Nghiên cứu một số phương pháp xử trí thai dị dạng ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRƯờng đại học y h nội
[\


Lê thị hon




nghiên cứu một số phơng pháp xử trí thai dị dạng
ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng







Luận văn thạc sĩ y học

H Nội 2009

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRƯờng đại học y h nội
[\


Lê thị hon




nghiên cứu một số phơng pháp xử trí thai dị dạng
ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng




Chuyên ngnh: sản phụ khoa
M số: 60.72.13



Luận văn thạc sĩ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:

Ts. Phạm thị thanh hiền


H Nội 2009
Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này tôi đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình, và
các bạn bè đồng nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản,
Th viện và các phòng ban Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Th viện và các
khoa phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
- Ban Giám đốc, các khoa phòng trong bệnh viện Phụ sản
Hải Phòng.
Đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Phạm Thị Thanh Hiền ngời thầy đã dìu dắt, giúp đỡ,
hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các
Giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cơng và
hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ
dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để đề tài đi tới đích.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả ngời thân
trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó
khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009

Lê Thị Hoàn
Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tự bản thân tôi
thực hiện. Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng
đợc công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.

Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009
Tác giả luận văn



Lê Thị Hoàn
Mục lục
đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan ti liệu 3
1.1. Một số khái niệm 3
1.1.1 Khái niệm về bất thờng bẩm sinh 3
1.1.2. Sự thụ thai 3
1.1.3. Thời gian có khả năng phát sinh dị tật [3], [4], [5]. 4
1.1.4. Phân loại phát triển bất thờng của phôi thai 5
1.2. Tình hình mổ lấy thai và các loại vết mổ tại tử cung 6
1.2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai tại viện BVBMTSS 6
1.2.2. Một số đặc điểm của sẹo mổ TC 7
1.3. Thái độ xử trí những trờng hợp thai dị dạng bẩm sinh 8
1.3.1. Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng đầu (tuổi thai < 13 tuần) 8
1.3.2. Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa (tuổi thai từ 13-26 tuần): . 10

1.3.3. Đình chỉ thai nghén 3 tháng cuối (tuổi thai 27 tuần): 19
1.3.4. Các tai biến, biến chứng khi đình chỉ thai nghén: 20
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nớc về ĐCTN trên các sản phụ
có vết mổ tại tử cung 25
1.4.1. Các nghiên cứu nớc ngoài 25
1.4.2. Một số nghiên cứu trong nớc 30
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 33
2.1. Đối tợng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 33
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2. Thời gian tiến hành nghiên cứu 33
2.2.3. Các dữ liệu và tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu: 33
2.2.4. Vật liệu nghiên cứu và quy trình tiến hành nghiên cứu: 34
2.2.5. Các biến số nghiên cứu: 35
2.2.6. Các tiêu chuẩn để đình chỉ thai nghén 36
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu: 37
2.4. Các bớc tiến hành nghiên cứu: 37

2.4.1. Thu thập số liệu: 37
2.4.2. Xử lý số liệu: 37
2.5. Vấn đề đạo đức 37
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 38
3.1. Tỷ lệ thai dị dạng 38
3.2. Phân loại thai dị dạng và một số yếu tố liên quan 40
3.3. Tiến triển xử trí TDD/VMC 49
Chơng 4: bn luận 62
4.1. Phân tích tỷ lệ thai dị dạng 62
4.2. Phận loại dTBS và một số yếu tố liên quan đến thai dị dạng 65

4.2.1. Phân tích phân loại DTBS theo ICD 10 65
4.2.2. Phân tích DTBS theo tuổi mẹ 67
4.2.3. Phân tích DTBS theo nghề nghiệp của mẹ 67
4.2.4. Phân tích về tiền sử sản khoa: 69
4.2.5. Phân tích tiền sử mổ tử cung của thai phụ TDD 70
4.2.6. Phân tích thời điểm phát hiện loại dị tật bẩm sinh theo tuần thai 70
4.2.7. Phân tích tình trạng ối trong thai dị dạng: 72
4.2.8. Phân tích thời gian từ khi phát hiện thai dị tật đến khi dợc xử trí
cho từng loại dị tật 72
4.3. Phân tích thái độ xử trí TDD/VMC 73
4.3.1. Phân tích tiến triển TDD/VMC 73
4.3.2. Phân tích kết quả gây chuyển dạ TDD/VMC 74
4.3.3. Phân tích kết quả GCD TDD/VMC bằng truyền oxytocin 76
4.3.4. Phân tích kết quả GCD của TDD/VMC với MSP 78
4.3.5. Phân tích thời gian nằm viện giữa các nhóm 80
4.3.6. Phân tích các thủ thuật sản khoa phối hợp 81
4.3.7. Phân tích về điều trị ngoại khoa 81
4.3.8. Phân tích về các tai biến 82
kết luận 83
kiến nghị 84
Ti liệu tham khảo
Phụ lục

Chữ viết tắt
ÂĐ Âm đạo
BN Bệnh nhân
BTBS Bất thờng bẩm sinh
BTC Buồng tử cung
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản trung ơng
BVTV Bảo vệ thực vật

