Ảnh hưởng của các chính sách bảo hiểm đến nhà cung cấp

Ảnh hưởng của các chính sách bảo hiểm đến nhà cung cấp
Bài viết này sử dụng số liệu thu thập trong khuôn khổ điều tra tiền can thiệp
do quỹ Atlantic Philanthropies tài trợ về tình hình khám chữa bệnh ban đầu
tại Thừa Thiên - Huế để đánh giá những ảnh hưởng của các chính sách bảo
hiểm đối với số lượt khám chữa bệnh tại các trạm y tế xã. Ảnh hưởng rõ rệt
nhất là số lượt khám chữa bệnh tại các trạm y tế xã tăng vọt. Đồng thời, các
chính sách bảo hiểm làm tăng số lượt khám chữa bệnh cũng có ảnh hưởng đến
chất lượng khám chữa bệnh và cũng gây ra hụt quỹ, tạo ra những vấn đề lớn
cần giải quyết cho các nhà làm chính sách. Tuy nhiên, số hộ dân cận nghèo
không được các chính sách bảo hiểm tự nguyện tạo điều kiện, vì vậy làm
chậm lại kế hoạch toàn dân được bảo hiểm trước năm 2010.
Chính sách bảo hiểm tự nguyện là nguyên nhân chính gây ra việc hụt quỹ.
Tuy các chính sách bảo hiểm có mục đích tạo ra sự tiếp cận công bằng cho
toàn dân, hiện tại cung cấp cho phần lớn dân số - có nghĩa là những người
không thuộc diện nghèo lại quá nghèo để mua bảo hiểm tự nguyện. Vấn đề
này có thể làm ảnh hưởng đến quá trình xoá đói giảm nghèo của chúng ta.
Đồng thời, khái niệm cùng chia sẻ rủi ro chưa được thấm nhuần đối với toàn
dân để giải quyết vấn đề thâm hụt tài chính. Trong khi các chính sách hiện tại
đã tạo ra nhu cầu lớn cho dịch vụ khám chữa bệnh tại tuyến xã, các nhà chính
sách cần ưu tiên giải quyết việc giảm gánh nặng này cho bên cầu.
I/ Đặt vấn đề
Việc áp dụng và khuyến khích các loại hình bảo hiểm y tế khác nhau của
chính phủ trong vòng vài năm qua, cụ thể là bảo hiểm cho người nghèo, bảo
hiểm cho trẻ em dưới 6 tuổi và bảo hiểm tự nguyện, đã làm cho nhiều cư dân
nghèo có được tiếp cận tốt hơn việc chăm sóc sức khoẻ. Tuy nhiên đồng thời
các chính sách này cũng đã tạo ra một gánh nặng bổ sung cho hệ thống y tế.
Cơ sở y tế ở tất cả các tuyến – trung ương, tỉnh, huyện – đã trải nghiệm qua
sự tăng lên chủ yếu số lượng bệnh nhân, cả điều trị nội trú và ngoại trú. Các
cơ sở y tế do vậy phải nhận số lượng bệnh nhân nhiều hơn so với khả năng
phục vụ hoặc các nguồn nhân lực được chuyển sang thực hiện các nhiệm vụ
phi lâm sàng, tạo ra sự thâm hụt tài chính và đe doạ ảnh hưởng nghiêm trọng

chất lượng chăm sóc.
Trong thực tế, phần lớn các chi phí về bảo hiểm y tế được chi trả tại các cơ
sở y tế tuyến trên, hầu hết ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh, và các trạm y tế
xã (TYT) thường không phải là một mục tiêu cho việc đầu tư công đáng kể.
Tuy nhiên TYT vẫn là nguồn lực chính để cung cấp chăm sóc tuyến đầu trong
hệ thống y tế nhà nước, và những nhóm dân cư nghèo và cận nghèo đông đảo
ở vùng nông thôn và miền núi phụ thuộc vào hệ thống này. Việc cung cấp
chăm sóc y tế có chất lượng tại TYT có nghĩa là có sự sụt giảm đáng kể trong
chi phí y tế cho các quần thể dân cư địa phương và đồng thời y tế tuyến xã
hoạt động tốt sẽ giúp làm giảm gánh nặng cho các cơ sở tuyến trên. Hiểu rõ
vai trò đầy ý nghĩa này, cần phải có việc đánh giá có tính hệ thống các dịch vụ
và lựa chọn ở TYT để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc y tế của các nhóm dân
số địa phương thông qua hệ thống y tế công lập. Vì vậy chúng tôi thực hiện
nghiên cứu đề tài này. Với nghiên cứu này chúng tôi sẽ thực hiện 3 mục tiêu
sau:
• Thực trạng của CSSKBĐ tại tuyến xã hiện nay là gì, đặc biệt là TYT (phân
tích có dùng cả số liệu định lượng và định tính, cả cho người sử dụng và
người cung cấp các dịch vụ y tế).
• Mức độ hiện tại của việc triển khai và hiệu quả của các hình thức bảo hiểm
y tế là gì, đặc biệt là bảo hiểm cho người nghèo và bảo hiểm tự nguyện?
• Mối quan hệ tương hỗ chính giữa nghèo nàn và sức khoẻ và nghèo nàn ảnh
hưởng đến các hành vi tìm kiếm sức khoẻ của cư dân như thế nào?
II/ Phương pháp nghiên cứu:
Cuộc đánh giá này tổng hợp số liệu định lượng và định tính về các yếu tố đặc
thù ảnh hưởng đến việc sử dụng CSSKBĐ, cung cấp dịch vụ, các chính sách
cho CSSKBĐ, và các vấn đề ra quyết định ở 5 huyện của tỉnh Thừa Thiên
Huế. Phương pháp tiếp cận liên ngành đã kết hợp ưu điểm của các phương
pháp luận nghiên cứu định lượng và định tính - số liệu định lượng cung cấp
bức tranh tổng thể của tỉnh trong khi số liệu định tính cung cấp kiến thức sâu
hơn về các xã được lựa chọn.

