nghiên cứu ứng dụng phương pháp quan sát cổ tử cung bằng axit axêtic (via) trong sàng lọc sớm ung thư cổ tử cung tại tuyến y tế cơ sở thành phố đà nẵng

ĐẠI HỌC HUẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
QUẢN LÝ SỨC KHỎE SINH SẢN
CHUYÊN ĐỀ: TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
TẠI THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG
HỌC VIÊN: PHẠM THỊ KIÊN
LỚP CAO HỌC YTCC KHÓA 2012 – 2014
HUẾ, NGÀY 20 THÁNG 12 NĂM 2013
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân nói chung và chăm sóc sức
khoẻ sinh sản nói riêng là một trong những ưu tiên của chính phủ Việt
Nam. Đây là trách nhiệm của nhà nước, các cấp, các ngành, các tổ chức xã
hội, của từng gia đình và mọi công dân, trong đó ngành y tế có vai trò
thường trực, tham mưu cho các cấp lãnh đạo.
Ung thư cổ tử cung là một trong những căn bệnh ung thư phổ biến ở
Việt Nam và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các căn bệnh ung
thư ở phụ nữ [1],[ 4], [17],[ 25].
Sàng lọc phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả là yếu tố then chốt để
thực hiện thành công chương trình phòng chống ung thư cổ tử cung, đó
cũng là nhiệm vụ được ưu tiên trong chương trình phòng chống ung thư
quốc gia.
Thiếu chương trình sàng lọc và hướng dẫn điều trị hiệu quả là lý do
chính của tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung cao ở các nước đang phát triển. Các
chương trình sàng lọc hiệu quả với mức độ bao phủ cao có thể làm giảm
gánh nặng bệnh tật do ung thư cổ tử cung.
Tại Việt Nam nói chung, thành phố Đà Nẵng nói riêng, hiện nay
chưa có một chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung nào được triển khai
một cách có hệ thống đến cộng đồng ở tuyến y tế xã/ phường và quận/
huyện. Việc khám sàng lọc các tổn thương loạn sản cổ tử cung được thực

hiện chủ yếu qua các đợt khám tuyến hoặc do người dân tự đi khám ở các
bệnh viện. Cho đến nay, mới chỉ có một số chương trình sàng lọc cổ tử
cung bằng phương pháp xét nghiệm tế bào cổ tử cung được thực hiện riêng
lẻ theo các dự án do tỉnh thành thực hiện hoặc do các tổ chức quốc tế hỗ trợ
về mặt tài chính và kỹ thuật. Ngoài ra có một số tỉnh thành đã áp dụng sàng
2
2
3
lọc bằng VIA nhưng chỉ mang tính chất nghiên cứu chứ chưa triển khai một
cách hệ thống đến tuyến y tế cơ sở [1],[ 3].
Việc xây dựng và thực hiện chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung
có hiệu quả là vấn đề cần thiết để làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do
ung thư cổ tử cung gây ra, từ đó thực hiện thành công Chíến lược Quốc gia
về CSSKSS và Chương trình phòng chống ung thư tại Việt Nam.
Trước nhu cầu này về phương diện Y tế công cộng , chúng ta nên
tiến hành Nghiên cứu ứng dụng phương pháp quan sát cổ tử cung bằng
axit axêtic (VIA) trong sàng lọc sớm ung thư cổ tử cung tại tuyến y tế cơ
sở thành phố Đà Nẵng nhằm đạt được những mục tiêu sau:
1. Xây dựng quy trình và ứng dụng phương pháp quan sát cổ tử
cung bằng
axit axêtic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại tuyến y tế cơ sở
TPĐN.
2. Ước tính tỉ lệ phụ nữ có quan sát cổ tử cung bằng axit axêtic (VIA)
dương tính và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến VIA dương tính.
3. Đề xuất giải pháp duy trì và nâng cao năng lực sàng lọc ung thư
CTC.
3
3
4
4

4
5
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Tình hình ung thư CTC trên thế giới và ở Việt Nam:
Ung thư CTC là một trong những bệnh gây tử vong hàng đầu trong
các loại bệnh ung thư ở phụ nữ. Ước tính hằng năm có trên 510.000 trường
hợp mới mắc và khoảng 288.000 phụ nữ tử vong do ung thư CTC trên thế
giới, 80% - 85% trong số đó là phụ nữ sống ở các quốc gia đang phát triển,
trong đó có Việt Nam [1],[ 4], [5], [17], [25].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc mới của bệnh
thay đổi theo từng vùng và từng quốc gia, trung bình 7-16 trường hợp mắc
mới trên 100.000 phụ nữ. Ở Việt nam, tỷ lệ mắc mới của ung thư CTC là
20,3/ 100.000 phụ nữ và hằng năm có khoảng 2.500 - 5.600 ca tử vong
đuợc báo cáo. Số liệu báo cáo mới nhất cho thấy năm 2010, tại Việt Nam
có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung [5]. Đây là bệnh gây tử vong cao
nếu ở giai đoạn muộn, tuy nhiên có thể phòng ngừa và điều trị khỏi nếu
phát hiện sớm [20],[ 28].
2. Đặc điểm chính về dịch tễ và sinh lý bệnh ung thư CTC
2.1. Sinh lý bệnh học:
Ung thư CTC là sự phát triển bất thường của mô tế bào CTC, mà
người ta nhận thấy khoảng hơn 90% các trường hợp có liên quan đến
Human Papilloma Virus (HPV), trong đó các týp 16, 18, 31, và 45 là các
týp có nguy cơ gây ung thư CTC cao nhất với týp 16 liên quan đến hơn một
nửa số ca ung thư CTC trên toàn thế giới [10] . Diễn tiến tự nhiên từ CTC
bình thường, sau khi nhiễm HPV có những biến đổi tế bào có thể tiến triển
thành tổn thương tiền ung thư hay còn gọi là các tổn thương loạn sản CTC.
Những tổn thương loạn sản này có thể tiến triển thành ung thư CTC. Mặc
dù có một số trường hợp hiếm quá trình này có thể diễn ra trong vài năm,
nhìn chung tiến trình từ tổn thương loạn sản chuyển thành ung thư CTC
5

