nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


ĐỒNG ĐỨC HƯNG







NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT
XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG PHỔI






LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỒNG ĐỨC HƯNG


NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT
XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG PHỔI

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62 72 07 05


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.PGS TS.NGUYỄN VĂN KHÔI
2.PGS TS.CAO VĂN THỊNH


THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố ở bất kỳ
công trình nghiên cứu nào khác

Đồng Đức Hưng



















MỤC LỤC

Trang
TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1 TỔNG QUAN CÁC BỆNH LÝ TRONG LỒNG NGỰC
4
1.2 GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH LỒNG NGỰC
14
1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LẤY TẾ BÀO MÔ BỆNH CHẨN ĐOÁN
20
1.4 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN
25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
33
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
33
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
35
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU
44
2.4 MỘT SÔ VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC THỐNG NHẤT TRƯỚC NGHIÊN CỨU

47
Chƣơng 3: KẾT QUẢ
49
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
50
3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC
55
3.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC
66
3.4 PHẪU THUẬT
74
3.5 KHẢ NĂNG SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN
76
3.6 CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA KỸ THUẬT
77
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
80
4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
80
4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
83
4.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC
87
4.4 BÀN LUẬN VỀ GIẢI PHẪU BỆNH SAU PHẪU THUẬT
107
4.5 BÀN LUẬN VỀ CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA STXTN
109
KẾT LUẬN
111
QUY TRÌNH SINH THIẾT ĐỀ XUẤT

113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN MẪU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN




DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT



BN
Bệnh nhân
BVCR
Bệnh viện Chợ Rẫy
Bv 115
Bệnh viện 115
CLVT
Cắt lớp vi tính
GPB
Giải phẫu bệnh
KTC
Khoảng tin cậy

PQ –PN
Phế quản – phế nang
PQ
Phế quản
PT
Phẫu thuật
SÂ
Siêu âm
SNV
Số nhập viện
SPQST
Soi phế quản sinh thiết
SPQ
Soi phế quản
STT
Số thứ tự
STXTN
Sinh thiết xuyên thành ngực
ST
Sinh thiết
TB
Tế bào
TKMP
Tràn khí màng phổi
TT
Tổn thương
X Q
X quang

Danh mục các hình

Trang
Hình 1.1 Sơ đồ hạch trong lồng ngực
12
Hình1.2 X quang phổi thẳng và nghiêng phải
16
Hình1.3 U di căn thành ngực
18
Hình 1.4 U thùy trên phổi phải
18
Hình 1.5 Hình ảnh thả bóng do di căn kèm tràn dịch màng phổi phải
19
Hình 1.6 Soi phế quản bình thường
21
Hình 1.7 Soi trung thất
22
Hình 1.8 Kim Turner
26
Hình 1.9 Kim Rotex
26
Hình 1.10 Kim Westcott

26
Hình 1.11 Kim Silverman
27
Hình 1.12 Kim Tru-cut
27
Hình 1.13 Kim Franseen
27
Hình 2.14 Kim sinh thiết dạng súng
38
Hình 2.15 Các loại kim và kích cỡ sử dụng với súng Magnum
38
Hình 3.16 Phân bố tổn thương
57
Hình 4.17 Đặc tính sinh thiết của máy chụp CLVT
89
Hình 4.18 Các hướng sinh thiết
91
Hình 4.19 Sinh thiết ở thành ngực trước phải
92
Hình 4.20 Nghiêng trái sinh thiết u sau xương bả vai
93
Hình 4.21 Góc sinh thiết
94
Hình 4.22 Nguyên lý lấy mô
94
Hình 4.23 Kích thước mô
95
Hình 4.24 Carcinoma thần kinh-nội tiết
95
Hình 4.25 Tràn khí giảm sau sinh thiết

100
Hình 4.26 Tụ máu nhu mô phổi sau khi sinh thiết
100
Hình 4.27 Carcinoma tuyến
106
Hình 4.28 Carcinoma tế bào gai
106
Hình 4.29 Carcinoma tế bào nhỏ
107

















