đục thủy tinh thể và các phương pháp mổ

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Vũ Mạnh Hà
Là một bác sỹ nhãn khoa em luôn trăn trở làm thế nào để có thể phòng
ngừa mù loà và mang ánh sáng cho cộng đồng, đặc biệt là cộng đồng người
dân tộc miền núi quê em. Bên cạnh đó, các cấp lãnh đạo Đảng, Nhà nước và
lãnh đạo ngàng y tế Hà Giang cũng luôn mong muốn có một mô hình cụ thể
để kiểm soát tốt mù loà trong cộng đồng, từ đó góp phần giảm bớt gánh
nặngvề bệnh tật và kinh tế, xã hội cho tỉnh nhà. Với những lý do trên, em
quyết định tham gia kỳ thi tuyển sinh nghiên cứu sinh lần thứ 29 năm 2010 tại
trường Đại học y Hà Nội với những dự định nghiên cứu cụ thể như sau:
I. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu
Đục thuỷ tinh thể là bệnh thường gặp ở người già, đến nay đã trở thành vấn
đề sức khoẻ quan trọng trong cộng đồng. Tỷ lệ mắc rất cao. Hàng năm có
khoảng 20.000.000 triệu người mù. Tại Hà Giang ước tính có khoảng 6000 bệnh
nhân mù hàng năm cộng thêm số bệnh nhân mù tồn đọng ở nhiều năm trước.
II. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo
Trường Đại học y là một trường y dược hàng đầu đàn của cả nước, có
lịch sử hơn một trăm năm xây dựng và phát triển, có quy chế đào tạo nghiêm
túc và chất lượng đào tạo cao Chính vì thế mà nơi đây mà nơi đây đã từng là
chiếc nôi của hàng nghìn cán bộ y tế có học hàm và học vị cao trong cả nước
với đầy đủ các chuyên ngành trong hầu hết các lĩnh vực y học. Song song đó
em cũng biết trường Đại học y Hà Nội hiện có rất nhiều giáo sư, phó giáo sư,
tiến sỹ, hiện còn đang công tác tại trường hoặc đã trở thành cố vấn chuyên
1
môn như GS Nguyễn trọng Nhân, GS TS Tôn Thị Kim Thanh, PGS Ts Đỗ
Như Hơn là những cánh chim đầu đàn của ngành Nhãn khoa Việt Nam. Đồng
thời cũng là chuyên gia hàng đầu về bệnh đục thuỷ tinh thể, về nghiên cứu
cộng đồng.Vì dự định nghiên cứu của em là bệnh Đục thể thuỷ tinh nên em
quyết định chọn trường Đại học y Hà Nội để đăng ký dự tuyển. Em hy vọng
rằng, các thầy cô là các chuyên gia về bệnh đục thuỷ tinh thể sẽ trực tiếp
hướng dẫn và giúp đỡ hoàn thành ước nguyện của mình là nghiên cứu thành

công công tác giải phóng mù loà do bệnh đục thuỷ tinh thể tại tỉnh Hà Giang.
So sánh 2 phương pháp phẫu thuật phaco và phương pháp đường rạch nhỏ.
III . Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu
mong muốn.
Kế hoạch về thời gian:
1.1. Biên soạn đề cương và bảo vệ đề cương nghiên cứu:
Tiến hành biên soạn đề cương và bảo vệ đề cương nghiên cứu cho Hội
đồng khoa học của trường. Thời gian từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2010.
1.2. Xin phép Sở y tế Hà Giang về địa điểm nghiên cứu:
Sau khi đề cương nghiên cứu được hội đồng khoa học của trường thông
qua sẽ tiến hàng xin phép Sở y tế Hà Giang về việc tiến hành đề tài nghiên
cứu tại tỉnh Hà giang. Thời gian trong tháng 9 năm 2010.
1.3. Liên hệ cac địa phương được chọn tham gia nghiên cứu:
Sau khi Sở y tế Hà Giang cho phép, sẽ tiến hành chọn mẫu, sau đó sẽ
liên hệ các địa phương được chọn tham gia nghiên cứu. Thời gian tháng 10
năm 2010.
1.4. Thành lập nhóm cộng tác nghiên cứu:
Thành lập nhóm cộng tac tham gia nghiên cứu bao gồm: các bác sỹ, y sỹ,
điều dưỡng hiện đang công tác tại các bệnh viện Huyện và các trạm y tế xã
2
được chọn vào nghiên cứu để thành lập nhóm cộng tác nghiên cứu.Thời gian
tháng 10 năm 2010.
1.5. Tập huấn cho nhóm cộng tác nghiên cứu:
Thời gian tháng 10 năm 2010
1.6. Tiến hành khám và mổ mắt từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012.
1.7. Xử lý và phân tích số liệu: Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2010.
1.8. Viết luận án: Từ tháng 6 đến tháng 10 năm 2012.
2. Kế hoạch về nhân lực nguyên vật liệu.
2.1. Kế hoạch về nhân lực:
- Người trực tiếp nghiên cứu 01 người

