xác định giá trị tiên đoán đẻ non bằng chỉ số bishop và độ dài cổ tử cung bằng siêu âm

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dọa đẻ non và đẻ non vẫn là một thách thức lớn của sản khoa hiện đại
và là nguyên nhân chính của hơn 75% tử vong sơ sinh không do bệnh tật. Vì
vậy ĐN là một trong những vấn đề cấp thiết đang được quan tâm hiện nay ở
nước ta cũng như trên thế giới. Tỷ lệ ĐN tại Pháp là 6.3% [1] và tại Mỹ là
12.5% [2]. Tại BV PSTW từ năm 1998 đến năm 2000 tỷ lệ ĐN là 20% [3].
ĐN là yếu tố chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên của
đời sống. Tỷ lệ tử vong của trẻ ĐN rất cao, theo Silva thì tỷ lệ tử vong chu
sinh của ĐN ở Canada và Mỹ là 75% [4]. Theo thống kê của Việt Nam, năm
2002 có khoảng 180 nghìn sơ sinh non tháng trên tổng số gần 1.6 triệu sơ sinh
chào đời, 1/5 số các trẻ sơ sinh non tháng này tử vong [5]. Tỷ lệ tử vong của
nhóm sơ sinh non tháng cao gấp 20 lần nhóm đủ tháng. Chăm sóc và điều trị
trẻ ĐN tốn kém nhiều hơn về kinh tế và thời gian so với trẻ đủ tháng [6].
Có rất nhiều yếu tố dẫn đến ĐN: các bệnh lý cấp và mạn tính của mẹ
như cao huyết áp, đái tháo đường, Basedow, các bệnh lý nhiễm trùng và một
số nguy cơ do thai hay phần phụ của thai như rau bong non, rau tiền đạo, ối
vỡ non, ối vỡ sớm, tử cung dị dạng, hở eo tử cung… [3], [6]. Tình trạng kinh
tế xã hội, trình độ văn hóa thấp ( dinh dưỡng kém, không được chăm sóc tiền
sản đầy đủ…), mẹ lớn tuổi hoặc mẹ tuổi vị thành niên cũng góp phần làm
tăng tỷ lệ ĐN [3], [6], [7]. Ngoài ra hơn 80% ĐN chưa tìm thấy nguyên nhân.
Việc chẩn đoán DĐN và ĐN chủ yếu dựa vào các triệu chứng : đau
bụng, ra máu có thể có ra nước âm đạo; dựa vào việc đánh giá CCTC, thăm
trong để đánh giá Bishop. Chỉ số Bishop là một yếu tố đánh giá sự chín
mùi CTC giúp tiên lượng nhanh, rẻ và có thể ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên
việc chẩn đoán DĐN dựa trên lâm sàng mang tính chất chủ quan và không
đặc hiệu dẫn đến có thể điều trị không cần thiết cũng như có thể đã quá
2
muộn. Vì vậy cần có thêm các phương pháp để tiên đoán nguy cơ ĐN để
hổ trợ cho chẩn đoán.
Một trong các phương pháp thăm dò tình trạng CTC đang được sử

dụng rộng rãi trên thế giới đó là siêu âm đo độ dài CTC. Có nhiều phương
pháp siêu âm để đánh giá độ dài CTC: qua đường bụng, qua đường âm đạo,
qua đường âm hộ. Siêu âm đo độ dài CTC có giá trị chẩn đoán, vừa có giá trị
tiên lượng nguy cơ ĐN tuy nhiên vẫn chưa được tiến hành rộng rãi và phụ
thuộc vào trình độ người làm siêu âm. Trong các phương pháp, siêu âm qua
đường TSM có ưu điểm hơn so với siêu âm qua thành bụng vì thai phụ không
cần nhịn tiểu đồng thời có ưu điểm hơn so với đường âm đạo vì đầu dò không
trực tiếp chạm vào CTC nên không ảnh hưởng đến tâm lý của thai phụ. Vì
vậy ở nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn phương pháp siêu âm qua đường
TSM để đo độ dài CTC.
Trên thế giới, siêu âm đo độ dài CTC để tiên đoán đẻ non đã được sử
dụng rất rộng rãi. Tuy nhiên cũng chưa có nhiều nghiên cứu về việc kết hợp giữa
chỉ số Bishop và độ dài CTC bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu giá trị chỉ số Bishop và độ
dài cổ tử cung đo bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non” nhằm mục tiêu:
1. Xác định giá trị tiên đoán đẻ non bằng chỉ số Bishop và độ dài cổ tử
cung bằng siêu âm.
2. Đánh giá giá trị tiên đoán đẻ non bằng sự kết hợp giữa chỉ số Bishop
và độ dài cổ tử cung đo bằng siêu âm.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG
Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng tử
cung, vòi tử cung và âm đạo. Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần:
thân, eo và cổ. Tử cung là nơi nương náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinh
nguyệt hàng tháng.
1.1.1. Hình thể
Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn ( hình 1.1)
Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng

40 mm, rộng khoảng 45 mm.
Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 mm.
Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở
giữa gọi là ống CTC. Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC. Giới hạn dưới
của ống là lỗ ngoài CTC. Bên trên thông với buồng tử cung. Bên dưới thông
với âm đạo. Khi chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ
tử cung tròn. Sau sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC
rộng ra và không tròn như trước (hình 1.2).
Hình1.1: Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [8]
A.Thân tử cung; B. Eo tử cung; C. CTC; 1. Vòi tử cung; 2. Buồng than tử cung;
3. Lỗ trong CTC; 5. Buồng eo tử cung; 6. Lỗ ngoài CTC; 7. Âm đạo
4
Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần sinh
đẻ [9]. Những nghiên cứu gần đây không kết luận như vậy. Sau những lần
sinh, CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi. Khi
không có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm.
Hình 1.2: Lỗ ngoài CTC của người chưa sinh và sinh nhiều lần [5]
Bảng 1.1: So sánh kích thước tử cung giữa phụ nữ chưa sinh và đã sinh (đơn
vị milimet = mm) [5]
Thời điểm
Vị trí
Chưa sinh Sinh nhiều lần
Kích thước
ngoài
Thân
Eo
Cổ
35 mm
5 mm
25 mm

50 - 55 mm
5 mm
25 mm
Kích thước
trong
Thân
Eo
Cổ
25 mm
5 mm
25 mm
35 mm
Không thay đổi mấy
Không thay đổi mấy
Phần dưới CTC lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trước,
sau và hai túi cùng bên. Phần lồi này xiên vào góc với âm đạo, do vậy đoạn
CTC nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng 18
milimet, phía trước chỉ dài khoảng 7 milimet.
5
TC được giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) TC liền với ÂĐ và được các cơ
nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ lại. (2)
TC giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba đôi dây chằng: dây chằng
rộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng. (3) TC nằm trên hoành đáy
chậu và được các tạng bàng quang, trực tràng bao bọc. Dây chằng liên kết
trực tiếp với thân TC và là phương tiện chính giữ TC tại chỗ. Dây chằng tử
cung - cùng là tổ chức giữ TC chắc hơn cả.
CTC nằm giữa ÂĐ và thân TC, được hai thành phần này giữ tại chỗ.
Các dây chằng TC sẽ gián tiếp vào việc giữ CTC và đây là thành phần chính
giữ CTC tại chỗ. ÂĐ cũng tham gia vào chức năng này, nhưng do tính chất
chun giãn nên tác dụng giữ CTC của ÂĐ không nhiều.

1.1.2. Hướng và liên quan
Tư thế hay gặp của TC là ngả trước. Khi đứng, CTC tạo với thân TC
góc 120
0
, với ÂĐ góc 150
0
và vuông góc với mặt phẳng ngang. Khi nằm,
CTC gần như song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo
với TC và ÂĐ không thay đổi [10], [11], [12].
Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến
tư thế TC và CTC trong tiểu khung [13], do vậy hướng của TC thay đổi tuỳ
theo từng cá nhân.
1.1.3. Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai
So với thân TC, CTC ít thay đổi hơn. Khi có thai, CTC mềm ra, mềm từ
ngoại vi vào trung tâm. Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám CTC sẽ
thấy giống như cái gỗ bọc nhung ở ngoài. CTC của người con rạ mềm sớm
hơn so với người con so [11].
6
Hình1.3: Sơ đồ vị jitrí tử cung trong tiều khung [14]
I. Điểm trung tâm của tử cung ( thường cố định, nằm giữa hố chậu hông,
gần phía trước mặt phẳng đi ngang qua hai gai hông và gần trục trên
qua rốn và xương cụt); AB. Trục rốn – xương cụt ( trục eo trên); IC.
Trục than tử cung; ID. Trục cổ tử cung; AIC. Góc đổ (đổ trước); CID.
Góc gập ( gập sau).
Phần CTC nằm trong ÂĐ gọi là mõm mè, xung quanh có các túi cùng
ÂĐ. Túi cùng sau ÂĐ liên quan với túi cùng Douglas. Mõm mè gồm hai mép
trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [10], [12].
1.2. DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON
1.2.1. Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non
Theo định nghĩa của WHO (1961): ĐN là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới

2500g và tuổi thai dưới 37 tuần [15]. Hiện nay, định nghĩa của WHO về ĐN
là khi trẻ đẻ ra có tuổi thai từ 22 đến trước 37 tuần.
Tại Việt Nam, trước đây, DĐN và ĐN được định nghĩa là hiện tượng
thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai từ 28 đến 37 tuần [16] vì ở
độ tuổi này, trình độ y học của Việt Nam mới có thể nuôi được.
7
Ngày nay, với sự phát triển của y học trên thế giới cũng như tại Việt
Nam, định nghĩa DĐN và ĐN đã có nhiều thay đổi.
Ở Việt Nam, theo định nghĩa của Bộ Y Tế (2003) : DĐN và ĐN là hiện
tượng thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai chưa đủ tháng nhưng vẫn
có thể sống được, trong vòng từ 22 tuần đến dưới 37 tuần tuổi (259 ngày) [6].
1.2.2. Nguyên nhân đẻ non
Cho đến nay người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân và cơ chế gây ĐN.
Một số giả thiết thường gặp là:
1.2.2.1. Về phía mẹ
- Tuổi mẹ: dưới 19 tuổi hoặc trên 40 tuổi làm tăng nguy cơ ĐN [14], [17].
- Tình trạng kinh tế thấp, không được chăm sóc y tế đầy đủ, trình độ văn hóa
thấp, làm việc thường xuyên… đều làm tăng nguy cơ ĐN [14], [17].
- Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng thuốc.
- Các nguyên nhân nhiễm khuẩn : các nghiễm khuẩn toàn thân do vi
khuẩn, virus, nhiễm khuẩn tiết niệu… [14], [15], [17].
- Bệnh lý cấp và mạn tính của mẹ : Basedow, cao huyết áp, đái tháo
đường…
- Các phẫu thuật ở ổ bụng khi có thai.
- Nguyên nhân sản khoa :
+ Khoảng cách giữa hai lần đẻ dưới 1 năm [14], [17].
+ Tiền sử ĐN: nguy cơ đẻ non tái phát chếm 20-25%, nguy cơ
càng cao nếu nhiều lần ĐN trước đó.
+ Sảy thai muộn, thai chết lưu thường là yếu tố làm tăng nguy cơ ĐN.
+ Dị dạng tử cung hoặc bất thường về tử cung.