5
6
thường kéo dài 10-20 năm. Do vậy, ung thư CTC là một bệnh có liên quan
đến bệnh lây truyền qua đường tình dục và có thể phòng ngừa được bằng
cách tiêm phòng HPV và điều trị các trường hợp loạn sản CTC. [21], [29],
37].
2.2. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm HPV và ung thư CTC:
Các nghiên cứu dịch tể học đã nhận diện được một số yếu tố đóng
vai trò quan trọng trong việc phát triển các tổn thương loạn sản CTC. Các
yếu tố nguy cơ của việc nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung bao gồm những
yếu tố sau:
• Bắt đầu hoạt động tình dục ở lứa tuổi sớm trước 20 tuổi
• Có nhiều bạn tình
• Phơi nhiễm với các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục
• Có mẹ hoặc chị gái bị ung thư CTC
• Có kết quả xét nghiệm TBCTC (Pap smear) bất thường trước đó
• Hút thuốc lá
• Suy giảm miễn dịch:
 Nhiễm HIV/AIDS
 Dùng corticoid kéo dài [24],[ 27],[ 38] .
2.3. Phân bố theo tuổi:
Ung thư cổ tử cung hầu hết xuất hiện ở phụ nữ sau tuổi 40, và có tỉ lệ
cao nhất ở phụ nữ ở độ tuổi 50 và 60 (Hình 2). Tuy nhiên, các tổn thương
loạn sản CTC thường đã có trước đó 10 năm. Tỉ lệ loạn sản cao nhất
thường gặp ở độ tuổi khoảng 35 - 45. Với những số liệu nghiên cứu về dịch
tể học như vậy, đối với những nơi có nguồn lực hạn chế, các chương trình
sàng lọc ung thư CTC nên bắt đầu ở độ tuổi từ 35 – 50 tuổi. Sau đó khi
chương trình phát triển có thể mở rộng ra độ tuổi 30 – 55 tuổi, rổi 30 – 60
tuổi [8].
6

6
7
Hình 2. Tỉ lệ mắc lũy tích ung thư cổ tử cung theo tuổi
Nguồn: Ferlay và cộng sự 2001. [14]
Tóm lại, ung thư CTC là một bệnh có diễn tiến bắt nguồn từ những
loạn sản tế bào CTC. Quá trình loạn sản tế bào này diễn ra kéo dài trong
nhiều năm trước khi phát triển thành ung thư CTC. Ngoài việc tiêm vắc xin
phòng nhiễm HPV, sàng lọc phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả các tổn
thương loạn sản CTC là yếu tố then chốt để thực hiện thành công chương
trình phòng chống ung thư CTC, đó cũng là nhiệm vụ được ưu tiên trong
chương trình phòng chống ung thư quốc gia hiện nay.
3. Các phương pháp sàng lọc ung thư CTC và lý do lựa chọn VIA tại
TPĐN
Hiện tại, ở cấp độ sàng lọc cộng đồng có những phương pháp sàng
lọc ung thư CTC như:
7
7
8
- Xét nghiệm tế bào CTC bằng phương pháp nhuộm Papanicolaou
(xét nghiệm Pap smear), mà trong nghiên cứu này gọi là xét nghiệm
tế bào cổ tử cung (TBCTC)
- Xét nghiệm HPV.
- Phương pháp quan sát CTC với Lugol’s Iodine (phương pháp
VILI).
- Phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với dung dịch axit
axêtic 3-5% còn gọi là phương pháp VIA.
3.1. Phương pháp sàng lọc tế bào – xét nghiệm TBCTC:
Là phương pháp đã được chứng minh có nhiều thành công đáng kể ở
các nước phát triển hơn 50 năm qua, và đã giúp làm giảm 70-80% tỷ lệ ung
thư ở các nước phát triển [29]. Tuy nhiên, các chương trình sàng lọc dựa

