TÀI LIỆU ÔN THI TỐT NGHIỆP MÔN NGOẠI

Editor: manh
GY POUTEAU- COLLES: chn o an, iu tr
I / Đại c ơng:
- là loại gẫy ngang ở đầu d ới x ơng quay, trên khớp chừng 3cm và ở
ngoài khớp, do ngã chống tay cổ tay duỗi tối đa. Đầu d ới di lệch theo 3
h ớng: Ra sau, ra ngoài và lên trên. Là loại gẫy phổ biến nhất ở chi trên,
chiếm khoảng 20% gẫy đầu d ới x ơng quay. Nói chung điều trị dễ, tiên
l ợng tốt.
- Nguyên nhân:
+ Gãy th ờng do chấn th ơng gián tiếp, ngã chống bàn tay xuống đất , sức
nặng cơ thể ép gẫy (th ờng gặp ở ng ời già).
+ Chấn th ơng trực tiếp rất ít gặp: Bị vật nặng đập vào đầu d ới x ơng quay
(gặp ở ng ời trẻ) do quay maniven
II/ Triệu chứng lâm sànG và XQ
1/ Toàn thân: Không thay đổi.
2/ Cơ năng: Đau vùng gẫy, cơ năng giảm ít nên dễ nhầm với chấn th ơng cổ
tay.
3/ Thực thể:
3.1 Nhìn:
- Thẳng: Bờ ngoài cẳng tay và bàn tay biến dạng hình l ỡi lê do đầu d ới
x ơng quay và bàn tay x ơng ngoài.
trục b n tay lch sang ngún 4,5
- Nghiêng: Đầu d ới x ơng quay di lệch ra sau, gồ lên, mặt sau cẳng tay
có hình bậc thang, biến dạng hình l ng đĩa (dấu hiệu Velpeau).
- Tay nh ngắn lại.
3.2Sờ:
Đau chói nơi gẫy
S thy u xng góy g di da
Mỏm châm quay lên cao hơn vị trí bình th ờng(binh thung thp hn mm
trõm tru 1cm) có thể ngang bằng hoặc cao hơn mỏm châm trụ ( dấu hiện

Laugier).
Cử động bất th ờng: Khó làm, không có tiếng lạo xạo x ơng v
4/ XQ: Chú ý tìm xem có gẫy thấu khớp không?
- Thẳng: Đầu d ới x ơng quay ra ngoài và lên trên.
- Nghiêng: Đầu d ới x ơng quya ra sau và lên trên.
III/ Xử trí:
Điều trị chỉnh hình: Kéo nắn bó bột
* Ph ơng pháp vô cảm: Gây mê hoặc gây tê đám rối hoặc gây tê vùng.
* T thế BN: BN ngồi tay trên bàn khuỷu gấp 90
0
.
* Tiến hành:
-1 ng ời phụ giữ 1/3 d ới cánh tay kéo vuông góc với cánh tay hoặc buộc
dây kéo cố định vào t ờng

Editor: manh
- 1 ng ời phụ dùng tay nắm lấy ngón cái cuả BN kéo thẳng trục x ơng
quay, tay kia ng ời phụ nắm lấy các ngón 2,3, 4 kéo nghiêng về phía trụ
-Ng ời nắn chính dùng ngón cái bàn tay phải của mình ấn mạnh vào đầu
d ới x ơng quay BN từ trên xuống, ấn về phía gan tay và về phía trụ.
* Bất động sau nắn:
- Bó bột trên khuỷu: Cánh cẳng tay để 3 tuần. Nếu s ng nề rạch dọc bột 7-
10 ngày sau khi hết s ng thì bó bột tròn. Sau đó bó bột cẳng bàn tay ở t thế
sửa chữa tối đa.
- Sau nắng bó bột chụp XQ để kiểm tra và gác cao bàn tay, tập vận động
ngón tay sớm.
- Thời gian để bột: ít di lệch để 4-5 tuần.
Di lệch nhiều: Để 5- 6 tuần.
V/ Biến chứng, di chứng:
* Sớm:

- Gẫy mỏm châm quay, kèm gầy bong mỏm chân trụ: ấn đau chói ở mỏm
châm trụ.
- Toác khớp trụ quay d ới, đ ờng gầy thấu vào khớp.
* Muộn: - Can lệch.
- Rối loạn dinh d ỡng -H/C Sỹdeck: Cử động rất đau, x ơng mất vôi, cơ teo
lan toả.
- Thần kinh: Chèn ép TK giữa gây tê đầu ngón 2, 3, teo cơ mô cái, hạn chế
cử động ngón.
- Đau thoái hoá khớp quay do gẫy nội khớp

1

Chuyờn
:

vết th ơng s
ọ não

(Chn oỏn v x trớ)
I. I CNG
Đ N: VTSN l thng tn cú s thụng thng ca khoang di nhn vi mụi trng
bờn ngoi.
Đ Thng tn t ngoi vo gm cú: da u, xng s, mng nóo, t chc nóo dp, to
thnh cỏc nóo dp hỡnh nún m ỏy l phớa ngoi.
Đ Hu qu: BN cht do tn thng t chc nóo nhiu, phự nóo hoc do cỏc bin
chng.
Đ VTSN cn c chn oỏn sm v x trớ ỳng s cu sng ngi bnh, hn ch
bin chng.
Đ Chn oỏn thng da vo th in hỡnh, cỏc PTV núi chung u cú th x trớ
VTSN khi c s ú cú mỏy hỳt v dao in.

