], [18], [19].
Các loại máy tán sỏi NQ ngày nay
a.Máy tán sỏi thủy điện lực
Với đường kính đầu tán 1.9-5F tạo ra những sóng xung động tác động
lên sỏi làm vỡ sỏi,hiệu quả tới 90-95% đối với sỏi NQ đoạn dưới.Tuy
nhiên,máy thủy điện lực có thể gây thương tổn niêm mạc NQ do nhiệt phát
sinh tư tia điện nổ ở đầu tán làm thủng thành NQ hoặc có thể để lại di chứng
hẹp NQ.
Bất lợi của máy tán sỏi thủy điện lực là các mảnh vỡ của sỏi thường
bắn ra khắp nơi nên việc gắp các mảnh sỏi vụn khó khăn so với tán sỏi
bằng siêu âm .
13
b. Máy tán sỏi bằng siêu âm
Tán sỏi bằng siêu âm được Mulvaney giới thịêu vào năm 1953.Tuy
nhiên, tới thập niên 70,lần đầu tiên được áp dụng trong lâm sàng để điều trị
sỏi BQ bởi Huffman.Năm 1973 ,Goodfriend lần đầu áp dụng tán sỏi NQ.
Nguyên lý dựa trên độ rung của sóng siêu âm với bước sóng cao(23.000-
25.000 Hz)tại đầu tán(Probe)tác động trực tiếp lên sỏi làm vỡ sỏi.Các mảnh
sỏi sau khi tán thường vỡ vụn và được hút ra liên tục trong quá trình tán.Dòng
nước chảy liên tục trong máy soi làm lạnh đầu tán tránh hiệu ứng nhiệt ở đầu
tán,do vậy bảo vệ thành NQ không bị tổn thương bởi nhiệt.
Ưu điểm của máy tán sỏi siêu âm:
+Ít gây tai biến hẹp ,thủng NQ.

+Đối với sỏi nhiễm trùng,tán sỏi rất hiệu quả vì vừa tán vừa hút .
+Không làm sỏi văng lên thận .
+Đối với sỏi NQ khảm có thể tán rìa sỏi làm sỏi bong ra sau đó đưa
Guide Wire qua sỏi.
Nhược điểm:
+Kênh thao tác nhỏ.
+Chỉ những mảnh sỏi nhỏ mới qua được máy ra ngoài.
+Đầu tán nhỏ ,các mảnh sỏi dễ làm bít đường ớng hút của đầu tán.
c. Máy tán sỏi dùng năng lượng Laser
Nguyên lý:năng lượng Laser phát xung theo từng nhịp hoặc phát xung
liên tục giúp viên sỏi hấp thu hết năng lượng được phát ra và làm vỡ sỏi.
Ưu điểm:
+Ít làm tổn thương NQ.
+Có thể sử dụng được với máy soi cứng và mềm.
14
Khuyết điểm:
+Đắt tiền.
+Có thể tạo ra bọt khí trên bề mặt sỏi làm giảm hiệu quả tán sỏi.
d.Máy tán sỏi bằng khí nén
Đây là phương pháp làm vỡ sỏi với cơ chế như một cái búa tạo ra sức ép
bằng hơi tác động lên sỏi làm vỡ sỏi.
Chỉ dùng máy soi NQ cứng để tán sỏi.
Siêu âm Thủy điện lực Laser Xung hơi
Năm xuất hiện 1979 1955 1985 1991
Que tán sỏi Cứng Mềm Mềm Bán cứng
Độ an toàn Trung bình Trung bình Thấp Cao
Chi phí Thấp Thấp Cao Thấp
1.4. VAI TRÒ CỦA SONDE JJ TRONG NIỆU KHOA
1.4.1. Lịch sử của sonde JJ
Việc dẫn lưu đường tiết niệu trên đã đặt ra cho các phẩu thuật viên niệu