vào xét nghiệm TBCTC khó được thiết lập và duy trì ở các quốc gia đang
phát triển, bởi vì chúng tốn kém và phức tạp như: giá thành cao, lấy tiêu
bản phải tốt, có đủ phương tiện xử lý, cần có kinh nghiệm đọc và phân tích
mẫu bệnh phẩm, phải có hệ thống lưu trữ thông tin và trả kết quả. Nếu có
bước nào trong chu trình trên không chính xác hoặc trở ngại thì chương
trình phòng ngừa dễ bị thất bại. Nhiều bước, nếu không muốn nói là hầu
hết tất cả các bước trong quá trình xét nghiệm TBCTC là vấn đề nan giải
đối với những vùng khó khăn, thiếu thốn nguồn nhân lực và phương tiện
[19],[ 29],[ 30], [35]. Lấy ví dụ ở nhiều nước, xét nghiệm TBCTC chỉ được
thực hiện ở những vùng đô thị bởi ở những cơ sở y tế vùng xa xôi hẻo lánh
các chuyên gia về tế bào học còn rất thiếu, thời gian xử lý và phân tích kết
quả thường kéo dài; và do không nhận được kết quả ngay, nhiều phụ nữ
không quay trở lại nơi khám để lấy kết quả và bị mất dấu trong quá trình
theo dõi. Do vậy, việc sàng lọc ung thư CTC bằng phương pháp xét nghiệm
TBCTC ở các nước đang phát triển khó tồn tại và thất bại vì những giới
8
8
9
hạn về nguồn lực. Nhiều nghiên cứu ở Ấn Độ và Kenya cho thấy rằng chỉ
1% dân số được sàng lọc bằng phương pháp này [29].
Tóm lại, sàng lọc ung thư CTC bằng phương pháp xét nghiệm
TBCTC tại các nước đang phát triển có những hạn chế như :
- Việc lấy mẫu và đọc kết quả không đơn giản nên không dễ thực
hiện tại các tuyến y tế cơ sở
- Phòng xét nghiệm thường cần phải có bác sĩ nên chỉ thực hiện ở
cơ sở y tế tuyến tỉnh, thành phố.
- Mất nhiều thời gian nên khách hàng phải chờ đợi dẫn đến mất dấu
khách hàng
- Việc huấn luyện các khâu lấy bệnh phẩm, nhuộm, cố định và đọc
tiêu bản cần nhiều nguồn lực, chi phí khá cao.

- Độ nhạy của xét nghiệm TBCTC trung bình 66% (11-90%), độ
đặc hiệu trung bình 67% ( 14-97%). Nhiều nguyên nhân dẫn đến
sai số, trong đó có sai số do người đọc chiếm đến 40% các trường
hợp âm tính giả. [2]
3.2. Xét nghiệm HPV :
Là xét nghiệm có thể phát hiện được DNA từ các týp HPV nguy cơ
cao, là một giải pháp cho việc sàng lọc ung thư CTC, xét nghiệm HPV (+)
không có nghĩa là bệnh nhân mắc ung thư CTC, nhưng giúp CBYT phân
định đuợc nhóm đối tượng có HPV nguy cơ cao. Thử nghiệm HPV có giá
trị đặc biệt trong việc phát hiện tổn thương tiền ung thư CTC ở phụ nữ trên
30 tuổi, bởi vì nhiễm HPV ở phụ nữ dưới 30 tuổi có thể là thoáng qua [7],
[ 12],[15] , [16],[ 29], [36].
Tuy nhiên, xét nghiệm HPV là cách tiếp cận “Sàng lọc tập trung”
chứ không phải “sàng lọc đại trà”, chi phí xét nghiệm cao. Xét nghiệm
HPV là bước phát triển mới nhưng nó có thể chỉ hiệu quả sau nhiều năm
9
9
10
nữa. Đối với các nước đang phát triển việc áp dụng xét nghiệm HPV có
những hạn chế vì chi phí đắt, đòi hỏi phương tiện, trang thiết bị đặc biệt,
phòng xét nghiệm, phải có nhân viên được tập huấn, phải mất 6 giờ đến 1
tuần mới có kết quả, đòi hỏi nhóm đối tượng phải được sàng lọc, thăm
khám định kỳ để chẩn đoán và điều trị sớm [2].
Hiện tại, ở Trung tâm CSSKSS TPĐN, để xét nghiệm định týp HPV
cần phải gởi mẫu đi xét nghiệm ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả được
trả lời sau 3 ngày và chi phí cho mỗi xét nghiệm định lượng HPV là
220.000 đồng
3.3. Phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với Lugol’s iodine
(VILI)
Bôi dung dịch Lugol’s iodine có màu nâu sẫm lên CTC rồi sau đó

