bài 9 dị vật thực quản

Bài 9:
DỊ VẬT THỰC QUẢN
Theo tài liệu Châu Âu, dò vật thực quản gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn. Tại
Việt Nam, người lớn bò dò vật thực quản nhiều hơn trẻ em. Trong hai năm (1955 -1956)
bệnh viện Bạch Mai đã nhận 130 ca hóc dò vật thực quản, trong đó chỉ có 15 ca là trẻ
em (theo Trần Hữu Tước, Đặng Hiếu Trưng). Hầu hết các dò vật thực quản đều là
xương (xương gà, xương vòt, xương cá, xương lợn, xương chó) Những dò vật như đồng
xu, khuy áo chỉ thấy ở trẻ em. Chúng tôi chỉ gặp hàm răng giả rơi vào thực quản có
một lần (số người đeo hàm răng giả ở nước ta rất ít).
Số người bò hóc xương tăng một cách rõ rệt vào những ngày lễ, tết (theo Lương Só
Cần, Lê Cảnh Cung, Nguyễn Văn Cầu, Nguyễn Thành Lâm).
Hầu hết các trường hợp dò vật thực quản mà chúng tôi gặp đều do sự lơ đễnh của
bệnh nhân trong khi ăn uống (ăn vội vàng, cười đùa, ăn trong đêm tối nên không nhìn
thấy xương ). Chúng tôi không gặp những trường hợp nuốt dò vật để tự tử hoặc nuốt dò
vật vì điên dại.
I. Đại cương.
1. Dò vật.
Những dò vật tròn và dẹt bằng kim khí hoặc chất trơ như đồng xu, khuy áo thường
có xu hướng nằm ngang theo bình diện trán và có thể ở lâu trong thực quản mà không
gây ra thương tổn quản trọng. Hạt trái cây như hạt mít cũng có thể ở lâu ngày trong
thực quản. Trái lại những dò vật có khía cạnh sắc bén và ô nhiễm như mảnh xương gà
giập nát thường nằm chếch theo chiều dọc vào thành thực quản và gây viêm nhiễm
sớm và nặng.
2. Vò trí.
Những dò vật to thường dừng lại ở hạ họng, không chui được qua miệng thực quản.
Những dò vật trung bình như mảnh xương thường dừng lại ngay dưới miệng thực
quản (trên hố thượng ức), tuy rằng ở đây không có eo hẹp tự nhiên. Có lẽ sau khi bò cơ
xiết họng đẩy mạnh qua miệng thực quản, dò vật hết đà và bò vướng lại đây, nhu động
của thực quản không đủ sức thắng sự ma sát làm cho dò vật không tiến xuống dưới
được.
Những dò vật nhỏ có thể xuống đến eo động mạch chủ hoặc eo cơ hoành và dừng

lại ở đấy.
Nếu thực quản có sẹo hẹp bệnh lý thì dò vật sẽ dừng lại ở những chỗ hẹp đó.
3. Bệnh tích.
Tùy theo bản chất dò vật mà thương tổn thực quản sẽ khác nhau.
Những dò vật như đồng xu, khuy áo có thể ở hàng tháng trong thực quản, chỉ gây ra
xung huyết nhẹ vùng niêm mạc tiếp xúc với nó.
Những mảnh xương sắc bén, những dò vật nhọn sẽ gây ra xước niêm mạc (loét trợt)
viêm niêm mạc, apxe dưới niêm mạc, thủng thực quản, viêm tấy chung quanh thực
quản và đôi khi thủng cả mạch máu to bên cạnh thực quản.
Thương tổn thực quản trong hóc xương ít khi để lại di chứng sẹo hẹp thực quản sau
khi đã lấy dò vật.
II. Triệu chứng.
Dưới đây chúng tôi trình bày thể điển hình của dò vật thực quản cổ.
1. Giai đoạn đầu: triệu chứng cơ học là chính.
Ngay sau khi nuốt phải mảnh xương, đương sự có cảm giác vướng họng, khó nuốt
và đau. Có người bỏ dở bữa cơm, không ăn nữa, nhưng cũng có người có nuốt vài viên
cơm nếp với hy vọng xương trôi theo cơm xuống dạ dày.
