đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2012

Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
Đỗ Quốc Tuấn Trần Văn Lý
Lê Tiến Dũng Mai Trung Dũng
Nguyễn Thu Thủy Vũ Trung Chính
đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh
của các vi khuẩn gây NHIễM khuẩn bệnh viện
tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa
tỉnh bắc giang năm 2012

đề cơng luận văn BS Chuyên khoa II

Hà NộI 2012
Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
Đỗ Quốc Tuấn Trần Văn Lý
Lê Tiến Dũng Mai Trung Dũng
Nguyễn Thu Thủy Vũ Trung Chính
đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh
của các vi khuẩn gây NHIễM khuẩn bệnh viện
tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa
tỉnh bắc giang năm 2012

Chuyên ngành: Vi sinh
Mã số:
đề cơng luận văn BS Chuyên khoa II

Ngời hớng dẫn:
TS. Vũ Diễn
Hà NộI - 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời
gian nằm viện, thường xuất hiện sau 48 giờ và không hiện diện cũng như
không ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện
gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng không những cho bản thân người bệnh,
cho bệnh viện mà cho cả cộng đồng [4],[9],[10]. Theo ước tính của Tổ chức y
tế thế giới, ở bất kỳ thời điểm nào cũng có khoảng 1,4 triệu người trên thế
giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [1], [36]. Ở Mỹ, nhiễm khuẩn bệnh viện
chiếm 5% trong số 35 triệu bệnh nhân nhập viện hàng năm [1]. Nhiễm khuẩn
bệnh viện chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển do cơ sở hạ tầng kiểm
soát nhiễm khuẩn chưa tốt cũng như kiến thức, kỹ năng thực hành của nhân
viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện còn yếu [36].
Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện đang là thách thức lớn đối với ngành y
tế của mọi quốc gia trên thế giới, là tiêu chí quan trọng phản ánh chất lượng
khám chữa bệnh và an toàn người bệnh. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh
viện đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm soát nhiễm khuẩn luôn phải đối
mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu tư còn hạn chế, tình trạng qúa
tải, cơ sở vật chất thiếu, phần lớn nhân viên và các nhà quản lý y tế chưa nhận
thức đầy đủ tầm quan trọng của công tác này [1],[25].
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm
khuẩn hô hấp, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mổ(NKVM) và nhiễm khuẩn
huyết tiên phát [36].
NKBV đặc biệt hay gặp ở các đơn vị thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn
và các bệnh nhân mắc bệnh nặng, tại khoa HSTC - BVĐK tỉnh Bắc Giang là
đơn vị thực hiện cấp cứu và điều trị bệnh nhân nặng, sử dụng nhiều các thủ
thuật xâm lấn như: thở máy xâm nhập và không xâm nhập, đặt catherter tĩnh
mch trung tõm, t sonde dn lu bng quang Do vy t l NKBV ti n
v ny c bit cao hn cỏc khoa khỏc. Mt khỏc, ti n v HSTC cú nhiu
bnh nhõn mc nhim khun nng, do ú c s dng nhiu khỏng sinh th
h mi, iu ny lm tng s chn lc khỏng khỏng sinh ca cỏc vi khun
bnh vin.

hiu rừ hn v tỡnh hỡnh nhim khun bnh vin v t l khỏng
khỏng sinh ca cỏc vi khun gõy nhim khun bnh vin ti khoa HSTC -
BVK tnh Bc Giang nm 2012, chỳng tụi tin hnh ti nhm mc tiờu:
1. Xác định tỷ lệ vi khuẩn gây NKBV phân lập đợc tại khoa HSTC -
BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2012.
2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện phân lập đợc.
Chng 1
Tng quan ti liu
1.1. Khỏi nim v nhim khun bnh vin.
NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thờng
sau 48 giờ nhập viện), nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nh không trong
thời gian ủ bệnh khi nhập viện.
1.2. Mt s NKBV hay gp ti cỏc n v Hi sc tớch cc
1.2.1. NKBV ng hụ hp:
Gồm một số loại nhiễm khuẩn nh:
- Viêm hầu họng, thanh quản, nắp thanh môn
- Viêm khí quản, tiểu phế quản
- Viêm phổi
Các NKBV đờng hô hấp tại khoa HSTC chủ yếu gặp trên bệnh nhân có
thông khí nhân tạo cả xâm nhập và không xâm nhập, tùy từng phơng pháp
thông khí và loại vi khuẩn gây nhiễm mà có thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn
khác nhau. Biểu hiện nhiễm khuẩn sớm nhất là bệnh nhân mắc các nhiễm
khuẩn bệnh viện nội sinh, các nhiễm khuẩn ngoại sinh thì thời gian bắt đầu
xuất hiện dài hơn.
Theo bác sỹ Nguyễn Tất Bình - Viện tim mạch TPHCM: Viêm phổi
sau thở máy khi gây mê: 60% các trờng hợp, 33% tử vong sau mổ có liên
quan đến viêm phổi sau gây mê. Nguyên nhân chính do bệnh nhân bị xẹp phổi
hoặc hít phải chất dịch trong giai đoạn hồi tỉnh.
Theo tác giả Huỳnh Văn Bình, tỷ lệ mắc các loại NKBV gây viêm đờng

