Tìm hiểu về hệ thống bảo hiểm y tế cộng hòa liên bang đức

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ cái viết tắt/ký hiệu Cụm từ đầy đủ
BH Bảo hiểm
BHYT Bảo hiểm y tế
NLĐ Người lao động
NSDLĐ Người sử dụng lao động
NSNN Ngân sách Nhà nước
KCB Khám chữa bệnh
DNBH Doanh nghiệp bảo hiểm
PTTT Phương thức thanh toán
CSSK Chăm sóc sức khỏe
EU Liên minh Châu Âu
(European Union)
WHO Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)
APS Liên minh an toàn cho bệnh nhân
SHI Bảo hiểm y tế bắt buộc
(Compulsory Health Insurance)
PHI Bảo hiểm y tế tư nhân
(Private Health Insurance)
BVA Văn phòng bảo hiểm liên bang Bức
(Federal Administration Office
Germany)
MỞ ĐẦU
Tại các nước phát triển, vấn đề an sinh xã hội luôn được đặt lên hàng
đầu. Một trong số đó là vấn đề chăm sóc sức khỏe cho người dân. Đây là một
vấn đề quan trọng, trực tiếp ảnh hưởng tới cuộc sống của người dân khi họ
gặp cá rủi ro lien quan tới ốm đau, bệnh tật. Các nước có hệ thống y tế phát
triển nhất phải kể đến Mỹ, Đức,Nhật….Trong số đó phải kể đến Đức, đất
nước có nền y tế lâu đời và phát triển bậc nhất thế giới.

Đức được biết đến là một trong những nước có hệ thống BHYT tốt nhất
trên thế giới, cung cấp các dịch vụ y tế một cách toàn diện nhất cho người
dân. Xấp xỉ 85% dân số tham gia vào hệ thống BHYT công cộng hoặc tự
nguyện tham gia vào hệ thống BHYT công cộng, số còn lại tham gia BHYT
tư nhân. Luật BHYT cải cách yêu cầu mọi người dân sống ở Đức đều phải
tham gia BH. Hiện nay, Đức đã thực hiện được BHYT toàn dân.
Việt Nam cũng đang trong quá trình thực hiện y tế toàn dân. Trong quá
trình thực hiện rất nhiều khó khăn, đòi hỏi chúng ta phải học tập các nước
khác rất nhiều. Vì vậy việc học tập một nước có hệ thống BHYT phát triển
như Đức là vô cùng cần thiết. Do nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề này,
nhóm chúng em xin thực hiện đề tài “Tìm hiểu về hệ thống bảo hiểm y tế
Cộng hòa liên bang Đức”.
3
Chương I: Tổng quan về BHYT ở Đức
1.1. Khái niệm, vai trò, nguyên tắc của BHYT
1.1.1. Khái niệm
BHYT được định nghĩa là: một nhóm người đóng góp tài chính vào một
quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba giữ. Nguồn quỹ này sau đó sẽ
được tận dụng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong
phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có thể là
BHXH nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác, các quỹ do chủ sở hữu lao
động tự điều hành quản lý hoặc do các quỹ tư nhân đảm nhiệm.
Trên thế giới, hầu như không có một quốc gia nào lại không phải bao cấp
cho nhu cầu KCB của người dân mà đều phải huy động một phần từ sự đóng
góp của cộng đồng xã hội. Theo kinh nghiệm của các nước trên thế giới, rất ít
khi người ta để cho một cá nhân tự phải chịu mọi chi phí y tế khi điều trị mà
thường thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thức bảo
hiểm y tế. Tức là chia sẻ khó khăn về tài chính cho nhau, người khỏe mạnh
giúp đỡ người ốm đau, còn khi mình ốm đau thì nhiều người khỏe sẽ giúp đỡ
mình.

Ở Cộng hòa liên bang Đức cũng như ở các nước công nghiệp phát triển
khái niệm về BHYT là: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết
tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải
thiện tình trạng sức khẻ của người tham gia BHYT”. Như vậy, trong hoạt
động BHYT thì tính đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho
lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe
mạnh và người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và với người có thu
nhập cao với người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong
BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở sự đoàn kết không điều
kiện của sự hợp tác cùng chung lòng chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau.
Theo định nghĩa BHYT nêu trên thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa
tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất
4
quan điểm chung. Đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn
phải có nghĩa vụ đóng góp.
Xét trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và phương diện điều tiết kinh tế vĩ
mô thì BHXH nói chung và BHYT nói riêng là công cụ thứ hai trong quá
trình phân phối lại sau công cụ thuế góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công
bằng xã hội.
Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhất
kinh tế của số lượng lớn những người cùng phải đối mặt với một loại rủi ro do
bệnh tật gây ra mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và
lo liệu được. Cân đối về chi phí khám chữa bệnh cơ bản được thực hiện giữa
một bên là tổng số chi phí khám chữa bệnh, cho những người có nhu cầu và
cần phải khám chữa bệnh và một bên là tổng số đóng góp của những người
tham gia.
Đa số các quốc gia trên thế giới, từ những quốc gia phát triển đến những
quốc gia đang phát triển đều coi BHYT là một trong những giải pháp tài chính
chủ yếu trong lĩnh vực y tế, được xem như một chính sách xã hội quan trọng,
không thể thiếu trong chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.