Danh mục các bảng

Trang
Bảng 1.1 Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN

13
Bảng 3.2 Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân được sinh thiết
49
Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương
50
Bảng 3.4 Phân nhóm tuổi
51
Bảng 3.5 Nhóm tuổi theo giới
51
Bảng 3.6 Phân bố tổn thương phổi theo nhóm tuổi
52
Bảng 3.7 Phân bố tổn thương so với độ tuổi 60
52
Bảng 3.8 Tiền căn hút thuốc lá
53
Bảng 3.9 Tiền căn lao
53
Bảng 3.10 Lý do nhập viện và các tổn thương của phổi
54
Bảng 3.11 Tiền căn bệnh lý
55
Bảng 3.12 Kết quả soi phế quản
55
Bảng 3.13 Kết quả tế bào học khi soi phế quản
56
Bảng 3.14 Vị trí của tổn thương
56
Bảng 3.15 Vị trí tổn thương thùy phổi
57
Bảng 3.16 Kích thước tổn thương

58
Bảng 3.17 Kích thước trung bình của tổn thương
58
Bảng 3.18 Ảnh hưởng kích thước đến độ lành ác
58
Bảng 3.19 Ảnh hưởng tuổi với kích thước của tổn thương
59
Bảng 3.20 Anh hưởng kích thước đến khả năng lấy mẫu khi ST
59
Bảng 3.21 Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT
62
Bảng 3.22 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT
62
Bảng 3.23 Tư thế sinh thiết
63
Bảng 3.24 Khoảng cách từ u đến bờ trong thành ngực
64
Bảng 3.25 Ảnh hưởng khoảng cách đến thành công sinh thiết
65
Bảng 3.26 Loại tổn thương được xác định khi sinh thiết
66
Bảng 3.27 Vị trí sinh thiết
66
Bảng 3.28 Khả năng chẩn đoán chính xác mô học ung thư
67
Bảng 3.29 Vị trí u và bản chất
67
Bảng 3.30 Tỉ lệ chọc sinh thiết
68
Bảng 3.31 Mối liên quan giữa chọc và khả năng chẩn đoán

69
Bảng 3.32 Tỉ lệ biến chứng
70
Bảng 3.33 Vị trí, mức độ và loại biến chứng
70
Bảng 3.34 Khoảng cách sinh thiết và biến chứng
71
Bảng 3.35 Số mũi chọc và biến chứng
72
Bảng 3.36 Các yếu tố liên quan đến biến chứng
72
Bảng3.37 Hiệu quả sinh thiết
73
Bảng 3.38 Kết quả sinh thiết
73
Bảng 3.39 Các phương pháp xác định mô sau cùng
74
Bảng 3.40 Kết quả mô học sau cùng
75
Bảng 3.41 Loại mô học sau cùng
75
Bảng 3.42 Khả năng chẩn đoán của sinh thiết
76
Bảng 3.43 Kích thước tổn thương ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán
76
Bảng 3.44 Các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật
77
Bảng 4.45 So sánh loại mô học khi sinh thiết
105
Bảng 4.46 So sánh giải phẫu bệnh sau sinh thiết

107
Bảng 4.47 So sánh giá trị chẩn đoán
109



Danh mục các biểu đồ

Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố loại tổn thương
49
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính
50
Biểu đồ 3.3 Phân nhóm tuổi
51
Biểu đồ 3.4 Nhóm tuổi theo giới
52
Biểu đồ 3.5 Lý do nhập viện chung
54
Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC của hiệu quả chẩn đoán chung
78
Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC hiệu quả chẩn đoán nốt phổi
78
Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC của hiệu quả chẩn đoán u phổi
79