hô hấp liên quan đến thời gian xuất hiện bệnh nh sau:
Số TT Chủng vi khuẩn Ngày bắt đầu xuất hiện
1 Klebshiella pneumoniae 2.8 1.3
2 Klebshiella pneumoniae có ESLB 6.71 2.43
3 Acinetobacter baumanii 6.10 2.73
4 Pseudomonas aeruginosa 8.33 7.12
5 E. coli có ESLB 4.00 1.00
6 Burkholderia cepacia 3.00
Theo tổ chức NNISS (National nosocomial infection surveillance system)
USA: tỷ lệ viêm phổi thở máy sau phẫu thuật là 18%, thay đổi từ 9 - 40%, trong
đó tỷ lệ tử vong là 30 - 46%, phụ thuộc vào tính chất của phẫu thuật.
Tỷ lệ NKBV đờng hô hấp trên bệnh nhân có hô hấp hỗ trợ là rất lớn,
theo Lu Thị Kim Thanh và CS, nhiễm khuẩn phổi - phế quản ở bệnh nhân thở
máy tại khoa HSCC - BVĐKTW Thái Nguyên (2006 - 2009): có 58/ 86 ca
(67.44%) bệnh nhân có thở máy là có NKBV.
Theo nghiên cứu năm 2011 tại BV Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng cho
thấy: trong số 992 bệnh nhân thở máy sau 48 giờ có 308 trờng hợp (31.05%)
có NKBV.
Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC phụ thuộc vào tỷ lệ vị trí
nhiễm khuẩn.
Theo bác sỹ Huỳnh Văn Bình - BV nhân dân Gia Định - 2009: có
46.48% viêm phổi do thở máy sau mổ, trong đó có 33.33% do K. pneumoniae,
58.33% có ESLB, 25% do P. aeruginosa, 27.78% do A. baumanii. 93%.
Theo Lu Thị Kim Thanh tỷ lệ phân lập đợc các vi khuẩn gây NKBV đ-
ờng hô hấp ở BN thở máy nh sau:
Tên vi khuẩn Số chủng Tỷ lệ%
Pseudomonas aeruginosa 31 46.27
Acinetobacter 18 26.87
E. coli 2 2.99
Klebshiella 1 1.49

Enterococcus 1 1.49
Proteus 2 2.99
S. aureus 4 5.97
Trực khuẩn Gram âm cha phân loại 8 11.94
Tổng số 67 100.0
1.2.2. Các nhiễm khuẩn khác
+ Nhiễm khuẩn vết mổ.
Nhiễm khuẩn vết mổ trên các bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC là các
đối tợng bệnh nhân nặng, diễn biến sau mổ quá khả năng chăm sóc của khoa
Ngoại do đó phải chuyển đến khoa HSTC điều trị.
+ Nhiễm khuẩn huyết.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Nhiễm khuẩn do đặt catherter.
1.3. Cỏc vi khu n th ng g p gõy nhi m khu n b nh vi n t i khoa
HSTC.
1.3.1. Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).
- Là các cầu khuẩn bắt màu Gram dơng, đứng thành đám nh chùm nho,
không sinh nha bào, thờng không có vỏ.
- Các tụ cầu có khả năng kháng kháng sinh mạnh do chúng có các R
plasmid có khả năng truyền sự kháng kháng sinh. Đa số tụ cầu kháng
Penicillin G do sản xuất đợc Penicillinase nhờ R plasmid, một số kháng
Methicillin do tạo ra các protein gắn vào các vị trí tác động của kháng sinh,
một số còn kháng Cephalosporin các thế hệ.
T cu vng l vi khun gõy bnh thng gp nht v cú kh nng gõy
nhiu loi bnh khỏc nhau. Vi khun thng c trỳ da, ng hụ hp trờn
ca ngi v ng vt. T l mang vi khun cao, c bit trờn da, tay v trong
mi ca bnh nhõn v nhõn viờn bnh vin. Hin nay Staphylococcus aureus
c coi l tỏc nhõn quan trng hng u gõy NKBV v NKVM. Cho n
hin ti nhiu nghiờn cu ó cho thy nhiu chng t cu vng ó khỏng li
rt nhiu loi khỏng sinh, iu ny lm cho NKVB thng nng v iu tr

khú khn v phi da vo khỏng sinh .
- Theo thống kê năm 1998, có 39 49% tụ càu vàng kháng methicillin
ở miền nam, 21% ở miền bắc và có 3,4% các chủng S. aureus kháng
vancomycin, 8,6% chủng có MRSA, có những kháng sinh đã bị kháng gần
100% nh penicillin cho cả các chủng S. aureus gây nhiễm trùng bệnh viện và
nhiễm trùng cộng đồng.
- Thống kê năm 2001 của ASTS thì S. aureus kháng lại các KS hầu hết
thuộc nhóm Marcrolid, Quinolon, beta lactamin, Cephalosporin thế hệ 1, một
số Cephalosporin thế hệ 2 và 3, tỷ lệ kháng các thuốc từ 100% - 25%, loại
kháng thấp nhất vẫn là Vancomycin với 1%. Một số loại KS đã bị kháng lại ở
miền Bắc qua 3 năm từ 1999 2001 nh sau: Với Oxacilin tỷ lệ này là 29% -
28,4% - 24%. Với Ceftriaxon là 15,3% - 13,9% - 20,7%. Với Ciprofloxacin là
24,7% - 13,9% - 5,3%.
* khỏng Penicillin: hin nay hn 90% s chng Staphylococcus
aureus ó cú kh nng sinh penicillinase, chỳng khỏng penicillin bng cỏch
tit ra penicillinase nh gen R - plasmid.
* khỏng Methicillin: methicillin l khỏng sinh c dựng iu tr
t cu vng trong trng hp t cu vng ó khỏng penicillin. Nhng hin
nay Staphylococcus aureus ó khỏng methicillin v ngy cng tr nờn nghiờm
trng. Ti Vit Nam t l ny dao ng t 15% - 47% tựy thuc v cỏc bnh
vin [12], [16].
Cỏc chng S. aureus khỏng Methicilline v Oxacillin cũn c gi
l cỏc chng MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), cỏc chng
MRSA s khỏng li tt c cỏc KS thuc nhúm beta lactam v mt s KS nhúm
khỏc nh: Aminozid, Marcrolid, Quinolon [4]. Do vy, trong nhim khun
BV do S. aureus ta cn tm soỏt v theo dừi t l cỏc chng MRSA.
Theo nhiu nghiờn cu thỡ MRSA chim 5 - 10% VK phõn lp c t
cỏc bnh phm nhim khun bnh vin.
* khỏng vancomycin: hin nay vancomycin l thuc c ch nh iu
tr thay th khi t cu vng ó khỏng vi cỏc loi khỏng sinh trờn. Vit Nam cho