+ Hở eo tử cung hoặc cổ tử cung ngắn làm tăng nguy cơ ĐN [14].
1.2.2.2. Về phía thai
- Đa thai : làm thể tích tử cung căng giãn quá mức gây ĐN [17]
8
- Thai dị dạng : thai vô sọ, não úng thủy…
- Thai chậm phát triển trong tử cung…
1.2.2.3. Do phần phụ của thai
- Đa ối : khoảng 1/3 các trường hợp đa ối chuyển dạ ĐN.
- Nhiễm khuẩn ối : có những bằng chứng cho thấy khoảng 1/3 các trường
hợp ĐN phối hợp với nhiễm khuẩn màng ối mạn tính [14].
- Ối vỡ sớm, ối vỡ non là nguyên nhân thường gặp của ĐN, chiếm 30% [14].
1.2.3. Chẩn đoán dọa đẻ non và đẻ non
1.2.3.1. Chẩn đoán dọa đẻ non
Theo Dương Thị Cương [10]
- Chẩn đoán dọa đẻ non từ tuần 22 đến tuần 37
- CCTC đều đặn với 4 cơn co trong 20 phút hoặc 8 cơn co trong 60 phút
và có thể kèm theo một trong những yếu tố sau:
+ Có sự thay đổi ở CTC.
+ Có ra máu ÂĐ ít hoặc vừa ra nước ÂĐ
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản 2005 [6]: Dọa đẻ non được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu sau:
- Tuổi thai tử 22 đến dưới 37 tuần.
- TC phù hợp với tuổi thai.
- Có CCTC gây đau bụng.
- CTC còn dài đóng kín
- Có thể có ra máu hay chất nhầy hồng.
- Siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều.
1.2.3.2. Chẩn đoán đẻ non
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản 2005 [6]. Chẩn đoán đẻ non dựa vào các dấu hiệu sau:

- Tuổi thai từ 22 đến hết 37 tuần.
9
- Chiều caoTC phù hợp với tuổi thai.
- CCTC đều đặn, gây đau, tần số 3 cơn co trong 10 phút.
- CTC có hiên tượng xóa mở khi theo dõi hoặc khi vào viện, xóa hết và
mở ≥ 3cm.
- Có sự thành lập đầu ối hoặc ối đã vỡ.
1.2.3.3. Các phương pháp thăm dò cổ tử cung trên lâm sàng
Thăm dò CTC trong sản khoa gặp khó khăn hơn trong phụ khoa bởi hai
lý do chính: (1) Trong sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sát
các thành phần thai, rau, ối… Thăm dò CTC ít được chú ý và chỉ tiến hành
khi có bất thường như ra máu, đau bụng … (2) Khi có thai, sản phụ thường
ngại các thăm khám đụng chạm trực tiếp đến CTC.
* Quan sát trực tiếp bằng mắt
Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụng
dưới hoặc có thai ra máu ÂĐ. Qua việc sử dụng mỏ vịt, quan sát trực tiếp
bằng mắt gợi ý cho thầy thuốc một số nguyên nhân ra máu như : CTC mở,
polyp, các tổn thương CTC… và phần nào giúp cho tiên lượng điều trị giữ
thai. Quan sát cũng có thể đánh giá phần nào độ dài CTC, phần CTC nằm
trong ÂĐ.
* Khám tay
Phương pháp đo độ dài CTC thông qua cùng đồ sau bằng tay không thể
hiện độ dài tuyệt đối và chính xác, song cũng gợi ý nhiều cho điều trị giữ thai.
Khám tay cho ta biết tình trạng xóa mở, mật độ, hướng của CTC, tình
trạng ngôi thai…
10
Hình 1.4: Sự xóa mở của CTC trong chuyển dạ [18]
Theo Dương Thị Cương đánh giá chỉ số dọa đẻ non dựa vào 4 yếu tố:
CCTC, thay đổi ở CTC, ối vỡ, ra máu âm đạo để tiên lượng khả năng điều trị
[10], [13].

