nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng nguồn cắt endoplasma

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý có tỷ lệ tương đối cao
trong nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới. Polyp là u lồi vào lòng đại trực
tràng, nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của niêm mạc đại tràng.
Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn
95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp[24].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là mờ nhạt, không điển hình và
không đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian với các dấu hiệu
mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau bụng không rõ nguyên nhân,
rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường xuyên, do vậy việc phát hiện và
chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủ yếu là bằng phương pháp nội soi
ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán. Một số yếu tố được
cho là có liên quan đến nguy cơ PLĐTT là chế độ ăn ít chất xơ, giàu năng
lượng, hút thuốc lá, uống nhiều rượu .v.v., yếu tố gia đình thông qua cơ chế
gen di truyền đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với các bệnh đa
polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-
Jeghers, polyp trong hội chứng Gardner, Turcot Diễn biến của PLĐTT
thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên ác tính cao nếu không được phát hiện
sớm và điều trị triệt để.
Trong những năm gần đây nhờ có sự phát triển của nội soi đại trực
tràng ống mềm mà gần đây số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày
càng nhiều, các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó giỳp làm giảm tỷ lệ tiến
triển thành ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị[33].
Qua nội soi ống mềm có thể quan sát trực tiếp mặt trong của đại
trực tràng, cho phép xác định hỡnh thỏi, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương
của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng. Qua đó có thể làm một
số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu ) và tiến hành sinh thiết để
làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt cũng như theo dõi các bệnh
lý đại tràng[33],[35].
1
Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng để

điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường
bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm, phương pháp
cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những
kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó[23].
Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm gần đây
đã được áp dụng rộng rãi[32], do vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTT
ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đó
cú những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chất
polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều
trị[23]. Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương pháp điều trị PLĐTT
cũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp
qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao kết hợp
với kỹ thuật cầm máu bằng laser để điều trị PLĐTT đã được áp dụng ở một số
cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội. Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt để các trường
hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư hóa, bệnh
nhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn, tỷ lệ
thành công cao và ít gặp các biến chứng. Tuy nhiên những nghiên cứu về hiệu
quả và độ an toàn của kỹ thuật này hãy còn ít và chưa có báo cáo nào cú tính
hệ thống được công bố.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét
hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt
polyp bằng nguồn cắt ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu:
1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh
học của polyp đại trực tràng.
2. Nhận xét kỹ thuật và kết quả của phương pháp cắt PLĐTT
qua nội soi bằng nguồn cắt ENDOPLASMA.
2
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI SOI[11],[16].
1.1.1 Hình thể ngoài:
Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được
chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại
tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc
gan, đại tràng gúc lỏch và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăn
trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, các
bướu đại tràng, các bờm mạc nối.
1.1.2 Đường đi và liên quan:
- Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên
cho tới góc gan. Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản
phải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối. Trên hình ảnh nội
3
soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tập
trung tại gốc ruột thừa. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định
manh tràng khi nội soi.
- Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng
đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành một
góc là góc đại tràng phải hay góc gan. ĐT lên dài khoảng 12- 15cm. Trên hình
ảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày.
- Đại tràng ngang: từ góc gan đến gúc lỏch, dài khoảng 45 cm nằm
võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở gúc lỏch nú gấp một
góc nhọn (góc ĐT trái hay gúc lỏch) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở
thành ĐT xuống. So với góc gan, gúc lỏch ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn,
khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi. Trên hình ảnh nội soi
thấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau.
- Đại tràng xuống: bắt đầu từ gúc lỏch, chạy xuống dưới và vào trong
để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành
bụng sau, phía trước với quai ruột non. ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó

cũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua gúc lỏch gặp khó khăn. Khi nằm
nghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua
đây thường thấy cú ớt dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận
biết ĐT xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có
hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, cỏc búng phỡnh đại tràng ở
đây không rõ nét nữa.
- Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài
(13- 60 cm) và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy
cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy
lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì
ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó
4
khăn cho quá trình nội soi. Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc
tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với
trực tràng.
- Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn cuối cùng của ống tiờu hoỏ, dài
khoảng 15- 20cm. Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràng
dài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hụng bộ, tiếp nối với đại tràng sigma
(giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu
môn và dài khoảng 3-5 cm. Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phần
trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau
(cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của
lỏ phỳc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng
Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm. Đây là điều cần lưu ý khi soi trực
tràng hoặc sinh thiết. Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào
trong lòng xếp theo hỡnh xoỏy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston,
thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải. Các van này có thể che lấp
những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng. Trực tràng liên quan phía trước
với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu
đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới.

- Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành hai
đoạn: ĐT phải và ĐT trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của ĐT
ngang[16].
1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[11],[16].
Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong
gồm có:
1.1.3.1 Lớp thanh mạc
Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.
Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Thanh mạc
5
của đại tràng phải và trỏi dớnh với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính
Told, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thành
mạc treo.
1.1.3.2 Lớp cơ
Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài). Thớ cơ vòng
phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc
không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn
từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi
phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng.
1.1.3.3 Lớp dưới niêm mạc
Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết.
1.1.3.4 Lớp niêm mạc
Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và
lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)
tạo thành: TB hình đài, TB mõm khớa và TB ưa bạc.
- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các
mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều
khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa
các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống

tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mõm khớa, TB hình đài, TB
ưa crom và ưa bạc.
- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.
1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[5],[8],[30].
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng.
Polyp là u lồi vào trong lòng ĐTT, khối u được hình thành do sự tăng
sinh quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ.
6
Trước đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do
đú cú những khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u
thần kinh, giả polyp (Pseudopolyp) nhưng trờn mụ bệnh học không phải là
polyp.[1] [31],[68],[70].
Cấu tạo vi thể chung của các loại polyp: ở giữa trung tâm polyp
có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, TB
tuyến thường biệt húa, nhõn cỏc TB bình thường. Khi các polyp thoái hóa,
loạn sản thỡ cỏc tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt húa, nhõn
TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó
khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quỏi
nhõn chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi
thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả
đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần của
niêm mạc ĐTT[68][70].
1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT
1.2.2.1 Hình dạng polyp
PLĐTT có hình thái rất đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính vào
thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay
cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp.
Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu
polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh[68],[70].
Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như

sau [70]:
- Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần
cuống nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và cuống. Cuống polyp có dạng
như cuống một số loại quả.
- Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.
7
- Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một
chút và ranh giới không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp.
- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi
rộng gần như phủ phần chõn, cú tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có
hình tấm thảm (carpet).
Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp không cuống
Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp
Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp
giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà nhưng chúng vẫn có
những đặc điểm nêu trên và vẫn được xếp vào một trong 4 loại trên.
1.2.2.2 Kích thước polyp:
Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Polyp có
cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường kính ở chân.
PLĐTT có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to >50mm, có khi gõy bỏn
tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT[68],[70].
1.2.2.3 Vị trí polyp:
Polyp có thể thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn đoán
điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo sự
phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì
polyp cũng có 6 vị trí tương ứng. Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì
ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT
phải và polyp ĐT trái.
1.2.2.4 Số lượng polyp:
8

Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3 loại:
• Polyp đơn độc (Single polyp)
Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp thì polyp đó gọi là polyp đơn
độc. Polyp đơn độc có nhiều loại:
- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này
thường có cuống.
- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này
có thể có cuống hoặc không cuống.
• Đa polyp (Multiple polyp)[43],[68],[70].
Khi BN có từ 2- 99 polyp ở ĐTT thì được gọi là đa polyp.
• Bệnh polyp (polypose):
Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên.
Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình
dạng, kích thước khác nhau.
1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:
Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân
loại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học và
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng[70]. Năm 2000 WHO có
bổ xung thêm phân loại chi tiết[30] bao gồm các loại polyp như sau:
• Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp u (Neoplastic polyp)
- Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)
- Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma)
- Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma)
• Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không u, nhóm này
có:
- Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn
thuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến.
9
- Polyp viêm (Inflammatory polyps)
- Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi nhưng

