nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi(tóm tắt )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



ĐỒNG ĐỨC HƯNG






NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC
TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI



Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62 72 07 05




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Văn Khôi
2. PGS.TS Cao Văn Thịnh


Phản biện 1: Gs. Đặng Hanh Đệ - Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

Phản biện 2: PGS.TS. Lê Ngọc Thành – Bệnh viện E Hà Nội


Phản biện 3: PGS.TS. Đỗ Kim Quế - Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM



Luận án sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh vào lúc: ngày tháng năm



Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:
Thư viện quốc gia Việt Nam
Thư viện khoa học tổng hợp TP.HCM
Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ
CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam (2009), “Vai trò sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn
đoán các khối u trong lồng ngực”. Y học Tp. HCM tập 13(1), tr:104 - 112

2. Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi, Cao văn Thịnh (2012), “Đối chiếu kết
quả mô bệnh của ung thư phổi trước và sau phẫu thuật bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành
ngực”, Báo cáo hội nghị khoa học ngoại khoa toàn quốc lần 14, Ngoại khoa số đặc biệt 1-2-
3/2012, tr: 234 – 240
3. Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Hiệu quả của việc lấy mẫu bằng
sinh thiết xuyên thành ngực với hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán trong xác định bản chất nốt
đơn độc của phổi”, Y học TP. HCM tập 16(2), tr:108 – 113.
4. Đồng Đức Hưng, Cao Văn Thịnh, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Đánh giá việc
lấy mẫu bằng kim sinh thiết xuyên thành ngực trong xác định ác tính của nốt đơn độc phổi”, Báo
cáo hội nghị khoa học phẫu thuật tim mạch và lồng ngực toàn quốc lần 4, Tạp chí y dược lâm
sàng 108 tập 7 số đặc biệt 11/2012, tr: 29 – 34

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Đặt vấn đề:
Tổn thương dạng u trong lồng ngực rất thường gặp trên lâm
sàng. Với bệnh nhân có tổn thương dạng u trong lồng ngực, thầy
thuốc thường cân nhắc tổn thương lành hay ác tính, và phương
pháp điều trị? Phẫu trị, hóa trị, xạ trị nếu như u ác tính hay theo
dõi hoặc điều trị nội khoa trong trường hợp tổn thương lành tính.
Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết
quả điều trị khả quan hơn rất nhiều. Thông thường, bệnh nhân
được phát hiện các tổn thương dạng u hay nốt nhỏ của lồng ngực
dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng. Phát hiện này làm cho
thầy thuốc thường có sự lựa chọn chụp thêm CT scanner hay PET
để đánh giá tổn thương, dù rằng trên hình ảnh CT scanner hay
PET có sự gợi ý lành hay ác tính nhưng để chẩn đoán mô bệnh
học vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh. Tiêu chuẩn vàng để xác
định và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ

mô tổn thương và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô
qua kính hiển vi. Có nhiều cách tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm từ
những tổn thương của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi
phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản,
nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u,
sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để
sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh. Nhìn chung việc lựa
chọn một phương pháp lấy mẫu bệnh đúng đắn và nhẹ nhàng,
mang lại hiệu quả cao luôn là ưu tiên của các thầy thuốc lâm sàng.
Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT
scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối
khá mới tại Việt Nam trong những năm gần đây. Với mong muốn
tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương phổi và
2

ứng dụng các kỹ thuật tiến hành sao cho việc lấy mẫu chẩn đoán
đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị trí tổn
thương khác nhau. Từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều
khu vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các
thương tổn của phổi nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
hai mục tiêu:
1. Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp trong chẩn đoán
bệnh lý ác tính của kỹ thuật lấy mẫu bằng kim sinh thiết cắt tự
động dưới hướng dẫn CT scanner có so sánh với kết quả mô học
sau phẫu thuật.
2. Xác định được tỉ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ khi thực
hiện. Từ đó đề xuất để chỉ định sinh thiết được hiệu quả cao và an
toàn.
1. Tính cấp thiết của đề tài:
Sinh thiết xuyên ngực bằng kim dưới hướng dẫn CT scanner

lấy mẫu xác định bản chất tổn thương phổi đáp ứng nhu cầu chẩn
đoán xác định giải phẫu bệnh bên cạnh các phương pháp như soi
phế quản sinh thiết, mổ nội soi lồng ngực hoặc mổ ngực mở sinh
thiết u. Tại Việt Nam, sinh thiết xuyên ngực thường tiến hành đối
với các tổn thương phổi sát thành ngực. Với tổn thương nằm sâu,
kích thước u nhỏ, vị trí gần các mạch máu lớn, cũng như các tai
biến của thủ thuật khi sinh thiết chưa được nghiên cứu. Vì thế,
nên chúng tôi xác định hiệu quả của kỹ thuật khi sinh thiết tất cả
các tổn thương phổi trong lồng ngực và đánh giá các nguy cơ khi
tiến hành để phương pháp được áp dụng phổ biến và an toàn.
Những đóng góp mới của luận án
Qua nghiên cứu 125 trường hợp được tiến hành sinh thiết
xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner ghi
nhận giá trị của kỹ thuật trong xác định đúng bản chất mô học của
3