Bảng 1.2: Chỉ số Gruber [10]
Điểm 1 2 3 4
Cơn co tử cung Không đều Đều / /
Ối vỡ / Có thể / Rõ ràng
Ra máu âm đạo Vừa >100 ml / /
Xóa mở CTC 1 cm 2 cm 3 cm ≥ 4 cm
Đánh giá :
- Dưới 5 điểm được coi là DĐN nhẹ.
11
- Trên 5 điểm được coi là DĐN nặng.
- Cộng các điểm lại để tiên lượng khả năng khống chế chuyển dạ ĐN .
Bảng 1.3: Khả năng khống chế chuyển dạ với chỉ số dọa đẻ non [10]
Điểm 1 2 3 4 5 6 ≥7
Chuyển dạ không tiến triển (%) 100 90 84 38 11 7 0
Một trong những cách đánh giá CTC qua thăm khám bằng tay được
ứng dụng nhiều là cách lượng hóa của tác giả Bishop. Tác giả đã căn cứ vào 5
chỉ số : độ xóa, độ mở, mật độ, hướng cổ tử cung và độ lọt của ngôi, cộng lại
thành thang điểm 10, qua đó tiên lượng chuyển dạ.
Bảng 1.4: Chỉ số Bishop [39]
Điểm 0 1 2 3
Độ mở CTC 0 cm 1-2 cm 3-4cm >5cm
Độ xóa CTC 0-30% 40-50% 60-70% >80%
Độ lọt của ngôi -3 -2 -1, 0 +1, +2
Vị trí CTC Ngả trước Trung gian Ngả sau
Mật độ CTC Cứng Trung bình mềm
Đánh giá:
- Nếu Bishop > 6 điểm: nguy cơ ĐN cao
- Nếu Bishop > 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ
Cộng 1 điểm cho các trường hợp: con dạ, tiền sản giật
Trừ 1 điểm cho các trường hợp: Con so, thai quá ngày sinh, ối vỡ sớm

12
* Thước đo
Eo tử cung và ống CTC mở - đóng hai lần trong một chu kỳ kinh, đó là
những ngày ra kinh và những ngày rụng trứng. Những thời điểm còn lại, eo tử
cung và ống CTC đóng. Một số nhà sản khoa đã sử dụng nến Hégar, luồn qua
ống cổ và buồng tử cung để đánh giá độ rộng của eo tử cung.
Ống CTC và chủ yếu là eo tử cung bình thường chỉ có thể đút lọt nến
Hégar dưới số 4. Hở eo tử cung được tính khi có thể đút lọt nến nong Hégar
số 8. Thăm dò này chỉ định cho trường hợp sẩy thai sống liên tiếp từ ba lần
trở lên hoặc nghi ngờ có tổn thương làm rộng eo tử cung, rộng ống CTC.
Hiện nay thăm dò này ít áp dụng trên lâm sàng. Một phần vì các đối tượng
nguy cơ cao không đi kiểm tra trước khi có thai, hoặc các thầy thuốc không
đợi đến ba lần sẩy thai mới chịu can thiệp. Ngày nay siêu âm cũng có thể
đánh giá được phần nào vấn đề này.
* Bệnh lý hở eo tử cung
Khám tìm hở eo tử cung có lợi ích ở trường hợp có tiền sử sảy thai sống
trong quý II, bị vỡ ối rồi sảy thai.
Khám tìm hở eo tử cung tiến hành sau sảy thai hay sau đẻ ít nhất là 3 tháng.
Bắt đầu bằng đo buồng tử cung, mà không có cảm giác bị mắc ở eo, sau
đó dùng nến nong Hegar số 8. Nếu đưa nến nong qua eo tử cung dễ dàng,
không có trở ngại thì chẩn đoán là có hở eo tử cung. Nếu nến nong số 10 cũng
đi qua dễ dàng đó là dấu hiệu hở eo nặng.
1.2.3.4. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán dọa đẻ non
* Theo dõi CCTC và tim thai bằng monitor
Mục đích: theo dõi sự dao động của tim thai, cường độ và tần số của
CCTC trong quá trình theo dõi chẩn đoán và điều trị dọa đẻ non.
13
Ưu điểm:
- Có thể sử dụng dễ dàng, phổ biến.
- Có thể sử dụng trong những trường hợp chống chỉ định sử dụng

điện cực trong như: thai non tháng, rau tiền đạo, đa thai.
Theo dõi CCTC trên monitor:
Monitor gồm có 2 điện cực: 1 điện cực theo dõi tim thai và 1 điện cực
theo dõi CCTC. CCTC được đánh giá là (+) nếu cường độ cơn co ≥ 40%. Nếu
tần số CCTC ≥ 6 trong vòng 1 giờ, thai phụ có dấu hiệu của dọa đẻ non.
Thông thường mỗi thai phụ sẽ được theo dõi monitor trong vòng 30 phút.
* Định lượng fetal fibronectin trong dịch âm đạo
Fetal fibronectin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử lớn (450
kD) được sinh ra bởi việc hydrat hóa cacbon của fibronectin mô người lớn.
Fetal fibronectin được tìm thấy trong dịch ối, triết xuất mô rau thai, và các
dòng tế bào ác tính và được ghi nhận bởi kháng thể đơn dòng FDC-6 [19].
Fetal fibronectin được biết như là một chất keo giúp kết dính tế bào ở
vị trí giữa bề mặt tử cung – rau thai và màng ối – màng rụng [19]. Nó được
giải phóng vào trong dịch tiết CTC âm đạo khi chất đệm ngoại bào của bề mặt
màng đệm bị phá vỡ. [20], [21].
Bởi vì Fetal fibronectin thường có ở dịch tiết CTC âm đạo trước 20
tuần đến 22 tuần và có ở dịch ối. Xét nghiệm ở nữa đầu thai kỳ hoặc sau khi
vỡ ối thì không hữu ích để tiên lượng dọa đẻ non [19].
Để hạn chế kết quả dương tính giả hay âm tính giả cần lấy mẫu bệnh
phẩm trước khi thăm khám [2]. Kết quả dương tính giả cũng có thể do tinh
dịch hay tinh trùng sau giao hợp trong vòng 24 giờ hoặc do lấy mẫu thô bạo
gây chảy máu. Mẫu được lấy bằng cách sử dụng tăm bông Dacron qua đặt mỏ
vịt, lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau.
14
Fetal fibronectin gần như không tìm thấy sau 35 tuần do chất này bị
phosphoryl hóa dẫn đến bị giáng hóa do các enzyme tiêu protein và mất chức
năng kết dính [20], [21].
Các thai được tiến hành xét nghiệm cần có các tiêu chuẩn sau:
- Màng ối còn nguyên vẹn
- CTC mở < 3cm