- Người hướng dẫn khoa học 02 người
- Chủ tịch hội đồng khoa học ngành y tế Hà Giang 01 người
- Người cộng tác nghiên cứu 20 người
2.2 Kế hoạch về nguyên vật liệu
Máy phaco
Máy siêu âm
Kính sinh hiển vi
Dụng cụ mổ đường mổ nhỏ và phaco
Nhân mắt: Nhân mềm và nhân cứng
3. Kế hoạch về tài chính
3
IV. Kiến thức hiểu biết, kinh nghiệm và sự chuẩn bị về vấn đề
dự định nghiên cứu
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Thể thuỷ tinh là cấu trúc giúp cho mắt định thị vào các vật ở các
khoảng cách khác nhau, bình thường vốn rất trong suốt. Đục thể thuỷ tinh
(TTT) là tình trạng thể thuỷ tinh của mắt bị mờ. Theo tiếng La tinh, từ
“cataract” có nghĩa là một người nhìn qua hơi mờ của thác nước.
Bệnh đục TTT chiếm 48% tỷ lệ mù loà trên toàn thế giới, được ước
tính khoảng 18 triệu người, theo Tổ chức Y tế thế giới. Tại nhiều nước, trong
đó có Việt nam, dịch vụ mổ không đầy đủ và bệnh đục TTT vẫn bị coi là
nguyên nhân gây mù loà hàng đầu. Khi tuổi thọ của dân chúng cao, số lượng
người bị đục TTT sẽ tăng lên. Tuổi thọ cao là yếu tố làm cho tỷ lệ mắc đục
TTT cao. Tại các nước đang phát triển, rối loạn thị giác do đục TTT còn phổ
biến do bệnh nhân phải chờ đợi mổ lâu, các vấn đề kinh tế-xã hội và dân trí
thấp gây ảnh hưởng đến can thiệp phẫu thuật.
Bên cạnh tuổi tác cao, có nhiều nguyên nhân tạo điều kiện cho bệnh
đục TTT phát triển như hút thuốc lá, tiếp xúc nhiều với ánh nắng và chế độ
dinh dưỡng kém. Bệnh đục TTT tuổi già thường xuất hiện sau 40-50 tuổi với

thị lực bị ảnh hưởng nặng sau 60 tuổi. Đặc điểm địa lý của nơi cư trú có ảnh
hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh đục thể thuỷ tinh.
Đục thể thuỷ tinh được phân làm 4 mức độ như sau:
-Độ I : Nhân mềm xám nhạt hay đục dưới vỏ sau
-Độ II: Nhân đục xám vàng, nhân hơi cứng
-Độ III: Nhân cứng trung bình vàng nhạt
-Độ IV: Nhân vàng hổ phách cứng
4
-Độ V: Nhân rất cứng, nhân màu nâu đen
Phẫu thuật đục TTT là loại phẫu thuật phổ biến với độ an toàn và hiệu
quả nhất. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến:
Phẫu thuật phaco và phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục qua đường rạch nhỏ hay
phẫu thuật đường rạch nhỏ (Small Manual Incision Cataract Surgery-SMICS).
1.1. Phẫu thuật phaco
Thể thuỷ tinh đục có thể được lấy qua một đường rạch nhỏ ở giác mạc
trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm hay qua một đường rạch giác
mạc rộng hơn như trong phẫu thuật lấy TTT ngoài bao. Phẫu thuật tán nhuyễn
TTT bằng siêu âm không cần phải khâu. Rạch giác mạc rộng có thể gây biến
dạng giác mạc và gây loạn thị về sau. Nhưng phẫu thuật dùng siêu âm cần
phải có trang thiết bị hiện đại và đắt tiền để làm nhuyễn TTT đục. Phẫu thuật
lấy TTT ngoài bao cần ít dụng cụ hơn và giá thành phẫu thuật giảm hơn.
Trong cả hai phương pháp, TTT nhân tạo được đặt vào vị trí TTT tự nhiên đã
bị lấy bỏ.
1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
Phẫu thuật đường rạch nhỏ ra đời sau phẫu thuật phaco và rất phổ biến
ở các nước đang phát triển như Ấn độ, Nepal. Các nghiên cứu cho thấy giá
thành hạ mà không làm ảnh huởng đến chất lượng của dịch vụ chăm sóc bệnh
nhân đục thể thuỷ tinh. Đây là là phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh qua đường hầm
củng mạc bao gồm các bước cơ bản như sau (Hình 1.2):
Bưới 1: Tạo đường hầm củng mạc. Đường hầm củng mạc có hình vuông,