quan sát sự bắt màu CTC, kết quả dương tính nếu có vùng bắt màu vàng
nhạt không bắt màu lugol có ranh giới rõ nằm tiếp giáp với đường SCJ
hoặc gần lỗ cổ tử cung nếu đường SCJ không nhìn thấy.
Kết quả của VILI là có ngay, việc có kết quả ngay thuận lợi cho việc
theo dõi và điều trị. Thử nghiệm VILI được đánh giá ở Ấn Độ và Châu Phi
bằng soi CTC và giải phẩu bệnh cho kết quả tốt. Một nghiên cứu khác được
thực hiện ở Châu Mỹ La tinh tại 4 Trung tâm (3 ởBrazin, 1 ở Achentina ) đánh
giá trên 11.834 phụ nữ cho thấy phương pháp này có thể kết hợp với xét
nghiệm TBCTC sẽ cải thiện độ chính xác. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đăc hiệu
của phương pháp VILI còn hạn chế và cần có nghiên cứu thêm [29].
3.4. Phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với axit axêtic
(VIA):
10
10
11
Các nhà nghiên cứu về chương trình sàng lọc ung thư CTC đã đưa ra
thông điệp: “Phòng chống ung thư CTC không phải là làm test tốt nhất mà
là làm test tốt nhất mà bạn có thể thực hiện được” [22].
Sàng lọc ung thư CTC bằng phương pháp quan sát trực tiếp với axit
axêtic (VIA) hiện được đề xuất như một phương pháp hiệu quả phù hợp với
tình hình nguồn lực còn hạn chế ở các nước đang phát triển.
Nguyên tắc và cách thực hiện VIA rất đơn giản. Dùng dung dịch axit
axêtic loãng (3 - 5%) bôi vào CTC, quan sát bằng mắt thường sau 1 phút,
dung dịch axit axêtic sẽ làm đông kết protein của tế bào tiền ung thư tạo
phản ứng trắng trên bề mặt CTC và có thể quan sát bằng mắt thường
Các ưu điểm của phương pháp VIA:
Phương pháp VIA đã được áp dụng thành công ở tuyến cơ sở tại nhiều
nước đang phát triển trong khoảng hai mươi năm qua và có những ưu điểm
như:
- Là một kỹ thuật đơn giản, đào tạo cán bộ chỉ cần thời gian ngắn

khoảng 5 ngày, nhân viên y tế không phải là bác sĩ cũng có thể thực hiện
được phương pháp này sau khi được đào tạo. Người thực hiện VIA có thể
tích lũy kinh nghiệm đọc kết quả trong thời gian ngắn.
- Là một phương pháp không đòi hỏi đầu tư kinh phí cao, có thể thực
hiện ở những cơ sỏ y tế có trang thiết bị đơn giản như ở các trạm y tế xã/
phường. Chỉ cần có những trang bị đơn giản như bàn khám phụ khoa, đèn
gù chiếu sáng hoặc đèn pin, các dụng cụ khám phụ khoa thông thường như
mỏ vịt, kẹp bông, và dung dịch axit axêtic 3 - 5% là có thể thực hiện được.
- Với xét nghiệm VIA, kết quả sàng lọc được trả lời ngay, giảm số lần
quay trở lại nhận kết quả đối với phụ nữ
11
11
12
- Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp VIA cho kết quả ít ra là
ngang với xét nghiệm tế bào CTC, VIA có độ nhạy cao hơn xét nghiệm
TBCTC trong việc phát hiện các tổn thương tiền ung thư CTC và không có
trở ngại gì về kỹ thuật và cơ sở vật chất [2], [19].
Bảng 1 dưới đây là kết quả nghiên cứu so sánh về hiệu quả và chi phí
của các phương pháp sàng lọc ung thư CTC. Có thể thấy rằng, mặc dù
phương pháp VIA có độ đặc hiệu và độ nhạy tương đương với xét nghiệm
tế bào CTC và xét nghiệm HPV nhưng lại góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong
nhiều hơn là do nó có thể được áp dụng rộng rãi ở tuyến cơ sở tại các nước
đang phát triển. Trong khi đó xét nghiệm TBCTC và HPV vì khó triển khai
ở tuyến cơ sở nên mức độ tiếp cận của phụ nữ với các dịch vụ này còn
thấp, chỉ giới hạn ở các bệnh viện có kỹ thuật viên đọc tế bào hoặc có
phương tiện xét nghiệm HPV.
Ngoài ra vì chi phí khám thấp, không mất nhiều thời gian đào tạo và
chi phí trang bị nên nhiều nghiên cứu cũng khuyến nghị VIA có thể được
áp dụng như một phương pháp thay thế bổ sung cho phương pháp tế bào
học trong sàng lọc ung thư CTC ở các tuyến y tế cơ sở

Bảng 1: Hiệu quả và chi phí của các phương pháp sàng lọc ung thư CTC:
[23],[ 31]
Đặc điểm Tế bào CTC HPV DNA test VIA VILI
Độ nhạy 47 - 62% 66-90% 67-79% 44-93%
Độ đặc hiệu 60-95% 62-96% 49-86% 75-85%
Số lần khám
để sàng lọc
và điều trị
Thăm khám 2 hoặc nhiều lần
Có thể áp dụng phương pháp
khám và điều trị 1 lần
12
12
13
Giảm tỷ lệ
tử vong
13,5% 22,0% 34,9%
Chi phí cho
1 phụ nữ
25 (USD) 78 ( USD) 11(USD)
(kể cả chi phí
VIA + điều
trị bằng áp
lạnh)
Chi phí cho
sự giảm 1%
tử vong
1,85(USD) 3,55(USD) 0,31(USD)
Chú thích
Đánh giá >