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi
rất thường gặp đối với các thầy thuốc lâm sàng nội và ngoại khoa bao
gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi. Việc xác định
bản chất của những tổn thương này đôi khi gây khó khăn cho việc điều trị
vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính. Với
từng nguyên nhân gây bệnh, điều trị của từng trường hợp cũng khác nhau
và tiên lượng của bệnh nhân cũng tùy thuộc bản chất bệnh lý. Việc xác
định bản chất của tổn thương một cách chính xác nhằm giúp cho hiệu quả
điều trị sẽ cho kết quả khả quan.
Tổn thương dạng u trong lồng ngực thường gặp trong điều trị là u
phổi. Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 –
50/100.000
[6],[8]
trong cộng đồng dân số. Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với
thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó
là tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế
nào? Đối với tổn thương ác tính, còn có chỉ định phẫu thuật hay không và
chỉ định mổ ra sao? Hóa trị hoặc xạ trị? Xử trí trong một số trường hợp
ung thư phổi tế bào nhỏ thì việc điều trị chủ yếu bằng hóa chất, do đa số
các tổn thương dạng này rất nhạy với hóa trị liệu
[15]
.
Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết
quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi. Tại
Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ
giới
[6]
. Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai
đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có

thương tổn khu trú tại chỗ
[16],[22]

Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u
hay nốt nhỏ của lồng ngực dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng.

2
Phát hiện này làm cho thầy thuốc thường có sự lựa chọn chụp thêm CT
scanner hay PET để đánh giá tổn thương, dù rằng trên hình ảnh CT
scanner hay PET có sự gợi ý lành hay ác tính nhưng để chẩn đoán mô
bệnh học vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh. Tiêu chuẩn vàng để xác định
và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ mô tổn thương
và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô qua kính hiển vi
[79]

Hiện nay ở một số cơ sở y tế, lấy mẫu tổn thương ở phổi làm chẩn
đoán tùy thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất của từng bệnh viện mà có
nhiều phương pháp tiến hành. Có nhiều cách thực hiện lấy mẫu bệnh
phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc
phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành
phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u,
sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết
u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh
[1],[2],[19]
. Mỗi phương pháp đều có ưu và
nhược điểm riêng, bên cạnh đó còn tùy thuộc vào vị trí, kích thước của
tổn thương, bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế, mà
có sự chọn lựa khác nhau. Nhìn chung việc lựa chọn một phương pháp
lấy mẫu bệnh đúng đắn, nhẹ nhàng, mang lại hiệu quả cao luôn là ưu tiên
của các thầy thuốc lâm sàng.

Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT
scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới tại
Việt Nam, trong những năm gần đây, đã có vài tài liệu báo cáo về kỹ
thuật này với các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật tiến hành
[2],[8],[18]
, tuy
nhiên nhìn chung các báo cáo chỉ tập trung chủ yếu sinh thiết các tổn
thương phổi dạng u ở sát thành ngực, kích thước to > 3cm, sinh thiết dưới
hướng dẫn của siêu âm hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng
[2],[8],[18]
. Đối
với các tổn thương nhỏ hơn, hoặc tổn thương nằm ở vị trí ở gần ngoại vi,
tổn thương nằm ở sâu hơn thì kỹ thuật tiến hành, phương pháp lấy mẫu

3
cũng như các biến chứng, kết quả sinh thiết đối với các vị trí của phổi
chưa được xem xét và nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
với mong muốn tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương
phổi và đánh giá khả năng chẩn đoán chính xác bản chất loại mô học của
ung thư phổi cũng như ứng dụng và cải tiến các kỹ thuật sao cho việc lấy
mẫu chẩn đoán đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị
trí tổn thương khác nhau, từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều khu
vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn
của phổi trong lồng ngực.
Nghiên cứu này nhằm hai mục mục tiêu
1. Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp sinh thiết xuyên
thành ngực trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của tổn thương phổi
bằng kim sinh thiết cắt tự động dưới hướng dẫn của CT scanner
có so sánh với kết quả mô học sau phẫu thuật.
2. Xác định được tỉ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ khi thực hiện,

từ đó đề xuất chỉ định sinh thiết được hiệu quả cao và an toàn.