rộng 5mm, đường rạch củng mạc cách rìa 2,5mm và đi sâu vào giác mạc
2mm.
Bước 2: Bơm dịch nhày và xé bao trước thể thuỷ tinh. Thuốc nhuộm bao
xanh trypan được sử dụng khi đục TTT trắng hay quá chín.
Bước 3: Tách nước và xoay nhân ra ngoài tiền phòng. Có thể sử dụng
dịch nhày bơm ra sau để đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng.
5
Bước 4: Lấy nhân cứng trung tâm. Có 2 phương pháp hay được áp dụng
hiện nay.
-Dùng móc Kinskey
-Dùng tấm trượt silicone (Blumenthal)
-Dùng dịch nhày
-Dùng thòng lọng cắt nhân và dùng panh gắp nhân.
Bước 5: Rửa hút sạch chất nhân
Bước 6: Bơm dịch nhày và đặt TTT nhân tạo
Bước 7: Rửa hút dịch nhày và kiểm tra lại vết mổ
A B
C D
E F
H 1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
(theo Manual small incision cataract surgery-Ravi Thomas và cs [9])
A. Chọc tiền phòng. B. Bơm dịch nhày. C. Xé bao trước. D. Tách kết
mạc. E, F. Tạo đường rạch
6
G H
I J
K L
H 1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
G. Tạo đường hầm củng mạc. H. Đặt kim nước tiền phòng. I. Mở vào tiền
phòng. J. Tách nước. K. Xoay và đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng. L. Đặt

tấm silicone xuống dưới nhân cứng trung tâm
7
M N
O P
Q
H 1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
M. Lấy nhân cứng. N. Bơm dịch nhày. O,P. Đặt và xoay TTT nhân tạo. Q.
Kiểm tra đường rạch
8
Đục TTT là vấn đề được lưu tâm trong các kế hoạch quốc gia phòng
chống mù loà và tỷ lệ mổ đục TTT đã tăng cao ở nhiều nước trên thế giới. Tại
các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ được mổ đục TTT thay đổi trong khoảng
2000-2700 phẫu thuật/ 1 triệu dân/ năm. Các trở ngại cho phẫu thuật đục TTT
tại các cộng đồng nghèo gồm có nhận thức của dân, giá thành phẫu thuật cao
và hạn chế tiếp cận. Các kỹ thuật mổ giá thành tiết kiệm đã được đề ra và thử
nghiệm cùng với việc đưa vào loại TTT nhân tạo giá thành thấp. Tuy nhiên,
tại các vùng nông thôn nghèo, dịch vụ chăm sóc mắt bị thiếu thốn và ngay cả
khi có thì chất lượng cũng không được đảm bảo. Các kết quả thị lực sau mổ
kém cũng là trở ngại quan trọng làm cho bệnh nhân tiếp cận mổ khó khăn.
Các báo cáo cho thấy có bốn lý do làm cho kết quả mổ đục TTT không được
đảm bảo.
1/ Có các bệnh mắt khác đi kèm: Lựa chọn bệnh nhân kém sẽ lấy cả các
bệnh nhân bị mắc bệnh mắt khác như bệnh glôcôm, bệnh võng mạc tuổi già
và tiểu đường.
2/ Có tật khúc xạ đi kèm: Tật khúc xạ không được chỉnh kính làm cho
kết quả không tốt.
3/ Kỹ năng của phẫu thuật viên khi mổ. Phẫu thuật không chất lượng dễ
gây biến chứng và ảnh hưởng đến kết quả. Mặc dù phẫu thuật mổ đục TTT là
một can thiệp mang lại nhiều hứa hẹn, biến chứng hoàn toàn vẫn có thể xảy ra.
Điều này có thể gặp khi những yêu cầu cơ bản không được đáp ứng như: khám

sàng lọc bệnh nhân không cẩn thận, chất lượng mổ/ hay dụng cụ kém. Các biến
chứng thảm khốc nhất bao gồm viêm nội nhãn hay nhiễm trùng nội nhãn có thể
gây mất nhãn cầu. Sót chất TTT gây ra viêm mãn tính và tăng nhãn áp. Kỹ thuật
mổ không phù hợp gây ra và loạn thị và đục bao sau thứ phát
Chương trình Thị giác 2020 nhằm loại bỏ nguyên nhân gây mù loà do
đục TTT. Điều đó bao gồm việc cung cấp các dịch vụ với giá cả phải chăng
và tỷ lệ mổ thành công cao về thị lực và chất lương cuộc sống.
9
Các chương trình đã và sẽ tiến hành nhằm làm giảm lượng bệnh nhân
đục TTT còn tồn đọng ở các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt nam
thông qua bốn hoạt động chính.
1/ Đào tạo các bác sỹ mổ mắt ở cả nông thôn và thành thị
2/ Củng cố vật chất các cơ sở chăm sóc mắt hiện có
3/ Giảng dạy các kỹ thuật mổ đục TTT thích hợp như phẫu thuật lấy TTT
đường rạch nhỏ
4/ Hỗ trợ việc nghiên cứu để thấy rõ ảnh hưởng của kinh tế đất nước lên
tỷ lệ mù do đục TTT gây ra.
Hà Giang là một tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam. Dân số của toàn tỉnh
là 724 000 người bao gồm 22 dân tộc. Hà Giang có 195 xã phường nằm trong
10 huyện và 1 thành phố. Tổng số hộ gia đình là 140 000 với số người >50
tuổi là 150 000 người. Bệnh đục TTT đã được giải quyết tại địa phương từ
năm 2008 với các con số như sau: Năm 2008 mổ 600 trường hợp; Năm 2009
mổ 850 trường hợp; Và 6 tháng đầu năm 2010 mổ 450 trường hợp (Theo báo
cáo của bệnh viện đa khoa tỉnh Hà giang).
Cùng với các địa phương khác, Hà Giang đang thực hiện dự án “Tăng
cường năng lực của hệ thống y tế nông thôn”. Dự án nhằm làm giảm tỷ lệ mù
do các bệnh mắt có thể phòng tránh được và mù loà ở trẻ nhỏ và người lớn ở
những vùng nông thôn có khó khăn thông qua cung cấp các dịch vụ chăm sóc
mắt giá cả hợp lý với điều kiện kinh tế xã hội ở địa phương, dễ tiếp cận và lâu
dài. Trong số các ưu tiên chăm sóc mắt như tật khúc xạ, bệnh quặm mi và

