Bài giảng về viêm phúc mạc

Là biến chứng của nhiều bệnh ở bụng
Do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên
Chẩn đoán sớm, điều trò hợp lý, kết qủa tốt
Chẩn đoán muộn, điều trò không khộng kòp thời, không hợp lý
sẽ dẫn tới tử vong hoặc để lại những hậu quả nặng nề
Không có phương pháp phẫu thuật chung cho mọi Viêm phúc mạc
Là ám ảnh của mọi Thầy thuốc, nhất là các Phẫu thuật viên

1. GIẢI PHẪU HỌC
ĐẠI THỂ
Lá phúc mạc là 1 màng duy nhất, diện tích 2m
2
Lá thành bọc lót mặt trong thành bụng
Lá tạng bọc lót ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng
Nếp phúc mạc
Mạc treo là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới ống tiêu hóa
MT dạ dày, MT tiểu tràng, MT đại tràng
Mạc chằng, dây chằng là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới gan, tử cung
MC vành, DC tam giác, DC liềm, DC tròn, DC rộng
Mạc nối là lá phúc mạc nối 2 tạng với nhau
MN nhỏ, MN lớn, MN tụy-tỳ, MN tỳ-vò
Khoang phúc mạc
Khoang ảo, chứa 75-100ml dòch vàng trong khi mổ không nhận biết
Ở nam không thông với ngoài, ở nữ thông với ngoài bởi loa vòi
Chia 2 khoang, thông với nhau bằng khe Winslow
Khoang nhỏ hay HCMN, chỉ là 1 túi nhỏ ở sau dạ dày
Khoang lớn là tất cả phần còn lại của bụng

Thiết đồ đứng dọc qua Hậu cung mạc nối

Thieỏt ủo ngang qua Haọu cung maùc noỏi

Các vùng trong ổ bụng
Mạc treo ĐT ngang chia khoang lớn làm 2 tầng trên và tầng dưới
Gan chia tầng trên làm 2 trên gan và dưới gan
Mạc chằng liềm chia tầng trên làm 2 phải và trái
Mạc treo tiểu tràng chia tầng dưới làm 2 phải và trái
Mạc treo ĐT chậu hông phân cách vùng tiểu khung
Sự phân vùng chỉ tương đối, các vùng thông thương với nhau
Cấu tạo các vùng giải thích sự hình thành VPM khu trú

Caực khoang cuỷa oồ buùng

Sửù di chuyeồn cuỷa dũch trong oồ buùng

VI THỂ
Lá phúc mạc dược cấu tạo bởi
Các tế bào trung biểu mô có
Ít ti lạp thể (mitochondrie)
Có vài xoang ngoại bào tương (citerne ergoplasmatique)
Khá nhiều ribosome tự do
Có các vi mao (microvillosité)
Rất nhiều túi ẩm bào (vésicule de pinocytose)
Cấu tạo này là đặc tính của tế bào nhiều khả năng trao đổi
chất
Chung quanh các tế bào trung biểu là mô đệm
Lỏng lẻo, không liên tục
Khoảng cách giữa các tế bào ít nhất 40 Angstrom (10
-7
mm)

Dòch trong khoang phúc mạc
Mỗi mililít dòch có 2000-2500 tế bào phần lớn là đại thực bào,
ít tế bào trung biểu mô và tếbào limphô
Khi viêm nhiễm thì tế bào hạt tăng rất nhiều

2. SINH LÝ PHÚC MẠC
CHỨC NĂNG CƠ HỌC
Các nếp phúc mạc treo giữ các tạng với thành bụng, với nhau
Khoang phúc mạc có dòch sánh giúp các tạng không dính và
trượt trên nhau dễ dàng
CHỨC NĂNG BẢO VỆ
Tạo hàng rào Cơ học bằng mạc nối lớn và các quai ruột
Sinh học do hiện tượng thực bào vi khuẩn gây bệnh
Do sức nặng mủ tập trung lại ở túi cùng Douglas tạo áp xe
Do sức hút mủ tập trung lại ở dưới cơ hoành tạo áp xe
CHỨC NĂNG TRAO ĐỔI CHẤT Rất phức tạp
Có 2 loại lỗ
Loại dưới 90
A
cho các phân tử trọng lượng dưới 1000 đi
qua
Loại lớn hơn cho các phân tử trọng lượng trên 7000 đi
qua
Ngoài ra còn sự xuyên qua tế bào do hiện tượng ẩm bào