BYT Bộ Y tế
CDTN Chuyển dạ tự nhiên
CĐTS Chẩn đoán trớc sinh
Cs Cộng sự
CSSKSS Chăm sóc sức khoẻ sinh sản
DD Dị dạng
DDBS Dị dạng bẩm sinh
DT Di truyền
DTBS Dị tật bẩm sinh
ĐTNC Đối tợng nghiên cứu
GCD Gây chuyển dạ
KHTH Kế hoạch tổng hợp
MĐC Mổ đẻ cũ
MSP Misoprostol
NST Nhiễm sắc thể
PG Prostaglandin
SÂ (2D, 3D, 4D) Siêu âm (2 chiều, 3 chiều, 4 chiều )
SSDD Sơ sinh dị dạng
TC Tử cung
TDD/VMC Thai dị dạng trên thai phụ có vết mổ tại tử cung
TKĐMC Thần kinh đầu mặt cổ
TKTW Thần kinh trung ơng
VMC Vết mổ cũ
VN Việt Nam
VSATTP Vệ sinh an toàn thực phẩm

Danh mục các bảng
Bảng 3.1. Tỷ lệ thai dị dạng so với tổng số phá thai 38
Bảng 3.2. Tỷ lệ TDD theo tuổi mẹ 39
Bảng 3.3. Tỷ lệ TDD/VMC theo số dị tật trên 1 thai 40

Bảng 3.4. Phân loại DTBS theo hệ thống ICD 10 40
Bảng 3.5. Tỷ lệ TDD/VMC theo nghề của mẹ 43
Bảng 3.6. Tiền sử sản khoa 44
Bảng 3.7. Tiền sử mổ tử cung 44
Bảng 3.8. Khoảng cách mổ cũ 45
Bảng 3.9. Tình trạng của ối trong thai dị dạng 46
Bảng 3.10. Tuổi thai nhi phát hiện DTBS 46
Bảng 3.11. Thời điểm phát hiện loại DTBS/VMC theo tuần thai 47
Bảng 3.12. Thời gian từ khi phát hiện TDD đến khi đợc xử trí cho từng loại
dị tật
48
Bảng 3.13. Cách thức ra thai của TDD/MC 49
Bảng 3.14. Phơng pháp xử trí đợc thực hiện theo tuổi thai 50
Bảng 3.15. So sánh Kết quả gây chuyển dạ của các pp xử trí với tuổi thai 51
Bảng 3.16. So sánh thời gian thai ra của các phơng pháp gây chuyển dạ 52
Bảng 3.17. Tốc độ truyền oxytocin ban đầu liên quan đến kết quả GCD 53
Bảng 3.18. Liều oxytocin trong 1 chai truyền liên quan đến kết quả GCD 53
Bảng 3.19. Số đợt truyền oxytocin liên quan đến kết quả gây chuyển dạ 54
Bảng 3.20. Tổng liều oxytocin liên quan đến kết quả GCD 55
Bảng 3.21. Liều MSP dùng ban đầu liên quan đến kết quả ĐCTN 55
Bảng 3.22. Tổng liều và cách dùng Alsoben 56
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện trung bình của các P
2
ĐCTN 57
Bảng 3.24. Thủ thuật sản khoa phối hợp 58
Bảng 3.25. Thái độ xử trí các TH thất bại sau khi khởi phát chuyển dạ liên
quan với tuổi thai
58

Bảng 3.26. Các nguyên nhân mổ lấy thai và cắt TC 59
Bảng 3.27. Biến chứng, tai biến 60
Bảng 4.1. Tần suất DTBS của một số tác giả 62
Bảng 4.2. Tần suất DTBS của một số tác giả nớc ngoài 63
Bảng 4.3. So sánh về tiền sử sản khoa của một số tác giả 69
Bảng 4.4. So sánh tình trạng ối trong TDD 72
Bảng 4.5. So sánh sự tiến triển thai dị dạng của các tác giả 74




1
đặt vấn đề
Mong muốn sinh đợc một đứa trẻ lành lặn và khoẻ mạnh là niềm mơ
ớc và hạnh phúc không chỉ cho mỗi cặp vợ chồng mà còn là niềm vui chung
cho cả dòng họ. Một công dân khuyết tật ra đời sẽ là một gánh nặng lâu dài
cho xã hội. Trong quá trình mang thai, ngời mẹ phải trải qua không ít khó
khăn, không ít những thách thức lớn ảnh hởng đến sức khoẻ thậm chí đến cả
tính mạng. Những biến cố này gây nên những tác động bất lợi trong quá trình
hình thành và phát triển của thai nhi mà hậu quả là tạo ra những thai nhi bị dị
tật ngay từ trong bụng mẹ.
Trên thế giới, nhiều tác giả đã đa ra những tỷ lệ thai dị dạng khác
nhau. Số dị dạng bị ảnh hởng bởi nhân tố môi trờng chiếm khoảng 5-6%
tổng số nguyên nhân gây dị dạng. Một số dị dạng do đột biến gen hoặc sự sai
lạc NST chiếm 5-15%, trong khi đó có 60% do nhiều nguyên nhân phối hợp
[4],[5]. Hiện nay, môi trờng sống bị ô nhiễm, nhiều hoá chất độc hại,
VSATTP không đảm bảo, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổiđang làm gia
tăng tỷ lệ TDD. Các dị tật thai nhi có thể xuất hiện ở bất cứ ngời phụ nữ bình
thờng và khoẻ mạnh nào.
Theo tác giả Trần Danh Cờng tỷ lệ dị tật ở thai nhi khoảng 3,5%, riêng