chưa thống nhất tên gọi nên ở đây dựng nguyờn thuật ngữ Hamartomatous
polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial
Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng
Gardner, Turcot
- Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đa
dạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại polyp
tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản cú viờm, polyp tăng sản có u tuyến.
1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến[30],[68],[70].
- Polyp u tuyến ống nhỏ:
Polyp loại này có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống
có một trục mô xơ huyết quản đi đến đầu polyp. Cuống polyp được phủ bởi một
lớp niêm mạc ruột bình thường. Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những
ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa, tế bào biểu mô
có hình thỏi ớt biệt hóa mặc dù vẫn còn rải rác và ít TB hình đài.
- Polyp u tuyến nhung mao:
Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao của
ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô,
lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là
những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn.
- Polyp u tuyến nhỏ nhung mao:
Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao.
Tóm lại: ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống
tuyến, sự phát triển của TB càng ớt thỡ càng cú ớt TB không biệt hóa và càng
ít ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều
TB không biệt hóa: loạn sản vừa. Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB
10
không biệt hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn
sản nặng[4],[5],[30],[68],[70].
1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic[30],[68],[70]:
• Polyp viêm: Polyp loại này cũng thường đơn độc và không có

cuống, bề mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mô
hạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập.
• Polyp thiếu niên: Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc,
có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất
mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bình
thường.
• Hamartomatous polyp: Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loại
cũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác phải
kết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp.
+ Polyp trong bệnh polyp gia đình (FAP): hình ảnh vi thể của polyp
loại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng phải xen lẫn với
thành phần mô đệm, có khi thành phần mô đệm chiếm ưu thế, đó là điều khác
hẳn với polyp tuyến dạng vi nhung mao.
+ Polyp trong hội chứng Gardner: hình ảnh vi thể của polyp loại này
cũng có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần
mô đệm mà chủ yếu là các dải mô xơ hóa, đó là điều khác với các loại bệnh
polyp khác.
+ Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers: cấu trúc vi thể của polyp thấy
có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyến cú lút nhiều loại TB và
thường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các dải cơ trơn.
• Polyp không xếp loại [8],[31]:
+ Polyp tăng sản: Dưới kính hiển vi polyp tăng sản gồm những ống và
hốc tuyến có hình thái rất rõ ràng, cú lút một lớp TB biểu mô dưới dạng biệt
11
hóa của TB hình đài hoặc TB hấp thu. Do đó có nhiều TB biểu mô, bờ của
polyp khi nhỡn nghiờng như có hình răng cưa.
+ Nhóm polyp lympho: rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi
lớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đột. Mụ lympho trong polyp có thể
hoàn toàn bình thường với các nang lympho rõ ràng và mô đệm là các TB
trưởng thành. Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp hạ niêm

mạc và có niêm mạc lành che phủ. Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sản
lympho dưới niêm mạc của ĐTT.
1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa[31],[37]:
Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ
UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập.
Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từ
bình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau[68],[70]:
- Mức 1: ổ UT ở đỉnh polyp.
- Mức 2: ổ UT lan đến sát phần cổ polyp.
- Mức 3: ổ UT lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành
ruột sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.
Như vậy, khi polyp có ổ UT tại chỗ thì hình ảnh vi thể ở mức 1 và 2,
còn khi polyp có ổ UT đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3.
Vị trí ổ UT trên polyp rất quan trọng, nú giỳp cho việc quyết định
phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Đối với loại polyp không cuống
hoặc polyp dạng dẹt thì không có 3 mức này và ổ UT thường lan qua lớp cơ
niêm rất nhanh. Nghiên cứu của Rambecken BJ và cộng sự [75]cho thấy: 54%
thương tổn bao gồm loạn sản nặng hoặc UT loại Duckes A là polyp dạng dẹt,
vì vậy polyp loại này thường rất nguy hiểm.
Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp UT phụ thuộc
vào nhiều yếu tố:
12
• Kích thước polyp:
Thông thường những polyp có đường kính < 5mm rất ít có khả năng
UT hóa, Nusko G và cộng sự[71] nghiờn cứu trên 5027 PLĐTT với kích
thước <5 mm đã không tìm thấy 1 trường hợp nào UT. Kích thước của polyp
càng lớn thì khả năng UT càng cao. Theo Morson[70] thì:
- Polyp nhỏ có đường kính <10mm: chỉ có 1% nguy cơ UT.
- Polyp có đường kính 10- 20mm: đó cú tới 10% nguy cơ UT.
- Polyp có đường kính >20mm: khả năng UT lên đến 50%.