- Tuổi thai từ 22 tuần đến 34 tuần 6 ngày (hết 34 tuần).
Mẫu xét nghiệm được gửi đến labo để xét nghiệm fetal fibronectin với
kháng thể đơn dòng đặc biệt ( FDC-6 Fetal fibronectin immune- assay, CIS
Bio International). Sai số trong và giữa các xét nghiệm là < 10%, và độ nhậy
đối với Fetal fibronectin là từ 0.02  4 µg/ml.
Giá trị fetal fibronectin được xem là dương tính theo nhiều kết quả
nghiên cứu được sử dụng là ≥ 50ng/ml. Xét nghiệm âm tính cùng với các yếu
tố khác (ví dụ: không có dấu hiệu nhiễm trùng trong TC, không có sự thay đổi
ở CTC hay tăng cường độ cơn co…) có thể được sử dụng trên lâm sàng để
tránh các can thiệp tốn kém hay không cần thiết (vi dụ: nhập viện, thuốc giảm
co, chỉ định dùng corticoid) [22]. Thật vậy, sự có ích của xét nghiệm fetal
fibronectin nằm ở giá trị tiên lượng âm tính cao. Ở một nghiên cứu thảo luận,
99.5% các thai phụ kể lại với bác sĩ của họ về các dấu hiệu và triệu chứng của
chuyển dạ ĐN, và sau đó người có xét nghiệm fetal fibronectin âm tính,
không đẻ trong vòng 7 ngày [23]. Hơn thế nữa, 99.2% các phụ nữ có kết quả
âm tính vẫn tiếp tục chưa đẻ trong vòng 14 ngày.
George C. và Cs đã tiến hành xét nghiệm fetal fibronectin trên 725 thai
phụ có dấu hiệu DĐN. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ ĐN tăng dần
theo sự gia tăng của nồng độ fetal fibronectin [24].
15
Không tiến hành xét nghiệm fetal fibronectin khi độ dài CTC > 30 mm
hay dưới 20 mm. Phụ nữ có độ dài CTC > 30 mm thì không có xu hướng ĐN,
trong khi ĐN gần như xảy ra nếu độ dài CTC < 20 mm [21].
* Định lượng hCG ở cổ tử cung
hCG là một hormone do tế bào gai rau tiết ra. Nồng độ hCG ở CTC cao
khi tuổi thai trước 20 tuần. Nhưng sau 20 tuần, nồng độ hCG ở CTC giữ ở
mức ổn định, khoảng 5.6 đến 7.1 mUI/ml. Khi nồng độ hCG ở CTC cao,
người ta có thể dự đoán nguy cơ chuyển dạ. Theo Gurbuz và Cs, nếu nồng độ
hCG trong dịch tiết ở CTC là 32 mUI/ml thì chẩn đoán chuyển dạ sẽ diễn ra
trong vòng 100 giờ với độ nhậy là 98%, độ đặc hiệu là 55%, những người này

