Điều trị nội khoa và ung thư buồng trứng

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH UNG THƯ
Néi dung ®iÒu trÞ néi khoa bÖnh ung th
1. §iÒu trÞ ho¸ chÊt
2. §iÒu trÞ néi tiÕt
3. §iÒu trÞ sinh häc

§iÒu trÞ Ho¸ chÊt
- Điều trị hóa chất (Chemotherapy) là phơng pháp sử dụng các
thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể
ngời bệnh ung th.
- ĐTHC bắt đầu có từ những năm 1860: khi asenitkali sử dụng điều
trị bệnh bạch cầu. Kết quả điều trị cha tới mức gây đợc sự chú ý.


Lịch sử điều trị hóa chất
- 1940: Cùng với sự ra đời của một số thuốc nh actinomycin, nitrogen
mustard, các corticoids, ĐTHC đã trở thành vũ khí quan trọng
trong điều trị ung th.
- Hơn 60 năm: nhiều loại hóa chất mới ra đời với hiệu quả điều trị
bệnh cao, giảm bớt tác dụng phụ, các phác đồ hóa chất phối hợp đa
dạng đã làm cho vai trò của hóa chất trong điều trị bệnh ung th ngày
càng quan trọng.
Lịch sử điều trị hóa chất
- Bệnh bạch cầu lympho cấp ở trẻ em: có thể chữa khỏi bằng điều
trị hóa chất trên 95%
- Bệnh ung th rau thai: hóa chất có thể chữa khỏi đợc 100% nếu
bệnh có các yếu tố tiên lợng tốt.
- Sarcom cơ vân thể bào thai ở trẻ em rất nhạy cảm với hóa chất,
tuy nhiên do tính chất bệnh ác tính nên khả năng tái phát cao.
Vai trò của điều trị Hoá chất
Khả năng chữa khỏi

- Bệnh Hodgkin, một số u lympho không Hodgkin: phẫu thuật có
vai trò sinh thiết chẩn đoán, phẫu thuật khi có biểu hiện ở các
tạng rỗng, tia xạ trong trờng hợp khu trú 1 vị trí, có độ mô học
thấp hoặc tia xạ bổ sung sau hóa chất khi khối hạch có kích thớc
lớn. Hóa chất đóng vai trò chủ đạo trong phần lớn các trờng hợp.
Vai trò của điều trị Hoá chất
Khả năng chữa khỏi
- Bệnh UTV: với hiểu biết bệnh ung th vú là bệnh có tính chất toàn thân ngay cả
khi đợc xác định còn ở giai đoạn sớm, bệnh đợc chỉ định điều trị bổ trợ khi khối
u có kích thớc > 1cm. HCBT có thể làm tăng thời gian sống thêm 5 năm từ 5-
20% tùy thuộc vào từng loại phác đồ điều trị.
- UTP TBN: hóa chất đóng vai trò chủ yếu với lý do bệnh thờng đợc phát hiện ở
giai đoạn muộn và tế bào u nhạy cảm với hóa chất, đối với UTPKPTBN, điều
trị hóa chất bổ trợ có cisplatin có thể làm tăng thời gian sống thêm 5 năm lên
13% so với phẫu thuật đơn thuần.
Vai trò của điều trị Hoá chất
Khả năng kéo dài thời gian sống
Vai trò của điều trị Hoá chất
Khả năng chữa khỏi
- Bệnh bạch cầu lympho cấp TE
- U lympho Burkitt
- Ung th nhau thai
- Bệnh Hodgkin
- Một số u lympho ác không Hodgkin
- Ung th cơ vân thể bào thai ở TE
- Ung th tinh hoàn
Khả năng kéo dài thời gian
sống
- Ung th biểu mô tuyến vú
- Bệnh bạch cầu lympho mãn

- Ung th phổi
- Ung th buồng trứng
- Một số u lympho ác không Hodgkin
- Ung th vùng đầu cổ
Vai trò của điều trị Hoá chất
Khả năng cải thiện thời gian
sống thêm
- Sarcom xơng
- Đa u tuỷ xơng
- Ung th phần mềm
- Ung th dạ dày
- Ung th bàng quang
- Ung th tuyến tiền liệt
- Ung th tuỵ
- Ung th đại trực tràng
Ung th ít nhạy cảm với hoá chât
- Ung th hắc tố
- Ung th thận
- U thần kinh nội tiết
- Một số khối u nh ung th bàng quang, ung th dạ dày, ung th tuyến
tiền liệt tỷ lệ đáp ứng với điều trị hóa chất không cao, dao động từ
20-60% tùy đặc điểm MBH của mỗi bệnh, các nghiên cứu với các
phác đồ điều trị khác nhau.
- Một số ung th nh ung th thận, ung th hắc tố, u thần kinh nội tiết
tỷ lệ đáp ứng với hóa chất thuờng dới 10%. Hóa chất thờng đợc
chỉ định điều trị triệu chứng cho các bệnh nhân này khi ở giai
đoạn muộn.
Vai trò của điều trị Hoá chất
Một số khối u ít nhạy cảm với HC
Khối u gồm nhiều tế bào ở các GĐ khác nhau:

- TB trong chu kỳ tế bào (tham gia vào phân chia)
- TB có khả năng tham gia vào phân chia, cha phân chia (Go)
- TB không thể quay lại chu kỳ tế bào (đợc loại ra sau mỗi chu kỳ tế bào) đợc gọi là
các TB chết tự nhiên.
Phần tế bào nằm trong giai đoạn phân chia gọi là phần phát triển. (growth fraction)
Chu kỳ tế bào: 4 giai đoạn (pha)
Pha S: tổng hợp a. Nucleic
Pha M: phân chia TB
Pha G1 và G2: hoạt động về sinh hoá học, không thay đổi hình tháI học
Pha G0: GĐ nghỉ, TB không tham gia vào phân chia
Cơ chế điều trị hóa chất

Cơ chế tác dụng của hoá chất
Thay đổi sinh hoá
học chuẩn bị
phân bào
Giai đoạn phân
chia tế bào
Giai đoạn tổng
hợp axit nucleic
Thay đổi sinh hoá học sau phân
bào
G
1

G
2

S
M

Thuốc hoạt động không phụ thuộc vào chu kỳ (thuốc tác động đến tế bào cho dù tế bào đó
đang ở trong giai đoạn nào, kể cả giai đoạn Go non cycles action)
Thuốc hoạt động đặc hiệu cho từng giai đoạn (thuốc chỉ có tác dụng lên các tế bào đang ở các
giai đoạn - phase specific)
Thuốc hoạt động đặc hiệu cho chu kỳ (chỉ có tác dụng khi tế bào đang trong chu kỳ phân chia
- cycle specific)

C¬ chÕ t¸c dông cña ho¸ chÊt
BlÐomycin
5FU
Mitomycin
Adriamycin
BlÐomycin
5FU
Alkyl ho¸
Adriamycin
Mitomycin c
Hydrea,MTX
Alkaloid
MTX
Dacarbazine
Hydroxyurea

Alkyl ho¸ 5FU
Cisplatin MTX
Dacarbazin Mitomycin
G
1

G

2

S
M
Thuèc hãa chÊt t¸c dông theo c¸c pha chu kú cña tÕ bµo

Thêi gian ®iÒu trÞ ho¸ chÊt
L©m sµng cã thÓ ph¸t hiÖn ®îc
Sè lîng tÕ bµo
1 2 3 4 5
3 log tÕ bµo bÞ chÕt
1 log tÕ bµo ph¸t triÓn trë l¹i
C¸c ®ît ho¸ chÊt
§¹t lui bÖnh
trªn l©m
sµng
Ph¸t triÓn
trë l¹i nÕu
ngõng §T
sím
10
11
10
10
10
9
10
8
10
7

10
6
10
5
10
4
10
3
10
2
10
1
10
0


Mèi liªn quan gi÷a sè lîng tÕ bµo vµ c¸c ®ît ®iÒu trÞ
- Khối u có kích thuớc từ 1 cm trở lên có thể phát hiện đợc trên lâm
sàng (tơng đơng 10
9
tế bào). Sau mỗi chu kỳ hóa chất về lý thuyết
có 3 log tế bào bị chết và có 1 log tế bào phát triển trở lại. Nh vậy
trung bình cần điều trị 6 chu kỳ hóa chất. Nếu ngừng điều trị sớm
tế bào u sẽ phát triển trở lại.
- Tuy nhiên trên thực tế số chu kỳ điều trị hóa chất bổ trợ phụ
thuộc bào các nghiên cứu trên từng loại bệnh cụ thể ở các giai
đoạn khác nhau: Ví dụ ung th buồng trứng loại tế bào mầm, điều
trị 4 đợt EP hoặc 3-4 đợt BEP. Ung th buồng trứng loại ung th
biểu mô giai đoạn I có thể điều tri 3-6 đợt, giai đoạn III, IV có thể
điều trị 6-8 đợt Taxan + Carboplatin. UTP điều trị bổ trợ 4 đợt.