Bệnh nhân có cảm giác tưng tức ở cổ, sau xương ức, có người kêu đau nhói trong
ngực, lan ra giữa hai bả vai. Nước bọt miệng chảy ra nhiều.
Nói chung, khi dò vật vào thực quản nó không gây ra những triệu chứng rầm rộ như
trong dò vật đường hô hấp.
Trường hợp nuốt phải vật to sẽ có những triệu chứng ồ ạt như ngạt thở, tím người,
nôn ọe… Nhưng đây không phải là dò vật thực quản mà là dò vật hạ họng, thí dụ nuốt
quả trứng luộc quá to, nó không chui vào miệng thực quản được nên dừng lại ở hạ
họng, rơi vào tiền đình thanh quản và gây phản xạ co thắt thanh quản.
Những dò vật tròn và mỏng (đồng xu) không gây khó nuốt mà chỉ gây cảm giác
nặng ở cổ, sau hố thượng ức, trong ngực. Vò trí của những cảm giác này ít khi ăn khớp
với vò trí của dò vật.
2. Giai đoạn thứ hai: viêm thực quản, ápxe dưới niêm mạc.
Các triệu chứng viêm nhiễm xuất hiện sau 24 giờ, bệnh nhân sốt khoảng 38 – 39

độ, bạch cầu tăng, có bộ mặt nhiễm khuẩn. Bệnh nhân nuốt rất đau, thường không ăn
được mà chỉ uống nước, nước bọt chảy ra nhiều, có khi lẫn mủ, hơi thở có mùi hôi.
Soi thanh quản thấy có nước bọt ứ động hai xoang lê.
Máng cảnh, thường là bên trái, bò đầy.
Khi ấn vào bờ trước cơ ức đòn chũm, ngang tầm sụn nhẫn, bệnh nhân kêu đau.
Tiếng lọc cọc ở thanh quản cột sống mất.
Chụp X quang theo tư thế nghiêng cho thấy khoảng cách giữa thanh - khí quản và
cột sống dày gấp ba bình thường. Hiện tượng này chứng tỏ thực quản cổ bò sưng hoặc
có ápxe dưới niêâm mạc.
Chúng ta có thể thấy được dò vật nếu nó cản quang. Dò vật thường ngang tầm đốt
cổ VI (nhưng không nên nhầm với bóng mờ của sụn phễu bò vôi hóa). Cột sống cổ
thẳng đờ, không cong về phía sau như thường lệ.
Soi thực quản sẽ thấy dò vật bò nghẽn ở vùng dưới miệng thực quản, niêm mạc đỏ,
phù nề, căng phồng, có nhiều mủ thối lẫn thức ăn chung quanh dò vật. Nếu dò vật đã
nhiều ngày trong thực quản, niêm mạc chung quanh dò vật có thể sùi lên hoặc bò giả
mạc che phủ. Có khi nhìn thấy được lỗ vỡ của ápxe rỉ mủ.
3. Giai đoạn thứ ba: có túi mủ ngoài thực quản.
Nếu không được điều trò, dò vật sẽ làm thủng thực quản. Quá trình viêm lan rộng
ra ngoài thực quản và gây viêm tấy chung quanh thực quản cổ.
Bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, thở khó, nói khàn (liệt dây hồi quy và phù nề
thanh quản), không ăn uống được, quay cổ khó khăn.
Nhìn bên ngoài thấy cổ sưng cả hai bên, nhất là bờ trước cơ ức đòn chũm. Khi ấn
vào, bệnh nhân kêu đau và ngón tay bác só có cảm giác sờ vào khối đóng bánh.
Phim X quang cho thấy túi mủ trước cột sống cổ (khoảng Henké) to bằng quả
trứng, có mức nước.
Soi thực quản trong giai đoạn này rất nguy hiểm, nó có thể làm vỡ ápxe trong
trung thất hoặc ngạt thở. Soi thanh quản gián tiếp bằng gương thấy thành sau của hạ
họng phồng lên, hai xoang lê đóng kín.