n nay cha cú mt bỏo cỏo no v vn khỏng vancomycin, tuy nhiờn trờn th
gii ó ghi nhn t cu vng khỏng vancomycin nhng vi t l nh.
Bỏo cỏo thng niờn ca ASTS nm 1999 - 2001: ln lt t l S. aureus
khỏng Vancomycin nh sau: 0.7% (1444 chng) - 0.5% (1168 chng) - 1.0%
(601 chng) [1]
iu tra t l S. aureus khỏng Vancomycine nm 1999 trờn ngi khe
mnh ti 3 min: Bc: 0.0% (50 chng), Trung: 0.0% (51 chng), Nam: 0.0%
(50 chng) [2]
Theo Phan Th Thanh Nhn tng kt s liu nm 2006 - 2008, trong s
339 chng S. aureus phõn lp c trờn bnh nhõn nhim trựng ti BVK
tnh Bc Giang cú 94 chng (27.7%) khỏng Vancomycine. [3]
1.3.2. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)
- Trực khuẩn mủ xanh là các trực khuẩn Gram âm, thẳng hoặc hơi cong,
có 1 lông duy nhất ở 1 cực.
- Khả năng gây bệnh: chủ yếu gây bệnh có điều kiện khi cơ thể bị suy
giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, có dị vật trong cơ thể, có vết thơng
trên cơ thể chúng có thể gây các nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng máu,
nhiễm trùng vết bỏng, vết thơng
- Khả năng kháng thuốc: do trực khuẩn mủ xanh sống đợc ở ngoài môi
trờng tự nhiên và gây bệnh cơ hội nên chúng kháng lại các kháng sinh rất
mạnh. Với các beta lactam chúng có beta lactamase phổ rộng có thể kháng lại
nhiều beta lactam thế hệ mới trừ imipeneme)[7]
Theo thống kê của ASTS từ 1999 2001 trên cả nớc, tỷ lệ kháng KS
của P. aeruginosa với Ceftazidime là từ 43,3% - 32,6% - 14,5%. Với
Amikacine là 35,5% - 25,2% - 33%. Với Ciprofloxacine là 41% - 36,6% -
31,5%. Các thuốc khác nh Ceftriaxon, Cefotaxim, Gentamycin bị kháng >
50%.,[16].
Trc khun m xanh l mt trong nhng vi khun ch yu gõy NKBV
v NKVM. Chỳng cú mt khp ni trong bnh vin nh u cỏc ng
thụng, mỏy khớ dung, dng c h tr hụ hp nhõn to, mỏy hỳt m, bỡnh lm

m, vũi nc mỏy, thm chớ ngay c vi mt s loi dung dch pha ch hoc
bo qun khụng cn thn. Chỳng l loi vi khun gõy bnh cú iu kin, khi
c th b suy gim min dch d b nhim trựng ni sinh hoc ngoi sinh.
Chỳng t bờn ngoi xõm nhp vo c th thụng qua cỏc vt thng [17].
Trc khun m xanh l loi vi khun khỏng t nhiờn vi nhiu loi
khỏng sinh thụng dng. iu tr nhim khun do vi khun ny gõy ra ngi ta
thng dựng phi hp cỏc khỏng sinh thuc nhúm aminoglycoside, cephalosporin
th h 3. Theo nhiu nghiờn cu mc khỏng vi a khỏng sinh ca trc
khun m xanh ngy cng tng nhanh, c bit l cỏc chng gõy NKBV.
Theo Nguyễn Việt Hùng, tỷ lệ các chủng P. aeruginosa gây NKVM
phân lập đợc tại 8 bệnh viện các tỉnh phía Bắc còn nhạy cảm với các KS:
Amikacin: 37.5%, Norfloxacin: 42.9%, Ciprofloxacin: 57.1%, Amoxicillin/
Clavunalic: 60.0%, Ceftazidime: 66.7%, Ceftriaxone: 71.4%, Cefotaxim:
100%.
1.3.3. Enterobacter và các vi khuẩn đờng ruột.
Enterobacteriaceae l mt h ln, phc tp v cú vai trũ gõy bnh quan
trng. Cỏc trc khun Gram õm h cỏc vi khun ng rut l nhng vi
khuẩn thường trú trên cơ thể. Tuy là vi khuẩn cộng sinh ở người nhưng chúng
đều có khả năng gây bệnh cơ hội. Đặc biệt chúng đều có thể là tác nhân gây
NKBV và NKVM. Các trực khuẩn đường ruột gây bệnh quan trọng là
Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp.
Trong đó Escherichia coli là vi khuẩn gây bệnh quan trọng nhất. .[6],
[9],[11],[12]
Tất cả các chủng vi khuẩn nói trên đều có tỷ lệ kháng kháng sinh rất
cao. Hiện nay có rất nhiều loại kháng sinh để điều trị NKBV do trực khuẩn
đường ruột gây ra nhưng tính kháng thuốc của chúng lại thay đổi rất nhanh
chóng qua trung gian R-plasmit. Vì vậy việc điều trị cần phải dựa vào kháng
sinh đồ.
Trong các VK đường ruột, được chó ý nhất l c¸c Vi khuÈn ®à êng ruét
sinh beta lactamase (BLSE)