có nguy cơ ĐN cao gấp 19.68 lần so với những người xét nghiệm có nồng độ
hCG ở CTC <32 mUI/ml. Cùng nồng độ đó, chẩn đoán chuyển dạ diễn ra
trong vòng 7 ngày có độ nhậy là 97% và độ đặc hiệu là 79% [25].
Ngoài ra, định lượng một số chất chỉ điểm khác trong dịch tiết ở CTC
cũng có khả năng dự báo ĐN như: CRP, prolactin… Tuy nhiên, đẻ thực hiện
được các xét nghiệm này còn khó khăn vì tốn kém và khó có tính khả thi ngay
cả ở những nước phát triển.
* Siêu âm đo độ dài CTC
Siêu âm đánh giá CTC trong thai nghén được nhận định chủ yếu qua 2
chỉ số là độ dài CTC và độ mở lổ trong CTC.
Độ dài CTC trong thời kỳ thai nghén: bình thường CTC có chiều dài
30-50 mm ở tuổi thai 24 tuần và 26-40 mm sau 24 tuần.
Siêu âm đo độ dài CTC có thể tiến hành thông qua đường âm đạo,
đường bụng hay qua tầng sinh môn.
* Siêu âm đường âm đạo
Được thực hiện lần đầu tiên vào cuối những năm 1980. Đầu dò siêu âm
có dạng hình trụ, đường kính 2cm, dài 25-30 cm, tần số phát siêu âm từ 5-7.5
MHz, đầu dò được đặt vào sâu trong âm đạo, tiếp xúc trực tiếp với CTC [14].
16
Ưu điểm: đầu dò tiếp xúc trực tiếp với CTC, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và
ống CTC nhận định dễ, không bị ảnh hưởng bởi không khí trong ruột. Thai
phụ không phải nhịn tiểu trước khi siêu âm.
Hạn chế: có thể gặp vấn đề về giải phẫu và kỹ thuật ở khoảng ¼ bệnh
nhân. Đó là khi có nước tiểu trong bàng quang có thể gây áp lực lên CTC.
Không áp dụng được rộng rãi cho các thăm khám thai sản khi tuổi thai đã lớn
hoặc trong trường hợp thai phụ chảy máu âm đạo nhiều. Một hạn chế nữa là
việc đè vào CTC có thể làm thay đổi hình thái và kích thước CTC [26], chất
lượng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của người đo.
Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt đầu dò tiếp xúc trực tiếp CTC
giúp nhận định hình ảnh dễ hơn hai đường còn lại. Tuy nhiên phần lớn các

thai phụ và thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm đạo kết hợp những
đụng chạm vào CTC trong thời kỳ thai nghén sẽ gây sảy thai hay đẻ non [11].
Chỉ khi siêu âm đường bụng ghi nhận nghi ngờ liên quan đến dấu hiệu dẻ
non, giải thích cho việc đẻ có hình ảnh so sánh thì một số thai phụ mới chấp
nhận cho siêu âm đường âm đạo.
* Siêu âm đường bụng
Bắt đầu được áp dụng từ những năm 1970 để đo độ dài CTC. Phương
pháp này sử dụng đầu dò có tần số phát siêu âm 3.5 MHz, đặt trên thành bụng
từ đó quan sát CTC.
Ưu điểm: cho phép kết hợp đo độ dài CTC và siêu âm thai sản thường,
không ảnh hưởng đến tâm lý thai phụ như siêu âm đường âm đạo.
Hạn chế: để quan sát được thuận lợ cần phải nhịn tiểu, nước tiểu trong
bàng quang sẽ đẩy CTC lên cao nên có thể ảnh hưởng đến độ dài CTC [16],
đồng thời khó quan sát lỗ trong CTC. Bên cạnh đó, các phần của thai có thể
che khuất CTC, đặc biệt là sau 20 tuần và khoảng cách từ đầu dò đến CTC sẽ
làm giảm chất lượng hình ảnh.
17
* Siêu âm đường tầng sinh môn
Siêu âm qua đường tầng sinh môn lần đầu tiên được sử dụng tại Pháp
vào đầu những năm 1980. Nguyên lý của kỹ thuật:
- CTC bình thường có hướng chúc sau trong thời kỳ thai nghén
- Âm đạo là một khoang ảo, hai thành âm đạo nằm sát vào nhau nên là
một môi trường truyền âm tốt. Vì vậy, khi tiến hành siêu âm qua đường tầng
sinh môn, tia siêu âm đi qua âm đạo dễ dàng, đi đến vuông góc với CTC, giúp
cho việc nhận diện hình ảnh CTC được đầy đủ và dễ dàng.
Ưu điểm: là một phương pháp thăm dò không xâm lấn, cho hình ảnh động
và tĩnh của các cơ quan trong khung chậu. Phương pháp này được bệnh nhân
dễ chấp nhận. Vị trị đặt đầu dò gần CTC hơn so với đường thành bụng, hình
ảnh nhận định dễ hơn. Thai phụ không phải nhịn tiểu, hình ảnh CTC không bị
ảnh hưởng hay bị che khuất bởi các phần của thai. Không phải đặt đầu dò vào

trong âm đạo như vậy không có áp lực tác dụng vào CTC.
Hạn chế: khí trong trực tràng có thể ảnh hưởng đến hình ảnh khi quan sát
CTC. Kỹ thuật này cũng gặp nhiều khó khăn hơn khi thực hiện so với siêu âm
qua đường âm đạo. Không cho phép quan sát được thai.
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ THĂM DÒ ĐỘ DÀI CỔ TỬ CUNG
1.3.1. Nghiên cứu độ dài CTC dọc theo tuổi thai
Tháng 6/1988, Ayers và Cs nghiên cứu độ dài CTC dọc theo tuổi thai trên
150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ có tiền sử đẻ non. Tác giả vẽ được
biểu đồ phân bố số liệu về độ dài CTC ở nhóm bình thường. CTC dài nhất
tương ứng ở tuổi thai 32 tuần (52±12mm) [27].
18
Tuổi thai (tuần)
Hình 1.5: Phân bố độ dài CTC của 142 thai phụ sinh đủ tháng [27]
Năm 1990, Ori Kushnir và Cs công bố nghiên cứu sự thay đổi độ dài CTC
trên thai phụ bình thường bằng siêu âm đường ÂĐ. Tác giả chia tuổi thai ra làm
5 nhóm và tính trung bình độ dài, ghi nhận CTC dài nhất ở tuổi thai từ 20-25
tuần. Sự co ngắn nhận thấy rõ nét nhất trong khoảng 31-17 tuần [22] (hình 1.9).
Hình 1.6: Phân bố chiều dài CTC của Kushnir [22]
Tuæi thai (tuÇn)
ChiÒu dµi (mm)
19
Một số tác giả khác chia thời kỳ thai nghén ra làm 3 giai đoạn và tính
trung bình độ dài CTC của các giai đoạn.
20
Bảng 1.5: Trung bình độ dài CTC theo từng quý thời kỳ thai nghén [18], [28],
[29], [30]
Thời điểm
Tác giả
Ba tháng đầu Ba tháng giữa Ba tháng cuối
Andersen