4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về các loại bệnh lý trong lồng ngực.
1.1.1 Phân loại các tổn thương của phổi
Tổn thương phổi dạng u được định nghĩa là bóng mờ khu trú trên
phim x quang, thường hình tròn, mật độ đặc, nằm trong nhu mô phổi. Tổn
thương có thể đồng nhất hay không đồng nhất, có thể vôi hóa hay hoại tử
bên trong. Hiện nay, theo hầu hết các tác giả, tổn thương có đường kính
tối đa < 3cm gọi là nốt nhỏ và tổn thương > 3cm gọi là khối u
[14],[29]
. Tổn
thương khối u có nhiều nguy cơ ác tính hơn là nốt nhỏ
[14],[27]
. Nốt phổi
đơn độc là hình thái đặc biệt của u phổi, chiếm tỷ lệ 0,09-0,2%, tình cờ
phát hiện qua X quang phổi, 33% trong số đó là ác tính; và có đến 50%
trường hợp là ác tính nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Chẩn đoán được nốt
phổi đơn độc là carcinôm phế quản hết sức hữu ích, vì tiên lượng sống
của những bệnh nhân này lên đến 70-80% sau 5 năm nếu được can thiệp
sớm

[28],[129]

U phổi – gồm u lành và u ác :
1.1.1.1 Tổn thương phổi lành tính
[82],[87]
:
Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâm
lấn mô xung quanh và khi cắt trọn khối u sẽ không tái phát. Tuy nhiên
xác định bản chất tổn thương không phải đơn giản. U phổi lành tính ít
gặp, chiếm khoảng 2% trong toàn bộ u phổi. Đa số biểu hiện lâm sàng là
dạng nốt phổi đơn độc
- U tuyến phế quản lành tính: chiếm 50% trong tất cả các u lành
tính của phổi, 10-15 % là u nang tuyến và 2-3 % là các u nhầy dạng
biểu mô
- U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản

5
- U mạch máu xơ hóa
- U cơ trơn quanh mao mạch
- U nguyên bào cơ - thể hạt
- U tuyến nhày
- U mạch máu dạng hang
- Tổn thương nốt dạng bột
- U sụn
- U xơ trong phổi
- U cơ trơn lành tính nguyên phát
- U mỡ
- U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis
- U tế bào sáng
- U tế bào mầm

- Lạc nội mạc tử cung của phổi
- U mô bào sợi lành tính – nội phế quản
- U tế bào biểu mô co thắt
- U nang nhày
- U tuyến phế nang
- U tuyến hung nguyên phát phổi

6
- Một số bệnh của phổi: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, bụi phổi, viêm
tiểu phế quản tận tắc nghẽn, xẹp phổi hình cầu, nhồi máu phổi, nang sán,
tụ máu, phình mạch, dị dạng mạch máu…….
- Một số hình ảnh giả u phổi: tràn dịch màng phổi khu trú, tràn dịch rãnh
liên thùy, u màng phổi……
Các yếu tố gợi ý lành-ác tính :
Dựa trên nhiều dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh phức tạp. Không có một
dấu hiệu riêng lẻ hay kết hợp nào khẳng định chẩn đoán bản chất lành hay
ác của khối u.
Những tiêu chuẩn hình ảnh có giá trị gợi ý lành hay ác tính
[87],[106],[116]
:
- Kích thước: khả năng ác tính là 80% khi tổn thương lớn hơn hay
bằng 3cm. Ngược lại khi kích thước 2 cm, tỷ lệ ác tính dao động
trong khoảng 20-60%, vì vậy tiêu chuẩn kích thước có nhược điểm
khó đánh giá nốt nhỏ trong phổi
- Vôi hóa: nếu như sự hiện diện của vôi hóa là bằng chứng lành
tính hầu như chắc chắn đối với nốt nhỏ thì ngược lại không phải là
bằng chứng thuyết phục đối với các tổn thương dạng u
- Tác động qua lại giữa tổn thương và phổi: các dấu hiệu như bờ,
bóng hơi phế quản, tổn thương vệ tinh… không có giá trị trong
việc phân biệt lành tính hay ác tính, dù có thể giúp định hướng đến