Để tự nhiên, túi mủ có thể vỡ vào thực quản làm cho bệnh nhân nôn hoặc khạc ra
mủ. Khả năng này giúp người bệnh bớt đau nhưng lại ít xảy ra. Trong đa số trường

hợp, túi mủ đổ vào trung thất hoặc xâm nhập vào mô lỏng lẻo ở cổ gây biến chứng
chết người.
III. Các thể lâm sàng.
1. Dò vật thực quản ngực.
Bệnh nhân không có những triệu chứng cổ như đau máng cảnh, sưng máng cảnh,
mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống, thấy nuốt vướng, có cảm giác nghẹn và đau tức
sau xương ức. Nếu là dò vật sắc bén, nó sẽ làm thủng thực quản và bệnh nhân có
những triệu chứng như sốt nặng (bộ mặt tái xanh, mạch nhanh và nhỏ, thở nông và
nhanh, huyết áp tụt), đau sau xương ức, đau giữa hai bả vai, co cơ bụng (bệnh nhân đi
lom khom), tràn khí thượng ức thượng đòn, và tràn khí trung thất (triệu chứng
Minnegerod: phim X quang trong tư thế nghiêng cho thấy khoảng sáng bất thường
trước cột sống lưng). Thủng thực quản ngực sẽ nhanh chóng đưa đến viêm trung thất.
2. Dò vật không cản quang.
Dò vật không cản quang cũng gây ra những thương tổn thực quản như những dò vật
cản quang, chỉ có điểm khác là quang tuyến không phát hiện ra được dò vật mà chỉ cho
thấy những thương tổn do dò vật gây ra như sưng thực quản, túi mủ, tràn khí Gặp
trường hợp này, chúng ta nên cho bệnh nhân uống baryt rồi chụp X quang. Phim X
quang cho thấy thuốc cản quang dừng lại chỗ sưng tấy và làm nổi bật lên hình ảnh của
dò vật.
3. Dò vật dẹt.
Những dò vật dẹt như đồng xu thường dừng lại ở ngang tầm hố thượng ức và dán
mình vào thành sau thực quản, không gây trở ngại cho việc ăn uống.
Dò vật có thể ở trong thực quản hàng tháng mà không gây ra tai biến.
Chẩn đoán bệnh dùựa vào X quang, soi thực quản ít khi thấy được dò vật khi đẩy
ống đi tới nhưng sẽ thấy dò vật khi rút ống soi ra từ từ.
4. Dò vật đã trôi đi.
Dò vật nhỏ và nhọn như xương cá diếc có thể cắm vào thành thực quản trong một
thời gian ngắn rồi rụng đi và chỉ để lại trên niêm mạc vết sây sát nông. Bệnh nhân có
cảm giác vướng họng, nuốt đau, nhưng chụp và soi thực quản không thấy dò vật, chỉ
thấy loét trợt niêm mạc.

Trong đa số trường hợp, cảm giác đau và vướng sẽ hết trong một vài hôm. Trong
một vài trường hợp riênglẻ, vết xước mở đường cho vi khuẩn vào niêm mạc, gây viêm
thực quản hoặc apxe dưới niêm mạc.
IV. Biến chứng.
1. Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ.
Dò vật làm thủng thực quản cổ, qua lỗ thủng này vi khuẩn thoát ra khỏi thực quản,
gây viêm tấy chung quanh thực quản và viêm tấy tổ chức liên kết cổ. Cổ sưng to lên
đến cằm, các nếp gấp mất hết, da phù nề và đỏ. Lấy ngón tay ấn vào cổ có cảm giác
căng, bệnh nhân bò đau. Bệnh nhân không nuốt được, nước bọt luôn tràn ra ngoài
miệng. Bệnh nhân thở nhanh và nóng, nhiệt độ cao, cổ không quay được và cũng
không cúi được, tiếng nói có thể bò khàn do liệt dây hồi quy. Túi mủ sẽ ăn thủng da và
đổ ra ngoài.
2. Viêm trung thất.
Trung thất có thể bò viêm một cách từ từ hoặc viêm ngay tức khắc.
a.Thể viêm từ từ:
Viêm tấy chung quanh thực quản cổ lan xuống trung thất. Sự lan tỏa này được báo
hiệu bằng hiện tượng thuyên giảm giả hiệu các triệu chứng chức năng (bớt đau, nuốt
chất lỏng được, cổ bớt căng…) vì mủ đã thoát xuống trung thất, không chèn ép thực
quản cổ nữa.