khoa nhiều vấn đề từ những năm đầu thế kỷ 20. Sau một số thử nghiệm ít
nhiều thành công, năm 1968 Finney đã phát họa và cho ra thị trường 1 loại
ống đặt bên trong lòng tiết niệu với 2 đầu có dạng chữ J, đó chính là sonde JJ
mà ngày nay được sử dụng rộng rãi trong ngành niệu khoa, đặc biệt với sự
phát triển mạnh mẽ của nội soi
Trong nhiều năm nay, đã có nhiều thay đổi về mẫu mã của ống thông mà
chủ yếu là cấu tạo của 2 đầu ống nhằm hạn chế tác dụng phụ và biến chứng
của nó. Mặc dù có nhiều kiểu nhưng phần lớn trong các loại sonde này được
phát thảo dựa vào sonde JJ.
15
1.4.2. Cấu tạo của sonde JJ
Hình 1.4.2: Các loại sonde JJ
16
Sonde JJ có dạng 2 chữ J ở 2 đầu ngược nhau, có các lỗ bên ở 2 đầu
thông bên trong lòng sonde với môi trường ngoài. Các loại chất liệu cấu tạo
nên sonde JJ
- Polyerythane.
- Silicon
- Polyethylene
- C flex.
1.4.3. Các đặc tính của sonde JJ “lý tưởng”
- Đủ cứng để điều chỉnh tốt đường kính bên trong, đường kính ngoài và
thứ hai nữa là có các lỗ bên lớn trên suốt chiều dài của sonde. Mục đích là tạo
sự dẫn lưu tốt bên trong trên suốt chiều dài của đường niệu, và cho phép nước
tiểu bên trong sonde đi ra lòng niệu quản và ngược lại. Sau khi so sánh các
sonde có nòng khác nhau, công trình của Burgos đã cho thấy rằng không có
nhiều khác biệt giữa các đường kính trong của các sonde khác nhau.
- Vòng xoắn ở đầu gần có độ căng cao để bảo đảm dẫn lưu bể thận và
tránh không cho di chuyển xuống dưới. Việc cố định sonde phụ thuộc vào
hình dạng của đầu gần (tốt nhất là hình xoắn ốc), sự phân bố các lỗ bên ở đầu

gần, và vật liệu được sử dụng.
- Hệ số cọ sát thấp - nó được qui định bởi đặc tính bề mặt , về chất liệu
được sử dụng để làm catheter.
- Sự tương hợp sinh học đủ để bảo đảm trong một thời gian lâu dài. Sự
tiếp xúc lâu dài với nước tiểu tạo điều kiện để dính các chất và các tế bào bề
mặt vào bên trong sonde, cùng với sự vôi hóa. Vôi hóa là yếu tố hạn chế nhất
về thời gian sử dụng.
- Cản quang, bởi vì chúng ta đặt sonde thường là dưới sự kiểm soát của
màng huỳnh quang.
17
- Lưu lượng trong lòng cao có thể duy trì dòng chảy nước tiểu trong
trường hợp tắc nghẽn.
- Dung nạp tốt: tất cả các vật liệu sinh học đều sẽ gây ra sự thay đổi
trong niệu quản, nhưng nó thay đổi tùy theo chất liệu sử dụng và thời gian lưu
sonde
Hai đặc điểm quan trọng nhất để sonde JJ hoạt động tốt là: lưu lượng
bên ngoài lòng sonde cao, nó cho phép các mảnh vụn đi qua giữa sonde và
niệu quản, và giữ độ cong ở đầu gần tốt để ngăn cản sự di chuyển.
1.4.4. Các chỉ định đặt sonde JJ niệu quản
- Điều trị biến chứng dò nước tiểu kéo dài sau phẫu thuật đường tiết niệu
trên.
- Đảm bảo miệng nối bể thận - niệu quản hoặc niệu quản - bàng quang
liền tốt trong 1 số phẫu thuật mở như tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản
hoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang .
- Đề phòng sỏi thận còn sót rơi xuống gây tắc niệu quản sau phẫu thuật
mổ lấy sỏi thận, sỏi niệu quản.
- Dẫn lưu đường tiết niệu trên trong trường hợp tắc nghẽn cấp tính có sốt
hoặc suy thận do nguyên nhân tắc nghẽn: sỏi niệu quản, chuỗi sỏi sau tán sỏi,
u đường tiết niệu hay u ngoài đường tiết niệu chèn ép
- Dự phòng biến chứng “chuỗi sỏi” sau tán sỏi gây tắc nghẽn (sonde JJ