Phân tích định lượng
Nghiên cứu được điều tra trên 5 huyện của 9 huyện, thị đó là: hai huyện là A
Lưới và Nam Đông là ở miền núi; Phú Vang là huyện ven biển, trong khi đó
các huyện Phong Điền và Hương Trà là ở cả vùng núi và đồng bằng. Có 88 xã
trong 5 huyện này, chiếm 59% tổng số xã trong tỉnh. Số liệu báo cáo hàng
năm từ mỗi xã cho giai đoạn 2001 – 2006 được vi tính hoá, tạo ra được một
cơ sở dữ liệu gồm trên 500 các quan sát về các hoạt động của TYT.
Phân tích chính sách
Số liệu cho phân tích chính sách có nguồn từ: (1) phỏng vấn cá nhân, và (2)
đánh giá số liệu thứ cấp. Các cá nhân chủ chốt phụ trách tài chính y tế và
chính sách hỗ trợ người nghèo tại các cấp các ngành của tỉnh đã được phỏng
vấn: phòng giải ngân của bảo hiểm xã hội (BHXH), Ban quản lý của Quỹ 139
2
tại Sở Y tế và Sở Lao động Thương binh Xã hội ( LĐTBXH). Các nghiên cứu
viên (NCV) của nghiên cứu này đã tiếp cận được các thống kê toàn tỉnh từ các
báo cáo thường quy của các sở. Số liệu về bảo hiểm y tế ở tuyến tỉnh và
huyện, Quỹ 139 và tình hình về tình trạng nghèo của tất cả các huyện sau đó
được tổng hợp và phân tích. Cuối cùng, các chuyến đi thực địa đến các huyện
và xã cùng với các cuộc thảo luận không chính thức với các nhân viên y tế và
những người cung cấp thông tin chính ở tuyến xã đã hoàn thành cuộc đánh
giá về môi trường chính sách cho việc cung và cầu về chăm sóc y tế.
III/ Kết quả và bàn luận:
1/ Bảo hiểm y tế cho người nghèo và cận nghèo
Thực trạng chung
Trong vòng 6 năm trở lại đây, có một
xu hướng chung trong việc gia tăng sử
dụng các dịch vụ y tế và kết quả là có
sự leo thang về kinh phí tài chính tương
ứng tại tất cả các huyện. Được ban hành
vào năm 2002, tác dụng đầy đủ của

Quyết định 139 được nhận rõ vào năm
2004. Sự gia tăng được đẩy mạnh hơn
trong năm 2005 khi Nghị định 63 mở
rộng sự tham gia hình thức bảo hiểm y
tế tự nguyện, giảm mức đồng chi trả
của người được bảo hiểm và chấp nhận
chi trả cho nhiều loại điều trị y tế đắt
tiền hơn. Ngoài ra, sự cung cấp chăm
sóc y tế miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi
vào giữa năm 2005 góp phần vào sự
tăng cao số bệnh nhân đến các cơ sở y
tế. Tại tất cả các huyện, nhóm trẻ em
này trở thành nhóm khách hàng lớn.
Biểu đồ bên phải cho thấy sự gia tăng
đều đặn về sự tham gia bảo hiểm ở cả
hai nhóm tại tỉnh TTH.
Nguồn TTH-VSS (2007)
Hình 3: Thực trạng tham gia bảo
hiểm y tế tại tỉnh TTH
Sự phát triển của thực trạng bảo hiểm y tế trong 2 năm qua cho thấy độ bao
phủ đã mở rộng tương đương nhau ở cả 5 huyện (bảng 5), dẫn đến sự gia tăng
số lượng bệnh nhân. Tuy nhiên, như sẽ bàn đến ở dưới, nhiều bệnh nhân chỉ
đơn giản là những trường hợp chuyển tuyến lên một cơ sở y tế khác chứ
Số người tham gia vào các loại hình
Bảo hiểm y tế khác nhau trong tỉnh
0
100,000
200,000
300,000
400,000

500,000
600,000
700,000
2004 2005 2006
số
ng
ườ
i
Tự nguyện
Người nghèo
Bắt buộc
(trừ người nghèo)
3
không phải là kiểm tra/điều trị, nhưng số liệu này không được phân biệt rõ tại
trạm y tế.
Bảng 5: Thực trạng khám bệnh chăm sóc sức khỏe tại 5 huyện (2006)
Huyện
Số thẻ
BHYT
So
sánh
giữa
2006/
2005
Khám
bệnh
ngoại trú
/ người
có thẻ
So sánh

2006/200
5
Khám
bệnh nội
trú /
người có
thẻ
So sánh
2006/200
5
Hương
Trà 53,830 +21% 1.37 +11% 0.06 +19%
Phong
Điền 46,626 +24% 2.00 +8% 0.07 +17%
Phú
Vang 70.521 +25% 2.19 +29% 0.04 +33%
A Lưới 17,801 +22% 1.69 +17% 0.06 0%
Nam
Đông 6,720 +26% 2.38 +13% 0.19 +6%
Trung
bình
+24
% 1.92 +16% 0.08 +15%
Nguồn: TTH-BHXH
2/ Tình hình triển khai những loại hình bảo hiểm chính
Bảo hiểm y tế cho người nghèo
Toàn bộ người dân ở các xã 135, thêm cả người nghèo (như được phân loại
một cách chính thức bởi nhà nước) tại những nơi ngoài các xã CT 135 đó,
được quyền chăm sóc sức khỏe miễn phí dưới hình thức “bảo hiểm y tế cho
người nghèo”, được chi trả bởi quỹ chăm sóc sức khỏe người nghèo (Quỹ