1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế
Các chi phí khám chữa bệnh này dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho
ngân quỹ của mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập
thấp. Không những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm
suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động. Bảo hiểm y tế ra đời có vai
trò quan trọng là:
Thứ nhất: Tránh bẫy nghèo trong y tế
Khi bị ốm đau, bệnh tật, chi phí trong quá trình điều trị bệnh rất tốn kém
trong khi đó thu nhập của những người đó bị giảm đáng kể, thậm chí là mất
thu nhập. Điều đó dẫn đến tình trạng nhiều người rơi vào bẫy nghèo trong y
tế, đặc biệt là khi họ không may bị mắc bệnh hiểm nghèo. BHYT mang tính
nhân đạo cao cả tuân theo nguyên tắc số đông bù số ít để hình thành nên quỹ
5
BHYT dùng để chi trả chi phí KCB cho một số ít người không may gặp phải
rủi ro bệnh tật, bảo vệ họ tránh khỏi bẫy nghèo, kịp thời ổn đinh cuộc sống,
yên tâm lao động, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.
Thứ hai: BHYT góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN
Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn sau:
- Từ NSNN
- Từ quỹ BHYT
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế
- Tiền đóng góp cho các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và
viện trợ quốc tế
Trong đó thì nguồn từ NSNN chi cho hệ thống y tế là chủ yếu. Tuy
nhiên, ở một số quốc gia chi phí dịch vụ y tế rất lớn đặc biệt là ở các nước
đang phát triển, khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển
của ngành y nói chung và chất lượng dịch vụ y tế nói riêng. Ở phần lớn các
quốc gia, Chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế. Do vậy, BHYT ra
đời góp phần làm giảm gánh nặng cho NSNN.
Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao chất lượng KCB và thực hiện công

bằng trong KCB:
Nếu BHYT chỉ trông chờ vào nguồn cấp hạn hẹp từ NSNN sẽ không
đảm bảo được nhu cầu KCB. Nếu không có nguồn quỹ BHYT nhất định thì số
lượng và chất lượng cơ sở vật chất kĩ thuật, trang thiết bị của ngành y tế
không những không theo kịp sự phát triển của nhu cầu KCB của người dân
mà còn bị giảm sút đi, chất lượng dịch vụ y tế thấp. Ngược lại, khi hình thành
quỹ BHYT chúng ta có thể thông qua hoạt động đầu tư quỹ để trang bị các
thiết bị khoa học hiện đại, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa
bệnh hiểm nghèo tránh được những hậu quả xấu, có điều kiện nâng cấp các cơ
sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB
6
được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y
bác sĩ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm
đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong
KCB.
Sau khi tham gia BHYT thì mọi người bất kể giàu nghèo đều được KCB
và chăm sóc sức khỏe tại cơ sở KCB, được hưởng dịch vụ y tế như nhau.
BHYT chính là biện pháp để xóa đi sự bất công người giàu và người nghèo,
đảm bảo công bằng trong KCB.
Thứ tư: Nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội.
Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của Bảo hiểm y tế là "mình vì mọi
người, mọi người vì mình", “lá lành đùm lá rách” và "lá rách ít đùm lá rách
nhiều”. Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được
nâng lên.
1.1.3. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế
Thứ nhất: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
Thứ hai: Mức đóng BHYT được quy định riêng theo từng chính sách
BHYT công cộng, BHYT tư nhân hoặc BHYT bổ sung. Chính phủ không can
thiệp vào vấn đề này mà chỉ quy định mức sàn và mức trần.
Thứ ba: Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong

phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Thứ tư: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT thanh toán
100%
Thứ năm: Quỹ BHYT độc lập về tài chính vs ngân sách nhà nước, công
khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu - chi. Quỹ BHYT chịu sự quản lý của
các cơ quan quản lý quỹ BHYT khác nhau cùng tổ chức thực hiện Luật
BHYT và các hiệp hội Trung ương, đồng thời chịu sự giám sát của Chính phủ.
7
1.2. Hệ thống BHYT ở Đức
Tại Đức, hệ thống BHYT gồm 3 chế độ: BHYT công cộng, BHYT tư
nhân và BHYT bổ sung.
1.2.1. BHYT công cộng
Đầu tiên, mọi công dân Đức đều là đối tượng của BHYT công cộng. Cụ
thể các đối tượng này là:
• Người lao động, bao gồm cả những người tham gia đào tạo nghề
• Người nhận trợ cấp thất nghiệp hoặc hỗ trợ thất nghiệp
• Nông dân và các thành viên gia đình của họ
• Nghệ sĩ và những người trong nghề xuất bản
• Người trong các cơ sở hỗ trợ thanh niên, người nhận trợ cấp tái hoà nhập xã
hội
• Người tàn tật làm việc tại các công xưởng và tại các tổ chức
• Hộ gia đình
• Sinh viên đại học, thực tập sinh, thực tập sinh mà không có thù lao, học nghề
• Người đã về hưu đang hưởng lương hưu
• Những người không có bảo hiểm y tế và những người khác, trên cơ sở tình
trạng của họ, được hưởng bảo hiểm y tế theo luật định hoặc những người
trong quá khứ được bảo hiểm bởi các hệ thống y tế theo luật định.
Các nguyên tắc cơ bản của BHYT bắt buộc: gồm 5 nguyên tắc
8
Năm nguyên tắc của SHI: nguyên tắc trợ cấp, nguyên tắc đoàn kết,