bệnh mắt trẻ em, vấn đề cải thiện chất lượng mổ đục TTT cũng được ưu tiên.
Như là một phần của dự án, chúng tôi đã và đang tiến hành nhiều đánh giá
khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt hiện nay của các trung tâm mắt tỉnh.
Chất lượng mổ đục TTT và vấn đề theo dõi là những yếu tố ảnh hưởng
trực tiếp đến tỷ lệ thành công lâu dài của phẫu thuật. Tuy nhiên, chưa có
10
nghiên cứu nào đánh giá các yếu tố đó để nhằm cải thiện mổ đục TTT tại Hà
giang. Nghiên cứu này đã được tiến hành để giải quyết các vấn đề đó.
* Các nghiên cứu tại Việt nam và trên thế giới
Các nghiên cứu đánh giá chất lượng mổ đục thể thuỷ tinh đã được tài
trợ bởi các tổ chức ORBIS và FHF những năm 2009 và 2010 tại nhiều tỉnh có
dự án như Ninh bình, Hà tĩnh, Yên bái nhằm đánh giá tthái độ của cộng đồng
đối với loại dịch vụ chăm sóc mắt này thông qua phân tích các bảng trả lời
câu hỏi và thăm khám trực tiếp bệnh nhân đã được phẫu thuật [5, 6].
Trong y văn, trước đây đã có những nghiên cứu so sánh hai phương
pháp phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao kinh điển và phaco. Gần đây các
nghiên cứu tương tự so sánh phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ cho thấy:
-Độ loạn thị trung bình là 0,7D trong phẫu thuật phaco và 0,88D trong
phẫu thuật đường rạch nhỏ [7] và 0,5D và 1,5D trong nghiên cứu của Gogate
[2]. Các nghiên cứu đều sử dụng cùng một loại dao (kim cương hay kim loại)
và thể thuỷ tinh nhân tạo mềm (silicone hay acrylic). Nghiên cứu ở Nhật bản
so sánh hai loại đường rạch 3,2 mm và 5,5 mm, độ khác biệt về loạn thị là
0,3D [3].
Các nghiên cứu khác so sánh phẫu thuật đường rạch nhỏ với các phẫu
thuật lấy thể thuỷ tinh đục khác:
- Đục bao sau xuất hiện với tỷ lệ thấp hơn trong phẫu thuật phaco và kết
quả thị lực sau 1 năm tốt hơn (Minasian 2001).
- Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về mất tế bào nội mô sau
mổ giữa hai phương pháp phaco (2950 tế bào/mm
2

) và đường rạch nhỏ (2852
tế bào/mm
2
). Mức độ thị lực sau mổ có chỉnh kính cao hơn 6/18 là 98,5% với
mổ phaco và 97,3% với phẫu thuật đường rạch nhỏ [1]
- Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đường rạch nhỏ ít gây loạn thị hơn so
với lấy thể thuỷ tinh đục ngoài bao [8], [4]
11
Mục tiêu của nghiên cứu
Các mục tiêu chính của nghiên cứu bao gồm:
1. Điều tra tỷ lệ đục thủy tinh thể tuổi già tại Hà giang.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật mổ đục
TTT như phẫu thuật viên, thời gian phẫu thuật và điều trị, tính sẵn
có của dịch vụ, khả năng tiếp cận mổ và chi trả cho cuộc mổ của
bệnh nhân
3. Đánh giá tỷ lệ phục hồi thị lực sau mổ, chất lượng cuộc mổ và vấn
đề theo dõi.
4. Đánh giá các hiệu quả/tác động về mặt kinh tế xã hội của phẫu
thuật đục TTT đối với các bệnh nhân đục thủy tinh thể, và gia
đình/cộng đồng của họ.
5. So sánh hai phương pháp phẫu thuật (phaco và đường rạch nhỏ)
12
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là dân số (nam và nữ) đang sinh sống tại tỉnh Hà
giang.
2. 2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Các nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu có hai phần. Phần một là nghiên cứu tỷ lệ đục thủy tinh thể