139). Một ban quản lý cấp tỉnh được thành lập tại Thừa Thiên Huế để quản lý
quỹ này. Đối với các huyện Nam Đông và A Lưới, quỹ này được chuyển trực
tiếp cho những người cung cấp dịch vụ y tế (ở tất cả các cấp xã, huyện và
tỉnh) để bồi hoàn cho toàn bộ chi phí liên quan đến khám bệnh và điều trị cho
người nghèo, trong khi ở các huyện còn lại tại Thừa Thiên Huế, quỹ được sử
dụng để mua thẻ bảo hiểm y tế từ cơ quan Bảo hiểm xã hội.
4
Coverage rate of health insurance among
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2003 2004 2005 2006
Nguồn: Ban Quản lý Quỹ 139
(2006), TTH-BHXH (2007)
Số thẻ bảo hiểm y tế được phân phối
cho người nghèo tiếp tục tăng lên từ
3 năm trở lại đây do sự triển khai
Quỹ 139. Đến năm 2006, tỷ lệ người
nghèo được bao phủ bởi bảo hiểm y
tế là 136.732, chiếm 94,5% số người
nghèo tại 7 huyện (Hình 4).
Ô bên trái: Hình 4: Thực trạng

tham gia bảo hiểm y tế của người
nghèo tại tỉnh TTH
Từ ngày 1/1/2007, việc quản lý tại A Lưới và Nam Đông đã được chuyển
sang cấu trúc tương tự như các huyện khác trong tỉnh, có nghĩa là tất cả người
nghèo ở A Lưới và Nam Đông hiện giờ đã có kế hoạch bảo hiểm được quản
lý bởi Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Những thay đổi trong cấu trúc quản lý vĩ
mô đã gây ra một số bất tiện cho người sử dụng. Chính sách mới đòi hỏi
người sử dụng phải trình thẻ bảo hiểm y tế để được khám bệnh. Tuy nhiên,
những thay đổi lại không rõ ràng đối với những người ở những khu vực mà
chính sách mới đang có hiệu lực, và một số người tiếp tục tới TYT với giấy tờ
cũ (Thẻ chứng nhận người nghèo) hoặc không hề có giấy tờ gì (các xã CT
135).
Những khu vực khác nhau không thể thích nghi với những thay đổi đó,
và cho đến gần đây nhiều gia đình vẫn không nhận được thẻ bảo hiểm y tế và
nguyên nhân của sự chậm trễ trong việc phân phối chưa rõ ràng. Kết quả là
nhiều người gặp phải những khó khăn trong việc tìm kiếm chăm sócsức khoẻ
cho mình.
Thực trạng đặc biệt phức tạp tại xã Hương Hữu, nơi có gần 50% người
dân chưa nhận được thẻ trong giai đoạn điều tra. Có sự chưa rõ ràng về việc
liệu có cần dán ảnh lên mỗi tấm thẻ không. Một số người nói rằng họ không
biết rằng bắt buộc phải có ảnh, những người khác nói rằng họ không thể đủ
tiền để chụp ảnh. TYT xã Hương Hữu phải đối phó với tình trạng này bằng
cách sử dụng thuốc tài trợ khẩn cấp để dùng cho người bệnh. Tuy nhiên, quỹ
thuốc khẩn cấp của TYT sẽ hết nếu tình trạng này tiếp diễn.
5
Người dân các xã CT 135 có xu hướng thích nghi chậm hơn đối với những
thay đổi. Trước đây, người dân các xã 135 không phải trình bất kỳ dạng giấy
tờ nào khi đến TYT. Phỏng vấn lãnh đạo trung tâm y tế huyện A Lưới cho
thấy các trường hợp được chấp nhận mà không có giấy tờ hợp thức vì hầu hết
người dân A Lưới đều được hưởng chăm sóc sức khỏe miễn phí.

Bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
Ngoài những người có thẻ thuộc hai chính sách bảo hiểm y tế đã được đề cập
ở trên, chăm sóc y tế miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi cũng được triển khai
vào năm 2005, cùng với Luật Bảo vệ và Chăm sóc Trẻ em và Nghị định 36.
Đến quý 1 năm 2006, SYTTTH phối hợp với UBDSGĐTE đã phân phối thẻ y
tế cho 95% trẻ em dưới 6 tuổi tại tất cả các huyện trong tỉnh
(119.728/126.357) giúp các đối tượng này được chăm sóc y tế miễn phí tại
các cơ sở y tế công lập. Gần như tất cả trẻ em dưới 6 tuổi trong tỉnh nhận
được hỗ trợ tài chính cho chăm sóc sức khỏe: bất kể khu vực nông thôn hay
thành thị, xã miền núi hay đồng bằng/ven biển, dân tộc Kinh hay dân tộc thiểu
số.
Bảo hiểm tự nguyện
Những người không sống tại các xã CT 135 và không được phân loại một
cách chính thức là người nghèo không được quyền hưởng chăm sóc y tế miễn
phí được cung cấp bởi nhà nước trong chương trình “bảo hiểm y tế cho người
nghèo”. Những người này có thể lựa chọn tham gia vào hình thức bảo hiểm tự
nguyện hoặc mua các loại hình bảo hiểm qua các tổ chức quần chúng như Hội
Phụ nữ hoặc Hội Nông dân. Hình thức bảo hiểm tự nguyện rõ ràng là làm cho
chăm sóc y tế dễ tiếp cận hơn với quần thể rộng hơn. Sự gia tăng của loại bảo
hiểm này ấn tượng về mặt tỷ lệ tham gia từ 3 năm trở lại đây, làm cho nó trở
thành hệ thống hỗ trợ tài chính y tế lớn nhất (xem Hình 3 ở trên).
Tuy nhiên, vẫn có những hạn chế về cách xây dựng hình thức này, điều này
gây khó khăn cho nhiều người sử dụng tiềm năng.
• Thông tin về bảo hiểm tự nguyện chưa được mở rộng triệt để cho người
dân, vì vậy một số người không biết được tính sẵn có của nó, và những
người đã mua bảo hiểm không hiểu thấu đáo những lợi ích. Hầu hết các
thông tin mà người dân nhận được là qua những kênh không chính thức
(từ hàng xóm, nhân viên y tế và họ hàng hoặc trong những buổi họp về
những chủ đề chung khác).
• Cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ đồng ý cung cấp dịch vụ tại những xã có ít

