BỆNH án tai mũi họng

BỆNH ÁN
Viêm mũi xoang
Sinh viên: 18Y5E
HÀNH CHÍNH

Họ tên: NGUYỄN THỊ LiỆU

Giới: Nữ.

Tuổi: 41

Nghề nghiệp: Làm ruộng.

Địa chỉ: Hương Thu_Hương Khê_Hà Tĩnh.

Vào viện: 20/12/2013.

Khi cần liên hê:
LDVV

Ngạt mũi, chảy nước mũi.
BỆNH SỬ

BN phát hiện viêm đa xoang mạn tính cách 3 năm, đã được chẩn đoán và 2 lần điều trị tại viện
TMH TW.

Đợt này, cách 2 tháng xuất hiện chảy nước mũi nhiều, dịch trong loãng sau đặc dần, đôi khi
màu xanh có dây máu, mùi tanh, có chảy xuống họng.

Kèm theo ngạt tăc mũi cả hai bên, ko liên tục.
BỆNH SỬ


Bệnh nhân có ngửi kém từng lúc, đôi khi mất ngửi.

Nhức đầu âm ỉ vùng trán, đau vùng cánh mũi hai bên dai dẳng.

Ngoài ra BN hay hắt hơi, ngứa họng, ho có đờm nhầy quánh, ù tai thoáng qua, khàn giọng. Các
TC tăng khi thời tiết lanh.

Vào viện TMH TW.
BỆNH SỬ

Hiện tại:

Đỡ ngạt mũi.

Chảy nước mũi trong.

Không sốt, không đau đầu, ù tai.
TIỀN SỬ

Bản thân:

Phát hiện viêm da xoang 2 năm, điều trị thường xuyên tại nhà theo đơn viên TMH.

Không có tiền sử dị ứng.

Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.
KHÁM BỆNH

Toàn thân:


Tinh thần: tỉnh táo tiếp xúc tốt.

Da niêm mạc: hồng.

Tổ chức dd: ko phù, ko XHDD.

Hạch ngoại biên ko sờ thấy.

Tuyến giáp ko to.
KHÁM TAI-MŨI-HỌNG

Cánh mũi đỏ nhẹ.

Ấn vùng xoang:

Ấn điểm hố nanh thấy tức.

Ấn các điểm Grunwald, Ewing: ko đau.

Soi mũi trước: Niêm mạc mũi hồng, khe mũi có nhầy trong. Cuốn mũi hai bên to, màu
hồng nhạt.

Soi mũi sau: (chưa soi được).

Soi họng: sưng nề nhẹ, đỏ, Amidan ko sưng.

Soi tai: bình thường.
KHÁM BỘ PHẬN


Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, đi động tốt.

RRPN rõ, đều 2 bên, không ral.

Rung thanh đều 2 bên.

Tim mạch:

Tim đều, rõ 86ck/p.

Không có tiếng tim bênh lý.

Mạch ngoại vi bắt rõ.

Cơ quan khác ko phát hiện bất thường.
TÓM TẮT BỆNH ÁN.

BN nữ 41 tuổi, phát hiện viêm đa xoang mạn tính đã 2 năm.

LDVV: Chảy nước mũi,ngạt mũi.

Bệnh diễn biến 2 tháng nay.

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

HC ở mũi xoang:

chảy nước mũi trong sau đặc dần, có khi màu xanh mùi tanh, có máu.


Ngạt tắc mũi 2 bên, ngửi kém, nhức vùng trán và cánh mũi 2 bên.
TÓM TẮT BỆNH ÁN.

BN nữ 41 tuổi, phát hiện viêm đa xoang mạn tính đã 2 năm.

LDVV: Chảy nước mũi,ngạt mũi.

Bệnh diễn biến 2 tháng nay.

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

HC viêm long đương hh trên: Ho, chảy nước mũi, ngứa họng.

HC ở tai: ù tai thoáng qua.

Không sốt. HCTM(-). HCNT(+/-,mũi xanh.)
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Đợt cấp của viêm đa xoang mạn tính.
CĐ PHÂN BIỆT

U thư sàng hàm: tổn thương thường khu trú 1 bên, tiển triển nặng dần,

U nhú: Có khối u nhú tăng dần về kích thước.

Polyp: Thực chất bênh nhân có khối polyp 2 bên.
CẬN LÂM SÀNG

Nội soi: Polyp mũi (P) độ 4, (T) độ 3.


CT: Viêm đa xoang mạn, Polyp mũi 2 bên.

CTM:

BC: 10 G/l, NEU%: 67.

HC: 4,51 T/l, Hb: 143 g/l.

Sinh hóa: Các trị số trong giới hạn bình thường.
NỘI SOI
CTscaner

Hình ảnh mờ đậm độ dịch xoang hàm hai bên.

Xoang sàng hai bên mờ, có dịch. Trần sàng hai bên liên tục.

Phức hợp lỗ thông mũi xoang hai bên bị bít tắc.

Xoang trán và xoang bướm hai bên mờ có dịch,

Hình ảnh thoái hóa cuốn mũi hai bên, vách ngăn mũi bình thường.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đợt cấp của viêm đa xoang mạn tính
Polyp mũi 2 bên.
ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

Đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt.


Kết hợp nội khoa và ngoại khoa:
Nội khoa:
Tại chỗ: làm thông thoáng mũi, nhỏ mũi với liệu pháp Cor kéo dài, xông mũi, khí dung.
Toàn thân: Kháng sinh (2 tuần), giảm đau, chống viêm.
Ngoại khoa: Chọc rửa/ Phẫu thuật xoang khi điều trị nội thất bại.
ĐIỀU TRỊ

BN được điều trị với

KS: Augmentin

Medrol.

Anphachoay.

Telfast (fexofenadin).
Tiên lượng

Dè dặt.
Phòng bệnh:

Hạn chế tiếp xúc với bụi lạnh

Điều trị tốt các ổ viêm mũi họng, răng miệng, viêm đường hô hấp, GEUR.

Nâng cao thể trạng.