già và chất lượng mổ đục thủy tinh thể. Phần hai là nghiên cứu so sánh kết
quả mổ đục thủy tinh thể theo phương pháp phaco và phương pháp phẫu thuật
đường rạch nhỏ. Trong phần một chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu
định lượng và nghiên cứu định tính. Nghiên cứu định lượng nhằm đánh giá
kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể và cần thiết cho mổ đục TTT và hiệu quả
kinh tế xã hội của phẫu thuật đục thủy tinh thể đối với bệnh nhân, các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả, cơ sở hạ tầng và trang thiết bị. Nghiên cứu định tính
đánh giá nhận thức của lãnh đạo các trung tâm mắt tỉnh và năng lực của các
bác sỹ chuyên khoa mắt trong phẫu thuật và điều trị các bệnh nhân bị đục
thủy tinh thể tuổi già. Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
được tóm tắt trong bảng 2.1.
Trong phần hai chúng tôi so sánh kết quả phẫu thuật của hai phương
pháp phaco và đường rạch nhỏ. Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu
thập số liệu được tóm tắt trong bảng 2.2
13
Bảng 2.1. Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
T
T
Mục tiêu Nội dung Phương pháp thu thập số liệu
X
em hồ
sơ có
sẵn
P
VS
T
LN
Q
uan
sát

K
hám
P
V
bằng
bảng
hỏi
1 Điều tra tỷ lệ đục thủy
tinh thể tuổi già tại Hà
giang.
Xác định tỷ lệ đục TTT X X
2 Xác định các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả phẫu
thuật mổ đục TTT như phẫu
thuật viên, thời gian phẫu
thuật và điều trị, tính sẵn có
của dịch vụ, khả năng tiếp
cận mổ và chi trả cho cuộc
mổ của bệnh nhân
Yếu tố ảnh hưởng đến chất
lượng:
- Đánh giá năng lực của bác
sỹ chuyên khoa mắt ở tỉnh về mặt
phẫu thuật đục TTT, khuyên nhủ
tư vấn.
- Đánh giá trang thiết bị dành
cho vụ chăm sóc mắt và phẫu
thuật đục TTT
Yếu tố ảnh hưởng đến số
lượng:

X X
X
X
X
X
X
X
X X
X
14
tính sẵn có của dịch vụ, khả
năng tiếp cận mổ và chi trả cho
cuộc mổ của bệnh nhân
3 Đánh giá tỷ lệ phục hồi
thị lực sau mổ, chất lượng
cuộc mổ và vấn đề theo dõi
- So sánh thị lực trước mổ và
sau mổ, kỹ thuật mổ, các bệnh lý
và biến chứng của phẫu thuật
TTT, cách quản lý hồ sơ và theo
dõi bệnh nhân sau mổ
X X X X
4 Đánh giá các hiệu
quả/tác động về mặt kinh tế
xã hội của phẫu thuật đục
TTT đối với các bệnh nhân
đục thủy tinh thể, và gia
đình/cộng đồng của họ.
- Khả năng tiếp cận mổ và
chi trả cho cuộc mổ của bệnh

nhân. Đánh giá ảnh hưởng của
phẫu thuật đến gia đình bệnh nhân
và cộng đồng
X X X X X
15
Bảng 2.2. Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu của phần
nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể tuổi già theo
phương pháp phaco và đường rạch nhỏ.
STT Nội dung Phương pháp thu thập số
liệu
1 Khám đánh giá bệnh nhân trước
mổ và phân vào một trong hai nhóm
nghiên cứu
Khám và ghi chép vào hồ sơ
bệnh án
2 Phẫu thuật theo phương pháp
phaco hoặc phương pháp đường
rạch nhỏ
Một bác sỹ phẫu thuật theo
đúng quy trình của nghiên
cứu
3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật Khám và ghi chép vào hồ sơ
bệnh án
Ơ
2.2.2. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Sở Y tế tỉnh và Uỷ ban nhân dân tỉnh chấp thuận.
Bệnh nhân đã được giải thích kỹ về mục đích và quá trình nghiên cứu và đều
tình nguyện tham gia.
2.2.3. Cách chọn mẫu
2.2.3.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Phần 1: Điều tra tỷ lệ đục TTT và đánh giá kết quả mổ đục TTT
Nghiên cứu định lượng:
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân khám: Tất cả các bệnh nhân trong độ tuổi
từ 50 trở lên thuộc có hộ khẩu cư trú tại vùng nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân phỏng vấn: tất cả các bệnh nhân được phẫu
thuật đục thủy tinh thể cư trú tại địa phương nghiên cứu.
Nghiên cứu định tính:
16
* Lãnh đạo các trung tâm mắt tỉnh và các bác sỹ chuyên khoa mắt thuộc
địa phương nghiên cứu
* Các bệnh nhân được phẫu thuật đục thủy tinh thể cư trú tại địa phương
nghiên cứu (để phỏng vấn sâu).
Phần 2: So sánh kết quả giữa hai phương pháp phẫu thuật phaco và
đường rạch nhỏ
Các bệnh nhân đục thể thuỷ tinh được phân bố ngẫu nhiên vào hai
nhóm phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ. Thực hiện phẫu thuật và đánh giá
kết quả theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
2.2.3.2. Cỡ mẫu ước tính cho nghiên cứu định tính
Phỏng vấn sâu sẽ được tiến hành đối với các lãnh đạo của trung tâm
mắt thuộc trung tâm phòng chống bệnh xã hội (TTPCBXH) tỉnh Hà giang,
lãnh đạo Khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh, các bác sỹ chuyên khoa mắt
thuộc TTPCBXH, Khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh và các bác sỹ, cán bộ
chuyên trách mắt tại 2 huyện và nghiên cứu, số lượng người phỏng vấn sâu
được ước tính trong bảng 3.2. Số lượng bệnh nhân đã mổ được phỏng vấn sâu
ước tính là 4 bệnh nhân (mỗi bệnh nhân ở 1 xã nghiên cứu).
Bảng 0.2. Số lượng các bác sỹ được phỏng vấn sâu
STT Đối tượng Số lượng
1 Lãnh đạo của trung tâm mắt thuộc trung tâm phòng
chống bệnh xã hội (TTPCBXH) tỉnh Hà giang,
trưởng Khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh

3
2 Các bác sỹ chuyên khoa mắt thuộc TTPCBXH,
Khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh
5
3 Các bác sỹ và cán bộ chuyên trách mắt tại 2 huyện
nghiên cứu
2
Tổng số 10
17
2.2.3.3. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu ước tính cho nghiên cứu định lượng
Phần 1: Điều tra tỷ lệ đục TTT và đánh giá kết quả mổ đục TTT
Cỡ mẫu điều tra tỷ lệ đục thủy tinh thể
Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mâu nghiên cứu được tính toán theo công thức :
( )
2
2
1*
SE
ppt
n
−
=
Trong đó:
n = số người từ 50 tuổi trở lên cần khám
t = 1,96 với khoảng tin cậy (CI) = 95%
p là tỷ lệ đục thủy tinh thể tuổi già = 5%
SE là sai số chuẩn, thường lấy = 0,015
N=812 người
Số người từ 50 tuổi trở lên cần được khám là ít nhất là 812 người.
Chọn địa điểm nghiên cứu (chọn huyện)

Toàn tỉnh Hà Giang có 9 huyện thị và thành phố. Chúng tôi dự kiến sẽ
chọn ngẫu nhiên 2 huyện trên nguyên tắc một huyện thuận lợi và một huyện
khó khăn. Trong mỗi huyện chúng tôi sẽ chọn ngẫu nhiên 2 xã. (Bảng 2.3).
Bảng 2.3. Các huyện và thị xã được chọn ở Hà Giang
S
TT
Huyện Ghi chú
1 Huyện 1 Khó khăn
2 Huyện 2 Thuận lợi
Chọn xã
Trên cơ sở 2 huyện đã chọn, mỗi huyện lại chọn ra 2 xã, một xã có điều
kiện kinh tế xã hội thuận lợi và một xã khó khăn (Bảng 2.4). Với mỗi xã được
18
chọn, tất cả đối tượng nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn trên (>50 tuổi) đều
được mời đến khám mắt. Những bệnh nhân đã được phẫu thuật đục thủy tinh
thể sẽ được phỏng vấn.
Bảng 2.4. Các xã được chọn ở Hà Giang
Số Huyện Xã Ghi chú
1 Huyện 1 Xã 1 Thuận lợi
2 Huyện 1 Xã 2 Khó khăn
3 Huyện 2 Xã 1 Thuận lợi
4 Huyện 2 Xã 2 Khó khăn
Cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh kết quả giữa hai phương pháp phẫu
thuật phaco và đường rạch nhỏ.
Công thức tính cỡ mẫu cho từng nhóm nghiên cứu là:
N =
Với
96.1
2/1
=

−
α
Z
ở mức α = 0.05
Với Z
1-
β
/2
= - 0,84 ở mức hiệu lực mẫu = 0.8
p: tỷ lệ trung bình của mắt có thi lực >=5/10 của cả phương pháp phaco
và phương pháp phẫu thuật
p phaco = 0.9 (tỷ lệ thị lực sau mổ >=5/10 đối với phương pháp phaco)
p đường rạch nhỏ = 0.75 (giả sử phương pháp đường rạch nhỏ có tỷ lệ
thị lực sau mổ ở mức >=5/10 thấp hơn so với phương pháp phaco 15%).
p= (0.9 + 0.75)/2 = 0.825
d = 0,15
n = 101
Mỗi nhóm có số lượng bệnh nhân là 101
Cỡ mẫu tối thiểu cho toàn bộ nghiên cứu (2 nhóm) là: 202
19
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.2.4.1. Điều tra tỷ lê đục thủy tinh thể tuổi già và đánh giá chất lượng mổ
đục thủy tinh thể
Số liệu định lượng
•Điều tra tỷ lệ đục thủy tinh thể
Tổ chức đoàn khám mắt đến các xã được chọn làm địa điểm nghiên cứu.
Tại các xã có gửi thông báo trước và thông báo lịch khám đến toàn bộ những
người từ 50 tuổi trở lên kể cả bệnh nhân đã phẫu thuật hặc chưa được phẫu
thuật đến khám mắt. Số liệu thăm khám được ghi vào phiếu khám.
•Đánh giá chất lượng mổ đục thủy tinh thể