khảo sát tại BVPSTƯ tỷ lệ này là 5,4% và phần lớn đều do chế độ dinh dỡng
không đúng hay bị nhiễm độc [10]. Khoảng 2-3% các trẻ sơ sinh sống có
DTBS nặng, biểu hiện rõ ràng ngay khi ra đời [27], [78], [79]. DTBS là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh (khoảng 20%) và tử vong của trẻ
trong năm đầu tiên [23]. 50% các trờng hợp sẩy thai trớc 12 tuần là do
nguyên nhân bất thờng NST [3], [54], [65].
Ngày nay, do tiến bộ của y học, việc thành lập các trung tâm chẩn đoán
trớc sinh đã giúp theo dõi, phát hiện sớm và nhờ đó có thái độ xử trí thích
hợp những DTBS của thai nhi nhằm nâng cao chất lợng dân số, giảm thiểu tỷ
lệ tử vong sơ sinh do thai nghén bất thờng. Có tới hơn 90% dị tật đợc phát


2
hiện thông qua siêu âm và làm xét nghiệm, điều này thực sự có giá trị và ý
nghĩa lớn đối với chiến lợc bảo vệ và CSSKSS cho cộng đồng và xã hội.
Những năm gần đây, trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng,
xu hớng mổ lấy thai ngày càng gia tăng, những thai phụ có sẹo mổ TC ngày
càng nhiều. Một trong các vấn đề đặt ra đối với ngời thầy thuốc sản khoa là
thái độ xử trí thai dị dạng trên các thai phụ có sẹo mổ ở TC nh thế nào cho
tốt. ở những thai phụ này, việc nạo hút một thai dị dạng nhỏ đã khó khăn
nhng việc gây chuyển dạ đối với một thai dị dạng lớn lại khó khăn gấp bội và
không phải lúc nào cũng đạt đợc hiệu quả, nhiều khi phải mổ để lấy thai nhi
dị dạng hoặc cắt tử cung cả khối. Bên cạnh đó, nguy cơ vỡ TC, nứt sẹo mổ cũ
là rất lớn, thậm chí có thể vỡ TC tự nhiên trong quá trình thai nghén. Tại
BVPSTƯ đã có những nghiên cứu tổng kết, chẩn đoán và xử trí TDD nhng
cha có nghiên cứu nào đi sâu vào tìm hiểu và xử trí TDD ở những thai phụ có
sẹo mổ ở TC. Với mong muốn góp phần tìm hiểu bệnh lý này để rút kinh
nghiệm nâng cao hiệu quả xử trí TDD cũng chính là góp phần nâng cao chất
lợng bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả của một số phơng pháp xử trí TDD ở bệnh nhân
có sẹo mổ tại TC ở BVPSTƯ từ năm 2006 đến năm 2008.



3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Một số kháI niệm
1.1.1 Khái niệm về bất thờng bẩm sinh
1.1.1.1.Định nghĩa
Bất thờng bẩm sinh (congenital anomaly Birth defect) một nhóm
nghiên cứu của WHO năm 1996 , cho rằng bất thờng bẩm sinh bao gồm:
1. Những dị tật bẩm sinh do di truyền
2. Sự phát triển bị ngắt quãng do các nhân tố gây quái thai
3. Những biến dạng gây nên do các nguyên nhân cơ học trong tử cung
của mẹ [5], [91].
Dị tật bẩm sinh: là thuật ngữ hay đợc các tác giả sử dụng nhiều hơn
so với thuật ngữ bất thờng bẩm sinh. Theo Tổ chức y tế thế giới (1972, 1996)
đã định nghĩa DTBS là tất cả những bất thờng về cấu trúc, chức năng hoặc
sinh hoá có mặt lúc mới sinh cho dù các dị tật này có đợc phát hiện ở thời
điểm đó hay không. Khái niệm DTBS cũng có thể tuỳ theo mục đích mà các
tác giả đề cập đến nhng đều thống nhất ở những điểm sau
- Đây là những bất thờng có nguyên nhân từ trớc sinh
- Những bất thờng này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hay
phân tử
- Những bất thờng này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những
giai đoạn muộn hơn.
1.1.2. Sự thụ thai

Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng (TT) với một tế
bào cái là noãn bào để tạo ra hợp tử (một tế bào có khả năng phát triển nhanh)
còn gọi là trứng đã thụ tinh (Zygot).


4
Sự tạo thành tinh trùng: Những tế bào mầm (46 NST) biệt hoá, gián
phân và giảm phân để trở thành tinh trùng (23 NST).
Sự tạo noãn: Những tế bào mầm (46 NST) biệt hoá, gián phân và giảm
phân để trở thành một noãn bào chín (23 NST) và 2 cực cầu.
1.1.3. Thời gian có khả năng phát sinh dị tật [3], [4], [5].
Trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai, tế bào mô và quá
trình sắp xếp hình thành cơ quan đều có thời kỳ dễ nhạy cảm với tác động của
những yếu tố gây bất thờng cho thai. Đặc điểm của thời kỳ phôi thai có thể
chịu ảnh hởng đối với những yếu tố gây hại nh sau:
1.3.1.1. Thời kỳ tạo giao tử:
Giai đoạn tạo giao tử là một giai đoạn ngắn trong quá trình phát triển cá
thể, tuy nhiên tỷ lệ các giao tử bất thờng lại khá cao cho nên đây có thể là
giai đoạn các tế bào dễ mẫn cảm với các tác nhân gây đột biến. Tinh trùng
ngời có tỷ lệ hình thái bình thờng là 30%. Nh vậy là ở ngời bình thờng,
tần số tinh trùng có tỷ lệ bất thờng có thể lên đến 70%. Tuy nhiên, các giao
tử bị bất thờng thì thờng không có khả năng thụ tinh hoặc ít có khả năng thụ
tinh tạo hợp tử, do vậy BTBS cũng không cao.
1.3.1.2. Thời kỳ tiền phôi: gồm có giai đoạn tạo hợp tử và giai đoạn phân cắt
Giai đoạn hợp tử: hợp tử hình thành và tồn tại trong một giai đoạn rất
ngắn, vì vậy các bất thờng xuất hiện trong giai đoạn hợp tử rất ít. Ngời ta
coi việc đánh giá hợp tử là đánh giá gián tiếp bất thờng giao tử. Hiện tợng
hợp tử chết sớm thờng là do trứng hoặc tinh trùng bất thờng gây nên. ở
ngời, hợp tử chết trong tuần đầu tiên đợc coi là hợp tử chết sớm, ngời phụ
nữ chỉ thấy chậm kinh vài ngày, đôi khi không để ý.