chẩn đoán.
- Sự thay đổi kích thước theo thời gian: tổn thương nốt nhỏ ổn định
về kích thước trong 2 năm gợi ý đến lành tính. Nếu thay đổi kích
thước theo thời gian dưới 20 ngày hay trên 400 ngày cũng gợi ý
lành tính
[112]
.

7
Theo Rs Fraser và cộng sự, đối với những tổn thương nốt nhỏ cần phẫu
thuật có tỷ lệ ác tính xấp xỉ 40%, 40% u hạt và 20% còn lại là u lành tính
với nhiều nguồn gốc khác nhau
[55]
. Theo D. Antoine và cộng sự, đối với
tổn thương nốt nhỏ
[32]
:
-Nam trên 40 tuổi: 62% ung thư phế quản, 21% ung thư di căn
phổi, 12% lao, 2% u nấm và 1% tổn thương lành tính.
-Nam dưới 40 tuổi: 50% lao, 20% ung thư phế quản, 14% do ung
thư di căn phổi, 7% do nấm và 3% lành tính.
-Nữ trên 40 tuổi: 36% do di căn phổi, 21% ung thư phế quản ,
21% lao, 5% do nguyên nhân lành tính, và 1% nhồi máu phổi.
-Nữ dưới 40 tuổi: 46% do lao, 13% ung thư di căn phổi, 13% u
nấm, 8% lành tính, 3% ung thư phế quản, 2% là nhồi máu phổi
1.1.1.2 Ung thư phổi
[50],[55],[91]
:
Hay gọi chính xác hơn là ung thư phế quản hay ung thư phế quản
phổi, do đa số tế bào ung thư xuất phát từ biểu mô phế quản, chỉ có một ít

thuộc loại ung thư tế bào tuyến ở ngoại vi phổi, xuất nguồn từ tiểu phế
quản.
Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và
ung thư tế bào không nhỏ. Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng. Vì
ung thư tế bảo nhỏ đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, hiếm khi được
điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Ngược lại, phẫu thuật có thể chữa ung
thư tế bào không nhỏ ở giai đoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư
không thể điều trị tốt được.
Carcinôm tế bào vảy
Các biến thể:

8
 Nhú
 Tế bào sáng
 Tế bào nhỏ
 Dạng đáy
Carcinôm tế bào nhỏ biến thể carcinôm tế bào nhỏ tổ hợp
Carcinôm tế bào tuyến
 Chùm nang
 Nhú
Carcinôm tiểu phế quản phế nang
 Không nhầy
 Nhầy
 Loại hỗn hợp nhầy và không nhầy hay loại tế bào trung gian
Carcinôm tế bào tuyến đặc với chất nhầy
Carcinôm tế bào tuyến với các nhóm hỗn hợp
Các biến thể
 Carcinôm tế bào tuyến thai biệt hóa rõ
 Carcinôm tế bào tuyến nhầy dạng keo
 Carcinôm tế bào tuyến nang nhầy

 Carcinôm tế bào tuyến tế bào nhẫn
 Carcinôm tế bào tuyến tế bào sáng
 Carcinôm tế bào lớn
 Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn
 Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp
 Carcinôm tế bào đáy