đặt trước khi TSNCT).
1.4.5. Các phương pháp đặt sonde JJ niệu quản
- Đặt sonde JJ qua mổ hở: được sử dụng trong phẫu thuật hở.
- Đặt sonde JJ xuôi dòng từ thận xuống qua chọc xuyên qua nhu mô
thận [40].
- Đặt sonde JJ ngược dòng qua soi bàng quang: ngày nay cùng với sự phát
triển của phương pháp điều tri nội soi thì phương pháp này thông dụng nhất.
18
1.4.6. Tác động của sonde JJ đối với niệu quản
Đáp ứng của niệu quản đối sự tắc nghẽn là một chuỗi hệ quả
Sau khi đặt sonde JJ thì trong thời gian đầu, niệu quản sẽ ôm chặt lấy
sonde và có hiện tượng tăng nhu động. Sau đó xuất hiện sự “ mỏi” của niệu
quản và giảm trương lực. Sonde đóng vai trò nòng chống đỡ sẽ tạo nên sự tắc
nghẽn tương đối với dòng nước tiểu.
Sau khi lấy sonde, 1/2 niệu quản và bể thận sẽ kém chức năng và việc
phục hồi lại chức năng bình thường chỉ đầy đủ sau vài tuần .
1.4.7. Biến chứng của sonde JJ
Sử dụng sonde JJ niệu quản làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong do dẫn
lưu nước tiểu. Nhưng có một số các biến chứng liên quan đến sonde JJ đã
được ghi nhận, nó làm gia tăng tỷ lệ đau và các triệu chứng ở đường tiết niệu .
Kích thích bàng quang là triệu chứng hay gặp với các triệu chứng: tiểu
buốt, tiểu láu, tiểu gấp. Nó gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân mỗi khi đi
tiểu. Có thể kèm theo đái máu .
Nhiễm trùng đường tiểu ở bệnh nhân có sonde JJ vẫn còn tương đối hay
gặp: 6,7% theo nghiên cứu của El- Faqih [26]. Nguy cơ nhiễm trùng gia tăng
theo thời gian lưu sonde .
Sự di chuyển sonde có thể xảy ra: di chuyển lên trên hoặc xuống dưới .
Sự lắng đọng và sau đó là quá trình tạo sỏi do sonde có thể gặp phải .
Gãy sonde là biến chứng có thể gặp phải . Đối với những trường hợp gãy
sonde rất dễ tạo sỏi .

Sonde JJ có thể bị thắt nút trong quá trình lưu sonde .
Ngoài ra các biến chứng khác đã được ghi nhận trong y văn rất hiếm
gặp: dò niệu quản - động mạch, loét thành niệu quản .
19
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng phương pháp tán sỏi nội
soi ngược dòng tại khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng
4 / 2010 đến 6 / 2011 đáp ứng những tiêu chuẩn sau.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
2.1.1.1. Đủ điều kiện tán sỏi nội soi ngược dòng
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản .
- Phẫu thuật sỏi niệu quản 1 bên có kèm hoặc không đặt thông niệu quản
1 bên .
- Không mang thai.
- Không rối loạn đông máu, không có bệnh về máu, hoặc không đang
điều trị thuốc chống đông.
- Không có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng cần phải được điều trị, nhất
là rối loạn nhịp tim .
- Không có tình trạng tắc nghẽn bài xuất đường tiết niệu bên có sỏi được
tán: hẹp niệu quản, hẹp bể thận niệu quản, xơ cứng cổ bàng quang
- Chức năng bài xuất của thận có sỏi được tán còn trong giới hạn bình thường.
2.2.1.2. Đủ điều kiện để đặt sonde JJ niệu quản
- Không chít hẹp niệu đạo.
- Không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Không có bệnh lý là nguy cơ tiềm tàng của nhiễm trùng đường tiểu
trong thời gian lưu sonde JJ: đái tháo đường, lao phổi
20
2.1.2. Dự kiến mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu : dự kiến khoảng 60 bệnh nhân, được chia ngẫu nhiên
thành 2 nhóm :
Nhóm nghiên cứu ( có đặt sonde JJ sau nội soi niệu quản ) : n ≥ 30
Nhóm chứng ( không đặt sonde JJ ) : n ≥ 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm chung
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Nơi ở (địa chỉ)
- Thời điểm xuất hiện và diễn biến của bệnh cho đến khi được điều trị
- Tiền sử mổ sỏi tiết niệu
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
* Lý do vào viện
- Cơn đau quặn thận, đau vùng thắt lưng, đái máu (đại thể), đái ra sỏi
- Các nguyên nhân khác như: Chụp X-quang cột sống phát hiện sỏi hay
tình cờ phát hiện qua siêu âm
* Khám lâm sàng
- Cơn đau quặn thận
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng
- Rối loạn tiểu tiện: Đái rắt, đái buốt
- Tình trạng nước tiểu: Đái đỏ, đái đục
21
- Dấu hiệu thận to: Khám có dấu hiệu chạm thận
2.3.3. Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng
2.3.3.1. Xét nghiệm máu
Tất cả bệnh nhân được đánh giá kết quả gồm : Uré máu, Creatinin máu .
2.3.3.2. Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm ghi nhận vị trí, kích thước, hình thái của thận. Quan trọng nhất
là độ ứ nước, ứ mủ, các hình ảnh sỏi thận, sỏi niệu quản, bàng quang và sự
giãn rộng của niệu quản trên vị trí sỏi vì dể gây thủng khi tiến hành thủ thuật.
Đánh giá độ ứ nước thận trên siêu âm dựa vào tiêu chuẩn Meckler
[10], [15].
+ Độ I : Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước vùng
Echo trống bằng với bề dày chủ mô có biểu hiện giãn bể thận, gai thận giãn
hình túi.
+ Độ II : Bề dày chủ mô hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt.
+ Độ III : Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn bể thận, vùng gai
thận không còn phân biệt được.
2.3.3.3. Chụp X- quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị để tìm sỏi cản quang, độ đậm so với
xương, vị trí, kích thước, hình dáng của sỏi và hình ảnh bóng thận lớn.
2.3.3.4. Xét nghiệm nước tiểu
Tiến hành xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, cấy nước tiểu cho bệnh
nhân trước phẫu thuật
2.3.4. Đánh giá tác động của thông JJ niệu quản:
2.3.4.1.Phương tiện:
- Máy soi bàng quang hãng Karl-Storz.
- Ống soi niệu quản cứng 7,5 Fr.
- Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng.
22
- Hệ thống tán sỏi xung hơi của hãng Karl-Storz.
- Sonde niệu quản các loại, Guide wire, thông niệu quản JJ dài 28cm –
30cm, cỡ 6 Fr
- Sonde rọ Dormia , Pince gắp
- Dung dịch rửa NaCl 0,9%.
2.3.4.2. Tán sỏi niệu quản ngược dòng và đặt thông JJ niệu quản:
Bệnh nhân ở tư thế sản khoa