Giai đoạn phân cắt: ở giai đoạn này, tế bào phôi còn cha hoặc ít biệt hoá,
tác động của các tác nhân độc hại thờng dẫn tới 3 khả năng:
+ Gây tổn thơng toàn bộ hay một số lớn các phôi bào qua đó gây chết
phôi hay sẩy thai.


5
+ Một số ít hay nhiều phôi bào bị tổn thơng và chết, số còn lại có tính đa
tiềm năng nên có khả năng phát triển thay thế, kết quả phôi phát triển bình
thờng, không có một dấu hiệu bất thờng nào về hình thái cũng nh chức
năng.
+ Một số phôi bào bị tác động nhẹ vẫn tồn tại bên cạnh những phôi bào
bình thờng khác tạo ra một cơ thể khảm, hoặc toàn bộ các phôi bào cùng bị
đột biến nhng cha tới mức gây chết phôi, kết quả tạo ra một cơ thể bất
thờng. Khả năng thứ 3 này rất ít xảy ra vì giai đoạn này các mô cha có sự
biệt hoá
1.3.1.3. Giai đoạn phôi: bắt đầu từ tuần thứ 2 đến cuối tuần thứ 8 hoặc đầu
tuần thứ 9. Trong 4 tuần, phôi phát triển trong lòng trứng để tạo thành bào
thai. Từ tuần thứ 5 đến đầu tuần thứ 9 đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan,
những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo ra các bất thờng về
hình thái. Tuỳ tác nhân gây hại và tuỳ thời điểm đang biệt hoá của các mô và
các cơ quan sẽ xuất hiện các dị tật khác nhau. Mỗi một mô hay cơ quan đều
có thời điểm dễ bị tổn thơng ở mức tối đa đợc gọi là thời kỳ nhạy cảm của
phôi, thờng là vào lúc bắt đầu diễn ra sự biệt hoá của mô hay cơ quan đó.
1.3.1.4. Giai đoạn thai: từ tuần thứ 9 đến cuối tuần thứ 40, là giai đoạn hoàn
thiện chức năng. Từ tuần thứ 9 đến tuần 30: thai phát triển bằng cách phân
chia và tăng số lợng tế bào. Sau thời gian này, thai phát triển bằng cách tăng
kích thớc tế bào. Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo ra
những bất thờng về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thờng dẫn đến
thai chết lu. Tuy nhiên, ở giai đoạn này một số cơ quan nh tiểu não, vỏ não,

hệ sinh dục vẫn đang còn biệt hoá; vì vậy trong giai đoạn này, dị tật của các
cơ quan đó vẫn còn có thể xuất hiện.
1.1.4. Phân loại phát triển bất thờng của phôi thai.
- Do tính phức tạp, đa dạng về biểu hiện cũng nh về căn nguyên, có
nhiều hệ thống phân loại về sự phát triển bất thờng của phôi thai đã đợc sử


6
dụng. Mỗi hệ thống có những căn cứ nhất định và vì vậy cũng có những hạn
chế nhất định. Trong giới hạn của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến phân
loại DTBS theo hệ thống cơ quan của tổ chức y tế thế giới (ICD 10; năm 1992)
+ Dị tật hệ TK (Q00-Q07)
+ Dị tật mắt, tai, mặt, cổ (Q10-Q18)
+ Dị tật hệ tuần hoàn (Q20-Q28)
+ Dị tật hệ hô hấp (Q30-Q34)
+ Khe hở môi, khe hở vòm miệng (Q35-Q37)
+ Dị tật khác của hệ tiêu hoá (Q38-Q45)
+ Dị tật cơ quan sinh dục (Q50-Q59)
+ Dị tật hệ thống tiết niệu (Q60-Q64)
+ BTBS của hệ thống cơ xơng (Q65-Q79)
+ Rối loạn NST không xếp ở nơi khác (Q90-Q99)
1.2. Tình hình mổ lấy thai v các loại vết mổ tại tử cung
1.2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai tại viện BVBMTSS
Trong những thập kỷ 60-70 tỷ lệ mổ đẻ của nớc ta chỉ khoảng 10-14%
[9], những năm cuối của thế kỷ XX tỷ lệ này đã có nhiều thay đổi. Năm 1991-
1992, tại viện BVBMTSS tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu là 21,3%, tỷ lệ mổ lấy thai
trên bệnh nhân có sẹo mổ cũ là 84,9%. Năm 1996, tỷ lệ mổ lấy thai là 30,5%,
tỷ lệ mổ lại là 88,8% [29]. Năm 2000, tỷ lệ mổ lấy thai là 35,1% [47]. Trong 3
năm trở lại đây (2006-2008), số thai phụ mang vết mổ cũ ngày càng nhiều,
một phần nhỏ do tai biến SĐKH, phần lớn là do mổ đẻ lấy thai. Theo báo cáo

tổng kết điều trị và NCKH của phòng KHTH trong 3 năm 2006-2008, tỷ lệ mổ
lấy thai (số mổ/tổng số đẻ) là
2006: 7131/17433 = 40,91%
2007: 9025/20549 = 43,92%
2008: 8731/19266 = 45,32%


7
Tỷ lệ mổ đẻ tại BVPST trong 3 năm tăng dần theo thời gian, theo đó
số thai phụ mang thai bị dị dạng trên các sản phụ có vết mổ cũ có thể sẽ ngày
càng nhiều.
1.2.2. Một số đặc điểm của sẹo mổ TC
Xét về phơng diện mô học: Đờng rạch TC gây nên sự gãy các các sợi
cơ, tạo nên một điểm yếu trên thành TC. Sẹo mổ tử cung đợc ổn định sau 6
tháng, tuy vậy ngời ta cho rằng khoảng cách an toàn từ khi mổ đẻ đến lần đẻ
sau tối thiểu là 2 năm, bên cạnh đó còn xét đến kỹ thuật khâu phục hồi tử
cung (1 hay 2 lớp, khâu vắt hay mũi rời, vết khâu có nhiễm trùng hay
không), vết mỗ cũ liền xấu, dính, kém di động là biểu hiện của sự liền sẹo
kém. Việc mổ tại TC gây nên một số biến đổi giải phẫu tại TC nh:
+ Biến dạng buồng tử cung
+ Thay đổi t thế tử cung
+ Di động tử cung hạn chế
+ Mật độ tử cung vùng có sẹo kém mềm mại, sẹo có thể tạo thành vùng
lõm hoặc lồi vào buồng tử cung. Năm 1962, Đỗ Trọng Hiếu đã kiểm tra tình
trạng của sẹo tử cung bằng điện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy
thai: chụp tử cung sau sạch kinh 6-12 ngày và sau mổ đẻ 4-6 tháng, kết quả
30% các trờng hợp có biến đổi khác nhau, trong đó 6% có hình túi ở sẹo TC,
2% có hình ảnh chồng mép, 4 % có hình sẹo lồi vào BTC [22].
+ Tử cung có sẹo mổ cũ là một trong những nguyên nhân dẫn đến bất
thờng về vị trí bám của bánh rau do đó có thể gây nên thai chết lu. Thai dị

dạng bị chết lu nguyên nhân thờng là do các dị tật lớn của hệ thần kinh nh
não úng thuỷ, thai vô sọ, hội chứng Dandy-walker, Việc có sẹo mổ cũ tại tử
cung sẽ gây khó khăn cho việc ĐCTN đối với thai dị dạng.
+ Tử cung liên quan giải phẫu với bàng quang, niệu quản, ruột; sẹo mổ
lấy thai dính có thể làm tổn thơng các cơ quan này khi ĐCTN.



8
3. Vết mổ cũ tại tử cung bao gồm:
+ Sẹo mổ lấy thai: ở thân TC, ngang đoạn dới TC.
+ Sẹo của phẫu thuật bóc tách nhân xơ TC
+ Sẹo khâu lại TC bị vỡ
+ Sẹo mổ cắt góc TC trong chửa ngoài TC
+ Sẹo của phẫu thuật tạo hình tử cung
+ Sẹo cắm vòi trứng vào TC
+ Sẹo mổ thủng TC sau nạo phá thai, sau nạo sót rau sau đẻ.
1.3. TháI độ xử trí những trờng hợp thai dị dạng bẩm sinh
+ Thái độ xử trí những trờng hợp thai dị dạng:
- Phụ thuộc vào chẩn đoán, mức độ nặng nhẹ của dị tật, và thời điểm
phát hiện dị dạng.
- Tuỳ trờng hợp mà ta quyết định đình chỉ thai nghén, hoặc điều trị
ngay khi sinh hoặc muộn hơn.
+ Đình chỉ thai nghén là việc sử dụng một phơng pháp nào đó có thể là
thủ thuật, phẫu thuật hay thuốc để kết thúc sự mang thai, đa các sản phẩm
của thai nghén ra khỏi đờng sinh dục của ngời mẹ [2]. Trong thai dị dạng,
việc ĐCTN chỉ đợc áp dụng đối với:
+ Thai có dị tật lớn
+ Dị tật ảnh hởng đến sự phát triển trí tuệ sau này của trẻ.
1.3.1. Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng đầu (tuổi thai < 13 tuần)

1.3.1.1. Hút thai bằng bơm Karmann:
+ Bơm Karmann là một bơm bằng nhựa có dung tích 60 ml, ở đầu có van
hãm, có loại 1 van và 2 van. Loại một van dùng các ống hút cỡ nhỏ 4-6 mm
đờng kính; loại 2 van dùng với các ống hút cỡ to 7-12 mm, có bộ phận hãm
piston để tạo áp lực âm. Các ống hút bằng nhựa có đờng kính 4-12 mm, phía
đầu ống hút có 2 cửa sổ và có các đầu nối với bơm. Trong thai dị dạng, một số