Bộ câu hỏi đánh giá hiệu quả kinh tế xã hội của phẫu thuật đục thủy
tinh thể đối với bệnh nhân: Bộ câu hỏi bao gồm 4 phần với 41 câu hỏi
(xem phụ lục 2)
Phần A: Bao gồm 7 câu hỏi về:
- Thông tin chung về bệnh nhân: Câu A1-A5
- Thời gian bị mù Câu A6
- Tổng thu nhập của gia đình bệnh nhân trong năn qua Câu A7
Phần B: Bao gồm 3 câu hỏi thu thập thông tin trước khi bị mù do
đục TTT
- Công việc bị ảnh hưởng do mù lòa Câu B1
- Thu nhập từ công việc chính của bệnh nhân Câu B2
Phần C: Bao gồm 13 câu hỏi thu thập các thông tin khi bị mù do
đục TTT
- Người chăm sóc hàng ngày Câu C1 – C2
- Công việc và thu nhập của bệnh nhân khi bị mù Câu C3 – C6
- Mong muốn sáng mắt của bệnh nhân và các thông tin về dịch vụ đục
TTT ảnh hưởng đến quyết định mổ của bệnh nhân: Câu C7 - C9
20
- Lý do chính đi phẫu thuật Câu C11
- Lý do không đi phẫu thuật Câu C12
- Khuyên nhủ tư vấn trước mổ của bác sĩ: Câu C13
Phần D: Bao gồm 18 câu hỏi thu thập các thông tin sau khi mổ
mắt.
- Thời gian, địa điểm được mổ: Câu D1- D2
- Khoảng cách, thời gian, phương tiện từ nhà đến nơi mổCâu D3 – D5
- Chi phí chi tiết cho cuộc mổ gần nhất Câu D6
- Tự đánh giá chung về sự cải thiện thị lực sau mổ Câu D7
- Tự đánh giá về thị lực chức năng (nhìn xa, gần, màu )Câu D8 (NB)
- Tư vấn và khám lại sau mổ Câu D9 – D10
- Hoạt động sinh hoạt và thu nhập của BN sau mổ Câu D11 – D15

- Bệnh nhân khuyên người khác đi mổ Câu D16 – D17
- Đóng góp ý kiến của bệnh nhân nhằm cải thiện dịch vụ mổ Câu
D18.
Bộ câu hỏi điều tra khả năng tiếp cận dịch vụ mổ đục thủy tinh thể tại
địa phương: Bộ câu hỏi bao gồm 2 phần với 14 câu hỏi (xem phụ lục 4)
Phần A: Bao gồm 7 câu hỏi về:
- Thông tin chung về bệnh nhân: Câu A1-A5
- Thời gian bị mù Câu A6
- Tổng thu nhập của gia đình bệnh nhân trong năn qua Câu A7
Phần B: Bao gồm 7 câu hỏi thu thập thông tin trước khi bị mù do
đục TTT
- Bệnh nhân tự đánh giá mức độ thị lực của mình Câu B1
- Nguồn thông tin để bệnh nhân biết đi khám mắt Câu B2
- Đánh giá của bệnh nhân về mức độ hiệu quả của các biện pháp
tuyên truyền Câu B3
21
- Lý do chính ảnh hưởng đến quyết định đi khám và mổ mắt của bệnh
nhân Câu B4
- Lý do chính khiến bệnh nhân chưa đi mổ Câu B5
- Lựa chọn nơi phẫu thuật và lý do Câu B6-B7
Đánh giá trang thiết bị địa phương
Trang thiết bị phục vụ mổ đục TTT được quan sát, bằng bảng kiểm
những trang bị cần thiết cho phẫu thuật đục TTT chụp ảnh, đánh giá và ghi
chép theo mẫu (xem Phụ lục 5 ) tập trung vào những mặt sau:
-Số lượng chất lượng và mức độ sử dụng
-Phòng mổ
-Phương pháp tiệt trùng và các phương tiện tiệt trùng
Đánh giá quy trình theo phẫu thuật và theo dõi bệnh nhân sau mổ dựa
vào bảng kiểm (phụ lục 7)
Nghiên cứu các hồ sơ bệnh án

Gửi danh sách các bệnh nhân đã được khám đến các trung tâm mắt có
liên quan để lấy bệnh án. Bệnh án được nghiên cứu và ghi chép thông tin vào
mẫu phiếu cho mỗi bệnh nhân (chi tiết xem Phụ lục 6). Thông tin gồm có:
-Thị lực trước và sau mổ
-Loại đục TTT
-Các bệnh lý đi kèm
-Kỹ thuật mổ đục TTT
-Công suất TTT nhân tạo, cách tính công suất đó (siêu âm A, đo
khúc xạ giác mạc)
-Thăm khám sau mổ
Khám mắt
Mỗi bệnh nhân được một trong hai bác sỹ mắt khám. Kết quả khám
được ghi vào mẫu phiếu điều tra theo các tình trạng sau:
-Thị lực nhìn xa sử dụng bảng Landolt cách 5 mét
22
-Các chi tiết khám bán phần trước sử dụng đèn khe
-Các chi tiết về phẫu thuật như đường rạch, xé bao, vị trí TTT nhân
tạo có giãn đồng tử
-Soi đáy mắt sử dụng đèn khe và kính Volk +90D hay soi đáy mắt
trực tiếp
Số liệu định tính
Kỹ thuật
Các kỹ thuật nghiên cứu định tính cơ bản đã được áp dụng để thu thập số
liệu khi đi thực địa. Các kỹ thuật này bao gồm:
-Phỏng vấn riêng lẻ: Phỏng vấn sâu các lãnh đạo và bác sỹ mắt do 2
chuyên gia Mắt đã có thâm niên công tác thực hiện
- Phỏng vấn bệnh nhân đã được phẫu thuật theo bảng câu hỏi soạn sẵn.
- Quan sát trung tâm mắt và các khoa mắt bệnh viện huyện.
- Phỏng vấn sâu 4 bệnh nhân điển hình đã được phẫu thuật ở 4 xã nghiên
cứu nhằm thu thập bổ sung các thông tin có thể chưa được phản ánh hết qua