Đầu tiên, mủ vào trung thất nhưng còn khu trú ở tầng trên, sau khí quản, trên quai
động mạch chủ. Khí quản bò đẩy về phía trước làm hố thượng ức bò dầy, (không ấn
ngón tay vào hố thượng ức được). Chụp phim X quang (tư thế nghiêng) cho thấy khí
quản cong về phía trước.
Sau một vài hôm, viêm nhiễm xâm nhập vào toàn bộ trung thất, bệnh nhân thấy
nặng ngực, khó thở, môi tím, móng tay xanh tím, đau nhức sau xương ức, nhiệt độ cao,
có bộ mặt nhiễm độc, nhiễm khuẩn xám chì, cổ bò sưng bạnh do tràn khí dưới da. Gõ
ngực có tiếng kêu bong bong (tympanisme). Người bệnh hoàn toàn không nuốt được.
Đến giai đoạn này, tiên lượng rất xấu, kháng sinh và phẫu thuật thường không có tác
dụng.
b. Thể viêm ngay tức khắc:

Ở những bệnh nhân mà sức đề kháng giảm sút, độc tính của vi khuẩn cao, hoặc
trong thủng thực quản ngực, trung thất sẽ bò viêm trực tiếp không qua giai đoạn viêm
tấy cổ. Đây là hiện tượng viêm mô liên kết lỏng lẻo tỏa lan (cellulite diffuse) trung
thất, biến diễn hết sức nhanh chóng.
Triệu chứng nhiễm độc toàn thân rất nặng, mạch nhanh và yếu, tức ngực, thở khó
khăn, da tái tím, nhiệt độ có khi tụt xuống 36.5oC, nước tiểu rất ít, sẫm màu và có
nhiều anbumin, bộ mặt lo âu, rầu ró, cổ sưng bạnh vì tràn khí dưới da.
Chụp X quang không thấy túi mủ, bệnh nhân tử vong trong vòng vài ba ngày.
3. Viêm phế mạc mủ.
Viêm trung thất có thể đưa đến viêm phế mạc mủ.
Trong trường hợp viêm trung thất diễn biến vài ba tuần, phế mạc bò viêm mủ do
thủng cùng đồ liên tónh mạch đơn - thực quản (cul de sac inter azygu - oecophagien)
bên phải hoặc cùng đồ liên động mạch chủ - thực quản (cul de sac inter aorto -
oesophagien) bên trái. Bệnh nhân có hội chứng tràn dòch màng phổi (gõ đục, mất rì
rào phế nang, tiếng dê, tiếng ngực thầm, tiếng đồng xu ).
Phim X quang cho thấy hình ảnh màng phổi có mức nước. Chọc dò có mủ.
4. Thủng động mạch lớn.
Xương nhọn, sau khi làm thủng thực quản và gây viêm tấy chung quanh thực quản,
có thể tiếp tục làm thủng những động mạch lớn như động mạch cảnh gốc, thân động
mạch cánh tay - đầu phải, quai động mạch chủ gây ra chảy máu khủng khiếp vào
thực quản.
Biến chứng này thường xuất hiện muộn (sau một tuần) và đột ngột, bệnh nhân nôn
ộc ra máu tươi rồi chết. Ít khi chúng ta thấy có triệu chứng báo hiệu như khạc ra mủ
lẫn máu một vài ngày trước.
Biến chứng thủng khí quản, phế quản gây rò thực quản - khí quản hoặc thực quản,
phế quản rất hiếm.
V. Tiên lượng.
Tiên lượng của bệnh tùy thuộc vào bản chất của dò vật, những dò vật tròn nhẵn,
không ô nhiễm thường không đáng ngại. Trái lại, những dò vật sắc bén, ô nhiễm nặng
thường gây ra biến chứng nguy hiểm và có tiên lượng xấu.