Khả năng hấp thụ
Khác nhau theo từng vùng, bụng trên tốt hơn bụng dưới
Protein, chất keo qua đường bạch mạch
Nước, điện giải, tinh thể, độc tố vi trùng qua đường máu
Bơm kháng sinh vào PM được hấp thu nhanh như chích bắp

Khả năng bài xuất
Phúc mạc có khả năng bài xuất nước, điện giải, protein,
kháng sinh vào khoang phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc làm mất nhiều protein

CẢM GIÁC PHÚC MẠC
Lá thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm
Phúc mạc thành bụng trước rất nhậy cảm
Phần trung tâm phúc mạc lót cơ hoành liên quan nhiều tới vai
Tính nhậy cảm của phúc mạc thành giúp chẩn đoán VPM
Lá tạng
Gần như vô cảm, trừ khi bò kích thích qúa mạnh và kéo dài
Kích thích cảm giác của tạng là sự căng cứng và tăng áp lực
trong lòng
Rễ mạc treo
Rất nhậy cảm với sự co kéo

3. PHÂN LOẠI
THEO TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Nhiễm khuẩn
Vi khuẩn Liên cầu, Tụ cầu, Trực khuẩn
Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella
Kỵ khí
Vi khuẩn xâm nhập bằng đường máu, từ ổ nhiễm trùng,
từ đường tiêu hóa
Hoá học
Các tác nhân dòch vò, dòch tụy, phân su

THEO NGUYÊN NHÂN
Nguyên phát

Vi khuẩn Phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn lao
Vi khuẩn xâm nhập khoang phúc mạc bằng đường máu
Thứ phát
Tiêu hóa Viêm ruột thừa, thủng dạ dày, thủng hồi tràng, thủng túi
Meckel, hoại tử ruột non, thủng đại tràng …
Gan mật Áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm phúc mạc mật
Sinh dục Viêm phần phụ, áp xe tai vòi, vỡ hay thủng tử cung
Chấn thương Hầu hết là vỡ ruột non, đôi khi là vỡ bàng quang
Vết thương Từ các tạng mà viên đạn, mảnh bom, mũi dao … đi qua
Phẫu thuật Hoại tử ruột do thiếu máu nuôi dưỡng
Xì đường khâu, miệng nối


THEO DIỄN BIẾN
Cấp tính
Xảy ra mới một hay nhiều giờ, một hay vài ba ngày
Là loại thường gặp
Mãn tính
Đã xảy ra nhiều tháng nhiều năm
VPM lao, VPM dính, VPM kết bọc

THEO MỨC ĐỘ LAN TRÀN CỦA THƯƠNG TỔN
VPM Toàn thể
Nhiễm trùng ở toàn thể khoang bụng hay chỉ ở bụng trên
VPM Khu trú
Do các tạng, mạc treo, mạc chằng, mạc nối, nhiễm trùng chỉ
khu trú tại một vùng: VPMRT khu trú, VPM tiểu khung …
Diễn biến thành VPM toàn thể hay áp xe

4. TRIỆU CHỨNG

VPM CẤP TÍNH THỨ PHÁT
CƠ NĂNG
Đau bụng
Trong mọi trường hợp đau bụng là lý do đưa BN tới bệnh viện
Đau rất nhiều và liên tục, tăng lên khi cử động, bắt BN nằm im
Đau khắp bụng, có thể có nơi đau nhiều hơn
Nôn ói
Thường có, do phúc mạc bò kích thích
Nôn không nhiều, thường là nôn khan
Bí trung tiện
Thường có, nhất là trong những trường hợp đến trễ
Biểu hiện tình trạng tắc ruột cơ năng

THỰC THỂ
Chướng bụng
Thường gặp. Rõ ở BN đến trễ, cụ già, trẻ em
Chướng đều, cân đối, thường ở bụng dưới nhiều hơn
Co cứng thành bụng và Cảm ứng phúc mạc
Bao giờ cũng có. Là triệu chứng chính để chẩn đoán
Tùy BN đến sớm hay nuộn, già hay trẻ, nguyên nhân gây bệnh,
thể trạng … mà co cứng nhiều hay cảm ứng nhiều