50 năm tại
các nước đã
và đang phát
triển
Đánh giá > 10
năm tại các
nước đã và
đang phát triển
Đánh giá >
10 năm tại
các nước
đang phát
triển
Đánh giá bởi
IARC* ở Ấn độ
và 3 nước Châu
phi - Cần đánh giá
thêm về chi phí.
* IARC: Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for
Research on Cancer)
Một số hạn chế của VIA:
• VIA có thể có độ đặc hiệu thấp và độ nhạy cao hơn xét nghiệm
TBCTC nên có tỉ lệ dương tính giả cao hơn và có thể dẫn đến việc
điều trị quá mức trên những phụ nữ thật sự không có tổn thương tiền
ung thư trong chiến lược khám và điều trị ngay. Tuy nhiên, với chiến
lược “Khám và chuyển tuyến” ở Đà Nẵng, hạn chế này không phải là
một trở ngại. Với địa bàn thuận lợi, những phụ nữ có VIA dương tính
sẽ được chuyển lên tuyến trên kiểm tra lại bằng soi CTC và/ hoặc các
phương pháp khác, trước khi quyết định điều trị.
13

13
14
• Kết quả chẩn đoán phụ thuộc chủ quan vào người đánh giá. Để
phương pháp VIA đạt hiệu quả tầm soát tốt cần phát triển các
phương pháp huấn luyện chuẩn và các biện pháp kiểm soát chất
lượng
• Phương pháp VIA có thể ít chính xác ở phụ nữ sau mãn kinh.
Tuy còn một số hạn chế nói trên, các nghiên cứu đã tiến hành của
nhiều tổ chức chuyên môn trong đó có Tổ chức y tế thế giới, Hiệp hội
sản phụ khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội Sản phụ khoa Canada, và Liên đoàn Sản
phụ khoa Quốc tế đã xác nhận VIA như một lựa chọn quan trọng đối với
việc sàng lọc ung thư CTC ở những nơi có nguồn lực hạn chế. Nhiều
nghiên cứu khác nhau đã đi đến kết luận rằng: VIA là một phương pháp
không xâm nhập, dễ áp dụng, có thể cho kết quả ngay, và có thể được
thực hiện bởi các nhân viên y tế không phải là bác sĩ. Những yếu tố này
đã khiến cho VIA trở thành một phương pháp sàng lọc hấp dẫn [6], [9],
[11], [13],[ 32], [34].
14
14
15
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN
TẠI THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG
1. Cơ sở lý luận:
Với những cơ sở lý thuyết và thực tế như đã nêu trong phần tổng
quan, có thể thấy ở thời điểm hiện tại và trong vòng 10 – 20 năm đến,
phương pháp VIA là một lựa chọn phù hợp với thực tế nguồn lực tại TP Đà
Nẵng để áp dụng trong chương trình sàng lọc ung thư CTC. Cơ sở lý luận
của việc lựa chọn này đã được diễn giải chi tiết trong phần tổng quan về
các phương pháp sàng lọc ung thư CTC và có thể tóm tắt trong những luận
điểm chính sau đây:

• Các nghiên cứu về ung thư CTC và các phương pháp sàng lọc ung
thư CTC trong hơn 20 năm qua trên thế giới cũng như tại Việt Nam
cho thấy VIA là một lựa chọn phù hợp để triển khai hệ thống sàng
lọc ung thư CTC trong tình hình nguồn lực còn hạn chế của Việt
Nam nói chung và của TP Đà Nẵng nói riêng.
• VIA là một phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện và không
tốn kém. VIA có thể phát hiện một cách hiệu quả các tổn thương tiền
ung thư CTC. Với một chương trình đào tạo 5 ngày, bất kỳ nhân viên
y tế nào biết khám phụ khoa thì cũng có thể thực hiện được VIA và
sẽ nhanh chóng tích lũy được kinh nghiệm chẩn đoán nếu được giám
sát hỗ trợ tốt. Với VIA, kết quả sàng lọc được trả lời ngay, giảm số
lần quay trở lại nhận kết quả đối với phụ nữ [8], [19], [26].
• Nhiều nghiên cứu cho thấy VIA cho kết quả tương đương với xét
nghiệm TBCTC trong việc phát hiện các tổn thương tiền ung thư
trong khi có nhiều lợi điểm về mặt chi phí, kỹ thuật, thời gian, v.v.
[3], [19], [33].
• Các phương pháp sàng lọc khác cũng đã được cân nhắc nhưng không
cho thấy được ưu điểm và sự phù hợp bằng VIA ở các điểm sau:
15
15
16
- Phương pháp VILI về nguyên tắc thực hiện cũng tương tự như
VIA nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu còn hạn chế và cũng chưa
được nghiên cứu đánh giá nhiều bằng VIA.
- Xét nghiệm TBCTC rất khó có thể triển khai ở tuyến y tế cơ sở
trong bối cảnh nguồn lực hạn chế như ở Việt Nam. Điều này
cũng đã được kiểm chứng trong thực tế. Tại Đà Nẵng trong 2
năm 2005 – 2006 với sự tài trợ của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc
(UNFPA), trường Cao đẳng kỹ thuật y tế Trung ương 2 tại Đà
Nẵng phối hợp với Sở Y tế và Trung tâm CSSKSS TPĐN đã tổ

