[Biểu mẫu] Mẫu báo cáo thành tích sinh viên 5 tốt

PHỤ LỤC
MẪU ĐĂNG KÝ CUỘC VẬN ĐỘNG “SINH VIÊN 5 TỐT”
(Kèm theo hướng dẫn số 01/HD-ĐHĐL-HSV
ngày 12 tháng 10 năm 2012 của BCH Hội sinh viên trường Đại học Đà Lạt)
1. Đối với cá nhân
- Mẫu 1.1: Phiếu đăng ký danh hiệu “Sinh viên 5 tốt” năm học 2012-2013;
- Mẫu 1.2: Báo cáo thành tích đề nghị tặng thưởng danh hiệu “Sinh viên 5 tốt” năm
học 2011-2012 các cấp.
2. Đối với tập thể
- Mẫu 2.1: Tổng hợp danh sách đơn vị, cá nhân đăng ký thi đua.
* Ghi chú: Các biểu mẫu phải được đánh máy;
1
MẪU 1.1: PHIẾU ĐĂNG KÝ THI ĐUA CÁ NHÂN
HỘI SINH VIÊN VIỆT NAM
BCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐÀ LẠT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ DANH HIỆU “SINH VIÊN 5 TỐT”
Năm học 2012 -2013
- Họ và tên:
- MSSV:……………………………………………
- Đơn vị:
Căn cứ hướng dẫn số 01/HD-ĐHĐL-HSV ngày 12/10/2012 của BCH Hội sinh viên trường
Đại học Đà Lạt, Cá nhân tôi xin đăng ký như sau:
1. Đạo đức tốt


2. Học tập tốt


3. Thể lực tốt

4. Kỹ năng tốt


5. Hội nhập tốt


Tôi xin đăng ký danh hiệu “Sinh viên 5 tốt” cấp (Khoa/Trường/Trung ương)

Hình thức khen thưởng (Giấy chứng nhận, Giấy khen, Bằng khen, )

Xác nhận của Liên chi hội Khoa
(Ký và ghi rõ họ tên)
Người cam kết
(Ký và ghi rõ họ tên)
2
MẪU 1.2: BÁO CÁO THÀNH TÍCH DANH HIỆU “SV 5 TỐT”
HỘI SINH VIÊN VIỆT NAM
BCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐÀ LẠT
____
Đà Lạt, ngày tháng năm 2012
BÁO CÁO THÀNH TÍCH
SINH VIÊN TIÊU BIỂU TRONG CUỘC VẬN ĐỘNG “SINH VIÊN 5
TỐT” CfP TRƯỜNG/KHOA NĂM HỌC 2011 – 2012
____
I. LÝLỊCH TRÍCH NGANG:
1. Họ tên: Nam/Nữ:
2. Ngày tháng năm sinh:
3. Nơi sinh (Quận huyện, tỉnh thành):

4. Quê quán (Quận huyện, tỉnh thành):
5. Địa chỉ cư trú:
6. Địa chỉ liên lạc:
7. Điện thoại liên lạc (nếu có):
8. Email:
9. Sinh viên năm thứ: / Khoa: Lớp:
10. Mã số sinh viên:
11. Chuyên ngành đào tạo:
12. Kết nạp Đoàn ngày:
13. Kết nạp Hội ngày:
14. Ngày vào Đảng (nếu có): Dự bị: Chính thức:
15. Chức vụ Đoàn – Hội (nếu có):

II. THÀNH TÍCH TIÊU BIỂU:
Tất cả tiêu chuẩn đạt được phải là thành tích đạt được trong năm học 2011 - 2012:
A. NỘI DUNG “ĐẠO ĐỨC TỐT”:
Điểm đánh giá kết quả rèn luyện (Không ghi xếp loại):