Đ Nguy c ch yu ca VTSN l nhim trựng, gõy viờm mng nóo, ỏp xe nóo, thng
li di chng nng n.
II. CHN ON
Đ Thng d chn oỏn khi cú dch nóo tu, cht nóo l ra ngoi. Nhng nu VT
nh, khụng chy mỏu thỡ cng phi ngh ti VTSN trỏnh b sút trc khi khõu
da u.
Đ Cn xỏc nh c:
VTSN gi th my. Gn sch hay nham nh.
Cú nc nóo ty hay nóo phụi ra khụng.
Din bin tri giỏc.
A. Chn oỏn xỏc nh
1. LM SNG
a. VTSN n sm (trc 6h k t khi xy ra TN)
Đ Hi bnh:
o Tỡm nguyờn nhõn, c ch gõy tn thng
o Hi bnh s xỏc nh khong tnh.
Đ Khỏm bnh:
o Ton thõn:
t thay i
Cú th cú sc: do mt mỏu, a chn thng.
o Ti ch:
Vt rỏch da u: xỏc nh v trớ, kớnh thc, VT gn sc, dp nỏt, mt da.
VT cũn chy mỏu hoc ó cm.
Qua VT cú nc nóo ty hay t chc nóo lũi ra. Nu l dch NT thỡ dch ln
mỏu, chy liờn tc, khụng ụng, loang nh vt du trờn gc.
o Du hiu TK:
Tri giỏc:
+ Khỏm v TD theo thang im Glasgow(nh CTSN)
+ BN thng tnh, nu cú kốm theo mỏu t, dp nóo nhiu, sc => BN cú
RLTG

+ Tng 15, thp nht 3
+ TD nu G gim 2 l cú chốn ộp nóo
2

−

D
ấu hiệu TK khu trú:

+ Liệt nửa người, dãn đồng tử, do thương tổn ban đầu vào các khu vực phụ
trách trên, nếu x/h từ từ là có chèn ép trong sọ
+ Babinski (+) khi TT bó tháp
− Dấu hiệu TK thực vật: Mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ bình thường trừ trường
hợp VTSN lớn kèm RLTG.
− DH khác: TT 12đôi dây TK sọ, HCMN thường không thấy: cổ cứng, Kernig
(+)
o Tổn thương phối hợp: CT ngực, CT bụng (vỡ tạng đặc, thủng tạng rỗng) hoặc BN
có say rượu
Chú ý: với VTSN mà lỗ vào nhỏ thì cần đc TD cả tình trạng tri giác như CTSN kín
b. VTSN muộn (24-48h): Thường biểu hiện VMN hoặc áp xe não.
§ Toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc, thể trạng suy kiệt.
§ Tại chỗ:
o Có dịch đục, mủ chảy qua vết thương.
o Nấm não lòi ra ngoài biểu hiện: 1 khối mềm, có tổ chức não hoại tử và dị vật, lộ
qua VT, được phủ bởi lớp giả mạc vàng xám.
§ Dấu hiệu TK:
o Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow. BN tỉnh hay không phụ thuộc tổn thương
lớn hay nhỏ, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc sẽ gây phù não và làm cho tri giác
xấu đi.
o Dấu hiệu TKKT:

− Xuất hiện từ đầu (dập não)
− Hoặc từ từ do chèn ép não (máu tụ)
o Dấu hiệu TKTV:
− Nhiệt độ cao
− RL hô hấp
− Mạch và HA thay đổi
Do tình trạng NK, nhiễm độc.
§ Dấu hiệu VMN mủ:
− Sốt cao, cứng gáy, Kernig (+)
− Chọc dò nước não tủy thấy albumin tăng, BC tăng (đa nhân trung tính) nuôi
cấy có thể thấy vi trùng gây bệnh
§ Dấu hiệu tăng ALNS
o Do phù não trên BN có nhiễm trùng (ít khi do chèn ép vì máu tụ)
o Ba dấu hiệu kinh điển: đau đầu, nôn vọt, phù gai thị.
o Nếu có biểu hiện nhiễm trùng, phải nghĩ đến áp xe não.
§ Các cơ quan khác: tổn thương kèm theo: CT ngực, bụng, gãy chi, CS(như CTSN)

2. CẬN LÂM SÀNG
§ XQ sọ thường:
− Tư thế thẳng và nghiêng, tiếp tuyến
− Phát hiện dị vật: xương vụn, mảnh kim khí
− Lún xương, đường vỡ xương, diện vỡ.
3

§

CT scaner:

o CĐ:
− Nghi ngờ áp xe não

− Nghi ngờ máu tụ trong sọ
o Hình ảnh:
− Lún xương, xương, dị vật trong tổ chức não.
− Ổ áp xe: kích thước, vị trí, số lượng
− Khối máu tụ: phù não, dập não.
§ Chọc dò tủy sống:
o CĐ: BN tới muộn, LS nghi ngờ có VMN, áp xe não.
o CCĐ:
− Tăng ALNS nhiều
− Nhiễm trùng vùng chọc dò
− Bệnh lý RL đông máu.
o Vị trí chọc: khe gian đốt sống L
4-5
.
o Đánh giá:
− Áp lực dịch NT tăng.
− Màu sắc: đục hoặc có mủ.
− Sinh hóa, TB:
+ BC tăng (chủ yếu BCĐN thoái hóa)
+ Pr tăng, Glucose giảm, Pandy (+)
− Nhuộm soi, nuôi cấy tìm VK, làm KSĐ
§ Các XN khác:
− Biểu hiện NT: BC tăng, ĐNTT tăng, VSS tăng
− Biểu hiện mất máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm
− Sinh hóa máu: CT gan, thận, đường máu, ĐGĐ => giúp hồi sức.
Tóm Lại: Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS và CLS kể trên
B. CĐ các thể LS:
§ VTSN thể điển hình: như mô tả trên
§ Thể tiếp tuyến
§ VTSN qua xoang TM dọc trên: VT trên đường đi của xoang TM từ góc trán – mũi ở