các câu hỏi đóng.
Các lãnh đạo trung tâm mắt và các bác sỹ mắt được mời đến phỏng vấn
trực tiếp với một chuyên gia Mắt. Với bệnh viện huyện ở xa, các bác sỹ mắt
được phỏng vấn khi nhóm nghiên cứu đi đến thăm bệnh viện và khám mắt.
Hình thức mời dưới dạng giấy mời, điện thoại hay trao đổi trực tiếp với
bệnh nhân tối thiểu 1 tuần lễ trước khi nhóm nghiên cứu đến thăm vào thời
điểm phù hợp. Các bệnh nhân cũng được thông báo kỹ về nghiên cứu, cuộc
phỏng vấn và khám mắt.
Bộ câu hỏi
Bộ câu hỏi phỏng vấn lãnh đạo và các bác sỹ mắt:
Bộ câu hỏi này bao gồm 20 câu hỏi mở (chi tiết, xem Phụ lục 1) nhằm để
thu thập thông tin như sau:
23
- Đào tạo nghiệp vụ chuyên môn và đào tạo mổ đục TTT Câu 1 đến 6
- Lựa chọn, đánh giá, tư vấn và chuẩn bị bệnh nhân trước mổCâu 7 đến 10
- Khả năng thực hiện các kỹ thuật mổ đục TTT khác nhau Câu 11 đến 14
- Khả năng xử lý các biến chứng xảy ra khi phẫu thuật Câu 15 đến 18
- Chăm sóc, tư vấn và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Câu 19
- Các đề xuất để cải thiện chất lượng phẫu thuật đục TTT Câu 20
Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu bệnh nhân (phụ lục 3): Bộ câu hỏi này gồm 2
phần, phần A và phần B
- Phần A thu thập các thông tin chung về bệnh nhân,
- Phần B bao gồm 9 câu hỏi mở thu thập các thông tin về hoàn cảnh của
bệnh nhân trước, trong và sau mổ, ảnh hưởng của mù lòa đến đời sống của
bệnh nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mổ, khả năng tiếp cận dịch
vụ và khả năng chi trả của bệnh nhân, mức độ hài lòng và ý kiến góp ý của
bệnh nhân nhằm nâng cao chất lượng phẫu thuật.
Những người tham gia phỏng vấn
Nhóm nghiên cứu chủ đạo gồm có ba người, 1 từ FHF và 2 cán bộ tư
vấn (2 bác sỹ Mắt làm việc tại Trường Đại học Y khoa). Những người này

chịu trách nhiệm phỏng vấn lãnh đạo các trung mắt tỉnh và các bác sỹ mắt địa
phương khác, và phỏng vấn bệnh nhân đã được phẫu thuật đục thủy tinh thể
với sự trợ giúp của các cán bộ địa phương được tuyển chọn, vì họ có cùng
cách nói và cách phát âm. Điều này làm giúp cho việc hiểu câu hỏi và giao
tiếp được dễ dàng và tiết kiệm được thời gian. Các cuộc phỏng vấn được thực
hiện tại bệnh viện huyện khi bệnh nhân đến khám mắt.
2.2.4.2. So sánh hai phương pháp phẫu thuật (phaco và đường rạch nhỏ)
Với cỡ mẫu là 202 bệnh nhân bị đục TTT, chúng tôi chia ngẫu nhiên
vào hai nhóm. Phẫu thuật bệnh nhân đục thể thuỷ tinh tiến hành theo quy
trình của Bộ Y tế áp dụng hai phương pháp cho mỗi nhóm: Phaco và đường
rạch nhỏ. Sử dụng cùng một loại dao mổ, cùng một loại thể thuỷ tinh nhân
24
tạo. Chúng tôi sử dụng thể thuỷ tinh nhân tạo mềm (silicone hay acrylic) vì
phần quang học rộng, càng mềm có thể dễ dàng xoay thể thuỷ tinh nhân tạo
vào túi bao thể thuỷ tinh mà không bị rách bao sau.
Bệnh nhân được khám và đánh giá vào các thời điểm ngày thứ 1, 1
tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ với các tiêu chí về:
-Thị lực
-Độ loạn thị
-Các biến chứng khác như phù giác mạc, đục bao sau, tăng nhãn áp và
các loại khác.
2.2.5. Phân tích số liệu
Số liệu được mã hoá và nhập vào phần mềm quản lý số liệu MS Access
2003. Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 15.0.
25