tổn thương phổi khi không chẩn đoán bản chất của tổn thương
bằng nội soi phế quản sinh thiết, đặc biệt là những tổn thương ác
tính. Đối với các tổn thương có kích thước ≥ 1.4cm khi tiến hành
sinh thiết đã có khả năng chẩn đoán đúng bản chất của tổn
thương; với tổn thương sâu ≥ 6cm từ thành ngực, khi sinh thiết sẽ
có nguy cơ tai biến như tràn khí màng phổi hoặc ho ra máu.
2. Bố cục luận án
Luận án gồm có 113 trang, bao gồm mở đầu và mục tiêu
nghiên cứu 3 trang, tổng quan tài liệu 29 trang, đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả 31 trang, bàn luận
31 trang, kết luận và đề xuất 3 trang. Có 47 bảng, 8 biểu đồ,
29 hình và 146 tài liệu tham khảo (23 Tiếng Việt và 123
Tiếng Anh)
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lƣợc sử
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đã đuợc dùng để chẩn
đoán các bệnh lý về lồng ngực hơn một thế kỷ qua. Vào 1883,
Leyden tiến hành sinh thiết thùy dưới phổi phải trên một bệnh
nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác định
vi khuẩn.Tại Mỹ, vào năm 1930, Martin và Ellis

tại trung tâm ung
thư Memorial Sloan – Kettering báo cáo kết quả dùng kim lấy
mẫu bệnh phẩm trên 65 trường hợp ung thư, trong đó có 2 trường
hợp ung thư phổi. Ghi nhận mẫu bệnh phẩm thu được khi sử dụng
kim 18 G thường chỉ đủ để làm xét nghiệm tế bào học. Trên cơ sở
này, họ đã phát triển kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm của khối u bằng
kim và sau đó đã giúp chẩn đoán ung thư dương tính cho hơn
1400 trường hợp, trong đó ung thư phổi chiếm tỷ lệ 41%. Khác
so với Mỹ, tại Châu Âu việc lấy bệnh phẩm tốt hơn do: có hình
ảnh học hỗ trợ định vị khối u trước khi tiến hành và việc xử lý,
4

đọc tiêu bản tế bào học có nhiều cải tiến. Đây thực sự là cuộc
cách mạng vì đã đạt được độ chính xác cao trong chẩn đoán và
chứng minh tính ưu việt của phương pháp sinh thiết bằng kim.
Phương pháp này phục hồi và phát triển mạnh, nhanh chóng lan ra
khắp Châu Âu, Nhật Bản, Úc. Haaga và Alfidi thực hiện sinh thiết
dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán cho u trong lồng
ngực lần đầu vào 1976. Chụp cắt lớp xác định rõ kích thước tổn
thương, vị trí, tình trạng xâm lấn, chèn ép của tổn thương đối với
trung thất và ngay cả với các cơ quan xung quanh, hạch rốn phổi,
hạch trung thất. Đồng thời có thể chọc kim sinh thiết vào tận
trung thất hay rốn phổi để cắt mô bệnh chẩn đoán chính xác loại u

trung thất hay hạch vùng của rốn phổi. Kỹ thuật sinh thiết cắt
XTN bằng kim giúp chẩn đoán được những tổn thương trong
phổi, đặc biệt những tổn thương nhỏ, nằm sâu mà các phương
pháp sinh thiết thông thường như soi phế quản không thể xác định
được. Phương pháp này cũng giúp chẩn đoán sớm đối với bệnh
nhân ung thư phổi, u lao, nấm phổi, các tổn thương lành tính khi
tổn thương mới chỉ là đám mờ nhỏ trong phổi trên x quang. Sinh
thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn chụp CLVT cho phép xác định
vị trí tổn thương với mạch máu phế quản quanh vùng tổn thương
trong khi sinh thiết, và giúp xác định đường đi khi tổn thương
nằm sâu. Giá trị của sinh thiết cắt tổn thương trong lồng ngực có
độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi hay của
hạch trung thất (80% – 90%) dưới hướng dẫn chụp CLVT, giá trị
dự đoán âm tính từ 84 – 96%. Ngoài ra, độ đặc hiệu từ 44 – 100%
với các trường hợp trong chẩn đoán lành tính. Trong khi đó so
sánh với chọc hút làm tế bào học xuyên ngực bằng kim nhỏ chỉ
đạt từ 12 – 47%.
1.2. Chỉ định và chống chỉ định
5

Chỉ định:
 Tổn thương dạng khối u và nốt đặc của phổi
 Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi không xác định được
bằng sinh thiết qua nội soi phế quản
 Khối u màng phổi hay tổn thương dày màng phổi lan tỏa
 Tổn thương di căn đến phổi từ u ác tính ngoài phổi
 Xâm lấn thành ngực bởi carcinoma phổi
 Bệnh lý phổi không xác định được qua nội soi phế quản
Chống chỉ định:
 Rối loạn đông máu

 Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường
 Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm
3