nhất 30% thành viên của Hội Phụ nữ hoặc Hội Nông dân hoặc ít nhất 10%
số hộ gia đình quyết định mua bảo hiểm y tế tự nguyện. Điều này tạo ra
6
một rào cản lớn cho những người sống tại các xã có rất ít người tham gia
vào hình thức này. Kết quả của chúng tôi cho thấy rằng không có bảo hiểm
y tế ảnh hưởng đến những người nghèo và cận nghèo lớn hơn nhiều so với
những người giàu có. Một số người giàu không thuộc các xã CT 135
nghiên cứu không biết đến hình thức bảo hiểm tự nguyện và không quan
tâm đến sự phù hợp của họ.
3/ Chi phí chăm sóc y tế và sử dụng dịch vụ y tế
BHXH của tỉnh phải đối mặt với sự thâm hụt tài chính từ năm 2004, bất kể
hình thức bảo hiểm y tế đang có hiệu lực. Chi phí chăm sóc y tế vượt quá
ngân sách sẵn có được phân bổ cho những người có thẻ bảo hiểm y tế đã gia
tăng hàng năm. Phí bảo hiểm do những người được bảo hiểm hoặc Chính
quyền chi trả thông qua các chương trình trợ cấp đã trở nên không đủ để bao
phủ các chi phí y tế. Sự vượt chi đã đạt đến đỉnh cao nhất vào năm 2006 với
hơn 29 tỷ VND (xem Hình 5). Trong đó, kinh phí cho những người có thẻ bảo
hiểm y tế tự nguyện chiếm tới 78% của tổng thâm hụt BHXH, trong khi chi
phí cho những người có thẻ bảo hiểm bắt buộc hoặc bảo hiểm cho người
nghèo chỉ chiếm 22%.
Hình 5: Tình hình thu và chi của quỹ Bảo hiểm Y tế
7

Nguồn: TTH-BHXH (2007)
Vì có nhiều người chỉ tham gia hình thức bảo hiểm tự nguyện khi họ gặp phải
các vấn đề sức khỏe trầm trọng, những người hưởng chính sách bảo hiểm y tế
tự nguyện có xu hướng đến khám nhiều dịch vụ y tế hơn so với bất kỳ dạng
nào khác. Theo báo cáo của BHXH năm 2006, những người tham gia hình
thức tự nguyện chiếm tới 61% tổng số khám bệnh ghi nhận được tại tất cả các
cơ sở y tế. Cả tỷ lệ khám bệnh ngoại trú và nội trú của hai nhóm tạo nên hình

thức này cũng cao nhất.
Trong số những người tham gia bảo hiểm bắt buộc, số lần khám bệnh của
người nghèo là cao nhất bất kể chăm sóc nội trú hoặc ngoại trú khi so sánh
với tất cả các nhóm khác. Quyết định 139 hỗ trợ tài chính y tế cho người
nghèo trong việc mua bảo hiểm y tế và đã gia tăng tỷ lệ khám bệnh tại cấp
TYT từ đó đến nay (Hình 6). Cùng với sự phân phối rộng rãi hơn thẻ bảo
hiểm y tế, số lượng tiếp xúc y tế của người dân tại các TYT cũng gia tăng
mạnh mẽ trong 3 năm trở lại đây, dẫn đến sự tăng cao từ từ trong chi tiêu cho
y tế trong cùng giai đoạn đó
0
10,000,000,000
20,000,000,000
30,000,000,000
40,000,000,000
50,000,000,000
60,000,000,000
70,000,000,000
80,000,000,000
90,000,000,000
2004 2005 2006
VND
Thu
Chi
Thu và chi trong Bảo hiểm y tế
Thâm hụt trong BHYT
-35,000,000,000
-30,000,000,000
-25,000,000,000
-20,000,000,000
-15,000,000,000

-10,000,000,000
-5,000,000,000
0
2004 2005 2006
VND
8
Hình 6: Số lần khám bệnh và chi tiêu cho y tế của người nghèo có bảo
hiểm y tế
Caseload of the poor with health insurance in
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
2003 2004 2005 2006
Number of visits

Health insurance payments for the poor
0
2,000,000,000
4,000,000,000
6,000,000,000
8,000,000,000
10,000,000,000
12,000,000,000
2003 2004 2005 2006
VND

Nguồn: Ban Quản lý Quỹ 139 (2005), BHXH (2007)
4/ Sự sử dụng CSSKBĐ của người dân tại tuyến TYT
Như được minh họa dưới đây, các TYT vẫn đóng một vai trò không thể thay
thế trong việc cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người nghèo (xem
Hình 9a). Với vai trò là tuyến đầu tiên, dịch vụ y tế xã nhận được 67% tổng số
khám bệnh ngoại trú của người nghèo. Đối với những bệnh nghiêm trọng hơn,
tai nạn hoặc chấn thương đòi hỏi điều trị nội trú, nhiều khách hàng sẽ chọn
bệnh viện huyện nơi có gần 80% khám bệnh nội trú diễn ra. Các bệnh viện tại
các cấp độ trung tâm và tỉnh và các cơ sở chuyên khoa thu hút được 20% các
ca khám bệnh còn lại. Mô hình cung cấp chăm sóc tại các cơ sở y tế công lập
này cho thấy rằng các bệnh nhân tỏ ra quan tâm đến các quy định của bảo
hiểm y tế liên quan đến quyền sử dụng dịch vụ y tế và cơ chế chuyển tuyến.
Nếu đa số người nghèo quyết định sử dụng các dịch vụ tại TYT đối với các
bệnh nhẹ hoặc bệnh thông thường thì khi đó các cơ sở y tế huyện đại diện cho
địa điểm phổ biến nhất cung cấp chăm sóc nội trú.
Biểu đồ về chi phí cho y tế cho thấy những khác biệt rõ ràng giữa các chi phí
phải chịu ở các cấp độ chăm sóc khác nhau (Hình 9b). Sự phân phối của chi
phí theo cấp độ tỷ lệ nghịch với mô hình sử dụng dịch vụ y tế. Trong khi các
TYT chiếm 63% tổng số khám bệnh trong năm 2006, chi phí ở cấp độ này chỉ
chiếm khoảng 12% tổng chi phí cho người nghèo. Ngược lại, sự chăm sóc ở
tuyến trung ương chỉ có được 5% số khám bệnh nhưng tiêu tốn tới 46% tổng
chi phí cho BHXH:
9
Chi trả bảo hiểm y tế cho người nghèo Chi trả bảo hiểm y tế cho người nghèo
Số lần khám bệnh
Hình 9 (a và b): Phân bố số khám bệnh theo loại chăm sóc, và chi phí y tế
theo cấp độ của người nghèo (ngoại trừ A Lưới, Nam Đông) có bảo hiểm
y tế (2006)