chức đào tạo và triển khai kỹ thuật xét nghiệm TBCTC cho
tuyến y tế xã/ phường tại TPĐN. Đây là một dự án có quy mô
đầu tư về thời gian và kinh phí lớn. Tuy nhiên, đến nay hầu hết
các TYT không ứng dụng được kỹ thuật này vì nhiều lý do như:
không có nguồn kinh phí duy trì, kỹ thuật đọc tế bào khó, không
xây dựng được hệ thống hỗ trợ và kiểm định chất lượng, v.v
- Đối với xét nghiệm HPV: Hiện nay xét nghiệm định týp HPV
bằng kỹ thuật PCR, phải lấy mẫu và gởi thành phố Hồ Chí Minh
để xét nghiệm với giá thành còn cao nên chưa thể là một chọn
lựa cho các chương trình sàng lọc rộng rãi.
• Hiện nay Bộ y tế và Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em cũng đã thực hiện
các đánh giá cũng như các chương trình nghiên cứu thử nghiệm và từ
năm 2011 đã bắt đầu có những văn bản, quy định hướng dẫn việc áp
dụng và triển khai phương pháp VIA để sàng lọc ung thư CTC. Như
vậy, TP Đà Nẵng đã đi tiên phong trong việc ứng dụng phương pháp
này trên phạm vi toàn thành phố và triển khai đến tận tuyến y tế cơ
sở.
2. Phương pháp tiếp cận:
Các phương pháp tiếp cận khác nhau đã được áp dụng trong đề tài
này nhằm đạt được các mục tiêu nghiên cứu mà cụ thể nhằm:
16
16
17
• Chứng minh cho sự lựa chọn VIA như là một phương pháp sàng lọc
ung thư CTC phù hợp đối với TP Đà Nẵng.
• Đánh giá tỉ lệ VIA dương tính và các yếu tố liên quan với VIA dương
tính ở phụ nữ tại TP Đà Nẵng.
• Giúp cho việc xây dựng một mạng lưới sàng lọc ung thư CTC hiệu
quả và một quy trình sàng lọc toàn diện từ tuyến y tế xã/ phường đến
quận/ huyện và thành phố.

• Đưa ra các khuyến nghị phù hợp nhằm duy trì và nâng cao năng lực
sàng lọc ung thư CTC của tuyến quận/ huyện và xã/ phường
Những phương pháp tiếp cận đó bao gồm:
2.1. Nghiên cứu tài liệu khoa học liên quan đến ung thư CTC
Việc nghiên cứu kỹ lưỡng những tài liệu khoa học về bản chất của
ung thư CTC liên quan đến diễn tiến, sinh lý bệnh học sẽ giúp xây dựng
một quy trình sàng lọc vừa hiệu quả về mặt phòng bệnh vừa tiết kiệm về
mặt chi phí cho chương trình sàng lọc. Lấy ví dụ, dựa trên diễn tiến kéo dài
của một tổn thương loạn sản thường mất từ 5 – 10 năm trước khi chuyển
thành ung thư mà có thể đưa ra những khuyến nghị phù hợp về tần suất đi
khám sàng lọc đối với phụ nữ
2.2. Thu thập thông tin về mạng lưới y tế tại TPĐN:
Nắm rõ thông tin về mạng lưới y tế công trong lĩnh vực Chăm sóc
sức khỏe sinh sản, đặc biệt là các thông tin liên quan đến lĩnh vực phòng và
điều trị ung thư CTC sẽ giúp ích cho việc xây dựng quy trình sàng lọc một
cách chặt chẽ và có hệ thống. Những thông tin này cũng giúp xây dựng các
hướng dẫn về chuyển tuyến hợp lý đối với các trường hợp VIA dương tính
hoặc nghi ngờ ung thư cần điều trị, tránh trường hợp bệnh nhân phải đi
lòng vòng không đúng tuyến điều trị mất thời gian.
17
17
18
2.3. Tham khảo những khuyến nghị của các tổ chức quốc tế :
Hiện nay, những tổ chức quốc tế có uy tín trong lĩnh vực phòng
chống ung thư CTC gồm có :
- Tổ chức Y tế thế giới : World Health Organization (WHO).
- Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế: International Agency for Research
on Cancer (IARC).
- Chương trình Giáo dục quốc tế về Sản – Phụ khoa của Đại học Johns
Hopkins : Johns Hopkins Program for International Education in