Trong nhãm nµy cã mét sè vi khuÈn g©y NKBV ®¸ng chó ý nh sau:
1.3.3.1. E. coli.
Là trực khuẩn Gram âm, hiếu kỵ khí tùy ngộ, không sinh nha bào, di
động được.
E. coli gây bệnh bằng nhiều cơ chế khác nhau và nhiều vị trí Nk khác
nhau từ các NK vết mổ, NK tiết niệu sinh dục, NK huyết
- Đề kháng các kháng sinh nhóm β-lactam: hiện nay rất nhiều chủng
Escherichiacoli, Klebsiella spp sinh ESBL. Vi khuẩn sinh ESBL sẽ đề kháng
các penicillin, cephalosporin và aztreonam.
- Đề kháng nhóm aminoglycoside: đối với aminoglycoside các trực
khuẩn đường ruột hình thành 3 kiểu kháng do chúng có thể sản xuất ra một số
men như acetytrasferase và nucleotidyl transferase.
- khỏng nhúm quinolon: khỏng chộo ca trc khun ng rut
i vi quinolon xay ra mc thay i tựy theo tng thuc.
- E. coli kháng kháng sinh bằng các cơ chế: do R plasmid, sinh beta
lactamase phổ rộng, đột biến kháng thuốc
- Theo ASTS từ 1999 2001, tỷ lệ kháng KS của E. coli phân lập từ n-
ớc tiểu nh sau: Kháng Ampicillin: 84,3% - 86,1% - 81,7%. Kháng
Cefotaxim: 13,3% - 8,3% - 12,2%. Kháng Ceftriaxon: 14,8% - 6,7% - 12,2%.
Kháng Ceftazidim: 5,8% - 8,4% - 5,6%. Kháng Amikacin: 3,7% - 4,0% -
7,5%.,[13],[14],[15] [16],[17].
- Các chủng E. coli phân lập từ các bệnh phẩm khác còn có tỷ lệ kháng
cao hơn: Kháng Ampicillin: 74,8% - 84,7% - 75,3%. Kháng Cefotaxim: 19% -
37,9% - 14,5%. Kháng Ceftriaxon: 20,9% - 20,4% - 25,8%. Kháng
Ceftazidim: 16,4% - 6,7% - 8,7%. Kháng Amikacin: 4,0% - 4,1% - 5,3%.
[
16],
Theo Nguyễn Việt Hùng 2008, tỷ lệ E. coli còn nhạy với các kháng
sinh tại BV Bạch Mai và 8 BV tỉnh phía Bắc nh sau: Cefotaxime/ Sulbactam:
100%, Cotrimoxazole: 82.5%, Cephalithine: 75.0%, Ceftazidime: 70.0%,

Norfloxacin: 66.7%, Cefotaxime: 90.2%, Ceftriaxone: 85.7%, Amikacin:
50.7%.[25]
1.3.3.2. Proteus
- Proteus là các trực khuẩn Gram âm, có lông xung quanh thân, di động
tốt, hiếu kỵ khí tuỳ tiện, sinh hơi, không lên men đờng lactose trên môi trờng
đặc chúng không tạo thành khuẩn lạc mà mọc lan khắp bề mặt, nhiều khi
trông nh lớp sóng đồng tâm, trên môi trờng lỏng tạo thành lớp màng trên bề
mặt. Proteus có 4 loài trong đó đại diện là P. vulgaris.
- Proteus là các vi khuẩn gây bệnh cơ hội, có thể gây viêm tiết niệu,
viêm tai, viêm mủ vết thơng, viêm sinh dục, nhiễm trùng huyết chúng có thể
ký sinh bình thờng trong phân ngời. [6], [25].
1.3.3.3. Nhóm KES (Klebshiella Enterobacter Seratia
- Là các trực khuẩn Gram âm, hiếu kỵ khí tuỳ tiện, lên men nhiều loại
đờng, sinh hơi tùy loại, có urease tùy loại, di động hoặc không di động.
Bao gồm một số chủng: E. coli, Klebshiella, Enterobacter, Serratia. Đây
là các VK hiếu kỵ khí tuỳ ngộ, chúng có thể phát triển tốt trên các môi trờng
nuôi cấy thông thờng.
Nhóm này chiếm 30 - 35% các vi khuẩn gây NKBV, chúng gây NK tiết
niêu chiếm 50%, nhiễm khuẩn huyết 5 - 20%, NK vết mổ 10 - 20%, chúng th-
ờng đề kháng với các KS nhóm beta lactam, aminosid, quinolon ngoại trừ
Immipenem
- Đại diện của Klebshiella là K. pneumoniae, chúng phát triển dễ dàng
trên các môi trờng nuôi cấy thông thờng.
- Các Klebshiella có thể ký sinh bình thờng trong phân, chúng gây bệnh
cơ hội, có thể gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh, viêm tiết niệu, viêm màng não,
viêm tai giữa
- Các Enterobacter và Serratia tiết ra preoteolytic có tác dụng phân giải
protein và kháng kháng sinh.
Nhóm KES có khả năng gây NKBV từ viêm nhiễm hô hấp trên bệnh
nhân thông khí nhân tạo, viêm tiết niệu, nhiễm khuẩn vết thơng, vết mổ và