 Bệnh nhân không hợp tác
 Tăng áp động mạch phổi
 Chỉ còn một bên phổi sau cắt phổi
 Dị dạng tĩnh mạch hoặc phình mạch vùng định sinh thiết
 Nghi ngờ nang sán phổi
 Bệnh phổi tắc nghẽn trầm trọng ( FEV1 < 1 L )
 Không có khả năng kiểm soát biến chứng
Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ, có hai chỉ định chính đối với chọc
sinh thiết xuyên thành ngực bao gồm:
 Chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi và hoặc trung thất
 Xác định nguyên nhân gây viêm phổi trầm trọng
1.3. Khả năng sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán
Sinh thiết xuyên thành ngực cho phép thu thập các mẫu mô
hình trụ nhỏ từ những tổn thương của phổi để khảo sát mô học.
Trong khi đối với chọc hút làm tế bào học thì lại không đủ cung
cấp dữ liệu về những bằng chứng hình ảnh mô học về những u hạt
không bã đậu hóa đặc trưng. Những mẫu sinh thiết mô học có thể
6

giúp cải thiện chẩn đoán những u mô thừa của phổi (pulmonary
harmatoma), được đặc trưng bởi sự hiện diện của sụn hoặc mô
mỡ. Trong carcinoma phế quản, hầu như có thể chẩn đoán một
cách chính xác bằng ST xuyên ngực đơn thuần đối với ung thư
phế quản phổi, xác định các nhóm mô học và phân nhóm phụ của
từng loại ung thư phổi.

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện có tổn thương
dạng bóng mờ trong lồng ngực (phổi-màng phổi), ở khoa
ngoại lồng ngực và khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, khoa
ngoại lồng ngực BV 115 trong thời gian từ 05/2010 –
4/2013, chưa rõ bản chất và có chỉ định thực hiện
STXTN.
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ: chống chỉ định STXTN, lâm sàng
dự đoán được nguyên nhân của khối u, đang có nhiễm
trùng ngoài da vùng dự định ST, đang có suy hô hấp, hay
tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi mà không thực hiện
được, xẹp phổi, đang hóa trị hoặc xạ trị.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu theo mô hình tiến cứu mô tả, quan sát, có can thiệp
lâm sàng.
Chúng tôi chọn độ chuyên biệt làm tiêu chí để tính cỡ mẫu.
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu là:

7

 =
(+ )
1 



+  =
Za

2
× P
spec
× (1  P
spec
)

2


Trong đó:
N: số lượng mẫu cần thiết
W: sai số của độ đặc hiệu
FP (false positive): tỉ lệ dương tính giả
Pdisease: tỉ lệ hiện hành của bệnh
TN (true negative): tỉ lệ âm tính thật
Pspec: độ đặc hiệu của bệnh muốn đạt được
Chúng tôi chọn độ đặc hiệu mong muốn là 95% ,W = 0.05, Za
= 1.96. Theo Lê Hoàng Minh, tỉ lệ ung thư trong lồng ngực chiếm
17% (ung thư phổi 16.5%) và tính được cỡ mẫu thấp nhất là: 87
trường hợp
2.3 Phƣơng tiện – trang thiết bị phục vụ nghiên cứu:
-Máy chụp điện toán cắt lớp
-Kim sinh thiết: dạng súng với nguyên lý tạo ra lực bắn tốc độ cao
kết hợp với kim cắt trong lõi có thiết kế chính xác giúp việc lấy
mẫu mô mềm cực kỳ ổn định.
2.4. Phƣơng pháp tiến hành
2.4.1 Xác định vị trí chọc sinh thiết:
Chọn lớp cắt để xác định vị trí vùng sinh thiết bằng giao
điểm vị trí dán lá kim và vệt sáng của máy phát tia. Đo và ước

lượng khoảng cách từ bề mặt da đến vị trí của tổn thương. Xác
định góc tạo bởi đường vuông góc với mặt bàn chụp và đường dự
định vào sinh thiết. Đánh dấu vùng chọc.
8

2.4.2 Tiến hành sinh thiết
Sát trùng da bằng cồn iodine, trải săng có lỗ vô trùng.
Gây tê dưới da bằng lidolocain 1-2 % đến màng phổi thành thì
ngừng lại. Rút kim gây tê, chọc kim sinh thiết vào ngay vị trí vừa
rút. Kim được chọc có thể vuông góc hay tạo một góc nhọn hoặc
tù với thành ngực. Di chuyển đưa kim sinh thiết vào sâu hướng
đầu kim vào khối u, hết thành ngực đến màng phổi thành thì dừng
lại. Tiếp tục xuyên kim vào lồng ngực theo góc và khoảng cách đã
được định vị ba chiều trên máy tính. Khi đến màng phổi tạng sẽ
có cảm giác nhẹ tay. Dặn bệnh nhân thở ra rồi nín thở lại. Tiếp tục
xuyên kim đến độ dài đã được định vị sẵn, quét CT kiểm tra lại sự
tiếp cận giữa đầu kim và khối u, nếu chưa đúng thì chỉnh lại cho
chính xác vì đi sâu vào trung tâm của khối u hoặc tổn thương có
thể chỉ lấy được mô hoại tử. Lắp kim vào súng, thủ thuật viên vẫn
giữ nguyên thân kim theo hướng vị trí đâm vào khối u, gạc chốt
an toàn, bấm sinh thiết. Gửi bệnh phẫm đến khoa giải phẫu bệnh
xử lý.
2.5 Xử lý biến chứng:
Tràn khí màng phổi :Tràn khí màng phổi sau khi tiến hành
thủ thuật thường nhẹ và ít, có thể tự hồi phục không cần phải can
thiệp ngoại khoa. Trong vòng 4 – 6 giờ, nếu kiểm tra lại mà
không có tràn khí màng phổi tăng lên thì có thể cho bệnh nhân
sinh hoạt bình thường. Trong trường hợp tràn khí màng phổi
lượng nhiều hoặc trung bình có thể xét chỉ định đặt dẫn lưu màng
phổi và nên rút sớm trong vòng 24 giờ.