• Loại polyp:
- Polyp không cuống khả năng UT cao hơn loại polyp có cuống.
- Polyp đơn độc khả năng UT thấp hơn đa polyp và bệnh polyp có
khả năng UT cao hơn, đặc biệt với bệnh polyp gia đình (FAP) nếu
không được điều trị thì khả năng UT đến 100% khi BN trên 40
tuổi[5],[30],[70].
- Polyp u tuyến có khả năng UT hóa cao hơn nhóm non-neoplastic
polyp. Trong polyp tuyến thì loại polyp u tuyến nhung mao (villous)
có tới 40% UT, loại polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao
(tubulovillous) có 22% UT, trong khi đó loại polyp u tuyến ống nhỏ
(tubular) chỉ có 5% UT.
• Vị trí polyp:
Polyp ở ĐT phải thường ít có nguy cơ UT hơn polyp ĐT trái. Nghiên
cứu Nusko G và cộng sự cho thấy nguy cơ UT hóa của polyp ĐT phải thấp
hơn polyp ĐT trái nhiều lần[71].
Nội soi đại trực tràng có thể phát hiện sớm và cho phép cắt bỏ, làm sinh
thiết và theo dõi định kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ ung thư hóa[23],[32].
13
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:
1.3.1 Thăm khám lâm sàng:
* Tiền sử:
+ Tiền sử gia đình:
- Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin
có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán.
- Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số
di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50%[52]. Polyp trong các hội
chứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot cũng thường xuất hiện ở một số
thành viên trong cùng một gia đình. Vì vậy khai thác tiền sử gia đình có người
bị PLĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ UTĐTT là cần thiết để hướng tới chẩn
đoán và phát hiện sớm polyp.

+ Tiền sử bản thân:
Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một số
dấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụng
không rõ nguyên nhân [34],[36],[37].
+ Triệu chứng lâm sàng:
- Phân lẫn máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thành
vệt trờn phõn hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phõn cú nhầy lẫn máu
màu nâu, đen hoặc mỏu cỏ Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau:
chảy máu đại thể hoặc vi thể. Tuy nhiên đi ngoài ra máu không phải là triệu
chứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hội
chứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viờm loột ĐTT chảy máu , vì vậy triệu chứng
này chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán[34],[36],[37].
- Đại tiện phân lỏng: đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thất
thường, số lần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cần
14
điều trị gì. Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn khi kích
thước polyp lớn hoặc cú viờm, loột có thể gây ra các triệu chứng kích thích
như đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm với
hội chứng lỵ[34],[36],[37].
- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với các
mức độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ
hồ không rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả còn phát hiện
được trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đú
cú biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột[36],[37].
- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: những polyp trực tràng ở thấp, loại
có cuống có thể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng là
một dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bước đầu[36],[37].
- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môn
dưới 7cm, đõy là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng kém hiệu quả nên
được áp dụng trong thăm khám ban đầu.

- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng: có nhiều trường
hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậy
cần chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi được
khuyến cáo nội soi đại tràng toàn bộ để phát hiện sớm polyp[7],[36],[80].
Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thường rất nghèo
nàn, các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phõn cú nhầy máu hoặc đại tiện
ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài, mệt mỏi
gầy sút cân, thiếu máu BN có tiền sử gia đình có người bị ung thư ĐTT,
PLĐTT [5],[34],[36],[37].
1.3.2 Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân bằng phản ứng Weber Mayer.
15
Có thể tìm thấy hồng cầu trong phân bằng quan sát trên kính hiển vi hoặc nếu
hồng cầu đã bị hủy hoại thỡ dựng phản ứng Weber Meyer nhằm tìm huyết sắc
tố do hủy hoại hồng cầu trong phân. Xét nghiệm này phải làm liên tiếp trong
hai đến ba ngày, BN phải kiêng ăn thịt cỏ, khụng uống những loại thuốc có
chất huyết sắc tố, không có các ổ chảy máu ở miệng, mũi Tuy nhiên cho dù
tìm thấy hồng cầu trong phân và cả xét nghiệm Weber Mayer đều không đặc
hiệu cho PLĐTT mà còn thấy ở trong rất nhiều bệnh lý khác ở dạ dày, ruột
non, chảy máu đường tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng, do ung thư, giun móc,
lồng ruột.v.v. [13],[14],[18],[19].
- Tỡm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal Occult Blood Tests): có nhiều
loại test được áp dụng để tỡm mỏu ẩn trong phân như test Hemoccult,
Hemeselec, Hemoccult II sensa cards dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch và
miễn dịch huỳnh quang[13],[14]. Các test tỡm mỏu ẩn trong phõn đó được
nghiên cứu và áp dụng khá nhiều. Tiến hành điều tra 11.053 người bằng
Hemoccult thấy có 1% số BN dương tính, trong đó 55% là có polyp, 12% là
ung thư và 33% là các nguyên nhân khác[35]. Theo Bigarrd M.A có 4 công
trình nghiên cứu về FOBT có kiểm soát của Đan Mạch, Thụy Điển, Anh và
Pháp với số lượng từ 62.000 đến 155.000 người, tỷ lệ dương tính là 2% ở đối

tượng không tuân thủ được chế độ ăn kiêng trong thời gian làm xét nghiệm,
còn ở đối tượng tuân thủ chế độ ăn kiêng đặc biệt thì tỷ lệ dương tính là 1%,
trong các trường hợp test Hemoccult dương tính đó thấy có tới 40% là
PLĐTT và khoảng 10% là ung thư, còn lại là nguyên nhân khác[80]. Phạm
Văn Nhiên nghiên cứu ở 196 người không có triệu chứng tình nguyện làm
FOBT nhận thấy: 39 người có test dương tính (19,9%), tác giả đã tiến hành
nội soi trực tràng cho những người có test dương tính và đã phát hiện thấy 1
người có polyp trực tràng [26]. Test tỡm mỏu ẩn trong phân dược Tổ chức Y
tế Thế giới, Hiệp hội quốc tế chống ung thư khuyến cáo sử dụng cho các
16
chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện và chẩn đoán sớm những người
có PLĐTT và UTĐTT trong cộng đồng[13],[14].
17
Bảng 1.1: Một số kết quả của test tỡm mỏu ẩn trong phân
NHÓM NGHIÊN CỨU
SỐ ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH
Goteburg (Thụy Điển) 27.000 1,9%
Nottingham (Anh) 150.000 2,1%
NewYork (Hoa Kỳ) 22.000 1,7%
Funen (Đan Mạch) 62.000 2,4%
Minnesota 1993 (Hoa Kỳ) 46.551 2,4%
Winawer 1993 (Hoa Kỳ) 12.479 2,6%
Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả phát hiện máu trong phân
hàng loạt của test tỡm mỏu ẩn trong phõn cũn bị hạn chế bởi độ nhạy thấp,
đặc biệt nếu chế độ ăn kiêng không đúng yêu cầu thì có thể làm thay đổi từ
15% đến 50% kết quả, mặt khác chi phí cho test này cao nên việc dùng test
làm hàng loạt còn hạn chế, đặc biệt ở những nước hoàn cảnh kinh tế khó
khăn[13],[80].

- Xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA:
Năm 1965, Gold và Feedman là những người đầu tiên tìm ra kháng nguyên
bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen). Ở người bình thường nồng độ
của CEA trong máu dưới 5ng/1ml. Nồng độ kháng nguyên này tăng cao khi bị
ung thư đường tiêu hóa, ung thư vú Khi có PLĐTT, đặc biệt khi polyp ung
thư hóa kháng nguyên này cũng tăng cao[5],[33],[53],[75]. Vì vậy CEA
không đặc hiệu cho một bệnh lý nào, nú giỳp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán
PLĐTT.
- Siêu âm ổ bụng thông thường: ít có giá trị trong chẩn đoán PLĐTT vì
trong lòng ống tiêu hóa có hơi. Tuy nhiên trong một số trường hợp phát hiện
thấy thành ống tiêu hóa dày, có hình ảnh “bia bắn”, “bia lệch tõm” (Eccentric
Target Sign) gợi ý cho thầy thuốc làm tiếp các phương pháp thăm khỏm khỏc
để tìm kiếm tổn thương ở ống tiêu hóa.
18
- Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnh
polyp là những bóng mờ tròn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạn
nào đó của ĐTT. Tuy nhiên phương pháp chụp ĐT có Baryth còn có nhiều
hạn chế, nú cũn bỏ sót hoặc không phát hiện được những polyp nhỏ hoặc
polyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc[24],[53].
- Chụp CT Scaner ổ bụng sau khi uống thuốc cản quang có thể phát
hiện được UTĐT và PLĐT, tuy nhiên kỹ thuật này khá công phu và tốn kém
phải cú mỏy chụp cắt lớp 64 hoặc 128 dãy mới thực hiện được.
1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:
Đõy là phương pháp thăm khám để chẩn đoán UTĐT và PLĐT rất tốt,
qua nội soi còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy),
cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học.
Trong nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thông thường còn có nhiều
phương pháp được ứng dụng như: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sử
dụng ánh sáng có dải tần hẹp(NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocal
endomicroscopy-CEM) tất cả đều có chung mục đích là chẩn đoán được

sớm và chính xác tổn thương[21].
1.3.3.1 Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng:
Năm 1853 Desormeaux một phẫu thuật viên người Pháp đã sáng chế ra
dụng cụ soi trực tràng, đến năm 1895 phương pháp soi trực tràng được áp
dụng rộng rãi, ống soi trực tràng được cải tiến để có thể soi được đoạn cuối
của đại tràng sigma, kết hợp với kỹ thuật bơm hơi vào để quan sát lòng đại
tràng đã đem lại hiệu quả đáng kể trong chẩn đoán bệnh lý hậu môn trực
tràng. Đặc biệt từ năm 1957 với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thủy tinh
dẫn ánh sáng, sử dụng nguồn sáng lạnh, kỹ thuật soi trực tràng có những bước
tiến mới. Từ năm 1958 ống soi mềm được sử dụng, soi trực tràng- đại tràng
sigma được áp dụng rộng rãi, thao tác thuận tiện, người bệnh dễ chịu hơn.
Hiện nay ống soi trực tràng đã được cải tiến, dễ sử dụng, giá thành rẻ do vậy
19
soi trực tràng vẫn được áp dụng khá rộng rãi để chẩn đoán và điều trị bệnh lý
ở hậu môn trực tràng[17],[50],[53],[63].
1.3.3.2 Soi đại tràng bằng ống mềm:
Nhờ phát minh dùng sợi thủy tinh dẫn ánh sáng của Hirschowitz, nội
soi đại tràng bằng ống mềm đã được ứng dụng. Tác giả Nhật Bản Matsunaga
đã sử dụng nội soi ĐT ống mềm từ năm 1957 đến năm 1962 đã soi được 200
trường hợp. Từ năm 1970, nội soi đại tràng đã được áp dụng khá rộng rãi ở
nhiều nơi trên thế giới. Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ số hóa,
máy nội soi có độ phân giải cao, độ phóng đại lớn ra đời kết hợp với kỹ thuật
sử dụng nguồn điện cao tần để cắt polyp qua nội soi nhằm mục đích điều trị
và ngăn ngừa các biến chứng ung thư hóa của polyp dạng adenoma[18],[21].
Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã được ứng dụng rộng rãi để
chẩn đoán và điều trị PLĐTT. Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giới
đều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thương ở
ống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thương, sinh thiết chính
xác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác và phân loại mô bệnh
học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có kế hoạch điều trị, quản

lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng[18],[21],[33].
1.3.3.3 Siêu âm nội soi:
Siêu âm qua nội soi ĐTT rất có giá trị trong trường hợp polyp UT hóa
để xác định mức độ xâm lấn của chân hoặc cuống polyp vào thành ĐTT, siêu
âm nội soi còn có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh ĐTT để chỉ điểm cho
phẫu thuật và điều trị. Ở Việt Nam kỹ thuật này còn chưa phổ biến và yêu cầu
trang thiết bị đắt tiền.
- Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mô bệnh học.
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:
1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi:
20
1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn:
Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp ở trực tràng cách hậu
môn <7cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ có các
thiết bị và kỹ thuật cắt polyp bằng nội soi nên chỉ định cắt polyp qua đường
hậu môn đã thu hẹp. Hiện còn chỉ định cho các polyp trực tràng đó cú ổ UT
xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn. Tùy thuộc vào kích thước, mức
độ xâm lấn di căn của polyp UT hóa mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật
phù hợp.
1.4.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua thành bụng:
Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả những polyp ở cách hậu
môn từ 7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mở qua thành bụng,
đây là một phẫu lớn, phức tạp, nhiều khi phải làm hậu môn nhân tạo nên phải
cân nhắc rất kỹ giữa lợi ích và hiệu quả điều trị[37]. Ngày nay chỉ định cắt bỏ
PLĐTT bằng mổ qua thành bụng chỉ áp dụng trong những trường hợp:
- Bệnh polyp gia đình (FAP).
- Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers
- Polyp bị ung thư hóa xâm lấn vào thành ĐTT, polyp dạng dẹt có
đường kớnh chõn lớn, nguy cơ chảy máu, thủng thành ĐTT Tuy nhiên
phương pháp này hiện nay cũng rất hiếm dùng với polyp vì người ta có thể

cắt ĐT hoặc một phần ĐT qua nội soi.
1.4.1.3 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi:
Đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu ở các nước dùng nội soi ĐTT
ống mềm để phát hiện các polyp nhỏ, các dạng u loạn sản tiền ung thư để
đánh giá sự tiến triển của PLĐTT và đưa ra phương pháp điều trị PLĐTT sớm
bằng thủ thuật cắt polyp qua nội soi. Các công trình nghiên cứu còn đi sâu so
sánh đánh giá hiệu quả và các nguy cơ tai biến trong khi làm thủ thuật cắt
polyp qua nội soi bằng các loại dụng cụ và nguồn cắt khác nhau.
21
Các nghiên cứu này đã cho thấy giá trị của phương pháp nội soi để
đánh giá tổn thương đặc biệt là những tổn thương polyp loạn sản có nguy cơ
ung thư hóa. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn,
với một quy trình thống nhất để chẩn đoán sớm và đề ra phương pháp điều trị
hiệu quả, kịp thời cho người bệnh cũng như kế hoạch theo dõi, sàng lọc và
quản lý những người có PLĐTT.
1.4.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi
1.4.2.1 Cắt polyp trực tràng qua nội soi ống cứng bằng lực cơ học
+ Cắt bằng lực cơ học đơn thuần: dùng kẹp, thòng lọng, kìm sinh thiết,
kéo chuyên dùng để cắt rời hoặc tác động lực cơ học làm đứt polyp, sau đó
cầm máu bằng gạc, bông thấm adrenalin hoặc que kim loại được đốt nóng
bằng nhiệt[2]. Phương pháp này có ưu điểm là các trang thiết bị không đắt
tiền và kỹ thuật dễ thực hiện. Nhược điểm của phương pháp cắt polyp bằng
lực cắt cơ học là gây chảy máu tại chỗ và khó cầm máu sau khi cắt rời polyp.
Phương pháp này chỉ cắt được những polyp nhỏ (khi đường kính dưới 5mm)
+ Phương phỏp dựng dõy thắt chặt cuống gây hoại tử và polyp tự rụng:
hiện nay không dùng.
1.4.2.2 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng LASER:
LASER là chữ viết tắt của cụm từ: Light Amplification by Stimulated
Emission Radiation. Năm 1917 Einstain là người đầu tiên đã đưa ra khái niệm
lý thuyết về LASER nhưng mãi đến thập niên 60 LASER mới được nghiên