có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh. [6], [25].
1.3.4. Streptococcus faecalis hay còn gọi là liên cầu nhóm D, là thành viên của
hệ vi khuẩn chí bình thờng trong đờng ruột, chúng là các cầu khuẩn Gram dơng
xếp chuỗi ngắn, mọc tốt trên các môi trờng thông thờng, trên canh thang muối
mọc lắng cặn, mọc đợc trên môi trờng có muối mật và phân huỷ đợc esculin.
Chẩn đoán S. feacalis dựa vào các tính chất sinh vật hoá học trên.
- Đây là các vi khuẩn gây bệnh khi lạc chỗ, chúng có khả năng gây
viêm đờng tiết niệu, sinh dục, hô hấp, viêm màng não, màng tim
- Vì S. faecalis là thành viên của hệ vi khuẩn chí bình thờng trong đờng
ruột nên có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh và cơ chế kháng thuốc đa
dạng.
- Theo ASTS từ 1999 2001, sự kháng của S. faecalis với một số KS
nh sau: Kháng Ceftazidim: 59,3% - 80,0% - 54,5%. Kháng Ceftriaxon: 44,6%
- 63,3% - 45,2%. Kháng Ciprofloxacin: 37,7% - 44,2% - 41,7%. Kháng
Ampicillin: 21,9% - 16,4% - 13,9%. Kháng Amikacin: 17,5% - 26,6% - 9,6%.
1.3.5. Acinetobacter baumanii.
- Đây là một loại cầu khuẩn Gram âm, a khí, không tạo bào tử, các vi
khuẩn có thể sống đợc ngoài môi trờng ẩm ớt, ký sinh bình thờng trên đờng
mũi họng hoặc bàn tay ngời.
- Chẩn đoán A. baumanii dựa vào đặc điểm hình thể và tính chất sinh
vật hoá học: Cầu trực khuẩn Gram âm, hiếu khí tuyệt đối, không di động,
oxydase âm, catalase dơng, không lên men đờng
- A. baumanii là tác nhân nguy hiểm gây nhiễm trùng bệnh viện do khả
năng sống tự do ngoài môi trờng và sự đa kháng thuốc, chúng kháng tự nhiên
một số loại KS, ngoài ra có kháng thu đợc do tiếp nhận hoặc đột biến, đáng lo
ngại nhất là sự kháng lại cả Carbapenem.
- Các bệnh do A. baumanii có thể gặp: Viêm đờng hô hấp, nhiễm trùng
vết thơng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, shock nhiễm trùng
- Theo Hoàng Kim Tuyến BV Thống Nhất TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ
kháng một số KS của A. baumanii trong 2 năm 2000, 2001 nh sau: Kháng

Cefuroxim: 50%, kháng Cefotaxim: 31%, kháng Ceftriaxon: 27,5%, kháng
Amoxillin/acid clavunalic: 14%, kháng Gentamycin: 36%, kháng
Ciprofloxacin: 26,3%, kháng Amikacin: 15% [12], [18].
1.3.6. Nhim trựng bnh vin do nm
Mt s loi nm nh Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus
neoforman l nhng nguyờn nhõn gõy nhim trựng c hi nhng ngi iu
tr khỏng sinh di ngy hoc b suy gim h thng min dch. õy l nhng
nguyờn nhõn chớnh gõy nhim trựng h thng bnh nhõn b suy gim min
dch. c bit khi bnh vin xõy dng rt d b nhim Aspergillus cú trong
bi t. [1]
1.4. Kháng sinh và sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn.
[1], [10],[17],[19],[22][23],[30],[31],[32].
1.4.1. Khái niệm về kháng sinh.
Kháng sinh là chất do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra hoặc bán tổng hợp
hoặc tổng hợp hoàn toàn có tác dụng điều trị đặc hiệu với liều thấp do ức chế
một số quá trình sống của vi sinh vật.
Kháng sinh kìm khuẩn khi chúng chỉ ức chế sự phát triển của vi khuẩn
còn kháng sinh diệt khuẩn thì nó huỷ hoại vĩnh viễn vi khuẩn. Ngời ta phân
loại dựa vào tỷ lệ : Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu/ Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu,
nếu tỷ lệ này > 4 là kìm khuẩn, nếu xấp xỉ 1 là diệt khuẩn.
1.4.2. Các nhóm kháng sinh chính- cơ chế tác dụng của các nhóm kháng sinh.
1.4.2.1. Nhóm Beta- lactamin.
* Các Beta lactamin gồm có 2 vòng A và B, vòng A là Thiazolidin riêng
cho các Penicillin, vòng B là Betalactamin chung cho các Penicillin,
Cephalosporin và các phân tử mới tìm ra. Dựa vào cấu trúc vòng của các Beta
lactamin lại chia thành nhiều phân nhóm:
- Penam: Là các Penicillin kinh điển.
- Clavam: tác dụng ức chế beta lactamase.
- Penem: có cầu nối đôi ở vị trí 2- 3.
- Carbapenem: thay vị trí S

1
của penem bằng nguyên tử carbon.
- Cephem: là các cephalosporin có vòng 6 cạnh không bão hoà.
- Monobactam: các thuốc này chỉ còn giữ đợc vòng beta lactam cơ bản.
* Cơ chế tác dụng: nhóm kháng sinh ức chế tạo vách vi khuẩn.
* Các Cephalosporin: là các dẫn xuất chứa vòng beta lactam nên xếp
chúng vào họ beta lactamin, tuy vậy chúng có nhân dihydrothiazin tạo acid
amino
7
- cephalosporanic do vậy về nhiều mặt chúng có khác penicillin.
- Hiện nay dùng cả 3 thế hệ cephalosporin, các thế hệ 1 và 2 chủ yếu tác
dụng trên các cầu khuẩn Gram (+) kể cả các vi khuẩn tiết beta lactamse. Các
thế hệ sau có cả tác dụng mạnh với trực khuẩn Gram âm.
* Các beta lactam ức chế beta lactamase: hiện nay dùng chủ yếu 2 beta lactam
có tác dụng kháng sinh yếu nhng tác dụng ức chế mạnh beta lactamse là acid
clavunalic và sulbactam.
1.4.2.2. Aminoglycozid.
Là các dẫn xuất chứa vòng aminozid.
* Cơ chế tác dụng: AG có tác dụng diệt khuẩn do ức chế tổng hợp protein vi
khuẩn ở mức Ribosom.
1.4.2.3. Nhóm Lincosamid.
Gồm 2 thuốc là Lincomycin (1962) và Clindamycin (1970) có phổ tác
dụng và cơ chế tác dụng rất giống với Marcrolid nhng cấu trúc thì khác.
- Cơ chế tác dụng: gắn vào tiểu phần 50s của ribosom vi khuẩn làm cản
trở tạo chuỗi đa peptid trong quá trình tổng hợp protein vi khuẩn.
- Sự đề kháng KS nhóm này chủ yếu do thay đổi vị trí đích, ngoài ra
một số vi khuẩn bất hoạt thuốc bằng enzime, thay đổi tính thấm màng nguyên
tơng hoặc cơ chế bơm ngợc.
1.4.2.4. Nhóm Marcrolid.
Là nhóm có cấu trúc Aglycon, nhân lacton, có 12- 19 nguyên tử carbon