nguyên tắc tự chủ, nguyên tắc về lợi ích và nguyên tắc lợi ích bằng hiện vật.
Nguyên tắc trợ cấp: đảm bảo cho mọi người tham gia đều nhận được
những lợi ích như nhau khi tham gia như các dịch vụ y tế cần thiết bất kể họ
đóng góp bao nhiêu hay nguy cơ gặp rủi ro về sức khỏe của họ như thế nào.
Tất cả công dân Đức đều phải tham gia BHYT: những người gặp ít rủi ro và
thu nhập cao hơn sẽ chia sẻ rủi ro với những người thu nhập thấp và nguy cơ
gặp rủi ro cao hơn.Chính phủ sẽ hỗ trợ một số nhóm đối tượng nhất định.
Nguyên tắc lợi ích bằng hiện vật: đảm bảo các quyền lợi sẽ được thực
hiện sao cho việc chi trả không vượt quá phần người tham gia được hưởng.
Nguyên tắc đoàn kết: cung cấp các lợi ích cần thiết như thuốc men, điều
trị y tế…đóng góp dựa trên nguồn tài chính, đảm bảo NSDLĐ chia sẻ 1 phần
phí với NLĐ và chế độ đồng BH cho các thành viên trong gia đình.
Nguyên tắc tự chủ: hệ thống BHYT công cộng là hệ thống BH tự cung
cấp và tự quản.
9
Nguyên tắc về các lợi ích cơ bản: sẽ đảm bảo rằng các DNBH đều cung
cấp những dịch vụ BH cơ bản theo luật.
BHYT công cộng bao gồm những lợi ích nhất định. Mọi công ty BH
cung cấp loại hình BHYT công cộng đều phải có những chế độ cơ bản theo
quy định. Việc cải cách hệ thống BHYT vào năm 2009 đã cho phép các công
ty cung cấp BHYT công cộng thêm vào các chế độ khác cho những người
tham gia, việc này cũng cho phép các công ty này có thể kết nối tới nhu cầu
cá nhân của từng người.
BHYT công cộng là 1 hệ thống của sự chia sẻ. Phí BH hàng tháng không
được tính toán dựa vào độ tuổi hay tình trạng sức khỏe mà dựa trên thu nhập
cá nhân của mỗi người. Người có thu nhập cao hơn chia sẻ rủi ro với những
người có thu nhập thấp hơn, NSDLĐ trả 1 phần cho NLĐ của họ. Mức phí
được tính dựa trên mức thu nhập trước thuế của người được BH. Kể từ tháng
1/2011 mức đóng = 15.5% thu nhập trước thuế (trong đó 8.2% do NLĐ đóng
và 7.3% còn lại do NSDLĐ đóng). Thu nhập được tính theo những điểm sau:

• Tiền lương tiền công.
• Thu nhập từ các khoản đầu tư cá nhân.
• Các khoản cho thuê.
• Lương hưu
• Các khoản khác.
Mức đóng tối đa là 53550 Euro mỗi năm (4463 Euro mỗi tháng).
Nếu muốn học tập tại Đức, sinh viên phải tham gia BHYT. Mọi quỹ
BHYT công cộng tại Đức đều BH cho sinh viên đến năm 30 tuổi (hoặc đến
khi kết thúc 14 kì học) theo 1 tỉ lệ phí phù hợp. Hiện nay, mức đóng của sinh
viên vào quỹ BHYT công cộng là khoảng 80 euro 1 tháng. Khi qua 30 tuổi
(hoặc 14 kì học) nếu vẫn tiếp tục học tập tại Đức, họ vẫn có thể tiếp tục tham
gia vào hệ thống BHYT công cộng nhưng phải đóng phí cao hơn (khoảng 160
euro 1 tháng). Nếu muốn học tại Đức khi đã lớn hơn hoặc bằng 29 tuổi, họ
cũng có thể lựa chọn tham gia vào BHYT tư nhân.
10
Có 1 danh sách các chế độ được đề ra do các công ty cung cấp BHYT
công cộng. Thông thường những công ty này sẽ cung cấp cả dịch vụ thuốc
men và nha khoa cũng như các phương pháp điều trị tâm lí. Trong đó bao
gồm cả dịch vụ cung cấp phương pháp chẩn đoán sớm và các biện pháp
phòng ngừa. Hơn nữa dịch vụ về điều dưỡng, phục hồi chức năng cũng như
một vài chế độ về thuốc khác cũng sẽ được cung cấp.
Với sự cải cách của hệ thống BHYT sự cạnh tranh giữa các công ty BH
cũng được tăng lên. Điều này dẫn tới các công ty cố gắng đưa ra càng nhiều
dịch vụ và các lợi ích đi kèm hấp dẫn hơn.Các chương trình này có thể sẽ
cung cấp nhiều quyền lợi hơn hoặc giảm giá dịch vụ khi cung cấp các khóa
học phòng ngừa rủi ro hoặc những quyền lợi khác. Các công ty BH hy vọng
rằng sẽ giúp những người tham gia BH có thói quen sống khỏe mạnh hơn và
tăng cường sức khỏe của họ. Điều này đồng nghĩa với việc các công ty này sẽ
phải chi trả ít hơn. Họ thường tư vấn những khóa học về sức khỏe song song
với các chương trình đi kèm với gói BH mà họ cung cấp.

Trong hệ thống SHI sẽ có sự chia sẻ về phí KCB (chủ yếu là chi phí
thuốc men và chi phí nha khoa). Những người từ 18 tuổi trở lên sẽ phải trả
1phần phí cho chi phí KCB lần đầu tiên. Họ sẽ phải trả khoảng 10 euro.
Những phí đồng chi trả khác gồm: 5 – 10 euro cho mỗi đơn thuốc ngoại trú
(trừ các loại thuốc có trong danh mục thuốc được BH), 10 euro cho mỗi ngày
điều trị nội trú tại bệnh viện và chi phí cho 28 ngày đầu cho việc phục hồi
chức năng, và 5 – 10 euro cho việc hỗ trợ y tế. Thông thường, các công ty BH
sẽ chi trả phần còn lại của việc khám chữa bệnh bao gồm cả tiền thuốc. Tuy
nhiên, người hưởng cũng có thể phải trả 1 phần tiền thuốc. Việc này tùy thuộc
vào loại thuốc họ mua có nằm trong danh mục thuốc được BH trả hay không
và BH sẽ không trả cho những loại thuốc không có trong toa thuốc của bác sĩ.
BHYT công cộng thường không chi trả toàn bộ số tiền trong hóa đơn nha
khoa và cũng không phải dịch vụ nha khoa nào cũng được bảo hiểm.Bệnh
nhân có thể phải trả từ 20% - 70% hóa đơn nha khoa.
11
1.2.2. BHYT tư nhân
Đối tượng tham gia của hệ thống này là những người có thu nhập cao
trong xã hội. Đây là điều khác biệt cơ bản giữa BHYT bắt buộc và BHYT tư
nhân.
Nguyên tắc cơ bản của hệ thống BHYT tư nhân là mức đóng dựa vào độ
tuổi và tình trạng sức khỏe của người tham gia. BHYT tư nhân cũng cung cấp
các gói BH cá nhân theo mong muốn và số lượng người tham gia. Điều này
đảm bảo cho sự an toàn của chính gói BH đó trong trường hợp phải chi trả
qua nhiều. Việc tính toán mức phí BH là rất quan trọng, phải quan tâm tới
nhiều thông tin liên quan như độ tuổi hay tình trạng sức khỏe của người tham
gia. Bất kì sai sót nào cũng có thể dẫn tới việc mất an toàn cho quỹ.
Những trường hợp được tham gia vào hệ thống BHYT tư nhân đó là:
NLĐ có mức thu nhập cao, doanh nhân và các giáo sư, học giả. Bình thường,
NLĐ sẽ được tham gia vào hệ thống BHYT công cộng. Nếu họ muốn chuyển
sang BHYT tư nhân, họ phải có thu nhập cao, ít nhất là bằng với mức thu