phía trước đến ụ chẩm ngoài ở phía sau.
§ VT hội lưu Herophile: ở ụ chẩm ngoài, rất nặng
§ VTSN qua xoang hơi (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm)
§ VTSN do hỏa khí (VT chột, VT xuyên)
§ VT sọ: rách da đầu, vỡ lúm xương nhưng chưa rách màng cứng.
§ VTSN do trâu húc, bò đá: thương tổn não trong sọ rộng không tương xứng với VT
bên ngoài, nguy cơ NT cao.
III. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc:
§ Mổ cấp cứu.
§ Hồi sức tích cực cho bn
2. Sơ cứu:
§ Những việc cần làm
o Đảm bảo thông khí: thông đường hô hấp, chỗ yên tĩnh và thoáng, hô hấp hỗ trợ
o Cạo trọc đầu hoặc tối thiểu quanh VT.
4

o

C
ầm máu, b
ăng ki
ểu mũ phi công. Nếu tổ chức não lòi ra ngoài => dùng dụng cụ
vô khuẩn úp lên mô não trước khi băng.
o Kháng sinh liều cao (đường TM), SAT.
o Chống sốc nếu có.
o Tổ chức vận chuyển sớm tới nơi mổ đúng quy cách.
§ Những việc không nên làm:
o Không thăm khám VT bằng dụng cụ
o Không lấy tổ chức não, cũng như ko cố nhét vào hộp sọ

o Không dùng thuốc sát khuẩn và kháng sinh lên vết thương.
o Không lấy dị vật.
o Ko băng VT quá chặt
o Ko dùng thuốc an thần vì ức chế TT hô hấp
§ Tổ chức vận chuyển về tuyến chuyên khoa khi:
− Đảm bảo BN không còn trong tình trạng sốc.
− Nếu có các tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng cần xử lý tại chỗ
− Chuyển BN phải đảm bảo thông khí tốt (nếu G ≥ 9, đặt ống nội khí quản hoặc
mở KQ, có hô hấp hỗ trợ)
3. Điều trị thực thụ
a. VTSN đến sớm
§ Nguyên tắc: mổ cấp cứu
§ Chuẩn bị trước mổ: hồi sức, KS, SAT
§ Mổ:
o Gây mê, tê.
o Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm
o Gặm rộng xương tới màng não lành, cầm máu xương bằng sáp ong.
o Màng não: cắt lọc màng não tiết kiệm
o Hút hoặc bơm rửa tổ chức não dập, lấy hết máu cục và dị vật trong não.
o Nếu là dị vật kim loại nhỏ, khó tìm thì không nhất thiết phải lấy bỏ.
o Cầm máu kỹ vỏ não bằng dao điện, clip bạc, nước oxy già
o Đóng kín màng cứng nếu điều kiện cho phép, trong mọi trường hợp phải khâu
treo màng cứng.
o Đóng da đầu: nếu để hở màng cứng, nhất thiết phải khâu da đầu 2 lớp: cân Galea
bằng chỉ không tiêu và da đầu.
o DL dưới da 48h
§ Sau mổ:
o Theo dõi SM:
− Tri giác theo thang điểm Glasgow
− Các dấu hiệu TK khu trú.

− Dấu hiệu TKTV.
− Dẫn lưu, vết mổ
o Điều trị chống phù não:
1. Đảm bảo thông khí
2. Đầu cao 15 – 30
0
và thẳng.
3. Hạn chế tình trạng kích thích: Thuốc an thần: Phenobacbital liều 1-1,5
mg/kg trọng lượng hoặc đông miên. Nếu có tình trạng suy hô hấp nên cho
thở máy kết hợp.
4. Ổn định huyết học: truyền dịch, máu
5

5.

Đ
ảo bảo th
ăng b
ằng kiềm toan:

+ Bù nước và điện giải
+ TD dựa vào các kết quả xét nghiệm.
6. Các thuốc chống phù não: dùng trong 48h đầu: Manitol, liều 1-1,5 kg/24h
hoặc các thuốc lợi tiểu lasix.
o Kháng sinh: sử dụng kháng sinh phối hợp.
o Nuôi dưỡng: Sau mổ, đặt ống thông dạ dày và nuôi dưỡng qua ống thông đó.
o Săn sóc đề phòng biến chứng do nằm lâu: loét do tì đè, NK hệ thống hô hấp, TN.
§ Phục hồi chức năng sau mổ:
o Vận động
o Ngôn ngữ

o Các chức năng khác
b. VTSN đến muộn: không mổ ngay
§ Hồi sức, điều trị nội cho đến khi tình trạng BN ổn định
− Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn
− Đảm bảo thăng bằng kiềm toan
− Lợi tiểu, Manitol
− Kháng sinh, SAT
§ Sau đó mổ như VTSN đến sớm
c. Xử trí các thương tổn:
o Khâu da đầu
o VT sọ: chẩn đoán và xử trí như VTSN đến sớm. Chỉ can thiệp hết phần xương sọ
kể cả dị vật mà không can thiệp tới não. Nếu mất xương rộng (đường kính > 2cm,
khâu treo màng cứng vào cân sọ), có thể tạo hình sọ khuyết 1 thì hay can thiệp về
sau.
o VT xoang TM dọc trên: vá bằng 1 miếng cơ thái dương giã nát đắp vào.
o VT do hỏa khí: mổ khi TG giảm dần, có dấu hiệu TKKT, bị nhiễm trùng, xử trí lỗ
vào quan trọng hơn.
o VT xoang hơi trán: dễ gây nhiễm trùng não
− Nạo sạch hoặc đốt niêm mạc xoang.
− Cầm máu thành xoang bằng sáp ong.
− Vá màng cứng
− Có thể lấp đáy xoang bằng 1 vạt cơ rồi khâu VT
o VT qua hố mắt: nếu nhãn cầu hỏng => khoét bỏ.