Ho ra máu và tụ máu nhu mô phổi : Nhẹ, tự giới hạn.
Tử vong: Nguyên nhân thương do ngưng tim, thuyên tắc khí ,
tràn khí màng phổi và xuất huyết nhưng rất hiếm.
9

Lan tỏa tế bào ung thư: Cấy ghép tế bào ung thư dọc đường
đi của kim rất thấp.
Di căn xa theo đường bạch huyết và đường máu: Theo J.H
nghiên cứu trong 10 năm, khả năng di căn xa rất thấp do chọc hút.
Chƣơng 3: KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung: 125 bệnh nhân:125 tổn thương phổi (37
tổn thương dạng nốt, 88 tổn thương dạng u)
Bảng 3.2 Số lượng và tỉ lệ tiến hành sinh thiết
Nhóm nghiên cứu tiến
hành
Số bệnh nhân
U phổi
Nốt phổi
Sinh thiết xuyên ngực
88
37
Xác định ung thư
77(61,6%)
13(10,4%)
Tỉ lệ ung thư sau cùng khi xuất viện là 80%.
3.1.2. Giới và tuổi:
Số bệnh nhân nam: 91 bệnh nhân, nữ: 34 bệnh nhân, tỉ lệ
nam/nữ là: 2,6 tuổi trung bình là 63,5 tuổi
Đặc điểm bệnh nhân được STXTN

Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương

Số
lƣợng
Tuổi nhỏ
nhất
Tuổi lớn
nhất
X ± SD
U phổi
88
20
89
63,8 ± 11,9
Nốt phổi
37
36
84
62,8 ± 12,2
Tổng
125
20
89
63,5 ± 12
3.2. Đặc điểm hình ảnh học:
3.2.1. Sinh thiết khi soi phế quản

10

Bảng 3.13 Kết quả soi phế quản sinh thiết

Giải phẫu bệnh soi phế quản(n=125)
Số lƣợng
Tỉ lệ%
Không tiến hành sinh thiết
100
80
Tế bào viêm cấp
6
4,8
Tế bào viêm mạn
8
6,4
Tê bào bình thường
11
8,8
Tổng
125
100
Tất cả bệnh nhân khi soi phế quản không ghi nhận ác tính
3.2.2. Kích thước các tổn thương:
Bảng 3.17 Kích thước trung bình của từng loại tổn thương

Số bệnh nhân
X ± SD(cm)
Độ lệch chuẩn
Nốt phổi
37
1,97 ± 0,3
0,085
U phổi

88
5,66 ±2,3
0,24
Tổng số
125
4,8±2,4
0,16
Kích thƣớc và khả năng chẩn đoán của STXTN
Bảng 3.20 Ảnh hưởng kích thước đến khả năng lấy mẫu
Kích thƣớc
(cm)
Khả năng
phát hiện
Độ chính
xác
Khả năng
chẩn đoán
( >= 1 )
100,00%
0,00%
92,00%
( >= 1,4 )
100,00%
20,00%
93,60%
… ( >= 3,9 )
57,39%
90,00%
60,00%
( >= 4 )

55,65%
100,00%
59,20%
… ( >= 12,5 )
0,87%
100,00%
8,80%
( > 12,5 )
0,00%
100,00%
8,00%
ROC: 0,83 – SE: 0,06 – 95%CI: 0,72-0,94
11

Kích thước liên quan đến khả năng chẩn đoán mô bệnh ,
đường kính ≥ 1,4cm đã có chỉ định ST XTN làm chẩn
đoán, ≥ 4cm tỉ lệ chọc ST phát hiện ác tính là 100%.
3.2.3. Số lần tiến hành sinh thiết:
Số mũi chọc trung bình cho một bệnh nhân khi thủ thuật
là 2,5 ± 0,7 lần

Ảnh hưởng số mũi chọc trong một lần ST với khả năng chẩn
đoán:

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa chọc và khả năng chẩn đoán
Số mũi chọc
(n =125)
Khả năng
phát hiện
Độ chính

xác
Khả năng
chẩn đoán
(= 1)
100,00%
0%
92,00%
(= 2)
99,13%
0%
91,20%
(= 3)
36,52%
40,00%
35,80%
(= 4)
9,57%
60,00%
13,60%
(= 5)
0,87%
100,00%
8,80%
(> 5)
0,00%
100,00%
8,00%
ROC area: 0,34, SE: 0.10, 95%CI: 0.15 - 0.53
Tăng số mũi chọc trong một lần thủ thuật sinh thiết không làm
tăng tỉ lệ chẩn đoán so với kết quả cuối cùng khi bệnh nhân

xuất viện, (ROC = 0,34).
3.2.4. Kích thước mẫu bệnh phẩm:
Có nhiều kích cỡ mô bệnh phẩm, đường kính ngang2mm, chiều
dài là 13 ± 4mm. Về chất lượng, mẫu mô vẫn đạt được yêu cầu
của khoa giải phẫu bệnh.
12

3.2.5. Biến chứng khi tiến hành thủ thuật:
Bảng 3.32 Vị trí, mức độ và loại biến chứng
Biến chứng
N=125
%
Không
115
92
Có
10
8
Tràn khí màng phổi ít
5
50
Tụ máu nhu mô phổi
2
20
Tràn khí màng phổi vừa
1
10
Ho ra máu
1
10

Tràn máu màng phổi
1
10
Các yếu tố ảnh hƣởng đến biến chứng:
3.2.5.1. Ảnh hưởng khoảng cách của ST với các biến chứng
Bảng 3.34 Khoảng cách sinh thiết và biến chứng
Độ sâu(cm)
Độ nhạy
Độ chuyên
Nguy cơ
( >= 0 )
100,00%
0,00%
16,80%
( >= 0,5 )
100,00%
15,38%
29,60%
….( >= 5,5 )
95,24%
91,35%
92,00%
( >= 6 )
95,24%
92,31%
92,80%
( >= 6,5 )
76,19%
94,23%
91,20%

… ( >= 12 )
9,52%
100,00%
84,80%
( > 12 )
0,00%
100,00%
83,20%
ROC area: 0,96 - SE: 0,02 - 95%CI: 0,92-0,99
Khoảng cách sinh thiết có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng,
Khoảng cách ≥ 6cm thì 92,8% khả năng có biến chứng.
3.2.5.2. Ảnh hưởng số mũi chọc với biến chứng:
Bảng 3.35 Số mũi chọc và biến chứng
Số mũi chọc
Sens
Spec
Nguy cơ
(>= 1)
100%
0,00%
16,80%
13

(>= 2)
100%
0,96%
17,60%
(>= 3)
80,95%
70,19%

72,00%
(>= 4)
71,43%
100%
95,20%
(>= 5)
4,76%
100%
84,00%
(>5)
0,00%
100%
83,20%
ROC: 0.86 – SE: 0.06 – 95%CI: 0.75 - 0.97
Chọc ST từ 3 lần hay thấp hơn, tỉ lệ chọc sẽ an toàn hơn, giảm
được biến chứng hơn (< 95,2%).
3.2.6. Kết quả sinh thiết:
Bảng 3.37 Hiệu quả sinh thiết
Kết quả sinh thiết (n=125)
Số TH
%
Lành tính
35
28
Ác tính
90
72
Nốt phổi (n=37)
Lành tính
24

64,9
Ác tính
13
35,1
U phổi (n=88)
Lành tính
11
12,5
Ác tính
77
87,5
3.3. Phẫu thuật:
Bảng 3.40 Kết quả mô học sau cùng
Kết quả phẫu thuật (n=125)
Số TH
%
Lành tính
25
20
Ác tính
100
80
Nốt phổi (n=37)
Lành tính
18
48,7
Ác tính
19
51,4
14

U phổi (n=88)
Lành tính
7
8,0
Ác tính
81
92,0
3.4. Khả năng sinh thiết thành công trong chẩn đoán
So sánh, đánh giá kết quả các loại tổn thương sau ST và sau mổ
có:
Bảng 3.42 Khả năng chẩn đoán của sinh thiết

Sinh thiết
Phẫu thuật
Tổng
Giá trị p
Lành
tính
Ác
tính
Tổng (n=125)
25
100
125

Lành tính
25
10
35

Kiểm χ2, P <
0,01
Ác tính
0
90
90

Nốt phổi (n=37)
18
19
37

Lành tính
18
6
24
Kiểm χ2, P <
0,01
Ác tính
0
13
13

U phổi (n=88)
7
81
88

Lành tính
7

4
11
Kiểm Fisher, P<
0,01
Ác tính
0
77
77

Các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật
Bảng 3.44 Các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật
Tổn thƣơng chung (n=125)
%
KTC95%
Độ nhạy
90
82
95
Độ đặc hiệu
100
86
100
15

Giá trị tiên đoán dương
100
96
100
Giá trị tiên đoán âm
71

54
85
ROC area
0,95
0,92
0,98
Nốt phổi (n=37)
Độ nhạy
68
43
87
Độ đặc hiệu
100
82
100
Giá trị tiên đoán dương
100
75
100
Giá trị tiên đoán âm
75
53
90
ROC area
84
74
95
U phổi (n=88)
Độ nhạy
95