nhập giới hạn theo luật định để tham gia. Mức thu nhập luật định này ở Đức
được gọi là: “Jahresarbeitsentgeltgrenze” hoặc “Versicherungspflichtgrenze”.
Năm 2014, mức thu nhập này là 53550 euro mỗi năm (hoặc 4463 euro một
tháng).
Khi tham gia vào hệ thống BHYT tư nhân thì tình trạng hôn nhân cũng
rất quan trọng. Với những gia đình có nhiều trẻ em, mức phí có thể rất đắt
nhưng nếu độc thân hay trong gia đình có từ 2 người trở lên cùng đi làm, mức
phí có thể sẽ thấp hơn.
Sinh viên, học sinh cũng có thể tham gia vào hệ thống BHYT tư nhân
trong thời gian đang đi học.Trong khoảng thời gian này, song song với việc
tham gia vào hệ thống BHYT bắt buộc, họ có thể tham gia gói BH đặc biệt
dành cho học sinh, sinh viên. Lợi thế của nhóm đối tượng này là họ vẫn còn
rất trẻ, các rủi ro có thể gặp phải về sức khỏe không cao và mức phí vì vậy sẽ
12
thấp hơn. Sau đó khi đã ra trường và kiếm được việc làm, mức phí của họ vẫn
sẽ thấp hơn vì họ đã là thành viên của hệ thống này từ trước.
Các doanh nhân có thể sẽ rất thích thú với gói BHYT tư nhân này bởi
việc mức phí BH không dựa trên mức thu nhập của họ. Thông thường, thu
nhập của doanh nhân thường cao. Chính vì vậy, họ mới có cơ hội lựa chọn
tham gia vào loại hình BH này vì mức phí của BHYT tư nhân là rất cao.
BHYT tư nhân có sự linh hoạt và mỗi cá nhân có thể tự lựa chọn gói BH phù
hợp với mình.
Có một nhóm đối tượng đặc biệt là những người hoạt động trong lĩnh
vực nghệ thuậtvà các nhà báo. Họ sẽ được tham gia vào một gói BH đặc biệt
gọi là “Künstlersozialkasse” với những quy định và luật lệ riêng. Để tham gia
gói BH này họ cũng phải có một mức thu nhập nhất định.
Các giáo sư hay các học giả sẽ nhận được trợ giúp một phần từ NSDLĐ
của họ - những người sẽ trả một phần phí BH và chi phí điều trị khi họ có
những vấn đề về sức khỏe. Họ sẽ được lựa chọn các gói BH với mức phí rẻ
hơn, độ bao phủ rộng hơn. Họ cũng có thể lựa chọn tham gia vào BHYT bắt

buộc nhưng sự hỗ trợ từ NSDLĐ chỉ thực hiện khi họ tham gia vào hệ thống
BHYT tư nhân.
Khi lựa chọn BHYT tư nhân, có 3 mức độ cho người tham gia lựa chọn:
cơ bản, an toàn và thoải mái.
• Mức độ cơ bản: đúng như tên gọi của nó, mức độ này cung cấp các dịch vụ cơ
bản và tương tự như hệ thống BHYT bắt buộc. Ưu điểm là mức phí rẻ nhưng
nhược điểm là các lợi ích thì rất ít.
• Mức độ an toàn: có hệ thống dịch vụ vững chắc và đảm bảo, có sự tương
đương giữa mức phí và quyền lợi (nghĩa là mức phí càng cao thì quyền lợi
càng nhiều)
• Mức độ thoải mái: đây là mức độ cao nhất trong hệ thống. Người tham gia sẽ
không bị giới hạn các dịch vụ y tế, không phải trả thêm tiền cho các dịch vụ
13
và có thể đề nghị bất kì chuyên gia y tế nào chữa trị cho mình. Nhưng mức
phí của nó là rất cao.
Những điểm sau đây sẽ chỉ ra những lợi ích của BHYT tư nhân trong
ngắn hạn:
• Tự do lựa chọn nơi khám chữa bệnh và bác sĩ với sự điều trị tốt hơn.
• BH quốc tế.
• Quyền lợi rộng và linh hoạt, có các gói BH cá nhân.
• Phí không dựa vào thu nhập.
• Có ưu điểm với những người trẻ, những người có thu nhập cao và những
người làm các công việc có tính chất đặc biệt như học giả, giáo sư.
So sánh SHI và PHI:
Tiêu chí
BHYT bắt buộc
(SHI)
BHYT tư nhân
(PHI)
Các chế độ