9
dị tật có thể phát hiện đợc khi thai ở tuần thứ 11 và 12 nên có thể hút thai
bằng Karmann 2 van hoặc nạo thai.
Hút thai bằng bơm karmann 2 van
- Dùng để hút các thai to, từ 7-12 tuần vô kinh.
- Kỹ thuật cơ bản là phải nong rộng cổ tử cung (bằng que nong Hegar) để có
thể dùng ống hút to hơn.
Quy trình:
- Giảm đau: toàn thân và tại chỗ.
- Tiến hành hút thai
- Soi tổ chức hút dới đèn soi mô hoặc gửi GPBL
- Theo dõi sau hút 1-2 giờ tại cơ sở y tế.
- Kháng sinh 5 ngày
- Khám lại sau 2 tuần.
1.3.1.2. Nạo thai:
+ ít sử dụng với tuổi thai < 12 tuần
+ Còn áp dụng tại các cơ sở tuyến huyện
Kỹ thuật:
- Giảm đau: toàn thân.
- Sát trùng và trải khăn vô khuẩn, thông tiểu.
- Cặp CTC bằng pozzi chỗ 12 giờ, kéo cổ tử cung xuống thấp.
- Gây tê cổ tử cung.

- Dùng kẹp hình tim gắp các tổ chức rau và thai
- Nạo lại bằng thìa.
- Xác định đã nạo sạch buồng tử cung bằng tiếng kêu tử cung khi nạo
và thấy có bọt hồng.
1.3.1.3. Đình chỉ thai nghén bằng thuốc:
Prostaglandin (PG):


10
Hiện nay nhiều nớc trên thế giới sử dụng prostaglandin đờng uống
(cytotec, alsoben) phối hợp với RU 486 (mifepristol) để phá thai đến 49 ngày
vô kinh. Dùng 600 mg RU 486 hoặc dùng 1 viên mifetard 200 mg bằng đờng
uống, theo dõi trong vòng 30 phút, sau đó cho bệnh nhân về, 48 giờ sau dùng
400 mcg alsoben đờng uống hoặc ngậm trong má.
1.3.1.4. Các biến chứng và theo dõi sau đình chỉ thai 3 tháng đầu:
- Chảy máu trong và sau khi làm thủ thuật : nguyên nhân do thủng tử cung, sót
tổ chức.
- Nhiễm khuẩn: do sót tổ chức và không đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật.
- Choáng trong khi làm thủ thuật: có thể do đau khi nong, thủng, chảy máu.
- Sau khi nạo, hút cần theo dõi sát tình trạng toàn thân, sự ra máu âm đạo để
phát hiện sớm các biến chứng.
Một số thai dị dạng đợc phát hiện sớm trong 3 tháng đầu khi thai đợc
11-13 tuần nh thai vô sọ, không phân chia não trớc, não lộn ngoài, thoát vị
cơ hoành, loạn sản thận dạng nangviệc xử trí đối với những thai này ở các
sản phụ mang sẹo mổ cũ có thể dùng phơng pháp hút thai bằng Karmann 2
van hoặc nạo thai.
1.3.2. Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa (tuổi thai từ 13-26 tuần):
1.3.2.1. Nong gắp (sau khi đ làm mềm cổ tử cung bằng cytotec hoặc alsoben)
Phơng pháp này đợc sử dụng phổ biến ở Mỹ từ những năm đầu thập
kỷ 80. Vào năm 1995, tới 95% các trờng hợp phá thai 3 tháng giữa ở Mỹ

đợc thực hiện bằng phơng pháp nong gắp. Cho đến nay, phơng pháp này
đợc áp dụng trong phá thai 3 tháng giữa ở nhiều nớc phát triển khác nh
Canada, Anh, Hà Lan, Pháp [70].
Nong và gắp là phơng pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng
misoprostol và nến Hegar để làm mềm và nong cổ tử cung, sau đó dùng bơm
hút chân không kết hợp với gắp thai để lấy thai ra [6].
- Cách tiến hành:


11
+ Giảm đau: - toàn thân và tại chỗ
+ Nong CTC. Dùng bơm Karmann 2 van và ống hút số 14 hút hết ối và
kéo phần thai xuống thấp.
+ Sử dụng pince Sopher và Bierre để gắp thai.
+ Sau thủ thuật tiêm 10 đv Oxytocin.
Tại BVPSTƯ để tiến hành nong và gắp thai từ 13 đến 18 tuần ở các sản
phụ có sẹo mổ cũ tại TC có thể dùng misoprostol liều từ 50g (1/4 viên
alsoben ) đến 400g (2 viên) đặt âm đạo cách nhau 1 giờ hoặc ngậm bên má,
làm mềm CTC và tiến hành thủ thuật sau dùng thuốc 1 giờ đến 4 giờ.
Các tai biến có thể gặp: sót rau hoặc tổ chức thai, nhiễm trùng, chảy
máu, thủng tử cung, rách cổ tử cung, tổn thơng tạng lân cận (ruột, bàng
quang) phải can thiệp [56], [63] và nặng nhất là tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tai
biến này tại Mỹ vào cuối những năm 70 là dới 1%. Kết quả phân tích của
Jacob, poulin, Bilodeau và Cs trên 3335 bệnh nhân ở Quebec (Canada) trong 5
năm từ 1986 đến 1990 cho thấy tỷ lệ tai biến trong phá thai 3 tháng giữa bằng
phơng pháp nong và gắp ở các thai từ 15 đến 20 tuần tuổi có tỷ lệ tai biến,
biến chứng ở mức 2,9% so với tỷ lệ 5,1% trong phá thai dới 15 tuần bằng
phơng pháp hút và nạo [68].
Xử trí TDD ở các sản phụ có VMC tại TC: nong nạo nh các trờng hợp
thai dị dạng khác, tuy nhiên cần lu