IV. BIẾN CHỨNG - DI CHỨNG
1. Biến chứng
− Viêm màng não: ngày thứ 3-5 sau mổ
− Viêm xương sọ: mảnh xương chết, dò mủ qua vết mổ
− Apxe não: xuất hiện muộn (3-6 tháng), biểu hiện tăng ALNS
2. Di chứng

− Độnh kinh
− Liệt nửa người, RL ngôn ngữ
− RL tâm thần
− Suy nhược thần kinh: mất ngủ, trí nhớ giảm

EDITOR: mạnh

1

CHYÊN ĐỀ: Gẫy 2 Xương Cẳng Tay

CÂU 1: Chẩn Đoán Và Điều Trị Gẫy 2X.Cẳng Tay
I. Đại cương:
§ ĐN: gẫy thân 2 xương cẳng tay là gẫy ở đoạn thân xương có màng liên cốt bám nghĩa là vào
khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu ( xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm
§ Ở đây ko đề cập đến các gẫy đặc biệt như: Monteggia, Galeazzi
§ Sấp ngửa là động tác quan trọng và duy nhất của 2 xương cẳng tay ( bình thường: 80-90 độ)
§ Trục sấp ngửa là đường nối trung tâm chỏm quay, tới mỏm trâm trụ. Xương quay cong xoay
quanh xương trụ thẳng
§ Gẫy hay gặp ở trẻ em ( gấp 5-10 lần người lớn)
§ Muốn sấp ngửa tốt cần điều kiện:
o Màng liên cốt phải rộng
o Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1cm
o Độ cong của xương quay tốt
§ Đây là loại gẫy xấu, có nhiều biến chứng. Gẫy càng thấp kết quả chỉnh hình càng tốt, gẫy càng
cao kq càng xấu
II. Chẩn Đoán:
1.LÂM SÀNG:
1.1 Trường hợp điển hình: gẫy 2 xương cẳng tay di lệch nhiều
Cơ năng: sau sang chấn

− Đau chói vùng cẳng tay
− Mất cơ năng vùng cẳng tay ( ko sấp ngửa được)
− Tư thế: tay lành đỡ tay đau
Toàn thân:
− Ít thay đổi
− Vẻ mặt nhăn nhó vì đau
Thực thể:
− Nhìn:
o Cẳng tay sưng nề, bầm tím
o Biến dạng rõ, đặc biệt nếu gẫy cao trên chỗ bám của cơ sấp tròn thì gấp góc rõ
o Cả cẳng tay như 1 ống tròn, bầm tím, lan rộng tới khuỷu
o Trường hợp gẫy xương hở: thấy có vết thương qua đó lộ xương hoặc chảy dịch tuỷ
xương
− Sờ:
o Đầu xương gẫy nổi gồ dưới da
o Ấn: đau chói tại ổ gẫy
o Có thể thấy cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương: tránh làm
Chú ý: Kiểm tra mạch và TK vùng cổ- bàn tay để xem có BC mạch, TK hay HC chèn ép khoang
đi kèm ko
Khám phát hiện các thương tổn phối hợp
1.2 Trường hợp ko điển hình: gãy cành tươi ở trẻ em, gẫy ít di lệch ở người lớn
− Triệu chứng LS nghèo nàn
− Sau tai nạn, tại vùng gẫy đau chói, giảm đau nhanh khi bất động tốt
− Sưng nề, dấu hiệu bầm tím muộn
EDITOR: mạnh

2

− Giảm cơ năng cẳng tay ( chứ ko mất)
− Gõ dồn theo trục của chi, đau tăng lên

− Cần kết hợp Xq để chẩn đoán
2. CLS:
2.1 Xq:
− Nguyên tắc:
o Lấy hết khớp khuỷu và cổ tay
o Chụp phim thẳng và nghiêng
− Đọc Xq:
o Gẫy đơn giản, phức tạp
o Gẫy ngang, gẫy chéo, hay xoắn
o Gẫy 1 hay 2 xương
o Di lệch đầu xương
2.2 Đo P áp lực khoang: nếu nghi ngờ có HC chèn ép khoang
3. Chẩn đoán xác định: LS và CLS: thường ko khó
Chú ý:
− Gãy xương trụ ở cao, nhất là 1/3 trên, nếu gẫy xương gấp góc, cần phát hiện trật chỏm xương
quay ( gẫy Monteggia)
− Gãy riêng xương quay ở thấp, tránh bỏ sót trật khớp cổ tay- trụ: gẫy trật Galeazzi
III. Chẩn Đoán BC:
1.Gẫy hở:
§ Gẫy xương nặng, mất phần mềm rộng, đầu xương gẫy thòi ra ngoài
§ Gẫy xương mà nước tủy xương chảy ra ngoài qua vết thương phần mềm
§ Sau khi cắt lọc vết thương, ổ gẫy thông ra bên ngoài
§ Gẫy xương hở đến muộn: mủ chảy qua VT, lộ đầu xương
2. Tổn thương mạch, TK:
§ Mạch:
o Mạch quay, trụ: yếu hoặc ko bắt được
o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, tê bì,
§ TK: ít gặp trong gẫy 2 xương cẳng tay
3. Hội chứng chèn ép khoang:
§ Cẳng tay căng cứng, tròn như cái ống