Health Visits and Spending among the poor with
health insurance cards
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Total visits Spending
Central
Province
District
Commune
Nguồn: Quỹ 139 (2007)
Thực trạng tương tự cũng có thể được thấy tại A Lưới và Nam Đông, nơi mà
có nhiều xã trong chương trình 135 và những người nghèo khác được hỗ trợ
bởi Quỹ 139. Tại đây các TYT vẫn là cơ sở y tế đầu tiên cung cấp chăm sóc
ngoại trú (70% tổng số khám bệnh ngoại trú). Do những điều kiện về địa lý và
kinh tế, các khách hàng sử dụng các cơ sở y tế cấp tỉnh ít hơn những người
sống tại 7 huyện còn lại (Hình 10a). Đối với những bệnh nghiêm trọng đòi hỏi
điều trị cao hơn TYT, cơ sở y tế huyện trở thành nơi cung cấp dịch vụ gần
như duy nhất cho quần thể người nghèo (98% tổng số khám bệnh nội trú).
Mặc dù chỉ có 2% tổng số khám bệnh có mặt tại các bệnh viện cấp trung tâm,
chúng gây tốn tới 32% của Quỹ 139 về tổng chi tiêu cho người nghèo, ở mức
gần 4 triệu VND mỗi lần khám (Hình 10b). Mặt khác, 3 huyện Phong Điền,

Hương Trà và Phú Vang, nơi có tỷ lệ nghèo thấp hơn, có xu hướng chi trả
nhiều tiền hơn ngoài các cơ sở y tế tại xã và huyện.
Phân bố số khám bệnh nội trú và
ngoại trú của người nghèo
có thẻ bảo hiểm y tế
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ngoại trú Nội trú
Trung ương
Tỉnh
Huyện
Xã
10
Thăm khám và chi tiêu của
người có thẻ BHYT
Trung ương
Tỉnh
Huyện
Xã
Hình 10 (a và b): Phân bố số khám bệnh theo loại chăm sóc, và chi phí y
tế theo cấp độ trong những người nghèo tại A Lưới và Nam Đông (2006)

Health Visits and Spending among the poor
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Total visits Spending
Central
District
Commune
Nguồn: Quỹ 139 (2007)
Mặc dù người nghèo (ngoài những người sống tại A Lưới và Nam Đông)
chiếm đến một phần ba tổng số khám bệnh trong hình thức bắt buộc, những
người nghèo có thẻ tỏ ra sử dụng các cơ sở y tế thấp hơn so với những người
hưởng lợi khác như người làm công, người hưu trí hưởng lương, những người
hưởng lợi phúc lợi xã hội, hoặc công chức. Một người nghèo, sống tại nông
thôn và vùng duyên hải và thuộc về nhóm dân tộc Kinh, có thể chỉ sử dụng
thẻ bảo hiểm y tế một lần mỗi năm để nhận được điều trị y tế (chăm sóc ngoại
trú và nội trú được thực hiện đồng thời), dưới mức trung bình của hình thức
bắt buộc. Anh/cô ta sử dụng các dịch vụ ngoại trú nhiều hơn so với dịch vụ
nội trú, điều này khẳng định vai trò quan trọng của TYT đối với người nghèo.
Những nhóm người Kinh nghèo chiếm đa số và ở thành thị hình như nhờ vào
các dịch vụ tại TYT đầu tiên và chỉ sử dụng các dịch vụ nội trú đắt tiền ở

tuyến cao hơn cho những vấn đề sức khỏe trầm trọng hơn. Khi so sánh với
các nhóm khác, họ có xu hướng không ở lại lâu trong bệnh viện do những tác
động lớn về tài chính đối với gia đình. Mỗi người nghèo có thẻ có trung bình
0,5 lần khám nội trú, đây là một tỷ lệ thấp nếu so với những loại khác, và ở lại
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ngoại trú Nội trú
Trung ương
Huyện
Xã
Phân bố số khám bệnh nội trú và ngoại trú
11
Thăm khám và chi tiêu của
người được Quỹ 139 hỗ trợ
xấp xỉ 10,3 ngày mỗi lần khám nội trú tại bệnh viện. Tuy nhiên, thống kê hiện
tại của BHXHloại trừ những lần khám bệnh và chi phí y tế của người nghèo
tại các huyện A Lưới và Nam Đông. Do đó mức khám bệnh trung bình thực
sự trong toàn bộ những người nghèo có thể cao hơn.
Mặc dù vậy, quần thể lớn những người nghèo có thẻ bù lại cho tỷ lệ sử dụng
dịch vụ y tế thấp đó, cuối cùng điều này làm thổi phồng mức tổng chi tiêu và
tạo ra người chi trả lớn nhất trong loại hình bắt buộc. Người nghèo là nguyên

nhân gây ra thâm hụt chi phí cho các dịch vụ y tế nội trú. Tuy nhiên, BHXH
trả cho mỗi cá nhân người nghèo thấp hơn nhiều so với những dạng người có
thẻ bảo hiểm khác. Điều này chứng tỏ thêm tỷ lệ sử dụng các dịch vụ tại TYT
cao trong những người nghèo là những người có thể có rất ít lựa chọn về các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể chi trả.
IV. Kết luận
Các kết quả chính Các đáp ứng tiềm năng
1. Chính sách hỗ trợ y tế cho người
nghèo của chính phủ, bảo hiểm y tế
cơ bản cho người nghèo theo Quyết
định 139 hiện đang có một vài tác
động chính cho CSSKBĐ ở tuyến xã.
Điều nổi bật nhất là số lượng bệnh
nhân khám bệnh tại TYT đã gia tăng
một cách đáng kể. Cũng có những
thách thức thường xuyên đối với
người cung cấp DV và các cán bộ
quản lý nhà nước.
Tìm và thử nghiệm các phương pháp
tiếp cận để duy trì một nhu cầu mạnh
mẽ đối với các dịch vụ TYT tại tuyến
xã trong khi vẫn phải tìm kiếm các
cách để giảm thiểu áp lực cho phía
cung cấp
2. Bảo hiểm y tế tự nguyện nhằm
phục vụ dân số chung đã đem lại sự
gia tăng số bệnh nhân đến khám
chữa bệnh. Tuy nhiên đối tượng cận
nghèo được nói là không được hưởng
sự hỗ trợ của chính phủ. Bảo hiểm tự