Đục vùng thấp
Ít gặp, chỉ biểu hiện khi trong khoang bụng có nhiều dòch
Không có nhiều giá trò trong chẩn đoán
Mất tiếng réo của ruột
Đi cùng với bí trung tiện, biểu hiện tình trạng tắc ruột cơ năng
Ít giá trò trong chẩn đoán
Thăm trực tràng/âm đạo
Động tác bắt buộc khi BN mập, khi nghicó VPM tiểu khung

Tiếng kêu Douglas
Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể
Gõ đục vùng thấp
Gõ khi triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt
Bệnh nhân nằm đầu cao, nghiệng phải/trái
Gõ vùng thấp, hố chậu phải hay hố chậu trái
Không mấy giá trò vì bụng không nhiều dòch
Chọc dò ổ bụng
Khi nghi ngờ có VPM mà triệu chứng không rõ rệt bệnh nhân
không tỉnh táo
Chọc 1 hay nhiều nơi trên thành bụng trước, nơi nghi có dòch
Kim đủ dài và đủ to
Cần làm xét nghiệm vi trùng, xét nghiệm sinh hóa nếu cần
Tuyệt đối vô trùng
Tỉ lệ âm tính giả khá cao vì ổ bụng không nhiều dòch

TOÀN THÂN
Nhiễm trùng
Bao giờ cũng có và thường rõ rệt
Môi khô, lưỡi dơ, mặt mày hốc hác
Thở nhanh nông, hơi thở hôi
NĐ cao 39-40
0
,

M nhanh 100-120, HA bình thường
Nhiễm độc
Khi bệnh nhân đến trễ

Lơ mơ, nửa tỉnh nửa mê, nói lảm nhảm
NĐ cao hay thấp, M nhanh 120-140, HA thấp
Thiểu niệu hoặc vô niệu, urê máu tăng cao
Nét mặt phúc mạc

X QUANG
Hình ảnh VPM
Ổ bụng mờ do có dòch
Thành ruột dày do giữa 2 quai ruột sát kề có nước
Nhiều quai ruột non chướng hơi
Có dấu hiệu Laurell
Với điều kiện máy tốt, phim tốt, kỹ thuật tốt
Hình ảnh nguyên nhân
Liềm hơi do thủng ống tiêu hóa
Gan to do áp xe gan vỡ
v.v…
Không sử dụng PP X quang dùng barium

SIÊU ÂM
Hình ảnh VPM
Có hơi, có dòch trong ổ bụng
Hình ảnh của nguyên nhân
Có hơi khi có thủng ống tiêu hóa
Ổ áp xe gan, áp xe lách, áp xe tụy
Túi mật thành dày không đều, có thể thấy trong lòng có sỏi
Ống mật chủ dãn rộng, có sỏi
Khi phúc mạc bò viêm nhiều, đầu dò làm bệnh nhân rất đau

XÉT NHGIỆM
Bạch cầu

Bình thường 6000-7000 có thể lên tới 15000-18000/mm
3
Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 60-65% tăng lên 85-90%
pH máu và các ion
Trong VPM thường có nhiễm acid máu, đo pH máu
Và các loại kiềm: SB kiềm chuẩn, BB kiềm đệm, EB kiềm dư
Thiếu hụt các ion Na
+
, K
+
, Cl
–
Urê và Creatinin
Urê và Creatinin tăng cao, đánh giá tình trạng Viêm thận cấp
Số liệu giúp chỉ đònh điều trò, sử dụng thận nhân tạo
Diễn biến (cùng với nước tiểu) giúp đánh giá tiên lượng bệnh

5. CHẨN ĐOÁN
XÁC ĐỊNH
Đau bụng bao giờ cũng có. Đau rất nhiều và liên tục
Co cứng TB/cảm ứng PM là triệu chứng có giá trò nhất
Nhiễm trùng/nhiễm độc bao giờ cũng có
Siêu âm giúp ích nhiều hay ít
X quang giúp ích ít hay nhiều
Bạch cầu bao giờ cũng có những thay đổi
nhưng cũng thay đổi trong nhiều bệnh
Chọc dò ổ bụng là phương tiện chẩn đoán sử dụng sau cùng,
giúp ích nhiều hay không giúp gì