39,8 ± 8,5 mm 41,6 ± 10,2 mm 32,2 ± 11,6 mm
Okitsu
41,0 ± 2,7 mm 40,0 ± 6,3 mm 31,0 ± 7,2 mm
Smith
37,8 ± 6,6 mm 38,0 ± 7,7 mm 37,0 ± 7,7 mm
Murakawa Không đo
35,0 ± 0 mm 31,2 ± 4,4 mm
Mặc dù cách chia nhóm nghiên cứu là khác nhau, nhưng các nghiên cứu
đều thống nhất độ dài CTC đạt giá trị lớn nhất vào thời điểm 3 tháng giữa.
1.3.2. Nghiên cứu cắt ngang theo từng thời điểm độ dài cổ tử cung
Tháng 10/1986 Stubbs, Van Dosten và Miller nghiên cứu sự thay đổi
độ dài CTC của 191 thai phụ, tuổi thai 28 – 34 tuần. Tác giả kết luận: 7%
CTC rút ngắn trên 50% từ sau 27 tuần. Nếu hiện tượng rút ngắn trên 30% kết
hợp với độ mở của lổ trong CTC trên 10mm thì nguy cơ ĐN lên tới 46% [31].
Năm 1993, Murakawa và Cs đã đo độ dài CTC ở 32 thai phụ có nguy
cơ ĐN. Kết quả: độ dài CTC trung bình là 23.2 mm ở 11 bệnh nhân ĐN,
trong khi độ dài CTC trung bình ở 21 bệnh nhân đẻ đủ tháng là 31.7 mm [29].
Năm 2001, Crane JM và Hutchens D tiến hành nghiên cứu đo độ dài
CTC ở những thai phụ có tiền sử ĐN so với những thai phụ có nguy cơ thấp.
Nghiên cứu tiến hành trên những thai phụ có tuổi thai tử 24 đến 30 tuần.
Nhóm có tiền sử ĐN (90 thai phụ) có độ dài CTC ngắn hơn so với nhóm có
nguy cơ thấp ( 103 thai phụ). Ở những thai phụ có tiền sử ĐN, độ dài CTC <3
cm có độ nhậy là 63.6%, độ đặc hiệu là 77.2%, giá trị chẩn đoán dương tính là
28% và giá trị chẩn đoán âm tính là 93.8% cho ĐN ở tuổi thai < 35 tuần [23].
Năm 2004, Nguyễn Mạnh Trí đã tiến hành nghiên cứu độ dài CTC
trong thời kỳ thai nghén ở tuổi thai 28 - 30 tuần và tìm ngưỡng giới hạn của
CTC trong tiên lượng ĐN. Kết quả mức giới hạn là 35 mm [32].
21
Năm 2009, Nguyễn Công Định đã tiến hành đo độ dài CTC cho 160
thai phụ có tuổi thai 20 - 24 tuần không có triệu chứng DĐN qua siêu âm

đường bụng và đường TSM. Kết quả: độ dài CTC trung bình theo siêu âm
đường TSM là 40.25 mm, độ dài CTC trung bình theo siêu âm đường bụng là
39.89 mm [5].
1.3.3. Nghiên cứu so sánh giữa siêu âm đo độ dài CTC và khám lâm sàng
trong tiên lượng dọa đẻ non
Một số tác giả đã tiến hành so sánh giữa siêu âm đo độ dài CTC với
thăm khám CTC qua lâm sàng. Tất cả đều chỉ ra rằng giá trị dự đoán của siêu
âm CTC tốt hơn.
1994: Iams và Cs đã tiến hành siêu âm CTC và thăm khám bằng tay
sau khi ức chế CCTC ở 48 thai phụ một thai và 12 thai phụ song thai. Kết
quả đánh giá: Siêu âm CTC có ý nghĩa lớn hơn so với phương pháp thăm
khám bằng tay. Độ dài CTC 30 mm là ngưỡng tốt nhất để tiên lượng đẻ
trước 36 tuần [20].
Bảng 1.6: So sánh giá trị chẩn đoán đẻ non của siêu âm và thăm
khám [20]
Độ nhậy Độ đặc hiệu GTDT GTAT
Độ dài CTC < 30 mm 100 44 55 100
CTC mở ≥2 cm 62 39 40 61
CTC xóa ≥ 50% 83 39 48 78
GTDT: giá trị dương tính GTAT: giá trị âm tính
1994: Gomez và Cs tiến hành siêu âm CTC ở 59 thai phụ nhập viện vì
dọa đẻ non với CTC mở < 3cm. Những chỉ số nghiên cứu gồm độ dài CTC, sự
xóa mở CTC qua khám lâm sàng. Tỷ lệ ĐN là 37.3%. Đường cong ROC và
những phân tích đã cho thấy mối quan hệ khăn khít giữa ĐN và những chỉ số về
CTC có được từ siêu âm chứ không phải với kết quả khám bằng tay [33].
22
2008: Newman RB và Cs tiến hành nghiên cứu về độ dài CTC ở 2916
bệnh nhân có tuổi thai 22- 24 tuần chuyển dạ ĐN trước 35 tuần. Kết luận: độ
dài CTC < 1.5 cm được xác định bằng phương pháp siêu âm có giá trị tiên
đoán ĐN trước 35 tuần hơn là chỉ số Bishop ≥ 5. [34]