§ Tăng cảm giác ngoài da
§ Ngón tay: nề, tím, lạnh
§ Liệt vận động, mất cảm giác ngón tay
§ Mạch quay, trụ khó bắt hoặc ko bắt được
§ Đo P khoang > 30 mmHg
4. RL dinh dưỡng: xuất hiện các nốt phỏng nước
5. HC Volkmann: Co rút khối cơ cẳng tay trước, gây co rút các gân gấp bàn tay

6. Can lệch, chậm liền, khớp giả.
IV. Điều Trị:
1. Nguyên tắc:
§ Phục hồi giải phẫu.
§ Phục hồi chức năng: sấp ngửa
EDITOR: mạnh

3

2. Sơ cứu:
§ Bất động tạm thời
§ Giảm đau ( sau khi đã loại trừ các tổn thương phối hợp)
3. Điều trị chỉnh hình:
3.1 Gẫy ít hoặc ko di lệch:
§ Nắn nhẹ nhàng theo trục của chi
§ Bó bột: cánh - cẳng - bàn tay rạch dọc, khuỷu để gấp 90 độ. Bột để 6-8 tuần ( trẻ em), 10-12
tuần ( người lớn)
3.2 Gẫy di lệch: Chỉ định: chỉ áp dụng với gẫy 1/3 dưới cẳng tay
§ Vô cảm:
− Trẻ em nên gây mê
− Ngừơi lớn: gây tê tại chỗ hoặc gây tê đám rối
§ Tư thế: bn nằm ngửa, cánh tay dạng 90 độ, khuỷu gấp 90 độ

§ Nắn:
− Đặt băng vải ở 1/3 dưới cánh tay, kéo ngược lên đầu
− Chèn 1 miếng ván rộng giữa 2 băng vải cho khỏi ép tay
− Người phụ: 1 tay nắm ngón cái kéo thẳng trục xương quay. 1 tay nắm các ngón còn lại kéo về
phía trụ. Kéo liên tục và tăng dần khoảng 10 phút
− Người chính:
- Bóp vào khe liên cốt cho khe này rộng ra
- Sửa hết di lệch
§ Bó bột:
− Đặt 2 nẹp bột ở mặt trước và mặt sau cẳng tay. Trên 2 nẹp bột đặt 2 đũa tre dài 10cm, to 1cm
tương ứng với màng liên cốt
− Khi bột đang khô thì ép nhẹ lên 2 đũa tre để mở rộng màng liên cốt
− Bó bột tròn cẳng tay bàn tay rạch dọc để 10-12 tuần
§ Chú ý:
− Xq: xương quay gẫy thấp cần để cẳng tay sấp
− Trẻ em: gẫy cao để cẳng tay ngửa
§ Theo dõi: tránh biến chứng của bột: chi căng, đau, mạch yếu, giảm vận động do bột quá chặt
4. Phẫu thuật:
Nguyên tắc mổ KHX: KH 2 xương 1lúc. Xương nào vững KH trước. Nếu cả 2 cùng vững thì
KH xương quay trước
4.1 Chỉ định:
§ Người lớn gẫy 2 xương cao di lệch ( 1/3 trên và giữa)
§ Gẫy 2 nơi trên 1 xương
§ Khe hở rộng ( chèn phần mềm)
§ Gẫy riêng xương quay di lệch ( khó nắn), gẫy riêng xương trụ ( khó liền)
§ Gẫy có biến chứng: gẫy hở, chèn ép khoang
§ Điều trị bảo tồn: ko kết quả
4.2 Các phương pháp phẫu thuật:
4.2.1 Đóng đinh nội tuỷ:
§ Chỉ định:

o Gẫy xương nhiều tầng
o Tổ chức phần mềm dập nát và mất nhiều
EDITOR: mạnh

4

o Mất da rộng, tình trạng da kém
o Dùng nẹp ko liền
o Loãng xương
o Có tổn thương phối hợp khác
§ Chống Chỉ định:
o Viêm xương
o Sụn đầu xương chưa kín
o Ống tuỷ quá hẹp
§ Ưu điểm:
o Ít ảnh hưởng màng xương
o Vết mổ nhỏ
o Mổ kín ko ghép xương
o Can vững, khi lấy đinh ko sợ gãy lại
§ Nhược điểm: KHX ko vững → phải bó bột tăng cường thêm 3 tuần
§ Kĩ thuật:
o Đóng đinh nội tuỷ dưới MHQTS: hạn chế NT, chóng liền xương
o Đóng đinh hở: NK cao, chậm liền
§ Các loại đinh hay dùng:
o Đinh Rush: chắc, vững nhưng ống tuỷ phải đủ rộng
o Đinh Kirschner: tròn nhỏ, dễ xoay → bó bột tăng cường thêm 8-10 tuần
o Đinh 3 cánh Sage: chắc, ko xoay nhưng ống tuỷ phải đủ rộng
o Đinh có chốt ngang: KQ tốt, liền xương 100% sau 3tháng
4.2.2 Nẹp vít:
§ Chỉ định:

o Gãy xương có mảnh to
o Gãy 2 xương ở 1/3 trên ở ng lớn
o Gãy 1 xương quay hoặc trụ
o Gãy 2/3 dưới, nắn chỉnh thất bại
o Ống tủy hẹp
§ Đường mổ:
o Đường vào xương trụ: là đường phía sau, dọc theo mào trụ
o Đường vào xương quay:
− Đường Thomson: đường nối từ chỏm quay tới mỏm trâm quay
− Đường Henry: từ rãnh nhị đầu ngoài → mỏm trâm quay, dọc bờ ngoài cơ cánh tay
quay
§ Hiện nay thì dùng là nẹp vít A.O, loại có ép ( DCP)
§ Ưu điểm:
o Kết hợp xương vững
o Tôn trọng đoạn cong sinh lý của xương
o BN tập PHCN sớm
§ Cách đặt nẹp:
o X.quay đặt ở mặt trước
o X. trụ đặt ở mặt sau
o Đặt nẹp ngoài màng xương: xương liến tốt nhưng dập nát nhiều phần mềm
o Đặt nẹp dưới màng xương:ít tổn thương phần mềm nhưng chậm liền xươg
EDITOR: mạnh