88
99
Độ đặc hiệu
100
59
100
Giá trị tiên đoán dương
100
95
100
Giá trị tiên đoán âm
64
31
89
ROC area
98
95
100
Khả năng phát hiện bệnh lý ác tính phương pháp là 90%. Đặc
biệt trong nhóm u phổi (độ nhạy 95%)
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
Đặc điểm nội soi phế quản tổn thương
Chúng tôi xác định từ đầu những bệnh nhân có tổn thương
phổi có kết quả soi phế quản không phát hiện hay không thể xác
định bản chất tổn thương qua soi phế quản. Udaya B.S. và Jame
P.U.T.Z

với các tổn thương ngoại vi đường kính < 2cm tỉ lệ thành
công < 25%, còn đối với các tổn thương > 3 cm thì tỉ lệ thành công
từ 50 - 60%. Phương pháp STXTN bằng kim có thể khắc phục yếu

tố này và có thể hỗ trợ cho soi phế quản cùng phối hợp chẩn đoán
cho bệnh nhân một cách toàn diện.
16

4.1. Sinh thiết xuyên thành ngực
4.1.1. Dụng cụ:
Có nhiều loại kim để tiến hành sinh thiết cắt, tùy theo
mục đích lấy bệnh phẩm như kim Silverman, kim Ciba, kim
Trucut, kim Westcott, kim Franseen… Sanjay Gupta(2010) nhận
định đường kính của kim ít gây tai biến là 20- 22G.
Khi nghiên cứu, chúng tôi chọn những bệnh nhân có tổn
thương phổi ở ngoại vi mà soi phể quản không phát hiện tổn
thương và các tổn thương phổi này được ghi nhận có độ sâu nhiều
nhất là 12cm tính từ mặt trong thành ngực. Sau khi tham khảo ý
kiến của chuyên gia giải phẫu bệnh để mẫu mô đạt được tiêu
chuẩn thì đường kính tốt nhất xấp xỉ 1mm và kế thừa các công
trình của các tác giả trên thế giới sử dụng kim sinh thiết. Nêu
chúng tôi đã chọn kim với với đường kính 20G và độ dài kim tối
đa thay đổi từ 14 – 18cm, cho phép sinh thiết tối đa đến chiều dài
14 cm tùy theo bề dầy của thành ngực.
4.1.2. Trang bị:
Việc khảo sát đồng thời nhiều lát cắt dọc hay cắt ngang
trên CT cho phép định vị được ngõ vào và tái tạo ba chiều hình
ảnh khi tiến hành sinh thiết, đo được khoảng cách của tổn thương
và khảo sát được cả một thể tích khối của cơ thể. Với một lần quét
toàn bộ toàn thể lồng ngực là 15 giây, phù hợp với thời gian nín
thở của người bệnh và cắt mỏng từng cấu trúc với độ dầy 0,3 –
0,625mm
4.1.3. Bàn luận về khoảng cách sinh thiết :
Khoảng cách sinh thiết từ thành ngực đến tổn thương là

một trong những yếu tố thuận lợi cho việc sinh thiết tổn thương
dưới CT. Khoảng cách này được tính từ từ bờ trong của thành
17

ngực đến bờ ngoài của tổn thương. Theo Ohno Y
[102]
, khoảng cách
càng ngắn, mức độ biến chứng của thủ thuật sẽ càng thấp, tỉ lệ
thành công khi lấy mẫu sẽ càng cao.
Mặc dù khoảng cách ngắn nhất từ tổn thương đến thành ngực có
thể ngắn hơn hoặc dài hơn khoảng cách sinh thiết, trong quá trình
thực hiện nếu chọn khoảng cách ngắn nhất từ thành ngực đến bờ
tổn thương, có thể sẽ xâm phạm vào những vị trí nguy hiểm như
các mạch máu lớn hay chọc vào trên 2 màng phổi tạng trong một
mũi chọc sinh thiết làm tăng nguy cơ tai biến. Vì vậy, cũng phải
cân nhắc so sánh các tỉ lệ tai biến nếu có để chọn lựa đường đi của
kim sao cho tỉ lệ tai biến là thấp nhất nên đôi khi khoảng cách
sinh thiết sẽ dài hơn khoảng cách ngắn nhất từ tổn thương đến
thành ngực.
Theo Sean E McSweeney(2012)
[117]
khoảng cách của tổn thương
đến bờ trong thành ngực lý tưởng để sinh thiết an toàn tuyệt đối là
nhỏ hơn 1cm, trên thực tế không phải bất kỳ u nào cũng nằm sát
thành ngực. Nếu u nằm xa thành ngực, ở lơ lửng giữa phổi hay
phát triển sâu vào trong trung thất, ngay cả soi phế quản cũng
không đánh giá được thì sinh thiết xuyên ngực là một trong những
lựa chọn lấy mẫu.
Khoảng cách trung bình khi chiều dài sinh thiết trong nhóm
nghiên cứu là 3,5 cm ± 2,9, với nhận định các tổn thương khi

sinh thiết đa số đều nằm không sát thành ngực, vì vậy việc đánh
giá chính xác hiệu quả và mức độ an toàn cũng như các tai biến
khi sinh thiết sẽ được khách quan hơn.
18