Y tế dự phòng( đặc biệt trong quá trình
mang thai, phát hiện ung thư sớm hay các
bệnh nặng khác)
Dịch vụ về bác sĩ
Bệnh nhân ngoại trú và nội trú
Phục hồi chức năng
Chăm sóc về tâm lý
Chăm sóc răng miệng cơ bản
Thuốc theo toa
Điều dưỡng
Điều dưỡng tại nhà. Những bệnh nhi
dưới 12 tuổi, những người tàn tật hoặc
những người không có người chăm sóc ở
nhà cũng sẽ nhận được dịch vụ này
• Dịch vụ tự do
chọn bác sĩ và
bệnh viện
• Bảo hiểm quốc tế
• Chăm sóc răng
miệng
Tính đoàn
kết
Có. Vì những người có thu nhập cao hơn đóng
nhiều hơn so với những người có thu nhập thấp
hơn.
Không
14
Đối tượng Mọi thành viên trong xã hội
Những người có
thu nhập cao (từ

4463 Euro một
tháng trở lên)
Những
nhân tố
ảnh hưởng
tới mức
phí
Dựa vào mức thu nhập
Dựa vào độ tuổi,
tình trạng sức
khỏe và tiền sử
bệnh.
Luật
điềuchỉnh
Luật BHXH Luật Bảo Hiểm
DNBH Khoảng 140 doanh nghiệp
Khoảng 50 doanh
nghiệp
Mức đóng
Tổng cộng là 15,5%( NLD 8,2%, NSDLD
là 7,3%)
Tùy theo từng
công ty và từng
gói BH mà người
tham gia chọn
1.2.3. BHYT bổ sung
Khi tham gia BHYT ở Đức, người tham gia có thể lựa chọn chính sách
BHYT công cộng hoặc chính sách BHYT tư nhân. Các chính sách này gần
như cung cấp khá đầy đủ cho người tham gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe. Tuy nhiên, các chính sách đó không hoàn toàn bao phủ tất cả các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe mà các chính sách đó có thể có một số giới hạn bảo
hiểm hoặc hạn chế những thứ như thuốc thay thế, điều trị thay thế bằng tram
cứu vi lượng đồng căn, thủ thuật nha khoa nhất định, cấy ghép, quyền lợi
được bảo hiểm bên ngoài đất nước khi người tham gia gặp rủi ro khi đang ở
15
nước ngoài, hoặc trong trường hợp khi người tham gia gặp rủi ro phải nhập
viện mà có nhu cầu chọn phòng tư nhân hoặc bác sĩ phẫu thuật tư nhân .
Do đó, BHYT bổ sung ra đời nhằm lấp đầy những lỗ hổng về các dịch vụ
y tế mà BHYT công cộng và BHYT tư nhân chưa đáp ứng được nhu cầu của
người tham gia. Bảo hiểm y tế bổ sung không giới hạn phạm vi BHYT, Tùy
thuộc vào tình hình của người tham gia, nó có thể là một ý tưởng tốt để xem
xét một số các loại tai nạn liên quan đến bảo hiểm, tàn tật, đi lại và mất thu
nhập do ốm đau. Đây có thể là đặc biệt quan trọng đối với những người tự
làm chủ, làm công việc tự do hoặc dịch giả tự do và những nhân viên cảm
thấy mình có nhu cầu sử dụng thêm dịch vụ y tế để đảm bảo cuộc sống tốt
nhất cho bản thân. Việc này đòi hỏi có sự giúp đỡ của chuyên gia tư vấn bảo
hiểm và hệ thống các đại lý bảo hiểm trực tiếp làm việc và giúp đỡ người
tham gia BHYT bổ sung.
Một số chính sách bảo hiểm bổ sung có thể mang lại lợi ích bao gồm:
Thứ nhất: Chăm sóc điều dưỡng dài hạn
Vào ngày 01 tháng 1 năm 1995, khoảng cách lớn nhất trong chăm sóc xã
hội đã bị đóng cửa. Kể từ đó, có những chăm sóc dài hạn là một nhánh độc
lập mới của an sinh xã hội. Điều này có nghĩa là bất cứ ai có bảo hiểm y tế
theo luật định được tự động bảo hiểm trong bảo hiểm chăm sóc xã hội và bảo
hiểm y tế tư nhân phải mua bảo hiểm chăm sóc cá nhân. Chi phí bảo hiểm
chăm sóc xã hội được tài trợ bởi các khoản đóng góp. Chăm sóc điều dưỡng
dài hạn dành cho những người có khả năng yêu cầu ít nhất là sáu tháng hoặc
cao hơn vì một căn bệnh về thể chất, tâm thần hoặc khuyết tật cho các công
việc thường xuyên và định kỳ của cuộc sống hàng ngày trong thời gian
dài. Các vấn đề sau đây cho thấy cần phải hỗ trợ: Yêu cầu ai đó giúp vệ sinh

cá nhân hàng ngày, khi mặc quần áo và cởi quần áo? Người có thể ăn một
mình hay không? Sẽ giúp đỡ việc mua sắm, nấu ăn hàng ngày? Họ có thể
16
sống ở nhà hoặc các chăm sóc cần thiết khác? Tuỳ theo quy mô của nhu cầu,
có các mức độ chăm sóc khác nhau (mức độ chăm sóc I đến cấp III).
Vì vậy, họ có thể quyết định xem họ có muốn có sự giúp đỡ từ các
chuyên gia chuyên nghiệp trong điều trị hoặc họ có thể chọn người chăm sóc
hay không.
Sự cần thiết khi giới thiệu các dịch vụ chăm sóc điều dưỡng dài
hạn:
Tất cả các nước công nghiệp hóa có một điểm chung: họ có cơ cấu dân
số già. Theo dự báo cho sự tăng trưởng dân số, số lượng người cao tuổi (trên
80) 2008-2050 sẽ tăng từ 5,2 triệu người lên 10,3 triệu ở Đức. Tuy nhiên, sự
phát triển này cũng có một nhược điểm. Từ năm 80 tuổi, xác suất thống kê bị
lệ thuộc vào viện trợ nước ngoài tăng lên nhanh chóng - 28,8 phần trăm. Đó
là, dân số lớn hơn, cao hơn số lượng người cần được chăm sóc. Chăm sóc có
nghĩa là gánh nặng về thể chất, tinh thần và tài chính cho bệnh nhân và gia
đình họ. Đặc biệt là kể từ khi cấu trúc gia đình đã thay đổi. Trong gia đình có
ít con hơn, để làm giảm sự chăm sóc cho gia đình của họ là lý do tại sao bảo
hiểm chăm sóc dài hạn đã được đưa ra. Vì theo Hiến pháp của nước Cộng hòa
Liên bang Đức, Đức là một nhà nước lập hiến xã hội, trong đó công dân của
mình phải được bảo vệ trước những rủi ro chính trong đời sống.
Thứ hai: Bảo hiểm y tế du lịch
Đây là sự khác biệt so với bảo hiểm du lịch tiêu chuẩn mà có thể bao
gồm hành lý bị mất, hủy chuyến bay và những thứ khác liên quan trực tiếp để
đi du lịch. Nhiều chính sách bảo hiểm y tế đạt tiêu chuẩn sẽ không bao gồm
các chi phí của phòng cấp cứu, nhập viện hoặc chăm sóc của bác sĩ bên ngoài
phạm vi nước Đức. Nhiều công ty bảo hiểm sẽ cung cấp một số loại bảo hiểm
y tế du lịch bổ sung rẻ tiền để trang trải những chi phí rủi ro về y tế khi bạn
17