5

o Với mảnh rời to: cố định bằng 1-2 vít hoặc đặt mảnh rời dưới nẹp rồi bắt vít
§ Ghép xương tự thân khi:
o 1 mảnh rời to quá 1/3 thân xương
o Gãy có 2-3 mảnh rời làm khuyết xương
o Ổ gãy cũ, chậm liền

§ Tháo nẹp: sau 24 tháng
Chú ý: trong gãy 2xương cẳng tay, xương nào vững hơn thì cố định trước nếu ko cố định
xương quay trước
4.2.3 Hiện nay: đóng đinh kín có chốt dưới MHQTS hay dùng. Khắc phục được nhược
điểm của các phương pháp trên
V. Điều trị biến chứng:
1. Gẫy hở:
− Độ I, II: đến sớm: kết hợp xương ngay
− Độ III, đến muộn: cố định ngoài bằng khung Hoffmann hoặc bột cánh cẳng bàn tay
2. HC chèn ép khoang:
− Nếu LS rõ, do P khoang > 30 mmHg: mở cân giải phóng
− Nếu LS ko rõ, P khoang < 30 mmHg nhưng nghi ngờ cần theo dõi: treo tay cao, thuốc giảm
đau, giảm phù nề
3. Rl dinh dưỡng: treo tay cao, KS và chống phù nề
4. HC Wolkmann: bó bột duỗi ngón từng giai đoạn
5. Can lệch, khớp giả, viêm xương:
− Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương
− Chậm liền, khớp giả: kết hợp xương, ghép xương xốp tự thân
− Viêm xương: nạo viêm, lấy hết xương chết, KS toàn thân

CÂU 2: Mô Tả BC Của Gẫy Thân 2 Xương Cẳng tay

I. Đại Cương:
§ ĐN: gẫy thân 2 xương cẳng tay là gẫy ở đoạn thân xương có màng liên cốt bám chặt nghĩa
là vào khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu ( xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm
§ Ở đây ko đề cập đến các gẫy đặc biệt như: Monteggia, Galeazzi
§ Sấp ngửa là động tác quan trọng và duy nhất của 2 x.cẳng tay ( bình thường: 80-90 độ)
§ Trục sấp ngửa là đường nối trung tâm chỏm quay, tới mỏm trâm trụ. Xương quay cong
xoay quanh xương trụ thẳng
§ Gẫy hay gặp ở trẻ em ( gấp 5-10 lần người lớn)

§ Muốn sấp ngửa tốt cần đk:
o Màng liên cốt phải rộng
o Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1cm
o Độ cong của xương quay tốt
§ Đây là loại gẫy xấu, có nhiều biến chứng. Gẫy càng thấp kết quả chỉnh hình càng tốt, gẫy càng
cao kq càng xấu

II. Các BC:
1.Gẫy xương hở:
ĐN: là loại gẫy xương mà ổ gẫy thông với môi trường bên ngoài qua VT phần mềm
EDITOR: mạnh

6

1.1 LS: Phát hiện gẫy xương hở trong hoàn cảnh:
§ Gẫy xương hở nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gẫy thòi ra ngoài
§ Gẫy xương mà có nước tuỷ xương chảy qua VT phần mềm
§ Sau khi cắt lọc VT thấy ổ gẫy thông với VT
§ GXH đến muộn: chảy mủ qua VT, có thể lộ đầu xương viêm
1.2 CLS:
§ Xq:
o Phim thẳng, nghiêng
o Chẩn đoán gẫy xương, mức độ tổn thương xương, di lệch xương,
§ Đo dao động mạch khi nghi ngờ tổn thương mạch
1.3 Chẩn đoán độ gẫy theo Gustilo:
§ Độ 1:
o Gẫy hở mà VT phần mềm nhỏ dưới 1cm, gọn, sạch
o Thường do cơ chế CT gián tíêp. Chỉ định điều trị như gẫy kín
§ Độ 2: VT phần mềm 1-10 cm, xung quanh VT gọn, sạch
§ Độ 3: Tổn thương phần mềm nặng, gẫy xương phức tạp

o Độ 3a: Dập nát phần mềm rộng nhưng xương còn được che phủ 1 cách thích hợp
o Độ 3b: Mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài. Sau khi cắt lọc VT phải chuyển vạt da-
cân hoặc vat cơ để che xương, nếu ko xương sẽ chết
o Độ 3c: Ngoài tổn thương như 3b, kèm theo tổn thương mạch và thần kinh: nhẹ thì đụng
dập, nặng thì mất đoạn. Tỉ lệ cứu được chi là rất thấp
1.4 Chẩn đoán thương tổn phối hợp như: CTSN, CTLN,
1.5 Xử trí:
1.5.1 Cấp cứu ban đầu:
§ Băng vết thương
§ Bất động vững ổ gẫy
§ Hồi sức chống sốc
§ Tiêm SAT
1.5.2 Cụ thể:
§ Nguyên tắc là: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững và để hở
§ Tùy theo tổn thương phần mềm và xương mà có biện pháp xử lý khác:
o Độ I, II đến sớm: có thể kết hợp xương ngay
o Độ III, đến muộn ( >8h) có nguy cơ NK cao: thì cố định ngoài bằng khung Hoffmann
hoặc bột cánh- cẳng bàn tay nếu ko có khung
o Tuy nhiên ở cẳng tay cố định ngoài khó. Nếu gãy hở 2xương cằng tay đến sớm, x.nào
nhẹ hơn cố định bằng ĐNT, còn x.kia ddowij phần mềm lành xử lý tiếp
o TH tổn thương quá nặng xét cắt cụt chi
2. HC CEK Cẳng Tay:
2.1 LS: sau chấn thương thấy
§ Cả cẳng tay căng cứng, tròn như 1 cái ống
§ Tăng cảm giác đau ngoài da, nhất là khi vận động thụ động các ngón tay
§ Các ngón tay nề to, tím, lạnh hơn bt
§ Liệt vận động, mất cảm giác các ngón tay
§ Mạch quay và trụ khó bắt, nặng hơn là ko bắt được ( gđ muộn)
2.2 CLS:
EDITOR: mạnh