Gynecology and Obstetrics (JHPIEGO).
- Chương trình Phát triển các kỹ thuật phù hợp trong chăm sóc sức khỏe:
Program for Appropriate Technology in Health (PATH).
- Liên minh phòng ngừa ung thư cổ tử cung : Alliance for Cervical Cancer
Prevention (ACCP).
- Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ: Center for Disease Control
(CDC).
v.v…
Đây là những tổ chức có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực nghiên
cứu về ung thư CTC cũng như các kinh nghiệm về việc xây dựng mô hình
sàng lọc ung thư CTC tại các nước phát triển và đang phát triển trên thế
giới. Những khuyến nghị của các tổ chức này sẽ được vận dụng một cách
phù hợp vào tình hình thực tế nguồn lực còn hạn chế tại Việt Nam nói
chung và tại Đà Nẵng nói riêng nhằm xây dựng một quy trình sàng lọc hiệu
quả về mặt chuyên môn cũng như tiết kiệm về mặt chi phí.
2.4. Tham khảo các mô hình sàng lọc tương tự ở các nước trên thế
giới :
18
18
19
Việc xây dựng quy trình sàng lọc ung thư CTC tại Đà Nẵng cũng dựa
vào kinh nghiệm thực tế của một số nước, đặc biệt là các quốc gia đang
phát triển có những đặc điểm tương tự như Việt Nam.
KẾT LUẬN
Ung thư cổ tử cung là một gánh nặng bệnh tật ngày càng tăng lên ở
phụ nữ Việt Nam cũng như ở thành phố Đà nẵng nói riêng. Hiện nay nhiều
tỉnh thành trong cả nước đã triển khai chương trình sàng lọc ung thư cổ tử
cung, tuy nhiên còn gặp nhiều khó khăn do nguồn lực hạn chế, chưa tiến
hành một cách toàn diện, hệ thống, định kỳ để tiếp cận tất cả người dân có
nhu cầu. Bên cạnh đó, còn nhiều hạn chế trong kiến thức và thực hành của

phụ nữ về phòng ngừa ung thư cổ tử cung. Do vậy, cần có các nghiên cứu
tìm hiểu thêm về yếu tố liên quan đến hoạt động phòng chống ung thư cổ tử
cung trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp can thiệp truyền thông để tăng
cường hiệu quả của chương trình phòng chống ung thư cổ tử cung trong cả
nước cũng như tại thành phố Đà Nẵng.
19
19
20
20
20
21
GIẢI PHÁP ĐỀ NGHỊ
Để việc thực hiện tầm soát ung thư cổ tử cung đạt hiệu quả cao trong
cộng đồng tại thành phố Đà Nẵng, chúng tôi có những giải pháp đề nghị
sau:
1. Lồng ghép sàng lọc ung thư CTC vào các chương trình CSSKSS và
CSSKBĐ
2. Vận động các cấp chính quyền và ban ngành đoàn thể tham gia và
hỗ trợ chương trình phòng chống ung thư CTC
3. Tăng cường TTGDSK về phòng chống ung thư cổ tử cung.
4. Đào tạo nâng cao năng lực về phòng và điều trị ung thư CTC.
5. 5. Tiếp tục triển khai tiêm vắc xin phòng HPV nhằm giảm tỉ lệ mắc
ung thư CTC
6. Nâng cao chất lượng theo dõi, giám sát và đánh giá chương trình
phòng chống ung thư CTC
7. Tiếp tục thực hiện và chia sẻ kết quả nghiên cứu về ung thư CTC tại
Đà Nẵng
8. Tiếp tục hợp tác quốc tế trong lĩnh vực phòng chống ung thư CTC.
21
21

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trần Hữu Bích : Đánh giá nhu cầu các chương trình phòng chống ung
thư CTC tại Việt Nam năm 2007. Tập san Hôị thảo đánh giá nhu cầu
xây dựng chương trình phòng chống ung thư CTC tại Việt Nam. Hà
Nội 13-14/2007.
2. Bùi Thị Chi, Nguyễn Dung, Hoàng Hữu Nam, Nguyễn Vũ Quốc Huy
và CS. Đánh giá kết quả tầm soát ung thư cổ tử cung tại 19 xã của hai
huyện Phú Vang và Hương Thủy, tỉnh Thừa Thiên – Huế. Tạp Chí Phụ
Sản. 2011; 9 (3): 57 – 64
3. Nguyễn Vũ Quốc Huy. Một vài kinh nghiệm áp dụng phương pháp
quan sát CTC sau axit axêtic (VIA) tại Huế. Tập san Hôị thảo đánh giá
nhu cầu xây dựng chương trình phòng chống ung thư CTC tại Việt
Nam. Hà Nội 13-14/2007.
4. Phạm Việt Thanh. Vaccine dự phòng và ung thư CTC. Tập san Hội
nghị phòng chống ung thư phụ khoa lần thứ II TP. HCM 5-6/10/2007.
5. Nguyễn Việt Tiến, Lưu Thị Hồng, Nguyễn Vũ Quốc Huy. Dự phòng
ung thư cổ tử cung – từ bằng chứng khoa học đến chính sách y tế. Tạp
chí Phụ Sản. Tập 9, số 03/2011: tr. 5-14.
TIẾNG ANH
6. American college of obetetricians and gynecologit, 2004 ACOG
Statement of policy : Cervical cancer prevention in low - Resource
settings - obstetric and gynecology 103: 607-609.
7. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, et al. Clinical applications of HPV
testing: a summary of meta-analyses. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):78–
89.
8. Blumenthal PD, McIntosh N. Cervical Cancer Prevention Guidelines
for Low-Resource Settings. JHPIEGO 2005.
9. Blumenthal PD, Lauterbach M, Sellors JW, Sankaranarayanan R.
Training for cervical cancer prevention programs in low-resource