nguyện cũng là nguồn chính của sự
thâm hụt tài chính của hệ thống bảo
hiểm.
Điều tra xem liệu kinh phí hiện tại
của chính phủ đã được phân bổ cho
chăm sóc miễn phí đối với tất cả cư
dân của các xã chương trình 135 có
thể chuyển đổi lại mục tiêu cụ thể
hơn cho các nhóm dân cư cận nghèo
3. Yêu cầu cho việc tham gia tối
thiểu của 30% các thành viên địa
phương của các tổ chức quần chúng
hoặc ít nhất 10% của các hộ gia đình
ở xã trong bảo hiểm tự nguyện có thể
là một trở ngại đáng kể cho việc
tham gia, đặc biệt với đối tượng cận
Thử nghiệm các lựa chọn để thu hút
sự tham gia và sử dụng các lựa chọn
bảo hiểm y tế một cách linh hoạt và
thân thiện hơn với sự chú ý cụ thể tới
người cận nghèo
12
nghèo - những người không có khả
năng đủ tiêu chuẩn theo bảo hiểm
139 đối với người nghèo.
Tuổi già, tiền trẻ

Sau thời gian dài với chính sách hưu trí cơ bản, Việt Nam quyết định xây
dựng khung chính sách hoàn chỉnh dành cho người lao động khi đến tuổi nghỉ
hưu. Đây là một phân khúc hoàn toàn mới nên các DN bảo hiểm nhanh chóng

vào cuộc.

Theo một nghiên cứu mới công bố gần đây của Nielsen, Việt Nam có hơn 5,6
triệu người cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) và số người sắp đến tuổi nghỉ hưu
đang tăng lên. Thế nhưng, từ trước tới nay, Việt Nam chỉ mới áp dụng chính
sách BHHT cơ bản dành cho người lao động.

Nghĩa là sau thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động sẽ nhận một
khoản lương nhất định khi đến tuổi nghỉ hưu. Với nỗ lực cải cách hệ thống
lương hưu trí, tăng an sinh xã hội cho người dân, Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội đã xây dựng song song 2 đề án về BHHT bổ sung và BHHT tự
nguyện.

Cuối năm 2013, khi đề án BHHT Tự nguyện được thông qua, các DN bảo
hiểm ngay lập tức vào cuộc. Mở màn trong cuộc chạy đua này là Daii-chi
Việt Nam với sản phẩm "An nhàn hưu trí” ra mắt vào ngày 10/10/2013. Tiếp
theo đó, Công ty Manulife Việt Nam cũng nhanh chân tung ra sản phẩm hưu
trí tự nguyện "Manulife - Điểm tựa hưu trí”.

Đầu năm 2014, Công ty AIA Việt Nam cũng nhanh chóng ra mắt sản phẩm
hưu trí tự nguyện "An nghiệp hưu trí”. Một "tân binh" trong ngành bảo hiểm
là PVI Sun Life cũng đã sốt sắng triển khai "Hưu trí PVI Sun Life".

Lãnh đạo Công ty PVI Sun Life, cho biết, mặc dù mới tham gia thị trường
nhưng ngay khi có thông tin quy định về khung pháp lý cho việc phát triển
BHHT, Công ty đã nhanh chóng nghiên cứu để ra mắt sản phẩm này. Như
vậy, tính đến nay, đã có 4 DN trong tổng số 15 DN bảo hiểm nhân thọ triển
khai sản phẩm hưu trí tự nguyện.

Theo các DN bảo hiểm, các sản phẩm BHHT tự nguyện rất thiết thực cho DN

và người lao động. Vì nếu người lao động đóng phí bảo hiểm thì sẽ được
miễn thuế thu nhập. Ngoài lương hưu, người lao động còn được hưởng các
chế độ bảo hiểm nhân thọ bổ sung.

13
Nếu DN đóng thì bên cạnh quyền lợi được khấu trừ thuế thu nhập DN trên số
bảo hiểm đóng cho nhân viên còn có thể chủ động thiết kế gói quyền lợi hưu
trí và chọn thời điểm trao hưu trí cho nhân viên. Điều này sẽ giúp tăng cường
sự gắn bó giữa nhân viên với DN, thu hút và giữ chân nhân tài, tạo nguồn lực
dài hạn, đảm bảo cho các mục tiêu phát triển lâu dài của DN.

Và nói như ông Trần Xuân Hà, Thứ trưởng Bộ Tài chính, quỹ hưu trí tự
nguyện là hướng đi đúng, tạo thêm nguồn thu nhập ổn định trong tương lai
khi đến tuổi về hưu hoặc gặp trường hợp rủi ro.

Nói về tiềm năng thị trường, ông Chung Bá Phương, Tổng giám đốc Công ty
Manulife Việt Nam, cho rằng, ở Việt Nam, mới có gần 20% người cao tuổi có
lương hưu từ bảo hiểm xã hội. Nghĩa là nhu cầu của người dân về kế hoạch
hưu trí còn rất lớn. Hơn nữa, thị trường bảo hiểm nhóm của Việt Nam rất tiềm
năng.

Hiện có nhiều DN mong muốn tham gia bảo hiểm nhóm cho người lao động
để thu hút và giữ chân người tài. Một lý do khác khiến Manulife nhắm đến
phân khúc nhóm vì sản phẩm BHHT tự nguyện là loại hình đầu tư tài chính
rất mới trên thị trường, với đối tượng chính là người sử dụng lao động và
người lao động.

Trong khi đó, ông Takashi Fujii, Chủ tịch kiêm Tổng giám đốc Công Ty Daii-
ichi Việt Nam, lại cho rằng, một xã hội vững mạnh, phát triển phải dựa trên
nền tảng bảo hiểm và chính sách an sinh xã hội cho toàn dân. Việt Nam đang

ở thời kỳ dân số vàng với hơn 60 triệu người ở độ tuổi lao động và mức thu
nhập ngày càng nâng cao.