7

2.2.1 Đo áp lực khoang: ( P
k
) bằng phương pháp Whitesdes
§ Dụng cụ: vòi 3 chạc, ống tiêm 20ml, 2 ống nhựa, 1 kim cỡ 18, áp kế thuỷ ngân, chai huyết
thanh mặn đẳng trương
§ Kĩ thuật:
o Chọc kim to vào khoang, đo áp lực thuỷ tĩnh của cột nước dung dịch sinh lý bơm vào
trong khoang
o Mỗi khoang đo ít nhất 2 nơi
§ Áp lực bình thường: 8-10mmHg
§ Pk < 30mmHg mà ngi ngờ => cho vào viện TD
§ Khi P
k
> 30 mmHg: rạch cân, giải phóng khoang
2.2.2 Đo dao động mạch bằng siêu âm Doppler:
§ Lưu thông máu phía hạ lưu giảm hoặc gián đoạn
§ Doppler màu quét 3 chiều: đo áp lực dòng chảy chính xác hơn
2.2.3 Chụp Xq:
§ Thường để chẩn đoán gẫy xương
§ Chụp mạch có thuốc cản quang:xác định chính xác tổn thương mạch
§ CT: xác định mức độ hoại tử cơ trong khoang
2.2.4 XN:
§ CTM: để biết mức độ mất máu
§ SHM: Ure, creatinin, CPK: xác định chức năng gan thận
§ XN: yếu tố đông máu: loại trừ HC CEK do bệnh về máu
2.3 Chẩn đoán PB: với Rl dinh dưỡng
− Bắp chân cũng sưng nề nhưng ko tăng cảm giác dau ngoài da

− Đầu chi: ko có rl vận động và c/g
− Các ngón hồng ấm bt
− Mạch vẫn rõ
− Áp lực khoang ko cao, Doppler mạch bt
2.4 Điều trị:
2.4.1 Theo dõi HC chèn ép khoang:
§ Khi nghi ngờ → cho bn vào viện theo dõi
§ Bất động nẹp tạm thời
§ Treo tay cao
§ Giảm đau, chống phù nề ( α chymotrypsin tiêm bắp)
§ Sau 6h mà ko tiến triển thêm, P
k
< 30 mmHg, cẳng tay mềm, ngón tay cử động bt → điều
trị bảo tồn
2.4.2 Rạch cân, giải phóng khoang:
§ Chỉ định:
o LS rõ
o Pk > 30mmHg
§ Đường rạch cân:
o Đường rạch cân phía trước ( gan tay): đường zich zắc, theo trục chi, hướng về ống cổ tay
o Đường rạch phía sau ( mu tay): đường hình vòng từ mỏm khuỷu hướng về trâm quay
§ Khi rạch cần tránh các TM nông, bó mạch thần kinh
§ Giải phóng mạch, thần kinh khỏi chèn ép
§ Sau mổ:
EDITOR: mạnh

8

o Bất động ở tư thế cao
o KS toàn thân

o Giảm đau, chống phù nề
o Khâu lại da hoăc vá da sau 1tuần

3. Nhiễm khuẩn:
Sau gẫy xương hở hoặc sau mổ gẫy xương kín bị NK
§ Xử trí:
o Mở rộng VT, để hở, bất động bột
o Chăm sóc VT, KS toàn thân
§ Nếu ổ gẫy đã được KHX và bị NK
o Mở rộng VT phần mềm, ko lấy bỏ phương tiện cố định
o Bó bột
o KS toàn thân
o Khi xương liền mới rút phương tiện cố định
Nghi ngờ HC khoang
TCLS rõ
Đo áp lực khoang
< 30mmHg
>30mmHg
g

Theo dõi Pk và LS
< 30mmHg
LS rõ > 30mmHg
Mở cân
- BN hôn mê
- Đa CT
- LS ko rõ
EDITOR: mạnh

9

§ Chỉ mổ PHCN khi hết NK và VT khô ( > 6 tháng)
4. Tổn thương mạch máu:
§ LS:
o Mạch quay, trụ yếu hoặc ko bắt được
o Dấu hiệu thíêu máu ngoại vi:chi lạnh, tê bì, giảm cảm giác và vđ
§ CLS:
o SA Doppler: lưu thông máu hạ lưu giảm hoặc gián đoạn
o Chụp mạch: xác định chính xác tổn thương
§ Xử trí:
o Khâu nối nếu có đk, tổn thương gọn
o Ghép mạch khi: tổn thương đập nát 1 đoạn mạch, khâu lại quá căng → bục hoặc ko khâu
lại được
o Thắt mạch: nếu ko đủ đk khâu nối và với đk là đảm bảo vòng nối bàng hệ nuôi
dưỡng được chi
5. Tổn thương TK:
§ Hiếm gặp trong gẫy 2 xương cẳng tay
§ Xử trí: khâu bao và bó sợi TK
6. Rối loạn dinh dưỡng:
§ LS: Nổi nốt phỏng nước ở da, có thể gây loét, nhiễm khuẩn
§ Điều trị:
o Treo tay cao
o Kháng sinh
o Chống phù nề (α choay)
7. HC Wolkmann:
§ LS:
o Co rút khối cơ cẳng tay trước, gây co rút các gân gấp bàn tay
o Đây là 1 thể di chứng của HC khoang cẳng tay
§ Điều trị:
o Phát hiện sớm: bó bột duỗi ngón từng giai đoạn. Kết hợp gỉam đau, giảm phù nề