Gây tê tủy sống hoặc mê nội khí quản
Tiến hành soi niệu quản bên có sỏi. Sử dụng nguồn năng lượng từ xung
hơi hoặc laser để phá vỡ sỏi. Đảm bảo các mảnh vỡ nhỏ hơn ½ khẫu kính của
ống kính soi.
Đặt dây dẫn lên đến bể thận
Qua hướng dẫn của dây dẫn tiến hành đặt thông JJ niệu quản
2.3. 4. 3 Đánh giá hiệu quả của sonde JJ:
Ghi nhận trong cuộc mổ :
- Thời gian mổ
- Hình thái lỗ niệu quản lúc phẫu thuật
- Hình thái của niệu quản, hình thái của niệu quản tại vị trí sỏi ( có
polyp, xơ hẹp…)
- Độ cứng của sỏi khi tán sỏi
- Năng lượng sử dụng để tán sỏi
- Ghi nhận các tai biến : chảy máu, thủng niệu quản, sỏi di chuyển lên
thận…
Theo dõi trong thời gian hậu phẫu
- Triệu chứng sau mổ do JJ: đau vùng hạ vị, rối loạn tiểu tiện, tiểu
máu…
- Ghi nhận biến chứng: Nhiễm trùng, tiểu máu…
23
- Chụp X quang hệ tiết niệu trước khi xuất viện: đánh giá mức độ vỡ
vụn của sỏi sau tán sỏi, vị trí của các mảnh vụ, số lượng, kích thước của
mảnh… vị trí của thông JJ.
Tái khám
+ Tất cả bệnh nhân sau tán sỏi được mời đến tái khám : 1 tháng sau mổ
( thời điểm chỉ định rút sonde JJ ) và 1 tháng sau khi rút sonde JJ .
* Mời bệnh nhân đến khoa ngoại thận tiết niệu Bệnh viện Trung ương
Huế để tái khám.
+ Khám bệnh nhân: Khai thác các triệu chứng như : đái buốt, đái rắt,

đái máu, đái khó, thận còn to hoặc các bất thường khác.
+ Làm xét nghiệm
* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị , qua X quang đánh giá
sự đào thải của sỏi qua các giai đoạn
* Siêu âm hệ tiết niệu : đánh giá mức độ ứ nước của thận cũng như
hình thái thận
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học . So
sánh các số liệu dựa vào cách tính p. Độ tin cậy được dùng là: 95% (p<0,05)
và 99% (p < 0,01).
24
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Dự kiến kết quả đạt được những vấn đề sau:
- Đánh giá hiệu quả của đặt sone niệu quản JJ sau tán sỏi niệu quản nội
soi ngược dòng.
- Đề xuất các chỉ định đặt sone niệu quản JJ sau tán sỏi niệu quản nội
soi ngược dòng.
25
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN
* Đọc tài liệu tham khảo và viết đề cương luận án.
* Thực hiện đề tài sau khi thông qua đề cương từ tháng 4 / 2010 đến
tháng 6 / 2011.
* Thu thập dữ liệu, viết và hoàn thành luận án tháng 8 / 2011.
Huế , ngày 26 tháng 3 năm 2010
Người hướng dẫn khoa học Người thực hiện
PGS TS Lê Đình Khánh Nguyễn Văn Minh
Trưởng bộ môn
Chủ tịch Hội đồng Thư ký Hội đồng