9
 Carcinôm tế bào dạng biểu mô lymphô
 Carcinôm tế bào sáng
 Carcinôm tế bào lớn với phenotyp hình gậy
 Carcinôm tế bào tuyến vảy
 Carcinôm tế bào với các thành phần đa hình, sarcôm và dạng
sarcôm
 Carcinôm tế bào với các thành phần hình thoi và hoặc tế bào
khổng lồ
 Carcinôm tế bào đa hình
 Carcinôm tế bào hình thoi
 Carcinôm tế bào khổng lồ
 Ung thư biểu mô sarcôm
 U nguyên bào phổi
Các loại khác
U cacxinoit
U cacxinoit điển hình
U cacxinoit không điển hình
Carcinôm tế bào dạng tuyến nước bọt
Carcinôm tế bào dạng biểu bì nhầy
Carcinôm tế bào nang dạng tuyến
Các loại khác
Carcinôm biểu mô không xếp loại

Từ 1943 hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN đến nay
đã được cải tiến nhiều lần. Dựa vào sự tiến triển của ung thư phổi, vào

10
2009 các thầy thuốc của hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ (AJCC) và tổ
chức chống ung thư quốc tế (UJCC) đã phân định
[81],[91]
:
T: đại diện chỉ tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độ xâm
lấn của u ra cơ quan lân cận trong lồng ngực).
N: đại diện cho mức độ di căn của ung thư phổi vào hệ bạch huyết
M: đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát.
Giai đoạn theo khối u: Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4
Tx: có tế bào ung thư trong dịch tiết hay dịch rửa phế quản, nhưng không
thấy u trên hình ảnh học, nội soi phế quản hay không thể xác định ung
thư
T0: không có bằng chứng khối u nguyên phát
Tis: Carcinôm tại chỗ, tế bào ung thư có trong lớp niêm mạc
T1: kích thước u <3cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnh
hưởng đến phế quản thùy, được xác định qua soi phế quản.
T1a: kích thước u ≤ 2cm
T1b: kích thước u >2cm nhưng ≤ 3cm
T2: u >3cm nhưng ≤ 7cm hay có một hay nhiều sự phối hợp như: kích
thước bất kỳ xâm lấn đến màng phổi tạng, xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn
kéo dài đến rốn phổi nhưng không toàn bộ phổi, lan đến phế quản chính
nhưng cách carina >2cm.
T2a: u >3cm nhưng ≤ 5cm
T2b: u >5cm nhưng ≤ 7cm

11

T3: u >7cm hay mọi kích thước nhưng lan đến cơ hoành, thần kinh
hoành, thành ngực, màng phổi trung thất, hay màng tim gây xẹp phổi,
viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, nhưng không lan đến tim, mạch máu
lớn, khí quản, thực quản, mạch máu lớn, cột sống cách carina <2cm.
T4: u mọi kích thước nhưng đã lan đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khí
quản, thực quản, cột sống, carina, thần kinh quặc ngược. Có tế bào ác tính
trong dịch màng tim, màng phổi cùng bên, hay có nốt vệ tinh ở phổi cùng
bên.
Xếp giai đoạn theo hạch: N0, Nx, N1, N2, N3:
Nx: không xác định được hạch
N0: không di căn hạch vùng
N1: di căn đến hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi.
N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã
ba khí phế quản
N3: di căn đến những hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang, hạch
thượng đòn cùng hay đối bên
Giai đoạn theo di căn: Mx, Mo, M1
Mx: không xác định được có di căn
Mo: không có di căn xa
M1: có di căn
M1a: u di căn phổi đối diện kèm hạch, hoặc có kèm tràn dịch màng tim
hay màng phổi xác định do di căn
M1b: di căn xa

12
Đánh giá theo mức độ mô học (grade): Gx, G1, G2, G3, G4
Gx: không đánh giá được
G1: độ biệt hóa tốt
G2: độ biệt hóa trung bình
G3: độ biệt hóa kém

G4: không biệt hóa


Hình 1.1 Sơ đồ hạch “nguồn: Keith D. M, Update on Lung Cancer Staging, 2009”
[81]

Hạch trung thất trên
1 Hạch trung thất trên cùng
2 Hạch cạnh khí quản trên
3 Hạch sau khí quản
4 Hạch cạnh khí quản dưới