Tiên lượng bệnh còn phụ thuộc vào việc điều trò sớm hay muộn, nếu dò vật được
lấy ra ngay trong sáu giờ đầu thì tiên lượng tốt, nếu đợi có biến chứng, và nhất là sau
khi đã dùng những phương pháp điều trò sai (dùng que tọng dò vật) rồi mới gắp dò vật
ra, thì tiên lượng sẽ rất xấu.
Cuối cùng, tiên lượng bệnh còn tùy thuộc vào sự khéo tay của bác só và phẩm chất
của dụng cụ gắp dò vật.
Khi đã xuống dạ dày thì dò vật sẽ bò tiêu hủy hoặc đào thải ra ngoài. Thức ăn hoặc
phân sẽ bao bọc lấy dò vật khi nó đi qua ruột, không cho nó làm thương tổn ruột.
VI. Chẩn đoán.
Chẩn đoán quyết đònh dựa vào lời khai của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng,
X quang và vào soi thực quản. Những dò vật trơn như đồng xu rất dễ bò bỏ sót nếu
chúng ta không chụp X quang, nhất là trẻ em sợ bò mắng không dám khai thật.
Chẩn đoán phân loại giúp chúng ta phân biệt dò vật thực quản với những bệnh sau
đây:
Hóc xương giả:
Bệnh nhân cho rằng mình bò hóc xương và đi khám bệnh vì những triệu chứng
vướng họng như có cái xương dăm, nuốt nước bọt đau (nhưng nuốt thức ăn thì không
đau). Ấn vào máng cảnh không đau, tiếng lọc cọc thanh quản cột sống vẫn tồn tại.
Bệnh nhân ăn mỗi bữa ba bốn bát cơm, không sốt, làm việc bình thường. Chụp X
quang không thấy dò vật. Soi thực quản thấy niêm mạc bình thường, không có dò vật,
không có sây sát niêm mạc.
Chúng ta gọi hiện tượng trên đây là hóc xương giả hay loạn cảm họng. Nên nghó
đến loạn cảm họng vì bệnh nhân chỉ đau khi nuốt nước bọt còn nuốt cơm thì không
đau, hiện tượng này đã nói từ lâu (một hai tuần hoặc một hai tháng rồi) và toàn thể
trạng tốt, không có viêm nhiễm. Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân, có thể do
viêm họng mãn tính (viêm amydan khe), viêm xoang mãn tính, giãn tónh mạch nền
lưỡi, xước niêm mạc họng, hư đốt sống cổ, mỏm trâm quá dài đè lên amydan, viêm
thực quản tiêu thực (dòch vò trào lên thực quản), mãn kinh, suy nhược tinh thần (xem
bài “Loạn cảm họng”).
Dò vật họng: xương cá cắm vào amydan hoặc rãnh lưỡi thanh thiệt, xoang lê. Khi

soi họng bằng gương thanh quản, chúng ta sẽ thấy dò vật.
Viêm tuyến giáp: trong viêm tuyến giáp cấp tính các triệu chứng sưng cổ, đau cổ
và khó nuốt có thể làm cho chúng ta nhầm với hóc xương, nhưng phim X quang cho
thấy thực quản cổ không bò sưng dày.
Apxe thành sau họng: thường ápxe thành sau họng khá cao, ngang tầm C2 - C3 và
có thể nhìn thấy được nó sau lưỡi gà. Đối với loại apxe ở vò trí cao này, chúng ta không
nhầm với hóc xương, chỉ có loại apxe ở vò trí thấp, ngang tầm C6 mới gây ra nhầm lẫn,
những apxe này thường do lao cột sống (bệnh Pott) gây ra. X quang giúp ích rất nhiều
trong việc phát hiện bệnh Pott.
Dò vật đường hô hấp: dò vật to ở thực quản có thể chèn ép khí quản, gây khó thở,
dễ nhầm với dò vật khí quản. Sau khi soi khí phế quản, nếu không thấy dò vật, chúng ta
phải soi ngay thực quản để tìm dò vật.
VII. Điều trò phòng bệnh.
Khi dò vật đã mắc vào thực quản, lấy nó ra. Tuyệt đối không nên dùng những
phương pháp thô bạo như móc họng cho nôn ra, dùng que (ống đu đủ) tọng dò vật
xuống dạ dày.