cứu trong phòng thí nghiệm và sau đó ứng dụng trong điều trị một số
bệnh[46]
22
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BƯỚC SÓNG CỦA LASER
LOẠI LASER BƯỚC SÓNG ĐỘ SÂU TÁC DỤNG
Nd: YAG 1,06 Nông nhất
Argon 0,05 Trung bình
Carbon dioxide 10,6 Sâu nhất
Laser Argon sử dụng tác dụng nhiệt để làm đụng vún và đốt cháy cỏc
mụ mà không cần có sự tiếp xúc với bề mặt tổ chức, ứng dụng này lúc đầu
được sử dụng trong phẫu thuật nội soi. Năm 1991 bắt đầu được nghiờn cứu và
sử dụng trong nội soi ống mềm và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong
lâm sàng, đặc biệt là điều trị các bệnh lý ở ống tiêu hóa.
Tác dụng của
LASER trờn mụ cơ thể
người tùy thuộc vào
cường độ, thời gian duy
trì và khoảng cách từ đầu phỏt chựm tia LASER đến nơi cần điều trị. Với
nguồn năng lượng 80- 100W và khoảng cách từ đầu phát tia tới bề mặt tổ
chức là 1cm và thời gian duy trì chùm tia khoảng 2 giõy thỡ LASER có tác
dụng đốt cháy, hóa hơi mô cơ thể. Đây là khoảng cách tối ưu được dùng để
điều trị các khối u, cầm máu tại chỗ hoặc cắt PLĐTT. Khoảng cách từ đầu
phỏt chựm tia LASER đến khối u càng tăng lên thì tác dụng đụng vún, hóa
hơi mô càng giảm xuống, ngược lại nếu đầu phỏt chựm tia LASER để quá
gần hoặc áp sát mô điều trị có thể gây nên tổn thương sâu rộng có thể làm
23
thủng đại tràng hoặc làm hỏng đầu phát LASER và máy nội soi do nhiệt năng
từ mô điều trị tác dụng ngược trở lại.[46][74]. Do chùm tia LASER mảnh
nhưng độ tập trung cao nên hướng đến vị trí cần điều trị rất chính xác, vì vậy
dùng LASER để cắt, đốt polyp hoặc những phần chân, cuống polyp còn lại và

đặc biệt là sử dụng để cầm máu tại chỗ trong những trường hợp chảy máu tại
chân polyp rất hiệu quả, đây là ưu điểm chính của phương pháp điều trị bằng
LASER qua nội soi. Tác giả Lambert và Sabhen đã điều trị bằng LASER cho
209 tổn thương ở ĐTT, trong đó có 131 ung thư và 78 polyp kích thước lớn
đã thu được kết quả tốt[46]. Tuy nhiên điều trị bằng LASER cũn cú một số
hạn chế như: vị trí điều trị cần phải bộc lộ rõ để trỏnh cỏc tổn thương do
chùm tia gây ra trong quá trình điều trị, thiết bị LASER đắt tiền vì vậy chưa
được ứng dụng rộng rãi.
1.4.3 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng điện cao tần:
1.4.3.1 Nguyên tắc chính của nguồn cắt điện.
- Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300
KHz trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thần
kinh cơ nờn khụng gõy rung thất. Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polyp
dòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếp
xúc. Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng
và lực cơ học do thòng lọng siết chặt[23],[74].
1.4.3.2 Thiết bị:
Gồm hai phần chính:
- Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều
220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300KHz trở lên. Để cắt polyp
thường dùng nguồn cắt có công suất được chia làm nhiều mức từ thấp đến
cao, thường từ 10w đến 175W. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng là cắt,
cầm máu hay điện đông và tác dụng phối hợp. Ba loại tác dụng trên được biểu
24
hiện bằng 3 loại sóng khác nhau. Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng
minh được rằng khi dòng điện có tần số thấp đi qua cơ thể thì gây ra nguy hiểm,
nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược
lại các dòng điện có tần số càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện
có tần số >300KHz thì mức nguy hại gần như không đáng kể.
Dạng sóng cắt (cutting)

Dạng sóng đông (coagulation)
Dạng sóng kết hợp cắt và đốt (blended)
Hình 1.2: Hình dạng cỏc súng cao tần.
- Phần thòng lọng điện gồm một lừi dõy kim loại do những sợi kim loại
nhỏ tết vào với nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại có
hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó
có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này. Hình dáng, kích thước của thòng lọng
đã tạo ra các loại thòng lọng điện khác nhau, nhờ tay nắm điều khiển ta có thể
mở hay thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có hai tác dụng: cắt
bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng.
- Dũng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở kháng
của polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầm
máu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp.
25
Thành đại tràng