Trong 20 năm nữa, dự kiến dân số Việt Nam sẽ già đi rất nhanh. Phát triển
sản phẩm hưu trí vào thời điểm này chính là bước đi đúng đắn nhằm tạo cho
người dân tham gia để có thêm nguồn thu nhập trong tương lai khi đến tuổi về
hưu. Việc giới thiệu sản phẩm này nằm trong kế hoạch đa dạng hóa sản phẩm
của Công ty nhằm đáp ứng nhu cầu đa dạng của khách hàng trong từng giai
đoạn của cuộc sống.

Theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, hiện có 6 DN có đủ điều kiện để triển
khai sản phẩm hưu trí tự nguyện là Prudential, Bảo Việt Nhân Thọ, Manulife,
Daii-ichi, AIA, PVI Sun Life và đã có 4 công ty chính thức ra mắt sản phẩm.

Dù đủ điều kiện để triển khai nhưng đại diện lãnh đạo Bảo Việt Nhân Thọ cho
biết, Công ty hiện đang ráo riết chuẩn bị cho sự ra mắt sản phẩm trong thời
gian sớm nhất. Sản phẩm của Công ty sẽ hướng đến khách hàng nhóm, tức là
những chủ DN - những người sử dụng lao động.

14
Nhẹ gánh cho quỹ hưu trí

Thị trường BHHT sẽ tăng trưởng 100% trong vòng 5 năm tới với tổng doanh
thu 4.000 tỷ đồng vào năm 2018.

Ông Stephen Clark, Tổng giám đốc Công ty AIA Việt Nam, cho biết, rất lạc
quan về thị trường bảo hiểm tại Việt Nam cũng như sự phát triển của BHHT
tại thị trường này. Việc ra đời sản phẩm hưu trí là một cơ hội hấp dẫn cho các
công ty bảo hiểm, DN và nhân viên của họ.

Cũng theo ông Stephen Clark, ở Việt Nam, dựa trên thống kê việc làm gần
đây, cho thấy thị trường BHHT đầy triển vọng với hơn 3,5 triệu khách hàng
tiềm năng.

Thị trường BHHT có lẽ sẽ đạt tốc độ tăng trưởng 100% trong vòng 5 năm tới,
và phí bảo hiểm hằng năm có thể đạt tới 4.000 tỷ đồng vào năm 2018. Ở châu
Á, trong năm 2012, khoảng 11% dân số trên 60 tuổi, và tỷ lệ này được dự
đoán là sẽ tăng gấp đôi, lên tới 24% vào năm 2050.

Trong năm 2011, BHHT cho người lao động ở hầu hết các nước châu Á là
dưới 40%, trong khi đó, quy mô tài sản hưu trí cá nhân của 9 nền kinh tế châu
Á với hệ thống hưu trí tương đối phát triển chỉ chiếm 5,3% GDP, vô cùng
thấp so với tỷ lệ trung bình của Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế
(OECD) là 70%.

Nếu Việt Nam có thể đạt được tỷ lệ đó, có nghĩa là tài sản hưu trí sẽ đạt
190.000 tỷ đồng. Dĩ nhiên, Việt Nam sẽ phải mất hơn một thập niên mới có
thể đạt được con số đó.

Còn theo điều tra của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội vào năm 2010
với 700 DN tại Hà Nội và TP.HCM, cho thấy, có đến 70% DN mong muốn
và sẵn sang tham gia quỹ hưu trí bổ sung cho người lao động.

Khi quyết định triển khai quỹ BHHT tự nguyện, Chính phủ đặt mục tiêu, đến
năm 2020, có 500 DN với khoảng 150.000 lao động mua BHHT hoặc đóng
góp vào quỹ hưu trí tự nguyện theo hình thức ủy thác đầu tư.

Sở dĩ nhiều kỳ vọng về thị trường BHHT vì tại Việt Nam, cho đến thời điểm
này, những chính sách và chương trình của Chính phủ dành cho người về hưu
còn hạn chế, chưa thực sự đáp ứng được cho phần lớn người dân một cuộc

sống hưu trí an tâm. Thậm chí, trong một trường hợp, quyền lợi hưu trí chỉ
mang tính tượng trưng.

15
Theo TS. Nguyễn Thị Lan Hương, Viện trưởng Viện Khoa học lao động xã
hội (Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội), quỹ hưu trí đang chịu gánh nặng
chi trả lớn và nhanh chóng mất cân bằng tài chính. Trong cảnh báo mới đây
của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO), đến năm 2034 thì nguồn quỹ hưu trí
của Việt Nam sẽ cạn và không còn tiền để chi trả.

Và trên thực tế, phần lớn những người cao tuổi phải sống dựa vào hỗ trợ tài
chính từ con cái và gia đình. Trong cuộc khảo sát của Nielsen cũng cho thấy
điều đó. Có đến 85% số người được hỏi mong muốn nghỉ hưu trước tuổi 65.

Trong đó, có 41% người trả lời muốn nghỉ hưu trong độ tuổi từ 60 đến 65 và
40% muốn nghỉ hưu sớm hơn, từ 50 - 59 tuổi. Nhưng điều lo lắng của mọi
người là họ sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và bạn bè.

Ở Hồng Kông, Nhật Bản, Singapore , hệ thống BHHT đã hoàn chỉnh với 3
tầng bảo vệ gồm hưu trí cơ bản, hưu trí bổ sung và hưu trí tự nguyện. Ông
Robert A. Cook, Chủ tịch kiêm Tổng giám đốc Manulife Financial Châu Á,
cho biết, tiết kiệm cho hưu trí là ưu tiên hàng đầu của người lao động những
nước này.

Mặc dù có chính sách hưu trí tốt nhưng nhiều người đã đặt sai mục tiêu và chỉ
nhận ra sai lầm khi không còn nhiều thời gian nữa. Kết quả của cuộc nghiên
cứu thị trường gần đây do Tập đoàn Tài chính Manulife Financial thực hiện
cho thấy số năm trung bình của những người mua bảo hiểm châu Á mong
muốn được nhận tiền hưu trí là 19 năm trong khi đó thực tế số tiền họ để dành
cho kế hoạch hưu trí chỉ có thể đủ chi tiêu cho 13 năm.