Thời gian điều trị hoá chất
- Các trờng hợp bệnh ở giai đoạn muộn: đánh giá hiệu quả của
phác đồ hóa chất thờng sau 3 đợt điều trị. Nếu bệnh đáp ứng sẽ
điều trị tiếp đến khi thuốc hóa chất còn có hiệu quả đối với bệnh
hoặc đến khi độc tính xuất hiện không thể chấp nhận đợc (chú ý
một số thuốc thuộc nhóm Anthracycline nh doxorubicin,
epirubicin có giới hạn liều tối đa vì gây độc tính trên tim,
bleomycin gây xơ phổi).
Thời gian điều trị hoá chất
Các nhóm hoá chất
Nhóm tác nhân Cơ chế tác dụng Các nhóm thuốc
Thuốc alkyl hoá



Kháng sinh chống u


Các chất chống
chuyển hoá
Rối loạn nhân đôi
và sao chép ADN

Xen giữa AND
làm đứt gãy AND

Ngăn cản tạo acid
nucleic
- Carmustin
- Cyclophosphamide

- Hợp chất platin

- Actinomycin D
- Mitomycin C
- Bleomycin

- 5 FU, Methotrexat
- 6 MP, Thioguanin
- Gemcitabine
Các nhóm hoá chất
Nhóm tác nhân Cơ chế tác dụng Các nhóm thuốc
Các thuốc ức chế
giai đoạn gián phân


Các Taxane


Các enzym
Ngăn cản hình thành
thoi vô sắc


Làm đông cứng các vị
quản nội bào ức chế
phân bào

Phân huỷ các acid
amin
- Vincristin

- Vinblastin
- Etoposide

Paclitaxel,Docetaxel


L-asparaginaza
Các thuốc phối hợp để giảm độc tính của thuốc chữa ung th:
Cancifolinat, uromitexan
Làm giảm sự thâm nhập của thuốc vào các tổ chức ung th (sau tia
xạ gây xơ hóa, tổ chức ung th bị hoại tử, nuôI dỡng kém, khối u có
kích thớc lớn)
Làm giảm sự tích luỹ thuốc do tăng thải trừ thuốc khỏi tế bào ung
th
Làm giảm các hoạt tính của thuốc do làm biến hoá các phân tử
thuốc
Làm biến đổi các protein mục tiêu và các yếu tố cần thiết để thuốc
tác động lên tế bào ung th

Sự kháng thuốc của tế bào ung th
Nguyên tắc điều trị hoá chất
Lựa chọn thuốc thích hợp:
Lựa chọn thuốc theo loại tế bào ung th
Nắm vững về cơ chế tác dụng, dợc động học, liều lợng,
cách dùng và tác dụng phụ của thuốc
Đánh giá tổng thể ngời bệnh:
Thể trạng chung
Chức năng cơ quan: huyết học, tim, gan, thận
Các bệnh phối hợp

Liều thuốc và liệu trình:
Liều thuốc thích hợp là liều tối đa gây độc tính nhng có
khả năng phục hồi, có thể dùng liều cao tập trung, ngắt
quãng. Dùng liều theo phác đồ và trên diện tích da cụ thể.
Không đợc tuỳ tiện hạ thấp liều hay hoãn điều trị so với
thời gian quy định (trừ khi toàn trạng BN không cho
phép hoặc độc tính nặng).
Nguyên tắc điều trị hoá chất
Phối hợp thuốc:
Phối hợp các hoá chất có cơ chế tác dụng khác
nhau trên tế bào
Liều mỗi hoá chất khi phối hợp nên thấp hơn liều
khi dùng đơn độc.
Phối hợp hoá chất và một số thuốc khác làm tăng
tác dụng của thuốc chống UT

Nguyên tắc điều trị hoá chất
Đờng dùng thuốc:
Truyền tĩnh mạch: chiếm đa số
Hoá chất động mạch: HC động mạch trong điều trị ung th lỡi, ung th
sàng hàm, ung th gan, ung th phần mềm.
Tiêm vào khoang tuỷ sống, hốc cơ thể: bệnh bạch cầu, UT buồng trứng,
ung th phúc mạc, tràn dịch màng phổi ác tính.
HC uống: Xeloda, Navelbine, Etoposide trong UTV, UTP
Phối hợp hoá chất với các biện pháp ĐT khác: phẫu thuật, xạ trị,
nội tiết

Phải hiểu rõ vai trò mỗi biện pháp điều trị và mục đích điều
trị ở mỗi bệnh nhân cụ thể.
Nguyên tắc điều trị hoá chất

Các hình thức điều trị Hoá chất
Hoá chất bổ trợ
Ung th giai đoạn sớm
Hoá chất tân bổ trợ
Ung th giai đoạn lan tràn
tại chỗ
Hoá xạ trị đồng thời
Ung th giai đoạn sớm, giai
đoạn lan tràn tại chỗ
Hoá chất triệu chứng
Giai đoạn muộn, tái phát di căn không
còn khả năng điều trị triệt căn
Hoá chất kết hợp KTĐD
Điều trị tân bổ trợ, bổ trợ,
tái phát di căn xa
1
2
3
4
5