đang ở nước ngoài, bởi vì điều trị các bệnh viện nước ngoài chi phí thường
nhiều hơn ở trong nước. Việc bảo vệ sức khỏe của gói Bảo hiểm y tế du lịch
bổ sung này mang lại cho bạn trong giới hạn số lượng , chi phí của tất cả các
phương pháp điều trị y tế cần thiết cũng như phù hợp y tế vận chuyển bệnh
nhân hồi hương về nước. Trong gói BHYT bổ sung này, có thể có những giới
hạn trên số tiền bảo hiểm, số ngày bạn có thể điều trị bên ngoài đất nước và
điều kiện để được bảo hiểm hoặc những hạn chế khác. Ngoài ra, còn có thêm
điều kiện bảo hiểm hồi hương hoặc sơ tán y tế để tiếp tục chăm sóc khi trở về
nước Đức.
Thứ ba: Bảo hiểm bảo vệ thu nhập
Trong trường hợp khi bạn bị bệnh hoặc bị tai nạn phải nằm viện mà
không thể làm việc được, khi đó chính sách BHYT bổ sung sẽ bảo vệ thu
nhập của bạn, bạn sẽ nhận được 1 khoản tiền để chi trả cho những chi phí cần
thiết hàng ngày trong phạm vi quyền lợi mà bạn được hưởng khi tham gia.
Các đại lý bảo hiểm hoặc chuyên gia tư vấn sẽ tư vấn để đảm bảo rằng người
tham gia sẽ có được dịch vụ tối ưu và thích hợp với nhu cầu của họ nhất.
Thứ tư: Bảo hiểm tai nạn
Sự cần thiết của Bảo hiểm tai nạn là hiển nhiên và cần được thực hiện
nghiêm túc. Nhiều công ty sẽ có bảo hiểm cho nhân viên bao gồm tai nạn lao
động. Các khoản thanh toán an sinh xã hội sẽ bao gồm một số loại đóng góp
để bồi thường cho công nhân. Một chính sách bảo hiểm tai nạn riêng biệt có
thể bao gồm những trường hợp như mất một chân tay, mắt hoặc thậm chí tử
vong do tai nạn. Có một lịch trình thanh toán chuẩn cho các thương tích khác
nhau và điều kiện gây ra bởi một trường hợp tai nạn. Một số chính sách tai
nạn cũng có thể cung cấp bảo hiểm bảo vệ thu nhập. Ngoài ra, còn có một số
quy định khác về phạm vi bảo hiểm đối với từng gói bảo hiểm khác nhau.
18
Thứ năm: Bảo hiểm người khuyết tật
Có rất nhiều loại bảo hiểm khuyết tật bao gồm nhiều trường hợp khác
nhau. Những người được đề cập trong hệ thống an sinh xã hội của Đức có

nhiều khả năng thực hiện thanh toán vào một quỹ sẽ bao gồm khuyết tật nào
đó. Ngoài ra còn có các chính sách bảo hiểm riêng biệt có sẵn cho các cá nhân
tham gia bảo hiểm bổ sung và cho những người tự có việc làm hoặc không
thuộc diện bao phủ của an sinh xã hội. Chính sách bảo hiểm người khuyết tật
cung cấp trợ cấp cho những người bị khuyết tật và không thể tiếp tục làm
việc. Thông thường người tham gia bắt đầu đóng góp cho các loại chính sách
này ở độ tuổi tương đối trẻ để đảm bảo lợi ích đầy đủ khi có rủi ro xảy ra.
1.3. Quyền lợi cho người có thẻ
Bảo hiểm y tế đảm bảo thanh toán cho chi phí chữa bệnh và điều dưỡng,
cũng như trợ cấp khi ốm đau. Tiền chi trả cho điều trị và điều dưỡng chi trả
chi phí điều trịvà chăm sóc cho những người tham gia bảo hiểm và những
người phụ thuộc vào họ (lợi ích của gia đình).
Các biện pháp y tế dự phòng được ưu tiên hơn việc điều trị. Trong
trường hợp ốm đau, các lợi ích trong khuôn khổ được cung cấp từ việc điều trị
và điều dưỡng làcác biện phápchăm sócđiều trị y tếvà nha khoa, cung
cấpthuốcvà các loại thuốc, kính đeo mắt, chân tay giả, chỉnh hình vàcác trợ
cấp khác, chi phí của răng giả, kiểm tra y tế và chi phí điều trị.Trongtrường
hợp thuê ngườichăm sóc cá nhân tại các bệnh viện,nhà dưỡng lão(điều dưỡng
tại nhàcủa bệnh nhân) hoặc việc giúp đỡ tại nhà(giúp làm việc nhà) có thể
được cung cấp
19
1.3.1. Trợ cấp ốm đau
Khi người tham gia BH bị ốm đau, họ không có khả năng làm việc và vì
thế thu nhập của họ sẽ bị giảm hoặc mất đi. Lúc đó họ sẽ nhận được trợ cấp
ốm đau.Trợ cấp ốm đau bằng 80% thu nhập (giới hạn trong phần thu nhập họ
đã đóng góp). VD : mức đóng góp của người tham gia là 100 euro thì trợ cấp
ốm đau của họ là 80 euro. Tuy nhiên, những người lao động mà không còn
khả năng lao động do ốm đau có thể yêu cầu NSDLĐ trả cho họ 1 khoản tiền
bằng tiền lương của 6 tuần làm việc, ngay sau khi trợ cấp ốm đau bắt đầu
được chi trả. Trợ cấp ốm đau cũng chỉ được chi trả trong 1 khoảng thời gian