4.1.4. Kích thước mẫu mô:
Với kích thước đã được thiết kế sẵn ở từng kim, chúng tôi
thu được mô có đường kính là 1mm, độ dài của mô thu được từ
15 – 20mm, với kích thước này chúng tôi có thể gửi đọc được giải
phẫu bệnh tương đối rõ và có thể kết hợp hóa mô miễn dịch hay
làm xét nghiệm gen.
Ảnh hƣởng kích thƣớc và khoảng cách ST đến với khả năng
chẩn đoán:
Takashi Hirose sinh thiết xuyên ngực bằng kim 50 bệnh
nhân nhận xét tỉ lệ chẩn đoán chính xác khi sinh thiết bằng kim
không bị ảnh hưởng bởi khoảng cách sâu từ bờ tổn thương đến
thành ngực nơi vùng sinh thiết. Tuy nhiên, kích thước tổn thương
nếu nhỏ hơn 2,2 cm và tổn thương nằm gần hay ngay rốn phổi,
vùng gần động mạch chủ ngực thì tỉ lệ thành công khi lấy mẫu chỉ
đạt được <40%.
Li H so sánh hai nhóm bệnh nhân trong tổng số 97 trường
hợp được sinh thiết tổn thương phổi và trung thất trong lồng ngực
có kích thước tổn thương ≤ 1,5cm hoặc > 1,5cm đã kết luận tổn
thương dưới 1,5cm có độ chính xác khi lấy mẫu là 74%, nếu tổn
thương trên 1,5cm thì tỉ lệ thành công đạt 96%
Berquist TH
[36]
sinh thiết 430 bệnh nhân trong 10 năm 1987 –
1998 nhận xét với những tổn thương phổi hoặc có kích thước <
2cm gần hoặc ngay rốn phổi thì tỉ lệ thành công khi sinh thiết cắt

xuyên ngực lấy được mô chỉ còn 52%
Yoshiharu Ohno
[143]
sinh thiết cho 162 bệnh nhân ghi nhận các
tổn thương có kích thước ≤ 10 mm, 11 – 15mm, ≥ 16mm có khả
năng chẩn đoán chính xác lần lượt là 52%, 64% và 92%, khác với
19

Li H và Berquist TH, nhận định khoảng cách tổn thương đến điểm
sinh thiết trên thành ngực nếu ≥ 4,5 cm thì có ảnh hưởng đến tỉ lệ
thành công khi sinh thiết phổi với P < 0.05.
Adriano Massimiliano Priola ở Đại Học Turin (Italy)
[26]
trong 4
năm tiến hành sinh thiết cắt bằng kim 124 trường hợp tổn thương
của phổi và trung thất rút ra kết luận với các tổn thương nằm sâu
cách thành ngực xa ≥ 4cm và đường kính tổn thương ≤ 1,3cm chỉ
đạt được chẩn đoán chính xác 62%
Nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận xét, kích thước tổn thương có
ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán chính xác của kỹ thuật, (ROC
= 0.83), chúng tôi chọn tương ứng kích thước tổn thương được
tiến hành sinh thiết ≥ 1,4cm để tỉ lệ chẩn đoán đạt 93,6%, độ
chính xác khi sinh thiết 20%, khả năng phát hiện ác tính là 100%.
Với những tổn thương ≥ 4cm khả năng chọc sinh thiết chẩn đoán
chính xác của tổn thương đạt đến 100%. Vì vậy, đối với những
tổn thương có đường kính ≥ 1,4cm đã có chỉ định tiến hành sinh
thiết XTN làm chẩn đoán mô học với kích thước ≥ 4cm thì tỉ lệ
chọc sinh thiết phát hiện ác tính là 100%.
Do nghiên cứu trên những bệnh nhân có tổn thương và soi phế
quản không phát hiện được tổn thương để làm giải phẫu bệnh ở

những tổn thương ngoại vi có khoảng cách xa nhất từ u đến thành
ngực là 12cm. Theo chúng tôi, khoảng cách khi sinh thiết trong
nhóm chúng tôi không ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán chính
xác mô học của tổn thương (ROC = 0.13), tổn thương khi được
tiến hành STXTN dưới chụp CLVT có chiều dài ≤12cm không
ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán .
20