ý vị trí sẹo mổ cũ dễ sót rau và chảy
máu. Một số trờng hợp sau mổ đẻ cổ TC treo cao, dính cũng gây khó khăn
cho việc xử trí.
1.3.2.2. Các phơng pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối
+ Phơng pháp Kovacs: bơm huyết thanh mặn vào bên ngoài khoang
màng ối. Kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao. Phơng
pháp này hiện nay cũng không làm.
+ Phơng pháp đặt túi nớc ngoài màng ối (Kovacs cải tiến) [21].
áp dụng cho tuổi thai từ 18-24 tuần (Chiều cao tử cung từ 16-20 cm)


12
Mục đích : lm mm v nong CTC, kích thích tit prostaglandin ni
sinh qua vic bóc tách mng i ti vùng t túi nc. Tại Vit Nam, phng
pháp ny c sử dụng t lâu v gn nh l phng pháp ch lc khi thai
giai on 3 tháng giữa. Hiện nay ít làm do có nhiều tai biến, đặc biệt là nguy
cơ nhiễm khuẩn rất cao.
Cách tiến hành: Cho 1 ống thông Nélaton cỡ 18 vào một bao cao su,
buộc cố định cổ túi vào sonde, luồn vào buồng tử cung ngoài buồng ối. Bơm
vào túi 500ml huyết thanh mặn 9%o, cho kháng sinh, chờ cơn co TC xuất
hiện. Sau 12 giờ, rút nớc và tháo túi. Truyền nhỏ giọt oxytocin để tăng cờng
cơn co nếu cần thiết. Thai sẽ sẩy tự nhiên giống nh một cuộc đẻ non. Sau khi
rau và thai ra, kiểm soát TC bằng tay hoặc bằng dụng cụ.
Biến chứng:
+ Nhiễm trùng: do đặt vật lạ vào buồng TC nhất là sau khi vỡ ối.
+ Chảy máu: do rau không bong, CTC không mở.
+ Rau bong non: do làm tăng áp lực buồng tử cung đột ngột, túi nớc
gây bóc tách một phần bánh rau khỏi thành tử cung.
Khi có các biến chứng cần phải lấy thai và rau ra nhanh bằng gắp thai.
Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sng ngu nhiên, có i chng về so

sánh hiệu quả phá thai ba tháng giữa theo phơng pháp dùng misoprostol t
õm o hoặc tỳi i gi đợc thực hiện bởi Nguyễn Nh Ngọc và Cs ti bnh
vin Hùng Vng (1998) nh sau: chia bệnh nhân lm hai nhóm hoc dùng
túi i gi ( túi nc CTC v ngoi bung i) hoc dùng misoprostol liều 800
mcg, t âm o, lp li 24 gi, ti a 3 ln; đánh giá thành công sau 72 gi,
thu đợc kết quả:
Với s lng dùng túi i gi hoc misoprostol l 87/93, t l thnh công
theo th t l 98,9% v 96,8%. Gn 1/3 s ngi dùng misoprostol phi dùng
ti 2 liu ( nhóm chng s ny ch hn 10%). Thi gian gây cn co sau khi
dùng 2 liu misoprostol ngn hn rõ rt khi ch dùng 1 liu misoprostol, v


13
hn c nhóm chng (1 hay 2 ln dùng). Các trng hp phi dùng 3 liu
thuc c hai nhóm u ít, không đáng k. Các tác dng ph ca misoprostol
nhiu hn so vi nhóm chng, nhng l tác dng nh, thoáng qua v không
cn iu tr [32].
1.3.2.3. Phơng pháp dùng thuốc:
Hai nhóm thuốc chính đợc sử dụng trong nhóm này là oxytocin và
prostaglandin (biệt dợc Alsoben).
+ Oxytocin:
Năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thuỳ sau tuyến
yên (post hypophyse). Năm 1953 Duvigneau tổng hợp đợc oxytocin và đa
vào sử dụng, u điểm của loại này là không có tác dụng phụ nh hormon thuỳ
sau tuyến yên là gây co mạch, giữ nớc và tăng huyết áp.
Sinh tổng hợp: Oxytocin đợc tổng hợp ở nhân cạnh não thất của vùng
dới đồi, đợc dự trữ ở các hạt trong bào tơng của neuron thần kinh, các hạt
này sẽ đi xuống thuỳ sau tuyến yên theo sợi trục với vận tốc 3mm/h. Ngời ta
cũng tìm thấy gen tổng hợp oxytocin ở màng rụng do vậy rất có thể màng
rụng là nơi sản xuất oxytocin trong thời kỳ thai nghén [17].