gắn với 1- 2 ose đặc hiệu bởi liên kết Glycosidic.
- Cơ chế tác dụng: Marcrolid chủ yếu là kìm khuẩn nhng cũng có thể
diệt khuẩn trên những chủng nhạy nhất nh cầu khuẩn Gram (+) nếu nồng độ
cao. Thuốc gắn vào tiểu phần 50s của ribisom làm ức chế tổng hợp protein của
vi khuẩn.
- Sự đề kháng KS nhóm này chủ yếu bằng thay đổi đích tác động, sinh
enzime bất hoạt và cơ chế bơm ngợc.
1.4.2.5. Nhóm Phenicol.
Chloramphenicol phân lập từ nấm Streptomyces venezuellae, hiện nay
đã tổng hợp đợc, dùng dới dạng base hoặc ester.
- Cơ chế tác dụng: Gắn có phục hồi vào tiểu phần 50s của ribosom vi
khuẩn làm ức chế tổng hợp protein vi khuẩn, là thuốc kìm khuẩn nhng có thể
diệt khuẩn trên một số bệnh nh: H. influenzae, N. meningitis, S. pneumoniae
- Cơ chế đề kháng Chloramphenicol do: Tranposon chứa gen mã hoá tổng
hợp protein làm thoát thuốc ra ngoài, các riboxom kháng thuốc, đột biến gen.
1.4.2.6. Nhóm Tetracylin.
Nhóm Tetracylin gồm những thuốc có cấu tạo 4 vòng, mỗi vòng 6 cạnh,
chỉ khác nhau ở các gốc gắn vào vòng.
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein vi khuẩn bằng gắn vào tiểu
phần 30s của ribosom.
- Vi khuẩn kháng tetracycllin do hệ thống thải trừ thuốc, ngoài ra còn
do hệ thống enzyme gây bất hoạt thuốc.
1.4.2.7. Rifamycin.
Rifamycin thuộc họ hàng marcrolid, trong phân tử có vòng lớn chứa
nhân thơm.
- Cơ chế tác dụng: thuốc gắn vào ARN polymerase phụ thuộc ADN, nó
ức chế sự khởi đầu tổng hợp ARN do đó làm kìm hãm sự tổng hợp protein vi
khuẩn, thuốc có tác dụng diệt khuẩn.
- Vi khuẩn kháng rifamycine do biến dị tại các chuỗi chuyển hoá.
1.4.2.8. Kháng sinh đa peptid.

* Các polymyxin: là những đa peptid base, phân tử mang điện dơng là
dẫn xuất cation, tác dụng nh chất gột sạch cation.
- Cơ chế tác dụng: gắn vào phospholipid màng của vi khuẩn làm các lớp
màng mất phơng hớng, chức năng làm hàng rào bị phá huỷ, làm mất cân bằng
áp lực thẩm thấu, các thành phần bên trong tế bào vi khuẩn thoát ra làm vi
khuẩn chết.
* Bacitracin và tyrothrocin: chỉ tác dụng trên vi khuẩn Gram(+), rất độc
nên chỉ để dùng tại chỗ, không dùng toàn thân.
1.4.2.9. Nhóm Quinolon.
* Quinolon kinh điển: là các acid yếu không tan trong nớc gồm các acid
nh nalidixic, oxoniloic trong cấu trúc phân tử không có Flo và nhân
piperazin.
- Cơ chế tác dụng: acid Nalidixic ức chế tổng hợp ADN vi khuẩn, nó
gắn vào các ADN gynase là enzim tham ra tạo dây xoắn ADN, nó còn ức chế
tổng hợp mARN làm ngừng tổng hợp protein vi khuẩn.
* Các Quinolon mới: có cấu tạo gần giống quinolon kinh điển tuy vậy
trong cấu trúc phân tử có thêm Flo và nhân piperazin nên đợc gọi là
Fluoroquinolon. - Vi khuẩn kháng các quinolon do: Enzym ADN gyrase
cần thiết để siêu cuốn ADN nhiễm sắc thể của VK làm cho chúng sinh sản,
enzym này có 2 tiểu đơn vị A - mã hoá bởi gen gyrA, 2 tiểu đơn vị B - mã hoá
bowie gen gyrB, đột biến ở gyrA làm xuất hiện tính kháng với
Fluoroquinolon, đột biến ở gyrB làm xuất hiện kháng các quinolon kinh điển
nh Acid nalidixic nhng có thể vẫn nhạy với Newquinolon. Ngoài ra còn có các
biến dị làm thay đổi khả năng liên kết của đích vi khuẩn, cơ chế đào thải tích
cực, sự giảm tính thấm của thuốc qua màng nguyên tơng
1.4.2.10. Nhóm 5- Nitro- Imidazol.
Gồm nhiều dẫn chất, có thể dùng uống hoặc tiêm. Kháng sinh nhóm 5-
nitro- immidazol đợc chỉ định điều trị chủ yếu cho các vi khuẩn kỵ khí, phòng
nhiễm Bacteroide trong phẫu thuật đại tràng, ruột thừa, phụ sản ngoài ra nó
còn đợc ứng dụng điều trị Helicobacter pylori.