settings: focus on visual inspection with acetic acid and cryotherapy.
International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005;89(Suppl
2):S30–S37.
10. Bosch FX et al. 1995. Prevalence human papilloma virus in cervical
cancer: A worldwide perpective. Journal of the National Cancer
Institute 87(11): 796-802
11. Carr KC, Sellors JW. Cervical cancer screening in low resource
settings using visual inspection with acetic acid. Journal of Midwifery
and Women’s Health. 2004;49:329–337.
12. Cuzick J, Mayrand MH, Ronco G, Snijders P, Wardle J. New
dimensions in 12. cervical cancer screening. Vaccine. 2006;24(Suppl
3):90–97.
13. Denny L, Quinn M, Sankaranarayanan R. Screening for cervical cancer
in developing countries. Vaccine. 2006;24(Suppl 3)S71–S77.
14. Ferlay J et al. 2001. Globocan 2000: Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide. IARC Press: Lyon, France.
15. Franco EL, Bosch FX, Cusick J, et al. Knowledge gaps and priorities
for research on prevention of HPV infection and cervical cancer.
Vaccine. 2006;24(Suppl 3):242–249.
16. Franco EL, Harper DM. Vaccination against human papillomavirus
infection: a new paradigm in cervical cancer control. Vaccine. 2005;
23:2388–2394.
17. Gaffikin L et al. (eds) 1997, Alternatives for cervical cancer screening
and treatment in low - Resource settings work shop proceedings ( 21-
22 - May) JHPIEGO ; Baltmore, Maryland.
18. Goel A., Gandhi G., Batra S., Bhambhani S., ZutshiV. , Sachdeva P.
Visual inspection of the cervix with acetic acid for cervical
intraepithelial lesions.International Journal of Gynecology and
Obstetrics (2005) 88, 25—30
19. Herdman C, Sherris J, et al. Planning Appropriate Cervical Cancer

Prevention Program, 2nd Edition: 3-15, 2000.
20. Jones SB. 1999. Cancer in developing countries: A call to action.
British Medical Journal 39: 505-508.
21. Judson FN, 1992. Interactions between human papilloma virus and
human immunodeficiency virus infections. IARC Scientific
Publications 119: 199-207
22. Khunying Kobchitt Limpaphayon, MD - Success factors for cervical
prevention program in Thailand - JHPIEGO, 2007.
23. Mandelblatt J. et al. Costs and Benefits of Different Strategies to
Screen for Cervical Cancer in Less-Developed Countries. Journal of
the National Cancer Institute, Vol. 94, No. 19, October 2, 2002
ARTICLES 1469-83
24. Palank C. 1998. An introduction to colposcopy concepts, controversies
and guilines. ADVANCE for Nurse Practitioners 6(10): 45-50, 91.
25. Parkin D, Whelan S, Ferlay J, et al., eds. Cancer Incidence in Five
Continents, vol VIII. Lyon: IARCPress, 2002. IARC Scientific
Publication No. 155.DM. Personal communication, IARC (July 2000).
26. Parkin DM. 2000. Personal communication. Cited in: Cervical Cancer
Prevention Guidelines for Low-Resource Settings. JHPIEGO 2005.
27. Parkin DM. 2000. Preventing cervical cancer in low-resource settings.
Outlook 18(1): 1 – 8
28. PATH (Program for Appropriate Technology in Health). Assessing
health need/ community demand for cervical cancer control: results
from a study in Kenya. Reproductive Health Reports No.1 (December
1996).
29. PATH (Program for Appropriate Technology in Health). Preventing
cervical cancer, unprecedented opportunities for improving women’s
health - June, 2007.
30. Population Reference Bureau (PRB) and Alliance for Cervical Cancer
Prevention (ACCP). Preventing Cervical Cancer Worldwide. 2004.

Washington, DC: PRB; Seattle: ACCP.
31. Sankaranarayanan R, Gaffikin L, Jacob M, Sellors J, Robles S. A
critical assessment of screening methods for cervical neoplasia. Int J
Gynaecol Obstet 2005, 89 Suppl 2:S4-S12.
32. Sankaranaraganan R,. Visual inspection of the uterine cervix after the
application of acid acetic in the detection of cervical carcinoma and its
precursors - Cancer 83 (10) : 2150-2156.
33. Sarian LO , et al. Evaluation of visual inspection with acetic acid (VIA),
Lugol’s iodine (VILI), cervical cytology and HPV testing as cervical
screening tools in Latin America. J Med Screen 2005;12:142–149
34. Sellors J, Lewis K, Kidula N, Muhombe K, Tsu V, Herdman C.
Screening and management of precancerous lesions to prevent cervical
cancer in low-resource settings. Asian Pacific Journal of Cancer
Prevention. 2003;4:277–280.
35. Tsu VD, Pollack AE. Preventing cervical cancer in low-resource
settings: how far have we come and what does the future hold?
International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005;89(Suppl
2):S55–S59.
36. Villa LL, Denny L. Methods for detection of HPV infection and its
clinical utility. International Journal of Gynecology and Obstetrics.
2006;94 (Suppl 1):S71–S80.
37. Walboomers JMM et al. 1999. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology
189(1):12-19.
38. Ylitalo N et al. 1999. Smoking and oral contraceptives as a risk factors
for cervical intraepithelial neoplasia. International Journal of Cancer
81(3): 357-365.