nhất định (78 tuần trong vòng 3 năm cho một lần điều trị dài ngày).
1.3.2. Trợ cấp thai sản
Bao gồm những dịch vụ chăm sóc cần thiết như khám thai và điều dưỡng
sau sinh, đỡ đẻ Những dịch vụ này được cung cấp trong suốt quá trình mang
thai, sinh con và sau khi sinh. Thông thường, người tham gia sẽ nhận được trợ
cấp thai sản 6 tuần trước và 8 tuần sau khi sinh.
1.3.3. Trợ cấp khi con ốm
Là một loại trợ cấp đặc biệt dành cho gia đình. Nếu bố hoặc mẹ bắt buộc
phải nghỉ việc để chăm con ốm, họ có thể xin phép NSDLĐ cho họ nghỉ
không lương và sau đó yêu cầu BHYT chi trả số tiền trong những ngày nghỉ
đó nhưng tối đa chỉ được 5 ngày làm việc trong 1 năm cho mỗi đứa trẻ.
1.3.4.Trợ cấp cho việc kiểm tra sức khỏe thường xuyên
BHYT luôn khuyến khích người tham gia kiểm tra sức khỏe của mình
thường xuyên để phát hiện bệnh sớm. Ví dụ với người trưởng thành trên 35
tuổi, họ sẽ được chi trả chi phí khám sức khỏe (2 năm 1 lần) để phát hiện các
bệnh thường mắc phải như bệnh tim mạch và tiểu đường. Phát hiện ung thư
sớm và kiểm tra sức khỏe cho trẻ em cũng nằm trong danh mục được bảo
hiểm.
20
1.3.5. Điều trị y tế
Gồm các lợi ích như :
• Chi phí y tế và nha khoa
• Điều trị nội trú
• Thuốc men, băng gạc, điều trị bổ sung như massage, và hỗ trợ như hỗ trợ xe
lăn
• Giúp đỡ tại nhà : khi người được BH phải nhập viện điều trị mà không có ai
chăm sóc cho con của họ (dưới 12 tuổi) thì họ sẽ nhận được trợ cấp này
• Điều dưỡng tại nhà : giúp giảm bớt thời gian nằm viện
• Chỉnh hình răng hàm mặt đến khi 18 tuổi
• Một số biện pháp phòng ngừa và phục hồi chức năng

1.3.6. Trợ cấp quốc tế
Khi đi nghỉ tại nước ngoài, những người tham gia BHYT vẫn có thể
nhận được những dịch vụ về y tế khi cần thiết đặc biệt là trong những nước
EU.
1.4 Quỹ BHYT
1.4.1. Khái niệm
Việc thành lập quỹ y tế 1/2009 là một cải cách lớn trong y tế. Tiền đóng
góp được đóng trực tiếp vào quỹ y tế theo tài khoản đăng ký ở ngân hàng.
Việc quản lý của Quỹ được đặt tại Văn phòng Bảo hiểm Liên bang (BVA) ở
Bonn.
Từ năm 2009 tất cả những phần đóng bảo hiểm y tế theo luật định của
người lao động và bên sử dụng lao động đều được nộp vào quỹ này và quỹ
hưu trí. Ngoài ra quỹ còn nhận được khoản hỗ trợ từ tiền thu thuế. Từ đó đã
áp dụng một mức đóng góp thống nhất đối với bảo hiểm y tế được chính phủ
liên bang ấn định.
21
Quỹ BHYT là một quỹ tài chính có qui mô phụ thuộc vào số lượng thành
viên và mức độ đóng góp vào quỹ của thành viên đó.
1.4.2. Nguồn hình thành quỹ
Đối với quỹ BHYT công cộng thì được hình thành dựa trên sự đóng góp
của người lao động và người sử dụng lao động. Những người đang học nghề
mà có mức lương dưới 325 euro mỗi tháng thì BHYT sẽ do NSDLĐ trả toàn
bộ. Đối với những người đang hưởng lương hưu tham gia BHYT bắt buộc thì
quỹ hưu trí sẽ trả trực tiếp phí BHYT vào quỹ BHYT.Còn những người nghỉ
hưu tham gia BHYT tư nhân thì phải tự trả phí BH của mình.Tuy vậy, họ vẫn
có thể yêu cầu quỹ hưu trí trả 1 phần phí BHYT của mình.
Quỹ BHYT tư nhân được hình thành chủ yếu từ người tham gia, một
phần lấy từ lợi nhuận từ các khoản đầu tư và sự hỗ trợ từ thuế từ chính phủ
liên bang.
Để hình dung rõ hơn, nhóm xin đưa ra sơ đồ sau