Điều này đã tạo ra một khoảng trống về hưu trí là 6 năm. Ở một số thị trường,
khoảng cách này thậm chí lên đến 13 năm. "Nguyên nhân là vì người châu Á
ngày càng sống thọ hơn nhưng phần đông họ vẫn chưa nhận thức đầy đủ và
có sự chuẩn bị phù hợp cho việc này. Vì vậy, có rất nhiều khả năng trong
tương lai sự thiếu hụt về tiền hưu trí sẽ ngày càng lớn hơn", ông Robert A.
Cook cho biết.

Các chuyên gia cho rằng, nhu cầu hưu trí ngày một tăng trong khi quỹ lương
hưu của Nhà nước không đáp ứng nổi là một trong những bài toán nan giải
hiện nay. Vì thế, BHHT tự nguyện được kỳ vọng là đáp số đúng cho bài toán
này.

Quá sức doanh nghiệp

Trong khi các DN bảo hiểm hồ hởi về sản phẩm BHHT thì các DN, đặc biệt
là những DN sản xuất, sử dụng nhiều lao động tỏ ra e dè và lo về tính thực thi
của nó.
16

Ông Trương Vĩnh Thiện, Giám đốc Công ty Vĩnh Thành Đạt, cho biết, không
thể không lo ngại về một loại hình bảo hiểm mới cho người lao động. Bởi, chỉ
nội chuyện bảo hiểm xã hội, DN đã rất khó khăn để xoay trở. Hiện nay, bảo
hiểm xã hội đã ở mức 28% so với lương đã là gánh nặng cho DN.

Vì thế, chỉ những DN rất tốt mới có nguồn kinh phí dồi dào để có thể mua
thêm BHHT tự nguyện cho người lao động. "Hơn nữa, có nhiều cách để giữ
nhân viên giỏi chứ không riêng gì sản phẩm BHHT.
Còn nếu lấy bảo hiểm làm biện pháp để giữ chân người tài thì có nhiều sản
phẩm bảo hiểm khác hay hơn chứ không phải đợi đến sản phẩm BHHT ra đời

mới triển khai. Vì thế, tôi cho là không cần thiết để triển khai sản phẩm này",
ông Thiện nói thêm.

Cùng quan điểm này, bà Nguyễn Thị Điền, Tổng giám đốc Công ty May
Thêu Đan giày An Phước, cho biết, với những ngành thâm dụng lao động như
dệt may, da giày , việc mua sản phẩm này là rất khó.
Biết là có thêm chính sách cho người lao động về già là rất tốt nhưng để triển
khai cho 5.000 lao động của Công ty là điều không thể. Hơn nữa, muốn mua
bảo hiểm thì phải theo thường xuyên mà ngành này thì lao động thường biến
động nên khó có thể triển khai.

Theo phân tích của ông Phạm Xuân Hồng, Chủ tịch HĐQT Công ty May Sài
gòn 3, hiện nay, kinh tế khó khăn, DN đã cố gắng tối đa để lo đời sống cho
công nhân nên bảo phải bỏ ra thêm một khoản tiền lớn nữa là quá sức. BHHT
là tính đến chuyện lâu dài còn hiện tại là nỗi bức bách về cơm áo gạo tiền
đang phải lo.

Tâm lý của người Việt Nam thường chú ý đến hiện tại hơn là tương lai, vì thế,
muốn giữ người lao động giỏi chỉ cần trả lương cao để họ có cuộc sống thoải
mái là được. Chủ DN nào cũng muốn người lao động của mình có cuộc sống
tốt hơn. Thế nhưng, trong thời buổi kinh tế khó khăn, nếu phải chi khoản này
thì bắt buột DN phải cắt những khoản khác.

"Muốn lo cho tương lai thì phải giảm cho hiện tại vì DN không thể chu toàn
cả hai mà hiện tại không tốt thì cũng rất khó để giữ chân người lao động. Vì
thế, triển khai sản phẩm hưu trí tự nguyện cho DN trong thời điểm này là rất
khó khăn", ông Hồng nói.

Hiện nay, đã có 4 công ty bảo hiểm nhân thọ (Daii-ichi Life, Manulife, AIA,
PVI Sun Life) triển khai sản phẩm nhưng hầu hết rất cẩn trọng khi nói về hiệu

quả. Các DN bảo hiểm cho rằng, sản phẩm còn mới nên vẫn trong giai đoạn
thăm dò là chính.

17
Bởi, nói như ông Stephen Clark thì dù rất phổ biến ở các nước khác nhưng
BHHT tự nguyện vẫn còn rất mới đối với thị trường Việt Nam. Vì thế, cần
phải thêm thời gian để sản phẩm này được tiếp nhận một cách rộng rãi.

Tuy nhiên, cùng với sự hỗ trợ và ủng hộ từ phía Chính phủ, tình hình phát
triển kinh tế được cải thiện và sự ổn định của các chỉ số kinh tế vĩ mô, sẽ giúp
củng cố niềm tin khách hàng vào sản phẩm BHHT, và hứa hẹn một sự khởi
đầu tốt đẹp. Vấn đề là làm sao có thể nhanh chóng nâng cao nhận thức và sự
tin tưởng của công chúng đối với sản phẩm BHHT tự nguyện.

Muốn vậy, cần phải có những nỗ lực để cả các công ty và cá nhân đều có thể
hiểu rõ lợi ích của việc tham gia vào loại hình bảo hiểm này. "Tôi thấy rằng
sự an toàn của sản phẩm này mang đến một sự lựa chọn đáng quan tâm và rất
cụ thể cho những người muốn nâng cao chất lượng cuộc sống trong thời kỳ
hưu trí. Có được một lựa chọn dài hạn với tính năng bảo vệ cao và mang lại
hiệu quả về thuế là điều khá quan trọng trong bối cảnh thị trường chứng
khoán chưa thật sự ổn định và các sản phẩm ngân hàng dài hạn và bảo đảm
còn khá hạn chế”, ông Stephen Clark nói.
18