2011: Adhikari K và Cs đã tiến hành nghiên cứu 100 thai phụ 1 thai ở
tuổi thai từ 26 -36 tuần có các dấu hiệu lâm sàng của DĐN. Độ nhậy, độ đặc
hiệu, giá trị tiên lượng dương tính và âm tính của siêu âm đo độ dài CTC để
tiên lượng ĐN trong vòng 48h và 7 ngày lần lượt là 62.5%, 89.5%, 65.2%,
88.3% và 60.0%, 96.9%, 91.3%, 81.8%. Các giá trị tương tự đối với chỉ số
Bishop ≥ 5 là 62.5%, 85.52%, 57.69%, 87.83%, và 62.8%, 93.8%, 84.6%,
82.4%. Kết luận: cả chỉ số Bishop ≥ 5 và độ dài CTC qua siêu âm ≤ 2.5 có thể
tiên lượng nguy cơ ĐN trong vòng 48 giờ hay 7 ngày [35].
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Sản bệnh lý bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ 01/03/2013 đến 01/09/2013.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các thai phụ được chẩn đoán là dọa đẻ non vào điều trị tại khoa Sản
bệnh lý bệnh viện Phụ sản trung ương.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Có một thai, thai sống, thai không bệnh lý.
- Tuổi thai từ 22 tuần đến 35 tuần ( tính theo ngày kinh cuối cùng nếu
nhớ rõ hoặc theo dự kiến sinh).
- Thai phụ có triệu chứng lâm sàng của dọa đẻ non: đau bụng hoặc ra
máu hay cả hai triệu chứng.
- Xuất hiện cơn co tử cung, cổ tử cung xóa mở, đầu ối thành lập.
- Ối còn.
- Các thai phụ được điều trị theo cùng một phác đồ dọa đẻ non chung.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đa thai.

- Tuổi thai không phù hợp.
- Có bất thường về thai hoặc phần phụ của thai: thai bất thường, đa ối,
thiểu ối, rau tiền đạo, ối vỡ non hoặc ối vỡ sớm …
- Có bất thường về tử cung và cổ tử cung: u xơ tử cung, tử cung dị
dạng, polyp cổ tử cung …
24
- Tiền sử có phẫu thuộc các khối u ở tử cung và cổ tử cung.
- Tiền sử có phẫu thuật trên tử cung như mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ tử
cung, mổ thủng tử cung …
- Mẹ có bệnh lý toàn thân: tim, tiền sản giật … hoặc bệnh lý mạn tính.
- Nhiễm khuẩn đường sinh dục
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU
2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng công thức tính cỡ mẫu khi muốn ước lượng trung
bình của các biến liên tục [36], [37], [38]:
Công thức tính cỡ mẫu: n=
Trong đó:
n: cỡ mẫu
Z
(1-α/2)
: độ tin cậy
δ: độ lệch chuẩn
ε: độ chính xác
µ: trung bình quần thể
Dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí (2004), nghiên cứu
chọn các tham số sau:
- Chọn giới hạn tin cậy Z
(1-α/2)

= 1.96
- Chọn trung bình quần thể X= µ= 43
- Chọn độ lệch chuẩn δ= 10
- Chọn độ chính xác ε= 0.035
- Công thức tính được n= 167.
Chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu là 167 thai phụ.
2.4.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn tất cả thai phụ có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ
01/03/2013 đển 01/09/2013 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại.
25
2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
- Tuổi ( năm dương lịch): được chia ra thành các nhóm : ≤ 19, 20 – 24,
25 – 29, 30 – 34, 35 – 39, ≥ 40 tuổi.
- Tiền sử sản khoa.
- Triệu chứng khi vào viện: đau bụng hoặc rau máu hay cả hai triệu chứng.
- Tuổi thai khi vào viện: được chia thành các nhóm: 22 – 28, 29 – 32,
33 – 35 tuần.
- Chỉ số Bishop: đánh giá theo Bảng 1.4 trang 14.
- Độ dài CTC bằng siêu âm qua đường TSM
- Monitor: theo dõi tim thai, CCTC ( đánh giá trong 30 phút).
- Thời gian điều trị: Chia làm 3 nhóm: < 72 giờ, 72 giờ - 1 tuần, > 1 tuần.
2.6. CÁCH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân dọa đẻ non vào viện đã thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa
chọn được tiến hành nghiên cứu theo trình tự sau:
- Tiến hành thăm khám lâm sàng lấy thông tin, đánh giá chỉ số Bishop
- Siêu âm qua đường TSM để đo độ dài CTC
Hình 2.1: Các tiến hành đo độ dài cổ tử cung qua đường
tầng sinh môn [39]