Hạch động mạch chủ
5 Hạch dưới động mạch chủ
6 Hạch cạnh động mạch chủ


13


Hạch trung thất dưới
7 Hạch ngã ba khí phế quản
8 Hạch cạnh thực quản
9 Hạch dây chằng phổi

Hạch N1
10 Hạch rốn phổi
11 Hạch liên thùy phổi
12 Hạch thùy phổi
13 Hạch phân thùy

14 Hạch hạ phân thùy
Hạch trung thất ký hiệu là “N2” được biểu thị bằng các chữ số từ 1 – 9.
Những hạch rốn phổi và trong phổi ký hiệu là “N1” được biểu thị bằng các
ký hiệu từ 10 – 14, và đều nằm trong màng phổi tạng
[50]
.
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN
Giai đoạn
Giai đoạn T
Giai đoạn N
Giai đoạn M
Ung thư chưa xác định
Tx
N0

0
Tis
N0

IA
T1a,b
N0

IB
T2a
N0

IIA
T2b
N0

T1a,b
N1


T2a
N1

IIB
T2b
N1


T3
N0

IIIA
T1a,b ; T2a,b
N2


T3
N1, N2


T4
N0, N1

IIIB

T4
N2


Bất kỳ T
N3

IV
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1

“Nguồn: MP. Rivera, AC. Mehta, MM. Wahidi - Establishing the Diagnosis of
Lung Cancer: Diagnosis and Management of Lung Cancer, Chest 143”
[91]


14
1.1.2 U màng phổi
[40],[84],[108]
:
U màng phổi có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, nguyên phát xuất
phát từ các tế bào bề mặt màng phổi, hiếm gặp. Hầu hết u ác nguyên phát
của màng phổi là Mesothelioma ác tính, thứ phát do ung thư từ trong hoặc
ngoài lồng ngực di căn hoặc xâm lấn, gặp trong đại đa số trường hợp. U
màng phổi nguyên phát chia làm 2 loại: u sợi màng phổi đơn độc (u sợi
màng phổi lành tính) và u trung mô màng phổi (Mesothelioma ác tính). U
sợi màng phổi rất hiếm gặp thường không có triệu chứng, thường phát hiện
tình cờ qua X quang phổi, về đại thể u có vỏ bao rõ, về mô học chứa nhiều
sợi, phần lớn là mô liên kết và nguyên bào sợi, không có tế bào biểu mô,

tương đối ít có tế bào và ít gián phân, xuất phát từ màng phổi tạng, chia
thành từng thùy và có vỏ bao. Ngược lại là u trung mô màng phổi là loại ung
thư đặc biệt, lan tỏa và phát tán mạnh, tổn thương cả 2 lá của màng phổi, có
liên quan nhiều với nhiễm độc thạnh tín, thường xuất hiện ở nửa dưới phổi
phát triển dọc theo bề mặt của màng phổi cho đến khi bọc hết toàn bộ màng
phổi. Về đại thể : mesothelioma là những tổn thương màu trắng xám, nhỏ
riêng lẻ hoặc kết cụm lại sau đó tạo thành lớp vỏ hồng xám, dày dai bao
quanh phổi. Vi thể: được chia làm 3 loại: loại biểu mô chiếm 55% -65% có 7
nhóm nhỏ mà loại thường gặp nhất là loại nhú ống tuyến; loại trung mô
10%-15%; loại hỗn hợp bao gồm biểu mô và trung mô chiếm 20%-35%.
1.2. Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực.
1.2.1. X quang lồng ngực quy ước
[87],[99]

Là khám nghiệm hình ảnh khởi đầu thích hợp nhất cho các tổn thương
bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ, liều phóng xạ thấp,
tiện dụng. Hình ảnh các u trên phim x quang đặc biệt là ung thư phổi đều
mang tính chất gợi ý khi không có triệu chứng lâm sàng như u ở ngoại vi,
hay có triệu chứng lâm sàng khi u ở trung tâm. Tuy vậy, hình ảnh x quang