B. NỘI DUNG “HỌC TẬP TỐT”:
B1. TIÊU CHUẨN BẮT BUỘC:
1. Điểm trung bình tích lũy (không ghi xếp loại):
2. Điểm trung bình năm học 2011 - 2012:
3
Ảnh
(3x4cm)
Xếp hạng trong ngành, khoa (nếu có):
B2. TIÊU CHUẨN KHÁC:
3. Tham gia nghiên cứu khoa học sinh viên với đề tài (nếu có – ghi rõ tên đề tài, cấp
nào), được đánh giá kết quả loại gì, số điểm (nếu có):

4. Các bài báo đã được đăng trên các tạp chí chuyên ngành: (ghi tên cụ thể, số báo, tạp
chí, ngày phát hành):


5. Đạt giải các cuộc thi học thuật (ghi rõ tên hội thi, đơn vị tổ chức, xếp loại, xếp
hạng, giải)

6. Các chứng chỉ học tập khác (các khoá học ngoại khóa), đề nghị ghi rõ tên khóa học,
đơn vị tổ chức, cấp chứng chỉ gì:


C. NỘI DUNG “THỂ LỰC TỐT”
1. Đạt thành tích tại các giải, hội thao cấp trường:

2. Các thành tích khác :
D. NỘI DUNG “KỸ NĂNG TỐT”
1. Tham gia hoạt động tích cực trong câu lạc bộ, tổ, đội, nhóm (Ghi rõ tên, thời gian,
đơn vị tổ chức):

2. Các cuộc thi về kỹ năng đã tham gia (Ghi cụ thể tên và giải đã đạt, đơn vị tổ chức,
thời gian):

3. Các lớp huấn luyện kỹ năng tham gia huấn luyện (Ghi rõ tên và nhiệm vụ):

4. Số lần tham gia chiến dịch tình nguyện (Ghi rõ tên chương trình, thời gian, đóng
góp cụ thể):


5. Số lớp kỹ năng hoàn thành trong năm học 2011 - 2012:

E. NỘI DUNG “HỘI NHẬP TỐT”
1. Các chứng chỉ ngoại ngữ/ tin học đã đạt (ghi rõ chứng chỉ, nơi cấp, năm đạt được):.

2. Các cuộc thi Olympic ngoại ngữ đã tham gia (ghi cụ thể tên, thời gian và giải
thưởng đã đạt):

3. Các chương trình giao lưu, hợp tác với thanh niên, sinh viên quốc tế trong và ngoài
nước đã tham gia:

F. CÁC TIÊU CHUẨN ƯU TIÊN KHÁC:
4
1. Tham gia các cuộc thi tìm hiểu truyền thống, văn hóa, lịch sử, xã hội và đạt giải cao
(Ghi rõ tên hội thi, thời gian, đơn vị tổ chức):


2. Thanh niên tiêu biểu được biểu dương trên các lĩnh vực:

3. Số lần hiến máu nhân đạo trong năm 2012
Số lần hiến máu nhân đạo tính đến hết năm 2012:
4. Các thành tích rèn luyện khác:


Xác nhận của Hội Sinh viên Trường Xác nhận của Liên Chi Hội Khoa Người khai
(ký tên, đóng dấu) (ký, ghi rõ họ tên) (ký tên)
5
MẪU 2.1: TỔNG HỢP DANH SÁCH ĐƠN VỊ, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ THI ĐUA
DANH SÁCH ĐƠN VỊ, CÁ NHÂN
ĐĂNG KÝ CUỘC VẬN ĐỘNG “SINH VIÊN 5 TỐT”
Năm học 20 -20

Đơn vị:
a. Danh hiệu tập thể:
STT Danh hiệu đăng ký Tổng số
Sinh viên
Số cá nhân đăng ký Ghi chú
Đăng ký Không đăng ký
1
b. Danh hiệu cá nhân:
STT Họ tên Danh hiệu “SV 5
tốt” cấp
Khoa/Trường/T
W
Ngày đăng ký Ký tên xác nhận
1
2

6