Có ba phương pháp để lấy dò vật: dùng móc Kirmisson, soi thực quản và mở thực
quản.
1. Móc Kirmisson.
Chỉ nên dùng móc Kirmisson để gắp đồng xu không nên dùng để kéo xương ra.
Trong khi đặt dụng cụ Kirmisson, phải để cái móc nhìn về phía sau, tránh làm thương
tổn sụn nhẫn. Khi móc được dò vật, phải kéo ra từ từ. Tốt nhất là nên thực hiện thủ
thuật này trên bàn soi X quang.
2. Soi thực quản.
Soi thực quản là phương pháp tốt nhất và phổ cập nhất để lấy dò vật.
Nếu bệnh nhân còn khỏe mạnh, chúng ta có thể soi ngay, nếu không, chúng ta
phải hồi sức (tiêm vào tónh mạch dung dòch mặn ngọt) và tiêm kháng sinh cho bệnh
nhân trong 12 giờ rồi mới soi.
Dụng cụ và kỹ thuậ soi: xem bài “Soi thực quản”.
Cocain - adrenalin chấm vào niêm mạc có tác dụng rất tốt trong hóc dò vật, nó làm

co niêm mạc và giải phóng dò vật bò phù nề vây hãm.
Khi thấy dò vật, chúng ta dùng kềm gắp nó ra. Nếu dò vật trong vò trí bất lợi (nằm
ngang hoặc mắc vào thành thực quản), chúng ta phải xoay chiều dò vật theo hướng
nằm xuôi trước khi gắp. Riêng trong trường hợp kim băng (épingle de sureté) bật mũi
nhọn lên trên, chúng ta phải đẩy nó xuống dạ dày chứ không nên kéo lên, vì làm như
vậy, mũi kim sẽ bò lôi ngược và xé rách thực quản, sau đó kéo xuôi kim từ dạ dày lên
(Hình 161).
Trong trường hợp có apxe dưới niêm mạc, chúng ta chỉ cần gắp dò vật ra, để cho
mủ tự chảy vào lòng thực quản và tiêm penixilin vào bắp thòt cho đến khi hết đau, hết
sốt.
3. Mở thực quản.
Mở thực quản để lấy dò vật trong trường hợp không gắp dò vật ra bằng đường tự
nhiên được (hàm răng giả có nhiều móc) hoặc trong trường hợp thực quản đã bò thủng
và có viêm tấy. Chúng ta có thể mở thực quản cổ hoặc thực quản ngực tùy theo vò trí
của dò vật. Mở thực quản ngực nguy hiểm hơn mở thực quản cổ.
Riêng đối với túi mủ chung quanh thực quản mà không có dò vật trong thực quản,
chúng ta có thể làm phẫu thuật mở cổ (cervicotomie) đơn thuần mà không cần rạch
thực quản. Trong phẫu thuật mở thực quản cổ do dò vật, ít khi chúng ta khâu thực quản
được, hầu hết vết khâu bục chỉ và biến thành rò kéo dài trong nhiều tháng.
Sau khi mổ, phải cho bệnh nhân ăn bằng ống thông cao su vào dạ dày.
Kháng sinh có tác dụng tốt sau khi đã lấy dò vật ra, phải dùng phối hợp nhiều loại
(penixilin, streptomyxin) với liều lượng cao.
VIII. Phòng bệnh.
Dò vật đường tiêu hóa là một tai nạn có thể đề phòng được.
Nên ăn chậm, nhai kỹ và chỉ nuốt khi nào không thấy xương trong miệng.
Nên cải tiến cách làm thức ăn: không chặt thòt gà, thòt vòt từng mảnh nhỏ lẫn
xương mà phải để nguyên miếng lớn hoặc gỡ thòt ra khỏi xương (thòt gà xé phay),
không nên đập nát vụn xương bò, xương lợn để nấu canh, nên kho nấu cá thật kỹ cho
đến khi nhừ xương.
Đối với trẻ nhỏ, khi cho ăn thòt, ăn cá phải gỡ hết xương.

Tuyệt đối không cho trẻ em chơi hoặc để gần trẻ những vật mà nó có thể nuốt
được như đồng xu, huy hiệu, kim băng