1.4.2.11. Dẫn xuất Nitrofuran.
Nhóm thuốc này gồm 3 loại, tác dụng ức chế chu trình Kreb của vi
khuẩn làm giảm năng lợng cần thiết cho sinh sản và phát triển của vi khuẩn.
1.4.2.12. Sulfamid.
Có 5 loại Sulffamid: thải nhanh, thải hơi chậm, thải chậm, thải rất chậm
và sulfamid đờng uống.
Cơ chế tác dụng: các sulfamid có công thức cấu tạo gần giống acid para
amino benzoic, đây là thành phần cần cho vi khuẩn tồn tại và sinh sản, do vậy
vi khuẩn ăn nhầm phải các sulfamid làm cho nó bị ngừng phát triển.
Các sulfamid hiện nay đợc dùng điều trị một số nhiễm khuẩn vẫn còn
nhạy nh: một số bệnh nhiễm trùng đờng ruột, bệnh phong, bệnh mắt hột, một
số bệnh STD
1.4.2.13. Các kháng sinh khác.
* Vancomycin và Teicoplamin.
Là những glycopeptid ức chế một trong những giai đoạn cuối của tổng
hợp vách vi khuẩn, chỉ tác dụng trên vi khuẩn Gram dơng, tất cả các vi khuẩn
Gram âm đều kháng thuốc, độc tính của thuốc cao nên chỉ dùng trong các tr-
ờng hợp nhiễm tụ cầu nặng mà kháng hết tất cả các loại kháng sinh khác hoặc
cầu khuẩn ruột gây nhiễm khuẩn huyết và viêm màng trong tim.
Vi khuẩn kháng vancomycin do thay đổi đích ở thành của các
glycopeptid làm kháng sinh không thấm vào thành vi khuẩn đợc.
* Novobiocin.
Đây là thuốc kìm khuẩn, phổ tác dụng rộng, tác dụng mạnh trên cầu
khuẩn Gram dơng, tác dụng với cầu khuẩn Gram âm và một vài loài trực
khuẩn Gram âm.
Novobiocin tác dụng ức chế phần beta của ADN gyrase, ức chế ARN
polymerase từ đó ức chế tổng hợp acid nhân.
* Acid Fusidic.
Tác dụng ức chế tổng hợp protein ở một trong những giai đoạn cuối ở
mức ribosom tơng đơng với marcrolid.

Thuốc tác dụng chủ yếu với cầu khuẩn Gram dơng, cầu khuẩn Gram âm
nhng kháng thuốc xảy ra rất nhanh.
* Fosfomycin.
Chiết xuất từ streptomyces fradiae. Tác dụng ức chế pyruvyl transferase
là enzym xúc tác cho giai đoạn đầu của tổng hợp peptidoglycan của vách vi
khuẩn.
Vi khuẩn kháng fosfomycin do một plasmid sinh polypeptid xúc tác
cho sự tạo thành sản phẩm không có hoạt tính.
1.4.3. Cơ chế kháng kháng sinh
1.4.3.1. Các kiểu đề kháng KS.
- Có 2 loại đề kháng kháng sinh là đề kháng giả và đề kháng thật, trong
đó đề kháng thật đợc chia thành 2 nhóm là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu
đợc. Vi khuẩn kháng lại kháng sinh có thể bằng các đờng sau:
+ Giảm tính thấm của màng nguyên tơng làm KS không ngấm đợc vào.
+ Thay đổi đích tác động.
+ Tạo các isoenzym không có ái lực với KS.
+ Đề kháng do efflux pump system (Hệ thống bơm ngợc).
+ Do đột biến gen.
+ Sự lan truyền các R plasmid hoặc các transposon kháng thuốc.
+ Tạo các enzyme làm biến đổi cấu trúc hoá học của phân tử KS, phá
huỷ cấu trúc phân tử KS, đại diện của nhóm này là enzym beta lactamase - là
những ezym có tác dụng làm mất tác dụng nhiều KS thuộc nhóm beta lactam
và các KS có cấu trúc vòng beta lactam. Enzym này có thể tác dụng ở ngoài tế
bào VK nh ở tụ cầu hoặc tác dụng bên trong VK nh ở VK Gram âm, mã di
truyền của enzym này có thể nằm ở nhiễm sắc thể hoặc trên plasmid, nếu nằm
trên plasmid chúng có thể truyền khác loài, sự sinh enzym này có thể do bản
chất hoặc do cảm ứng bởi nồng độ KS. Theo Richmond và Sykes chia beta
lactamase ra làm 5 lớp và beta lactamase phổ rộng:
- Lớp I: là các ezym qua trung gian nhiễm sắc thể đợc sinh sản do các
trực khuẩn Gram âm.

- Lớp II: các enzym thông qua trung gian nhiễm sắc thể, làm mất tác
dụng của penicillin, không chịu cảm ứng, bị ức chế dễ dàng bởi acid
clavunalic.
- Lớp III: các enzym thông qua trung gian plasmid kiểu TEM và SHV,
làm mất tác dụng của Ampicillin và Cephalosporin thé hệ 1 nhng dễ bị mất tác
dụng bởi acid clavunalic.
- Lớp IV: là các beta lactamase bản thể, qua trung gian nhiễm sắc thể,
bị ức chế nhanh chóng bởi acid clavunalic.
- Lớp V: là enzym bản thể, thông qua trung gian plasmid, bị ức chế bởi
acid clavunalic.
- Beta lactamase phổ rộng: là các enzym thông qua trung gian plasmid,
phần lớn thuộc loại TEM nhng khác bởi một vài acid amin, các enzym này
nhanh chóng làm phá huỷ các Cephalosporin thế hệ 3, tuy vậy vẫn bị phá huỷ
bởi acid clavunalic.
+ Vi khuẩn KKS thờng do phối hợp các cơ chế đề kháng trên. [19],[22].
1.4.3.2. Tính đa dạng của sự kháng thuốc của VK.
- VK kháng KS do hậu quả của sự biến dị tự nhiên hoặc do du nhập các
yếu tố ngoài nhiễm sắc thể. Có hơn 100 loại gen quy định tính kháng KS của
VK, nhiều loại VK có nhiều cơ chế kháng KS do đó có thể kháng đợc tất cả
các loại KS (VK đa kháng KS).
1.4.3.3. Sự lan truyền các chủng VK kháng KS.
- Các chủng VK kháng KS xuất hiện bằng nhiều cách khác nhau nhng
thờng liên quan tới áp lực chọn lọc của việc sử dụng KS do dùng thuốc cha
hợp lý, sự lan nhanh của các loại nhiễm khuẩn, biến động dân số
1 43.4. KS đợc sử dụng cha hợp lý.
- Phần lớn các KS đợc sử dụng cho 2 lĩnh vực: con ngời và cho chăn
nuôi, theo GS Đào Đình Đức: có 75% KS đợc sử dụng không chắc chắn có
hiệu quả trong điều trị. Theo một điều tra cắt ngang của Bộ y tế (1994) thì l-
ợng KS chiếm 28% lợng thuốc dùng trong điều trị, 18,4% số ngời mua KS có
đơn, nhiều KS thế hệ mới cũng đợc mua không theo đơn.

- Để kê một đơn KS hợp lý trớc hết phải biết đợc trên bệnh nhân này có
thực sự bị nhiễm khuẩn hay không, VK còn nhạy cảm với KS nào, sự hấp thu,
chuyển hoá của KS, các chống chỉ định
- Các phác đồ điều trị bằng KS mà không loại trừ đợc VK sẽ dẫn tới sự
chọn lọc và lan truyền các VK kháng thuốc, thất bại trong điều trị.
1.5. Một số kiểu cách đề kháng KS của vi khuẩn.
1.5.1. Tụ cầu vàng.
- Kháng Erythromycin và Clindamycin: Kiểu đề kháng này liên quan
đến yếu tố A của tụ cầu.
- Kháng Kanamycin + Amikacin + Gentamycin: Do sự sinh enzyme bất
hoạt, nó sẽ kháng hết tất cả các KS thuộc nhóm Aminoglycosid. [31]
1.5.2. E. coli.
- Kháng Amoxicillin + Acid clavunalic: Là các chủng sinh
Penicillinase, trừ một số cơ chế kháng đặc biệt khác.
- Kháng Amoxicillin + Acid clavunalic + Cefotaxim: Là các chủng sinh
Cephalosprinase.
1.5.3. P. aeruginosa.
- Kháng Amoxicillin + Acid clavunalic + Ceftazidim nhng còn nhạy với
Imipenem: Các chủng sinh Penicillinase và Cephalosporinase.
- Kháng cả các kháng sinh nhóm betalactam + Imipenem: Chủng có
nhiều enzyme đa kháng thuốc. [32].
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu tại khoa HSTC - bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
2.1.2. Đối tợng nghiên cứu:
Chọn mẫu: Mẫu chủ đích, thuận tiện, toàn bộ bệnh nhân nội trú tại khoa
HSTC bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang có chẩn đoán là nhiễm khuẩn bệnh
viện.

Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các ca có chẩn đoán là nhiễm khuẩn bệnh viện nhng không phân lập
đợc vi khuẩn gây bệnh.
- Các mẫu bệnh phẩm có 3 loại vi khuẩn trở lên trên cùng một mẫu
trong một lần lấy.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
Thống kê các loại vi khuẩn gây bệnh đã phân lập đợc trên bệnh nhân
điều trị nội trú tại khoa HSTC năm 2012.
Đánh giá độ nhạy cảm của các loại vi khuẩn phân lập đợc với các kháng
sinh thờng dùng trong điều trị.
2.2.3. Các thông tin cần thu thập
* Phần Hành chính
- Họ tên
- Tuổi
- Giới
- Địa chỉ
- Ngày vào viện
- Ngày ra viện
- Bệnh nhân đợc chuyển đến từ bệnh viện nào
* Phần khai thác về lâm sàng:
- Chẩn đoán
- Các thủ thuật đợc tiến hành trên bệnh nhân
* Phần các kết quả cận lâm sàng chung
- Chỉ số Bạch cầu:
- Kết quả chụp X quang (nếu có)
* Phần về xét nghiệm vi sinh
- Loại bệnh phẩm nuôi cấy
- Thời gian chỉ định nuôi cấy

- Kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn
- Kết quả kháng sinh đồ
2.2.4. Các bớc nghiên cứu
Các bớc Công việc Yêu cầu cần đạt
Thời gian
bắt đầu, kết
thúc
Cá nhân, tổ
chức thực
hiện
Bớc 1
Công việc 1
Xây dựng đề cơng
nghiên cứu
Xây dựng đề cơng
nghiên cứu theo
mục tiêu đã đề ra.
Tháng 11/
2012
Nhóm
nghiên cứu
Xây dựng mẫu bệnh án
nghiên cứu
Xây dựng xong
mẫu bệnh án
nghiên cứu phù
hợp với mục tiêu
Tháng 11/
2012
Nhóm

nghiên cứu
Thông qua đề cơng,
chỉnh sửa theo ý kiến
Hội đồng
Thông qua đề cơng
trớc Hội đồng khoa
học, chỉnh sửa đề
cơng theo ý kiến
kết luận của Hội
Tháng 12/
2012
Nhóm
nghiên cứu