Chuyển hoá và thải trừ: Oxytocin có thể dùng đờc tiêm bắp, tĩnh mạch
chậm hoặc tiêm trực tiếp vào tử cung. Sau truyền tĩnh mạch chậm nồng độ cao
nhất sau 30 giây đến 1 phút. Trong huyết tơng oxytocin tồn tại chủ yếu ở
dạng tự do, thải trừ qua gan và thận. Thời gian bán huỷ là 5-17 phút trung bình
là10 phút. Độ thanh thải của oxytocin là 21,5 ml/kg/phút và không bị ảnh
hởng bởi thai nghén. Oxytocin đợc chuyển hoá trong hệ thống tuần hoàn và
ở bánh rau dới tác dụng của men oxytocinase. Oxytocin hoạt động thông qua
AMP vòng, làm mở kênh canxi do đó làm tăng nồng độ canxi tự do trong tế
bào, làm hoạt hoá men Kinase ở chuỗi nhẹ myosin, kết quả làm co cơ.
Vai trò của oxytocin trong sản phụ khoa:


14
+Trong phụ khoa: cầm máu do các nguyên nhân từ TC nh: u xơ TC,
rong kinh, băng kinh
+ Trong sản khoa: gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong trờng hợp
chuyển dạ kéo dài, cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ, sau nạo, hút thai.
+ Kích thích bài tiết sữa do tác dụng làm co cơ biểu mô ở ống tuyến sữa.
Tác dụng phụ:
Có thể gây rối loạn nhịp tim nếu dùng liều cao và kéo dài.
Chống chỉ định:
Các chống chỉ định đẻ đờng dới: bất tơng xứng thai và khung chậu,
ngôi bất thờng, khối u tiền đạo, tử cung có sẹo mổ, suy thai, rau tiền đạo
Tai biến khi dùng thuốc:
+ Cơn co tử cung kém: cơn co nhìn bề ngoài tốt nhng cổ tử cung mở
không đáng kể do không có sự hài hoà của cơn co tử cung.
+ Nhịp tim thai bất thờng: Dùng Oxytocin kéo dài hoặc quá nhiều gây
nên suy thai do tử cung bị co bóp quá mức.
+ Kích thích quá mức: Dùng quá liều có thể gây cơn co tử cung quá
mức và gây đau, có thể co cứng kéo dài.

+ Vỡ tử cung
+ Ngộ độc nớc: do truyền liều cao oxytocin kéo dài với thể tích lớn
dịch không có điện giải.
Oxytocin đợc sử dụng rộng rãi nh một chất làm co tử cung nhờ tác
động kích thích lên các receptor của cơ tử cung. Trong trờng hợp thai cha
đủ tháng, tử cung có ít các receptor hơn thai đủ tháng vì vậy liều lợng
oxytocin sử dụng cho trờng hợp thai 3 tháng giữa thờng cần cao hơn các
trờng hợp thai đủ tháng. Trong các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ gây sẩy thai
thành công của Oxytocin đạt từ 80-90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở
mức 27%. Tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin dao động trong khoảng từ
8-13 giờ.



15
Trong đình chỉ thai nghén oxytocin đợc sử dụng nh sau:
Phơng pháp stein cổ điển [13]:
- Tiêm hoặc uống estrogen 5mg đêm hôm trớc
- Ngày hôm sau: uống thầu dầu 30g, tắm nớc ấm.
Quinin 0,1g x 5 viên cách nửa giờ uống 1 viên
Post hypophyse 2 đơn vị tiêm dới da, cách nửa giờ tiêm 1 lần (tổng
liều 10 đơn vị). Hiện nay phơng pháp này không đợc sử dụng.
Phơng pháp Stein cải tiến:
Estrogen (progynova 2 mg/v x 3v/24h ) dùng trong 3 ngày. Từ ngày thứ
4 truyền oxytocin tĩnh mạch trong 3 ngày liền (liều tối đa 30 đv/24h, tốc độ
truyền: đầu tiên VIII giọt/1 phút hay 1ml/giờ, tăng gấp đôi nồng độ oxytocin
sau mỗi 20 phút để điều chỉnh đạt 3 cơn co/10 phút). Nếu không có kết quả thì
dừng, 7 ngày sau lại tiếp tục truyền đợt 2 (tính từ lần truyền đầu tiên)[48]. Các
cơn co phát động dới tác dụng của oxytocin chậm hơn nhng có khả năng
kiểm soát tốt hơn là các cơn co phát động bởi PG.

Tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng, đây là phơng pháp chủ yếu trong
đình chỉ thai nghén trên các sản phụ có vết mổ cũ tại tử cung với tuổi thai 18
24 tuần, có thể truyền tĩnh mạch chậm oxytocin với liều 5UI (hoặc 10 UI)+
500 ml dung dịch ngọt đẳng trơng x 3 lần trong 24 giờ. Không quá 30 đơn vị
/24 giờ. Liều lợng thuốc có thể khác nhau giữa các bệnh nhân tuỳ thuộc vào
tuổi thai, kinh nghiệm điều trị của các bác sỹ. Đánh giá kết quả sau 3 ngày,
nếu thất bại thì ngừng truyền, nghỉ trong 7 ngày (tính từ lần truyền đầu tiên).
* Phơng pháp truyền Oxytocin tĩnh mạch đơn thuần:
- Phơng pháp này đợc áp dụng từ những năm 40. Đây là phơng pháp
đợc áp dụng phổ biến ở viện BVBMTSS trong những năm 90. Hiện nay ít
đợc sử dụng hơn.
Cách thực hiện :
+ Seduxen 10 mg tiêm bắp trớc khi truyền 30 phút.