4.2. Biến chứng của STXTN:
4.2.1. Tràn khí màng phổi
Heyer CM (2008) nhận xét nếu tổn thương < 2cm và cách
màng phổi thành > 4cm thì nguy cơ tràn khí sẽ tăng từ 2 – 21% .
Trong 10 trường hợp biến chứng của chúng tôi, tràn khí màng
phổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong tổng số biến chứng 6 ca (4,8%)
cũng tương đồng với các tác giả khác trên thế giới vì có lẽ chúng
tôi đều tiến hành sinh thiết dưới CT.
4.2.2. Tụ máu nhu mô phổi:
Khan MF (2008) đề cập đến tỉ lệ tụ máu nhu mô phổi và
ho ra máu có liên quan đến số lần chọc và vai trò của đông máu,
kích thước của tổn thương có ảnh hưởng đến tụ máu nhu mô phổi.
Chúng tôi có 2(1,8%)trường hợp tụ máu nhu mô, ghi nhận sau khi
ST. Sau khi theo dõi 2 ngày, chụp CT scanner kiểm tra và đánh
giá lại kết quả ghi nhận vị trí tụ máu phổi giảm đi >75% nên
không xử trí gì.
4.2.3. Ho ra máu:
Wo CC (2011) nhận xét ở bệnh nhân có tiền sử dùng
thuốc chống đông, chọc > 4 lần trong cùng một lần thủ thuật thì tỉ
lệ ho ra máu gặp nhiều hơn so với chọc hai lần cho một lần thủ
thuật (OR = 3.2, P <0.05). Chúng tôi có 1 trường hợp (0,8%) ho
ra máu được theo dõi sau sinh thiết đến khi bình thường. Xử trí

thường là cho bệnh nhân nằm yên tại chỗ, thuốc chống ho.
4.2.4. Tràn máu màng phổi:
Smayra T (2012) nhận định biến chứng tràn máu màng
phổi khi ST bằng kim hiếm khi phải đặt dẫn lưu màng phổi,
Chúng tôi có 1 trường hợp tràn máu màng phổi lượng ít, không
gây triệu chứng đau ngực hay khó thở trên lâm sàng, Tỉ lệ tràn
máu màng phổi tăng khi ST xuyên qua nhiều màng phổi tạng
21

trong cùng một lần chọc trong lúc thao tác và tỉ lệ dầy dính màng
phổi sau khi tràn máu do ST hầu như không xảy ra.
4.2.5. Thuyên tắc khí:
Chúng tôi không có trường hợp thuyên tắc khí nào.
Tomiyama N báo cáo chỉ có 6 trường hợp bị thuyên tắc khí
(0.061%) ở 9783 trường hợp tại 124 trung tâm.
So với chọc hút thì STXTN bằng kim cắt có nguy cơ tràn khí màng
phổi và xuất huyết trong phổi cao hơn so với chọc hút bằng kim
nhỏ vào thành ngực. Tuy nhiên ST dưới hướng dẫn của CT có hệ
thống định vị tự động sẽ làm giảm đáng kể biến chứng tràn khí và
xuất huyết và đồng thời định vị lấy mẫu mô của khối u có hiệu
quả
4.3. Số lần chọc sinh thiết
Deborah Shure thực hiện trên 18 bệnh nhân mỗi bệnh nhân
thực hiện chọc ST 5 mẫu, ông thực hiện nhiều lần và rút ra kết
luận rằng chỉ cần thực hiện lấy 3 mẫu ST cho 3 lần chọc là cho
chẩn đoán mô học tối ưu và hạn chế thấp nhất nguy cơ chảy máu.
Xác suất dương tính cho mỗi lần chọc được tính theo công thức
của Deborah Shure :

 = 1 







Với : F là số mẫu âm tính, N là tổng số mẫu ST, n là số lần chọc
ST
Theo chúng tôi, chọc ST từ 3 lần hay thấp hơn, tỉ lệ chọc sẽ an
toàn hơn cho bệnh nhân khi sinh thiết, giảm được biến chứng hơn
(< 95,2%).
22

4.3.1. Bàn luận về giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

Bảng 4.46 So sánh giải phẫu bệnh sau sinh thiết
Kết quả của ST so với GPB sau cùng
N=125
%
Phù hợp
115
92
Không phù hợp
10
8
Kết quả từ ST bằng kim có kết quả khá tương đồng với
chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ, tỉ lệ chẩn đoán đạt được 92%.
Ngoài ra, mức độ ác tính và tỉ lệ biệt hóa của khối u cũng có ảnh
hưởng đến giai đoạn phát triển ung thư của bệnh nhân, với những
u có độ biệt hóa kém, tỉ lệ lan tràn của u cũng cao hơn.

4.3.2. Bàn luận về các giá trị chẩn đoán của STXTN
Bảng 4.47 So sánh giá trị chẩn đoán
Tác giả
Sens
Spec
PV(+)
PV(-)
M.J Choi N
95,8%
100%
98%
86%
Sarker RN N
93,85%
100%
96%
89,74%
Stanley EK Loh
95,7%
100%
100%
87,6%
Rony Avritscher
91%
92,8%
98%
79%
Chúng tôi
90%
100%

100%
71%
So với thế giới, độ nhạy và giá trị tiên đoán âm của của
chúng tôi thấp hơn vì các tác giả khác dùng hệ thống ST tự động
bằng máy, nối với hệ thống chụp CT, khả năng chọc sinh thiết
chính xác vào mô đích. Ở Việt Nam, trang bị một hệ thống ST tự
động để chẩn đoán với chi phí lớn, giá thành cao sẽ rất khó khăn
đối với bệnh nhân. Vì vậy với các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật