nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí sản khoa trong chuyển dạ đối với thai phụ đtđtn tại bệnh viện phụ sảntrung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong số các bệnh nội tiết và rối loạn
chuyển hóa mạn tính đã và đang được xem là những vấn đề cấp thiết của thời
đại và được dự báo là đại dịch của thế kỉ 21. Bệnh phổ biến trên thế giới và
việt Nam . ĐTĐ được xem là căn bệnh mà cộng đồng đang phải đối mặt .
Bệnh gia tăng nhanh trên toàn cầu .Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới
năm 1985 có 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 177 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ và ước tính năm 2030 con số sẽ là 360 triệu người.Nhưng
hiện nay con số này đã là 380 triệu người. Việt Nam không nằm trong nhóm
quốc gia có tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế giới, nhưng là một trong 10
quốc gia có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất châu Á và nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệ
gia tăng bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới [1].
Theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ ĐTĐ của người Việt Nam năm 2013 đang ở
mức 5,7% và bệnh nhân đang có chiều hướng gia tăng gấp 2 vào năm 2030 [1].
Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) là một bệnh cảnh đặc biệt của
ĐTĐ, nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho mẹ và
thai nhi. Đặc biệt ĐTĐTN được xem là một trong những nguyên nhân chính
làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ. Trong ĐTĐTN môi trường chuyển hóa trong buồng
tử cung, mà người mẹ đã tạo ra cho con của họ, có ảnh hưởng lớn đến phát
triển ĐTĐ trong tương lai. Hiệu ứng bệnh lý này được chuyển giao qua các
thế hệ, hình thành chu trình xấu khi con của các bà mẹ ĐTĐTN lại mắc chính
căn bệnh này, khiến cho cháu chắt của họ cũng sẽ bị ĐTĐ [2],[3].
Các bác sĩ sản khoa có một vị trí vô cùng quan trọng, họ là nguời có cơ
hội đầu tiên tiếp xúc và phát hiện ra thai phụ bị ĐTĐTN và cũng chính là
người bẻ gãy chuỗi mắt xích di truyền cặp mẹ con
2
Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chính của chẩn đoán và điều trị
ĐTĐTN là đưa tỷ lệ biến chứng thai sản về tương đương với nhóm thai nghén
không có ĐTĐ [4]. Để đạt được điều này, chúng ta cần phải đồng thời kiểm
soát tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điẻm kết

thúc thai kỳ và chọn phương pháp đẻ có lợi nhất cho cả mẹ và con [5]. Xử trí
sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTN là một trong các vấn đề quan trọng mà thế
giới hiện đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra giải pháp tối
ưu làm giảm biến chứng cho mẹ và con [6]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn còn
nhiều điểm chưa thống nhất .Vì vậy đẻ tìm hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi
tiến hành đề tài “Nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí sản khoa trong
chuyển dạ đối với thai phụ ĐTĐTN tại Bệnh viện phụ sảnTrung Ương”.
Mục tiêu nghiên cứu :
1. Nhận xét dấu hiệu lâm sàng ,cận lâm sàng của đái tháo đường
thai nghén.
2. Nhận xét về thái độ xử trí sản kkoa trong chuyển dạ và một số
biến chứng của mẹ và con.

CHƯƠNG 1
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa đái tháo đường thai nghén
Đái tháo đường thai nghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất
kỳ mức độ nào ,khởi phát hay phát hiện lần đàu tiên trong thai kỳ. Tuy đa số
trường hợp tự hết sau đẻ ,định nghĩa vẫn được áp dụng cho dù tình trạng này
có còn tồn tại sau thời kỳ mang thai hay không và cũng không loại trừ khả
năng các rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện [7].
1.2. Phân loại đái tháo đường thai nghén [8].
1.2.1. Phân loại theo White (1965)
A1: Glucose máu tăng khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống (OGTT-oral glucose tolerance test ). Nhưng xét nghiệm glucose máu
lúc đói và 2 giờ sau ăn thì bình thường. Loại ĐTĐTN này chỉ cần điều chỉnh
chế độ ăn thích hợp.
A2: Glucose máu tăng khi làm OGTT cùng với xét nghiệm glucose máu
tăng lúc đói và / hoặc 2 giờ sau ăn. Loại này cần phải sử dụng insulin, phối

hợp các thuốc điều trị ĐTĐ khác.
B: ĐTĐTN ở những bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, mắc bệnh ít hơn 10
năm ở người hơn 20 tuổi.
C: ĐTĐTN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước. Tuổi mắc bệnh từ trẻ (<10
tuổi), thời gian mắc bệnh từ 10-20 năm.
D: ĐTĐTN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, từ khi ít hơn 10 tuổi, thời gian
mắc bệnh hơn 20 năm.
F: ĐTĐTN có tổ thương thận.
4
R: ĐTĐTN có tổn thương tăng sinh võng mạc mắt hay xuất huyết thể
thủy tinh.
H: ĐTĐTN có tổn thương mạch (xơ vữa động mạch ).
T: ĐTĐTN ở người suy thận phải ghép thận.
1.2.2. Phân loại của hội nghị ĐTĐ quốc tế
Loại 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin, có thai.
Loại 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, có thai.
Loại 3: ĐTĐTN.
Loại 4: Rối loạn giảm dung nạp glucose.
1.3. Điểm qua lịch sử phát hiện, nghiên cứu, chẩn đoán của ĐTĐTN.
Vào đầu thế kỷ XIX, năm 1928, Dennwitz lần đầu công bố một trường
hợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai. Đó là thai phụ 22 tuổi mang thai
lần thứ 4 có triệu chứng đi tiểu nhiều lần vào tháng thứ 5 cùng với triệu chứng
khác như khát nước da khô…và được chẩn đoán là ĐTĐ, điều trị bằng chế độ
ăn kiêng. Thai phụ đủ tháng nhưng nhi chết trong khi đẻ và cân nặng của thai
là >4000 gram [9].
Vào thời gian này ĐTĐ được coi là bệnh có tiên lượng vô cùng xấu và
vô sinh luôn đi cùng với phụ nữ bị ĐTĐ [10]. Tại Nhật Bản, vào nhưng năm
60 thế kỷ trước, trong các trường y khoa, người ta dạy cho các sinh viên rằng
phụ nữ mắc ĐTĐ không được mang thai và bác sỹ thường khuyên bỏ thai ở
những thai phụ bị ĐTĐ[2].

Insulin được coi là sự kiện trọng đại, làm thay đổi toàn bộ viễn cảnh
của ĐTĐ và đem lại khả năng sinh đẻ cho phụ nữ
Đến cuối thế kỷ XIX Mathews Ducan lần đầu công bố công trình
nghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc 1983. Quan sát
22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy có 13 ca
5
thai nhi tử vong. Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện cùng
khi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bất
thường về số lựơng và chất lượng nước tiểu.
Tới những năm 1940-1950 các nhà nghiên cứu tại Mỹ và Scotlland đã
khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh. Ngoài ra
các tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời gian mang thai có sự thay đổi tính
nhậy cảm với insulin.
Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hóa cacbonhydrat
ở thai phụ được tiến hành tại Boston (hoa kỳ). Ngiệm pháp sàng lọc với 50
gram glucose lần đầu tiên được sử dụng.
Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đã thực hiện một nghiên cứu được coi
là cột mốc trong lịch sử chẩn đoán ĐTĐTN dựa trên các kết quả khi làm
nghiệm pháp dung nạp glucose trên 752 thai phụ.
Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN của O’Sullivan và Mahan dựa
vào kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100 gram trong 3 giờ đã
được hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia về ĐTĐ
của Hoa kỳ đã công bố tiêu chuẩn này.
Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Melltus “, ĐTĐTN lần đầu tiên được
đưa ra bởi Jorgen Dedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa về
ĐTĐTN mới được chính thức công nhận tại Chicogo năm 1980.
Cũng trong năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN. Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán điều trị, và
theo dõi ĐTĐTN ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố.
Kể từ năm 1980 đến nay có 5 hội thảo quốc tế về ĐTĐTN và tại hội

thảo lần thứ 5 năm 2005 người ta hy vọng sẽ có được đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
lý tưởng và thống nhất cho ĐTĐTN
1.4 Tỷ lệ ĐTĐTN trên thế giới và Việt nam
1.4.1.thế giới
Các nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy tỷ lệ ĐTĐTN là 2.2- 8.8% thai
phụ .Tỷ lệ naỳ khác nhau tùy theo vùng địa lý và phụ thuộc vào từng chủng
tộc cũng như tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán [11].
6
Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm củng tộc khác
nhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTN khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp nhiều
ở phụ nữ châu Á
Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc – nghiên cứu của Moshe [12].
Nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Người Úc 2114 6,1%
Người Châu Âu 534 7,1
Người Thổ dân 20 5,0%
Người ở các đảo khu
vực Thái Bình Dương
21 9,5%
Người Châu Á 90 12,2%
Nhóm người khác 129 3,1%
Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới []
Quốc gia Năm Tỷ lệ ĐTĐTK
Đan Mạch 1975 1-7%
Bắc Ailen 1980 0,2-3%
Hoa Kỳ 1980 12,3%
Thụy Điển 1984 1,3%
Anh 1984 4%
Australia 1988 2,4%
1.4.2. Việt Nam

Bảng 1.3. Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (%)
N.T.K.Phụng
[8]
1999 Quận 4-TPHCM 3,9
N.T.K.Chi [3] 2000 BV phụ sản HN 3,6
Tạ Văn Bình [2] 2002 – 2004
BV phụ sản HN
BV phụ sản TƯ
5,7
7
Nguyễn Việt
Hùng [6]
2008 BV Bạch Mai 8,19
Nguyễn Thị Lệ
Thu [14]
2010 BV Bạch Mai 5,97
1.5.Cơ chế bệnh sinh củađái tháo đường thai nghén
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTN đến nay còn chưa rõ ràng. Một số nhà
khoa học cho rằng ĐTĐTN là một dạng đặc biệt giống ĐTĐ typ2 chỉ khác là
xuất hiện trong thời kì mang thai.
Đây là một số cơ chế bệnh sinh chính của ĐTĐTN.
1.5.1.Hiện tượng kháng Insulin của tế bào
Đây được coi là cơ chế hay gặp nhất của ĐTĐTN.Tại hội thảo quốc tế
lần thứ 5 về ĐTĐTN các bằng chứng đưa ra đẵ chứng minh rằng sự kháng
Insulin sinh lý do thai nghén đã làm lộ ra các khiếm khuyết có sẵn từ trước
của tế bào β đảo tụy, đó là cơ chế gây nên ĐTĐTN [14].
Về mặt chuyển hóa thai nghén bình thường được coi là “cơ địa” ĐTĐ
do có tình trạng kháng Insulin sinh lý gây nên bởi các hormon rau thai, bắt
đâù gần giữa thai kì và tiến triển suốt quý 3.Tất cả những biến đổi chuyển

hóa trên cơ thể người mẹ là nhờ tác dụng của các hormon rau thai. Trong quý
1 của thai kì, có sự tăng nhậy cảm của insulin là do tăng tiết estogen và
progesteron.Trong phần sau quý 2 và đầu quý 3, có sự suy giảm độ nhạy của
insulin, liên quan đến một loạt cac hormon khác như Human plancental
lactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol [2].
1.5.2. Yếu tố béo phì
Béo phì là một rong các nguy cơ chính của ĐTĐ và một số bệnh lý liên
quan đến chuyển hóa. Hiện nay phát hiện ra một trong những nguyên nhân
gây ra béo phì là do gen phát triển. Các gen này điều khiển tổng hợp leptin –là
8
chất có vai trò trong việc quản lý dự trữ lipid tại các mô mỡ, tạo nên sự ăn
ngon miệng và điều khiển chuyển hóa năng lượng tại các mô mỡ. Do vậy nên
khi có rối loạn gen này bệnh nhân sẽ có cảm giác đói và ăn ngon miệng mặc
dù không thiếu năng lượng. Điều này dẫn đến béo phì và rối loạn chuyển hóa.
Ngoài ra còn có một số các cơ chế khác ít gặp hơn trong ĐTĐ như:
1.5.3.Rối loạn cơ quan thụ cảm của Insulin
Trong các trường hợp ĐTĐTN, IRS-1 thường rất thấp, trong khi IRS-2
lại tăng cao dẫn đến quá trình chuyển hóa glucose trong tế bào bị rối loạn do
tác động của insulin bị giảm sút. Ngoài ra trong các nghiên cứu gần đây cho
thấy những bệnh nhân ĐTĐ do tăng kháng insulin , lượng PC -1(plasma cell
membrane glycoprotein ) tăng rất cao tại cơ quan thụ cảm của insulin, làm
giảm khả năng tiếp nhận insulin tại các cơ quan thụ cảm ở màng tế bào.
IRS-1 là protein vòng được phosphoryl hóa giúp truyền tín hiệu từ các
cơ quan thụ cảm của insulin và cơ quan thụ cảm của insulin like growth factor
từ màng tế bào vào trong tế bào. Như vậy IRS-1 có vai trò quan trọng trong
quá trình chuyển hóa glucose vào trong các tế bào và phát triển cấu trúc mô.
Sự thiếu hụt IRS-1 sẽ dẫn đến ĐTĐ trên lâm sàng và ảnh hưởng đến sự phát
triển của cơ thể.
IRS -2 là protein có vai trò trong việc đièu hòa hoạt động của insulin,
nó có vai trò như một yếu tố ức chế các cơ quan thụ cảm tyrosin kinase.

Gần đây những phát hiên mới về cơ quan thụ cảm của PPAR
(perroxisome proliferator activate receptor) và vai trò chuyển hóa của nó
trong chuyển hóa insulin là một cơ chế bệnh sinh mới. Ngoài vai trò điều hòa
lipid, PPAR-gama còn tham gia vào cơ chế vận chuyển insulin qua màng tế
bào . Vì vậy rối loạn hoạt động của men này sẽ dẫn đến giảm tính nhậy cảm
của các tế bào với insulin và hậu quả gây ĐTĐTN.
1.5.4. Rối loạn vận chuyển Glucose và hoạt động của insulin
9
Sự vận chuyển insulin qua màng tế bào do các protein vận chuyển có
tên là GLUT(glucose transporrter) đảm nhận .Có khoảng 13 loại GLUT,
trong đó GLUT4 đóng vai trò chính vận chuyển glucose qua màng tế bào tại
cơ và mô mỡ. Khi các gen điều khiển tổng hợp protein vận chuyển bị rối lọan
thì quá trình vận chuyển sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng và glucose không vào
được trong tế bào làm cho glucose máu tăng cao. Ở người ĐTĐTN hiện
tượng giảm GLUT4 rất rõ rệt , theo Garvey nghiên cưú vào năm 2008 thấy
rằng GLUT4 ở ĐTĐTN chỉ bằng 60% so với người mang thai bình thường.
1.5.5. Rối loạn chức năng đảo tụy
Cơ chế trước đây cho rằng là đặc trưng của ĐTĐ typ1, nhưng ngày nay
thấy rằng ĐTĐTN cũng có một số biểu hiện của suy giảm chức năng đảo tụy .
1.5.6.Cơ chế tự miễn
Sự xuất hiện các kháng thể ở thai phụ ĐTĐTN chứa tỷ lệ 1,6-3,8%
trong các nguyên nhân gây ĐTĐTN. Các kháng thể hay gặp là kháng thể
kháng insulin, kháng thể kháng glutamic acidecarboxylase.
1.5.7. Cơ chế di truyền
Các gen gây ĐTĐ typ1 được nghiên cứu là di truyền theo kiểu gen trội
và đặt tên là MODY, gen nằm trên các ADN của ty nạp thể. Đột biến gen
MODY thường tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ1, nhưng gần đây đã phát
hiện thấy ở thai phụ ĐTĐTN (khoảng 10%).
1.5.8. Yếu tố thai nhi
Nghiên cứu của Barker (1999) đã chỉ ra rằng rất hiều bệnh lý mạn tính

như tăng huyết áp , ĐTĐ typ2,ĐTĐTN, mạch vành … là kết quả của tương
tác qua lại giữa môi trường sống và gen di truyền . Trong đó môitrường đầu
đời, môi tường trong buồng tử cung có vai trò vô cùng quan trọng, nó “lập
trình hóa ” tương lai sức khỏe và bệnh tật của mỗi người khi trưởng thành.
10
Môi trường trong buồng tử cung là yếu tố quyết định, nó có thể thay đổi sinh
trưởng và phát triển của thai nhi, trong khi kiểu gen (ở mẹ hoặc con )chỉ có
thể làm tăng hoặc giảm tính cảm thụ với các biến đổi cuả môi trường đó [15],
[16],[17], [3].
1.6. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai nghén
.Nguy cơ cao
-Tuổi trên 35
-Thừa cân, béo phì:
Ở người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90%người bị ĐTĐ có
béo phì ở hoa kì. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTN ở nhóm
phụ nữ béo phì cao [18].
Theo khuyến cáo của who đề nghị cho khu vực châu á-Thái Bình
Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thưa cân và béo phì [19]
.Tạ văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTN
nhóm BMI <23 và nhóm BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,005.
-Tiền sử gia đình:
Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ
nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTN chiếm 50-60%so với
nhóm không có tiền sử gia đình ơ18],[20].Theo nghiên cứu của Wagaarachchi
năm 2001thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTN của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2%
trong khi nhóm khôngcó tiền sử gia đình là 3,9% [20].
-Tiền sử đẻ con ≥ 4000g, với người Việt nam chỉ cần từ 3600 trở lên
Cân nặng trẻ lúc đẻ ra vừa là hậu quả của ĐTĐTN vừa là yếu tố nguy cơ
cho lần mang thai sau

-Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:
Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTN. Đa số người có tiền sử
RLDNG thì khi có thai đều bị ĐTĐTN. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử bị
ĐTĐTN từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [21].Trong
nghiên cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTN với tỷ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTN là OR =14,5 [19].
11
-Tiền sử sản khoa bất thường:
Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp
không rõ nguyên nhân. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK
vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK [22].
- Tiền sử ĐTĐTN, theo Carol A. Major và cộng sự (1998) 69% phụ nữ
bị ĐTĐTN lần trước sẽ bị lại ở lần có thai sau.
- Chủng tộc:
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ từng chủng
tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó
có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao. Khi nghiên cứu 180 thai phụ Châu Á,
Gunton (Úc) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6% [32]. Với nghiên cứu của
Moses tỷ lệ là 12,2% [12]. Henry O.A và cộng sự thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các
thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) [23].
.Tình trạng khi đang có thai:
-Sản phụ uống nhiều, đi tiểu nhiều, nhiễm nấm tái phát nhiều lần.
-Tăng cân nhanh,nhiều (>20kg), béo phì, BMI vượt quá 120%
-Xét nghiệm đường niệu dương tính cao (>1g/l).
-Đa ối nguyên phát.
-Thai to >4000g.
-Mẹ lớn tuổi, > 35 tuổi.
1.7. Hậu quả của ĐTĐTN đến mẹ và thai nhi
Các thai phụ ĐTĐTN có nguy cơ cao mắc rất nhiều các biến chứng sản khoa.
1.7.1. Hậu quả đối với mẹ

1.7.1.1.Hậu quả trước mắt
12
- Tăng huyết áp
Thai phụ ĐTĐTN dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường.Tỷ
lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [24]. Nghiên
cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng các
thai phụ bị ĐTĐTN có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với nhóm
chứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [25].
- Tiền sản giật và sản giật
Thai phụ ĐTĐTN có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ
thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,
phù. Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ
nữ không bị ĐTĐTK (8%) [24].
- Sẩy thai và thai lưu
Người ĐTĐTN tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên,điều này liên quan đến
kiểm soát ĐH kém. Vì vậy các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõ
nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu.
Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so với
nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra
đột ngột. Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,
khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối
của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi
một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn và tỷ lệ
thai lưu / tử vong chu sinh là 2 / 1 [12].
-Đẻ non.
Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ ĐTĐ cao gấp 3 lần không ĐTĐ [4], [10]
thường là do thầy thuốc chủ động cho đẻ sớm vì lo ngại về ĐTĐ, kiểm soát
13
ĐH kém,từ chối điều trị ĐTĐ, không yên tâm về tình trạng thai, là những lý
do làm gia tăng tỷ lệ đẻ non.

- Đa ối.
Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường. Tỷ lệ đa ối ở các
thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK.ĐTĐTN là
nguyên nhân hàng đầu của đa ối, sau đó mới đến do bất thường hệ thần kinh
trung ương và bất thường hệ tiêu hóa.28thu Trong nghiên cứu của Farooq và
cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn
so với các thai phụ không ĐTĐTK [26].
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu.Nghiên cứu của Farooq
cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu
chỉ còn 6% [26]. Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết
niệu ở thai phụ ĐTĐTK: nồng độ glucose máu, đường niệu cao, trong thời
gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch,
mang thai gây chèn ép bàng quang.
-Viêm thận –bể thận.
Tỷ lệ từ 2,2-4,9%. Trong lâm sàng, người ta khuyên rằng nên cấy nước
tiểu hàng loạt, tối thiểu mỗi quý một lần và điều trị triệt để cả những trường
hợp có vi khuẩn niệu không triệu chứng vì sẽ chuyển thành viêm thận –bể
thận thực sự nếu không được điều trị [10].
-Làm nặng thêm bệnh lý võng mạc.Đó là biểu hiện phổ biến nhất của
bệnh lý mạch máu do ĐTĐ.
-Hạ đường huyết
Trong điiều trị ĐTĐTN, khi mục tiêu kiểm soát ĐH quá chặt chẽ, hoặc
14
nôn kéo dài trong quý đầu thai kì sẽ đặt thai phụ trước nguy cơ hạ ĐH.28thu
và khi điều trị quá mức cần thiết dẫn đến ĐH liên tục thấp hơn giới hạn bình
thường, sẽ khiến cho cân nặng trẻ lúc sinh thấp hơn tuổi thai [14].
-Nhiễm toan ceton
Mặc dù chỉ chiếm phụ 1% số thai phụ ĐTĐ nhưng nhiễm toan ceton vẫn
là một biến chứng nghiêm trọng nhất đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi [27].

1.7.1.2. Hậu quả lâu dài
-Phát triển thành ĐTĐ typ2
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc
ĐTĐ type II. Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị
ĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm [28]. Tóm tắt của 28
nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ type II của các phụ nữ có tiền sử
ĐTĐTK từ 2,6% tới > 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm [29].
Nghiên cứu của Bian và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giả nhận thấy
tỷ lệ mắc ĐTĐ type II ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK là 33 % cao hơn
hẳn nhóm chứng chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05
[30].
-Tái phát ĐTĐTN.
Ở những lần mang thai sau nguy cơ tái phát ĐTĐTN là 30-84% [2].
1.7.2. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh.
1.7.2.1 Biến chứng sớm
-Thai to
Thai to là cân nặng khi sinh đủ tháng > 4000g 49thu. Thai to là do có sự
tăng tiết insulin của thai nhi, làm tăng nhu cầu năng lượng của thai nhi, làm
thai nhi phát triển quá mức.Thai phụ ĐTĐTN nếu kiểm soát ĐH không tốt thì
tỷ lệ thai to có thể cao tới 20-45% [2].
15
-Hạ ĐH sơ sinh
Hạ ĐH sơ sinh khi ĐH dưới 35mg/dl ở trẻ đủ tháng và dưới 25mg/dl ở
trẻ thiếu tháng [10].
khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai
đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăng
sản xuất insulin [31]. Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho
thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao.
Insulin cao làm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh
vẫn chưa sản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu. Thời gian hạ

glucose máu kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh. Vì vậy kiểm soát tốt glucose
máu cho các thai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ
tránh được tai biến này. Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt glucose
máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ [32] [33],[34],[35].
- Hạ canxi máu sơ sinh
Hạ can xi máu sơ sinh là khi can xi huyết tương <2 mmol/l ở trẻ đủ tháng
và <1,75 mmol/l ở trẻ thiếu tháng [27],[2]. Hạ can xi là nguyên nhân của nhiều
tình trạng nguy cấp chu sinh như ngạt, đẻ non. Tỷ lệ được báo cáo là 10-20%ơ
trẻ có mẹ bị ĐTĐTN trong 3 ngày đầu tiên sau đẻ [2]. Nhưng hiện nay chế độ
kiếm soát ĐH chặt chẽ thì tỷ lệ này đã giảm hơn.
- Đa hồng cầu:
Hematocrit thay đổi theo thời gian lấy máu. Hematocrit có thể >70% vào
2 giờ sau sinh và >68% vào 6 giờ sau sinh và >65% lúc 12-18 giờ tuổi. Tỷ lệ
đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu. Hematocrit =65% gặp ở
20% sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTN trong ngày tuổi đầu tiên [2]. Nguyên
nhân là tăng ĐH có thể gây hủy sớm và tăng phân hủy hồng cầu dẫn đến tăng
sản xuất hồng cầu àm tăng hồng cầu .Ngoài ra tình trạng thiếu oxy mạn tính
trong buồng tử cung gây tăng sản xuất erythropoietin [4].
16
- Tăng bilirubin máu
Tăng Billirubin máu là khi Bilirubin máu >12mg/dl (205mmol/l). Tăng
Billirubin gặp khoảng 20-25% sơ sinh của thai phụ ĐTĐ. Cơ chế còn chưa rõ
ràng ,có thể do chậm trưởng thành gan trong buồng tử cung [4]và khi điều trị
sớm tăng hồng cầu có thể làm tăng Billirubin máu [10]. Chậm cho ăn qua
đường tiêu hóa làm giảm nhu động ruột và tăng chu trình gan ruột của
billirubin cũng có thể làm tăng Billirubin máu [2].
- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh trước đây, hội chứng suy hô hấp
cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng.Ở thai phụ ĐTĐTN, nguy
cơ suy hô hấp sơ sinh tăng lên do insulin của thai có tác dụng ức chế tổng
hợp, chế tiết phospholipid là chất tham gia cấu thành nên màng surfactant ở

phổi thai nhi [10]. Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho
các bà mẹ ĐTĐ TK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã
giảm từ 31% xuống còn 3% [35]. Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể
dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực.
- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh:( 20-30%) người ta nhận thấy rằng tỷ lệ
tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơn các
thai phụ không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được
biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu
làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống
đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy [36].
- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậm phát
triển trong tử cung, phì đại cơ tim
1.7.2.2. Các biến chứng muộn
− Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em.
− Dễ mắc ĐTĐ typ2 khi trưởng thành
− Chậm phát triển trí tuệ
17
− Bé gái sau này dễ mắc bệnh ĐTĐ
Chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩn
đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và
tỷ lệ tử vong cho mẹ và con
1.8. Chẩn đoán
1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTK
Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán ĐTĐTK trên toàn thế giới.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã có nhiều
hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này. Nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán xây
dựng dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan có tính thuyết phục hơn cả. Đó là các
tiêu chuẩn xây dựng dựa trên nghiên cứu về tỷ lệ các tai biến sản khoa, tỷ lệ
mắc ĐTĐ trong tương lai của mẹ và các tai biến cho thai và trẻ sơ sinh với
mức glucose máu đó. Tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây dựa trên cơ sở đó .

.Theo hướng dẫn mới 2012 của Hiêp hội ĐTĐ hoa kỳ về thực hiện xét
nghiệm dung nạp glucose [37]:
-Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu đo đường huyết tương. Sau đó
bbệnh nhân được cho uống 75g Glucose. Đo lại đường huyết tương sau uống
1h và 2h
-Xét nghiệm dung nạp Glucose phải được thực hiện vào buổi sáng sau
khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8h
-Việc chẩn đoán ĐTĐTN được thiết lập khi có từ một trở lên giá trị
đường huyết sau đây:
ĐH đói >=92mg/dl (5,1 mmol/l )hoặc
ĐH sau 1h >=180mg/dl (10,0 mmol/l )hoặc
ĐH sau 2h >=153mg/dl (8,5 mmol/l )
18
Đây cũng là tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu của Hiệp hội ĐTĐ và thai
nghén Quốc tế IADPSG( international Association of Diabetes and Pegnancy
Stady groups)
1.8.2. Thời điểm sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK
- Năm 1998, tại HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK, các yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTK được chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình, nguy cơ
thấp. Tùy thuộc vào mức độ nguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc ĐTĐTK.
(phụ lục1)
Nhóm nguy cơ cao cần phải xét nghiệm xem có phải ĐTĐ typ2 thực sự
không.Nếu xét nghiệm bình thường thì cần phải xét nghiệm lại vào tuần thai
thứ 24-28
-Nhóm nguy cơ thấp không cần tầm soát ĐTĐ
-Nhóm nguy cơ trung bình nên tầm soát ĐTĐ vào tuần thai thứ 24-28
1.9. Điều trị bệnh ĐTĐTN
1.9.1. Kiểm soát đương huyết: mục tiêu là đạt được ĐH bình thường
nhưng vẫn phải cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho thai phát triển và mẹ
có sức khỏe tốt [11].

Bảng 1.2. Mục tiêu kiểm soát ĐH cho thai phụ ĐTĐTN (ADA 2007)
Khuyến cáo hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTN [14].
Thời gian làm xét nghiệm ĐM (mmol/l)
Glucose máu lúc đói
≤ 5,8
Glucose máu sau ăn 2 giờ
≤ 7,2
HbA1C
≤ 6%
HbA1C (Hemoglobin phân nhóm A1C):Hemoglobin của hồng cầu gắn
với glucose trong huyết tương bằng phản ứng Glycosylat sẽ tạo ra Glycated
19
hemoglgobin. Nhóm HbA1 gồm 3 phân nhóm là HbA1A, HbA1B, HbA1C.
Trên lâm sàng người ta sử dụng HbA1C để theo dõi tình trạng kiểm soát
đường huyết (HbA1C đặc hiệu hơn cả ). Nồng độ HbA1C trong máu phản
ánh nồng độ trung bình của glucose trong khoảng thời gian bằng 1 đờì sống
trung bình của hồng cầu là 120 ngày, do vậy HbA1C đưược dùng để theo dõi
kết quả kiểm soát glucose máu trong vòng khoảng 8 tuần lễ trước đó. Điều đó
có nghĩa là khi muốn đánh giá kết quả kiểm soát ĐH hiên tại phải đo HbA1C
sớm nhất là sau 4 tuần nữa [38].
1.9.2. Chế độ ăn
- Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTK.
- Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau:
+ Không gây tăng glucose máu lúc đói và sau khi ăn: kiểm tra glucose
máu lúc đói và glucose máu sau ăn
+ Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần thiết của thai
kỳ:0,45kg mỗi tháng trong quý đầu, 0,2-0,35 kg mỗi tuần trong quý 2 và 3
của thai kỳ.
+ Đảm bảo thai nhi phát triển bình thường: nhu cầu năng lượng từ 25 -35
kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40%.

+ Nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều đường hấp thu nhanh
như sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo và hạn chế đồ ăn nếp, khuyến khích ăn
các loại carbohydrat hấp thu chậm( đường phức và các chất xơ).
+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ
1.9.3. Luyện tập
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo ở thai phụ có thai nếu không có chống chỉ
định về sản khoa và nội khoa, thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ở mức
vừa phải vì nó có tác dụng làm giảm glucose máu ở người mẹ. Đi bộ sau bữa
20
ăn 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát glucose máu
tốt hơn. Bởi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ. Trong khi tập nên giữ cho
nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút [9].
1.9.4. Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi chế độ ăn và luyện tập không đảm
bảo kiểm soát được glucose máu. Cho đến nay insulin human(nguồn gốc
người ) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho thai phụ ĐTĐTN.Liều
trung bình khởi đầu là 0,3 đơn vị /kg cân nặng/ ngày, chia tiêm dưới da 2-4
lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước khi đi ngủ.
Insulin người tổng hợp hầu như không gây dị ứng. Insulin không đi
qua hàng rào rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp của thai
nhi [39],[40].
1.10. Thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ.
1.10.1. Thời điểm kết thúc thai kỳ.
ĐTĐTN không phải là chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần nếu
không có bằng chứng thai bị tổn thương [5]. Quyết định thời điểm lý tưởng
để kết thúc thai kỳ là việc cân nhắc của bác sĩ sản khoa, giữa một bên là
các nguy cơ thai chết trong buồng tử cung giai đoạn cuối thai kỳ, thai to
gây ra các sang chấn trong cuộc đẻ và nhiều biến chứng chu sinh khác là
hậu quả của thai to( nếu cho đẻ muộn ), với một bên là suy hô hấp sơ sinh
do chưa trưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai cao do gây chuyển

dạ thất bai (Nếu cho thai ra sớm, chưa đủ tháng)
1.10.2. Phương pháp đẻ.
Trong ĐTĐTN việc lựa chọn phương pháp đẻ là quyết định khó khăn
tiếp theo của nhà sản khoa, bởi vì mỗi cuộc đẻ là là một cặp mẹ con bị tổn
thương bởi ĐTĐTN và đến nay nó vẫn là vấn đề gây tranh cãi. Bằng chứng
21
có được từ các nghiên cứu về vấn đề này còn rất thiêú. Hơn nữa, đôi lúc
quyết định lựa chọn phương pháp nào của người thầy thuốc còn bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố xã hội.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn
-Hồ sơ bệnh án của tất cả các sản phụ có thai từ 37 tuần trở lên có
chuyển dạ. Đã được chẩn đoán ĐTĐTN, ĐTĐ trước thai kỳ, hoặc xét nghiệm
định lượng đường huyết lần đầu khi vào viện đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐTN theo ADA 2012 mà trước đó chưa được chẩn đoán ĐTĐTN.
-Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin và số liệu cần nghiên cứu
Tiêu chuẩn phân nhóm
22
-Nhóm 1: Nhóm ĐTĐTN kiểm soát ĐH tốt.
-Nhóm 2: Nhóm ĐTĐTN kiểm soát ĐH không tốt.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu nghiên cứu.
-Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ hoặc ĐTĐTN
-Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng ĐH thứ phát hoặc dùng một trong các
thuốc gây tăng ĐH: truyền đường, corticoid, lợi tiểu, thuốc chẹn β giao
cảm…

2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2010 đến tháng12/2013
2.1.3.Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện phụ sản Trung Ương
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô
tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu
2
2
)2/1(
)(
)1(
p
pp
Zn
ε
α
−
=
−

Trong đó:
n = số thai phụ tham gia vào nghiên cứu
Z
(1-
α
/2)

= 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%
p = 64,2% là tỷ lệ thai phụ ĐTĐTN đủ tháng theo tác giả Nguyễn Thế Bách
ε = 0,1 là sai số mong đợi tương đối
Tính ra cỡ mẫu n=214
23
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án nghiên cứu được ghi chép
đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
2.2.4. Các biến số của nghiên cứu
2.2.4.1. Biến số nghiên cứu dùng cho chẩn đoán ĐTĐTN và phân nhóm kiểm
soát ĐTĐTN.
Chẩn đoán ĐTĐTN theo hiệp hội ĐTĐ và thai nghén quốc tế IADPSG
Thời điểm lấy mẫu Giá trị ĐH (mmo/l)
Lúc đói 5,1
Sau 1 giờ 10,0
Sau 2h 8,6
-Đường huyết lúc đói: Đường máu tĩnh mạch sau ăn bữa cuối cùng 8-12
giờ, làm vào buổi sáng.
-Đường huyết sau 1 giờ: Đường máu tĩnh mạch sau ăn 1 giờ.
-Đường huyết sau 2 giờ: Đường máu tĩnh mạch sau ăn 2 giờ.
-HbA1C: Glycated hemoglobin phân nhóm A1C
-ĐTĐTN kiểm soát tốt: Khi đường huyết lúc đói <5,8mmol/l; đường huyết
sau ăn 2 giờ <7,2 mmol/l, HbA1C <6% theo tiêu chuẩn ADA (2007) [14]
-ĐTĐTN kiểm soát không tốt: khi không đạt tiêu chuẩn trên.
2.2.4.2. Biến số nghiên cứu về đặc điểm của thai phụ ĐTĐTN và sơ sinh.
* Các thông tin hành chính
-Tuổi thai phụ (năm)
-Nghề nghiệp: cán bộ viên chức/công nhân/nông dân/kinh doanh/khác
-Địa chỉ
*Các thông tin về tiền sử.

-Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ, ĐTĐTN, béo phì, dị tật bẩm sinh.
-Tiền sử bản thân: ĐTĐTN,béo phì trước mang thai ,cao HA.
-Tiền sử sản khoa: số lần mang thai, thai chết lưu,tử vong chu sinh, thai
dị dạng, đẻ non, đẻ thường, mổ đẻ, đẻ thai to( trên 4000g ).
*Các thông tin thăm khám dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của thai
phụ ĐTĐTN.
24
-Tuổi thai (tuần ): được tính từ ngày đầu của kì kinh cuối cùng hoặc dựa theo
siêu âm sớm nhất trong 3 tháng đầu nếu sảnphụ không nhớ ngày đầu của kì kinh
cuối cùng.Trong nghiên cứu này chúng tôi lâý tuổi thai từ 37 tuần trở lên.
-Chỉ số huyết áp.
+Bệnh nhân được đo huyết áp ngay khi vào viện theo đúng quy chuẩn.
+Phân loại huyết áp theo JNC VII [41].
-Tiền sản giật.
Gồm 3 triệu chứng chính:
+ tăng HA (HA ≥ 140/90mmHg hoặc HA với trước khi có thai ), và
được đo tổi thiểu 2 lần cách nhau 4 giờ.
+ phù: khọng lui có dấu hiệu phù và cân nặng tăng ≥ 2250g/tháng.
+protein niệu ≥ 0,3g/l.
-Chiều cao(cm) , cân nặng(kg) , tính chỉ số khối cơ thể (Body-Mass-
Index-BMI) theo công thức: BMI =Cân nặng)(Kg)/bình phương chiều cao
(m). Đánh giá theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á Thái
Bình Dương (2000) [42].
Theo đó chia làm 2 nhóm là :Thai phụ có BMI < 23: Bình thường
BMI ≥ 23: Thừa cân, béo phì.
-Đa ối: chỉ sối ối >250mm hoặc số đo 1 khoang ối >80mm (theo phương
thẳng đứng) [43].
*Các biến số nghiên cứu về đặc điểm và biến chứng sơ sinh.
-Trọng lượng thai khi sinh (g): Tính ngay khi sinh, tính đến g.
-Chỉ số Apgar( điểm): Dựa vào đánh giá các thông số về đặc điểm: nhịp

tim, tình trạng hô hấp, trương lực cơ, phản xạ, màu sắc da để cho điểm ở phút
thứ nhất và phút thứ 5.
sau sinh (phụ lục 2)
+Trể ngạt nguy kịch , cần được hồi sức tích cực: Điểm số Apgar 1-3 điểm.
+ Trẻ ngạt, cần được hồi sức tốt: Điểm apgar 4-7 điểm.
+Trẻ tốt :Apgar 8-10 điểm.
*Biến chứng:
-Thai chết trong TC: thai chết trước khi ra khỏi TC
- Thai dị tật.
- Thai to: Khi cân nặng quá giới hạn theo biểu đồ cân nặngvà tuổi thai
chuẩn. Cụ thể: thai đủ tháng có cân nặng trên 4000g, hoặc thai 38 tuần có
trọng lượng trên 3800g, hoặc thai 34tuần có cân nặng trên 3000g
25
-Đẻ non:Thai ra khỏi buồng TC khi 22tuần ≤ tuổi thai <37 tuần
-Sang chấn sơ sinh trong cuộc đẻ: sai khớp vai, gãy xương đòn, tổn
thương đám rối thần kinh cánh tay.
-Biến chứng chuyển hóa ở sơ sinh:
+Hạ đường huyết: ĐH ≤ 2,6 mmol/l, trong 3 ngày đầu sau sinh
+Hạ canxi : Canxi huyết tương <2 mmol/l ở trẻ sinh đủ tháng hoặc
<1,75 mmol/l ở trẻ sinh non [2].
+Đa hồng cầu: Hematocrit >68% vào 6 giờ sau sinh [2].
+Tăng Billirubin: Billirubin toàn phần trong máu >150µmol/l [2].
2.3. Xử lý số liệu
- Số liệu đựoc xử lý bằng chương trình thống kê y học SPSS16.0.
- Dùng test để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ, OR
- Sự khác nhau về kết quả giữa các biến số được coi là có ý nghĩa thống
kê khi p<0,05.
2.4. Vấn đề đạo đức của đề tài.
- Mục đích nghiên cứu: nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe bà mẹ, chăm
sóc sức khỏe trẻ sơ sinh, sức khỏe cộng đồng.

- Đây là nghiên cứu mô tả nên không có bất kì một can thiệp nào vào đối
tượng nghiên cứu . Các thông tin cá nhâncủa đối tượng nghiên cứu được đảm
bảo giữ bí mật.
- Nghiên cứu được sự đồng ý và phê duyệt của bộ môn phụ sản trường
đại học Y Hà Nội và bệnh viện phụ sản Trung Ương.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của thai phụ ĐTĐTN
3.1.1. Tuổi, nghề nghiệp, địa dư.