22
Nhìn vào sơ đồ ta thấy, với những người lao động có thu nhập cao (hiện
nay là khoảng 53550 euro/năm) sẽ được lựa chọn tham gia vào SHI hoặc PHI.
Còn với NLĐ có thu nhập <53550/năm thì chỉ được tham gia vào SHI. BH bổ
sung là BH dành cho công chức Nhà nước. Họ có thể tham gia vào hệ thống
PHI. Nếu không tham gia thì hầu hết các chi phí y tế của họ sẽ do Nhà nước
hoặc NSDLĐ trả.
1.5. Tỷ lệ đóng góp
1.5.1. Tỷ lệ đóng góp của BHYT công cộng
Hiện nay có hơn 200 công ty bảo hiểm ở Đức trong khuôn khổ BHYT .
Từ năm 2008 trở đi Chính phủ Liên bang thống nhất mức phí ấn định cho tất
cả các quỹ BHYT công cộng. Hiện nay mức phí đóng BHYT là 15,5% trên
tổng các khoản thu nhập, số tiền này được đóng vào các quỹ BHYT trong đó
NLĐ đóng 8,2% và NSDLĐ đóng góp 7,3%. Bảo hiểm y tế công cộng được
tài trợ thông qua sự đóng góp của NSDLĐ và bảo hiểm.
Bảng tỷ lệ đóng góp vào quỹ BHYT từ 2009 – 2011
Khoảng thời gian
đóng
Tỷ lệ
đóng
góp
Phân chia
NSDLĐ NLĐ
Từ 1/1/2009 15,5 7,3 8,2
Từ 1/7/2009 14,9 7,0 7,9
Từ 1/1/2011 15,5 7,3 8,2
Nguồn: Cục Thống kê Liên bang/ Bộ Y tế và Phúc lợi
Nhận xét: Theo biến động của nền kinh tế, tỷ lệ đóng góp có sự thay đổi
không đồng đều. Từ 1/1/2009 tỷ lệ đóng góp vào quỹ là 15,5% tổng thu nhập
trước thuế. Do sự sụt giảm của nề kinh tế và chính sách điều chỉnh của Chính

phủ, đến tháng 7/2009 tỷ lệ đóng góp giảm xuống còn 14,9%. Từ 1/1/2011 do
23
sự phát triển trở lại của nền kinh tế nên tỷ lệ đóng góp tăng lên 15,5%. NLĐ
có mức đóng cao hơn NSDLĐ, cụ thể NLĐ đóng cao hơn NSDLĐ 0,9%.
Hiện nay, mức sàn của tỷ lệ đóng góp vào quỹ BHYT là 15,5%, mức trần
của tỷ lệ đóng góp vào quỹ là 18,5%.
1.5.2. Tỷ lệ đóng góp của BHYT bổ sung
1.5.2.1. Chăm sóc điều dưỡng dài hạn
Tỷ lệ đóng góp đến ngày 31/12/ 2012 là 1,95% tổng thu nhập, đóng góp
không bao gồm con bên trong thì đóng góp 2,2%tổng thu nhập của bản thân
và có thể lên đến tối đa là khoảng 80 euro mỗi tháng. Kể từ ngày 01/01/2013,
tỷ lệ đóng góp là 2,05%(cho trường hợp không bao gồm con là 2,3 %). Trong
đó, chủ sử dụng lao động sẽ đóng góp 1 nửa số đó. Những người tha gia bảo
hiểm bổ sung này mỗi tháng sẽ đóng phí cho công ty bảo hiểm mà họ lựa
chọn.
Theo kế hoạch thay đổi của Chính phủ liên bang vào ngày 01 tháng 1
năm 2015, tỷ lệ đóng góp của các chăm sóc điều dưỡng được nâng lên
0,3%. Trong giai đoạn thứ hai của cải cách chăm sóc, tỷ lệ đóng góp được
tăng thêm 0,2%. Như vậy, lợi ích từ việc chăm sóc dài hạn có thể được cải
thiện bằng 20%. Đối tượng hưởng lợi theo nhóm tuổi và mức độ chăm
sóc theo giới tính.
1.5.2.2. Bảo hiểm y tế du lịch
Mức phí góp khi tham gia gói BHYT bổ sung này được quy định theo
từng Doanh nghiệp BHYT tư nhân.
Điển hình như gói BHYT du lịch của ADAC, mức phí đóng góp được
chia ra làm hai loại, một loại dành cho cá nhân 66 tuổi, một loại dành cho cá
nhân từ 66 tuổi trở lên. Trong mỗi loại lại quy định mức phí theo số tháng mà
họ lựa chọn mua BHYT du lịch. Cụ thể như sau :
Đơn vị : €
24

Cá nhân dưới 66 tuổi Cá nhân từ 66 tuổi trở lên
Tháng 1 63 133
Tháng 2 84 193
Tháng 3 112 311
Tháng 4 217 444
Tháng 5 298 577
Tháng 6 379 710
Tháng 7 462
Tháng 8 545
Tháng 9 628
Tháng 10 711
Tháng 11 794
Tháng 12 877
1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến chính sách BHYT
1.6.1.Tuổi thọ của con người.
Tình trạng sức khỏe của người dân Đức ngày càng được cải thiện, tuổi
thọ của người dân ngày càng tăng ở cả nam và nữ trong tất cả các nhóm
tuổi.Năm 2009, tuổi thọ trung bình của Đức là 80,3 tuổi (nam: 77,8 tuổi, nữ:
82,8 tuổi). Đến năm 2012 tuổi thọ trung bình đã tăng lên 81 tuổi (nam 78,6
tuổi và nữ là 83,3 tuổi). Chênh lệch về tuổi thọ giữa nam và nữ giảm từ 5 tuổi
xuống 4,8 tuổi. Sự gia tăng về tuổi thọ đáng kể nhất là ở phía đông Đức. Tuy
nhiên, tình trạng khác biệt giữa nơi có tuổi thọ cao nhất và nơi có tuổi thọ
thấp nhất chỉ duy trì trong khoảng 2,2 năm với nữ và 3,6 năm với nam. Nhìn
chung, tuổi thọ ở Đức so với tuổi thọ trung bình của các nước châu Âu là cao
hơn.
TUỔI THỌ Ở ĐỨC
NĂM
TUỔI THỌ TRUNG
BÌNH
TUỔI THỌ NAM TUỔI THỌ NỮ

2009 80,3 77,8 82,8
25