o Điều trị HC Wolkmann muộn: rất khó khăn, đòi hỏi chuyên khoa sâu
8. Can lệch, khớp giả, viêm xương:
Các biến chứng này ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng cẳng- bàn tay và phải điều trị bằng
phẫu thuật
§ Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương
§ Chậm liền, khớp giả: kết hợp xương và ghép xương xốp tự thân ( xương chậu)
§ Viêm xương: nạo viêm, lấy xương chết, KS toàn thân
9. Dính quay trụ:
§ Híêm gặp, sau mổ nẹp vít, do thương tổn đụng dập cũ
§ Can thiệp khi có ảnh hưởng đến cơ năng cẳng tay, đục xương sửa trục, cho sấp cẳng tay






EDITOR: mạnh

10


EDITOR: m
ạnh


1

Chuyên đề K dạ dày

1.TB chỉ định của các phương pháp phẫu thuật K dạ dày

2. TB chẩn đoán xác định và nguyên tắc phẫu thuật K dạ dày


Câu 1: Chẩn Đoán XĐ và Nguyên Tắc Phẫu Thuật K Dạ Dày

I. Đại Cương:
§ Là tổn thương ác tính của dạ dày tính từ tâm vị đến môn vị
§ Là loại K hay gặp trong K đường tiêu hoá, và luôn chíêm tỉ lệ cao nhất trong các
loại K
§ Thường gặp ở người lớn tuổi và nam nhiều hơn nữ
§ Bệnh thường có tính chất gia đình và liên quan đến 1 số yếu tố như: Nitrosamin,
Nitrat trong thực phẩm, H. Pylori,
§ Carcinoma chiếm 90% trong đó chủ ýêu là Adenocarcinome, sarcome chiếm 10%
§ Thường khối u tiến tiển thầm lặng, khi được phát hiện thì thường ở gđ muộn nên
tiên lượng
rất xấu
Với sự tíên bộ của nội soi và các phương pháp chẩn đoán sớm ngày nay tỉ lệ EGC được
phát hiện
ngày càng nhiều hơn, đem lại kết quả điều trị tốt hơn

II. Chẩn Đoán XĐ:
o Dấu hiệu ls ở gđ sớm và gđ tiến triển là khác nhau. Nếu đến sớm thì chưa có biểu
hiện rõ rệt, nếu đến muộn các triệu chứng rất điển hình
o Hoàn cảnh phát hiện bệnh:
− Ở gđ sớm (EGC)
− Ở gđ tiến triển (AGC)
− Ở gđ có biến chứng
1. K dạ dày gđ sớm: là gđ chẩn đoán có ý nghĩa nhất, đem lại kết quả điều trị khả quan
1.1 LS:
§ Người có yếu tố nguy cơ cao ( tuổi > 40, TS gia đình, )

§ Đau tức trên rốn kéo dài:
− Đau nhẹ, đôi khi chỉ ậm ạch, đầy tức
− Đau ko có tính chất chu kì, ko liên quan bữa ăn,
§ Đầy bụng, khó tiêu: cảm giác đầy tức sau khi ăn, ậm ạch
§ Chán ăn: ko thèm ăn, ko muốn ăn như trước
§ Gầy sút cân
§ Buồn nôn, ợ, ăn vào cảm giác đau nhiều hơn
§ Một số ít có b/h đầu tiên như: nôn máu
Cần chú ý những bn có hc loét dạ dày- tá tràng mà gần đây xuất hiện các dấu hiệu trên,
đặc biệt
tính chất đau ko còn theo chu kì nữa
EDITOR: m
ạnh


2

Các dấu hiệu ls ở gđ này ko rõ ràng, ko đặc hiệu, chỉ có tính chất gợi ý, để hướng tới
làm các
thăm dò CLS
1.2 CLS:
§ Chụp đối quang kép ( Doble contrast)
− Ổ đọng thuốc trên bề mặt
− Hình niêm mạc hội tụ
− Một đoạn cứng
Xq ở gđ này ko rõ ràng → cần làm thêm nội soi
§ Nội soi:
− Là phương tiện chẩn đoán quyết định nhất
− Nội soi giúp xác định: vị trí, tính chất, mức độ tổn thương, từ đó làm sinh
thíêt gửi GPB

o Thể lồi ( typ 1): hay còn gọi là dạng polypoid
− Tổn thương chỉ hơi lồi trên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu đỏ sần sùi, ranh giới
tương đối rõ
− Bơm xanh methylen hay đỏ Congo sẽ rõ hơn
o Thể bề mặt ( typ 2): còn gọi là tổn thương Saperficicel
− Tổn thương chỉ nằm ở bề mặt dạ dày
− Có khi chỉ là những vết chợt nông nên nếp niêm mạc to, phì đại
− Ranh giới ko rõ
3 hình thái: II a: lồi ( Elevat)
II b: phẳng ( Flat)
II c: lõm ( Depressed)
− Phát hiện qua sự biến đổi màu sắc của tổn thương
− Cần sinh thiết nhiều mảnh, ở nhiều vị trí khác nhau
o Thể loét ( typ 3) hay còn gọi là: Malignart ulcer
− Tổn thương là những ở loét nông, bờ ko đều, hơi lồi cao
− Niêm mạc mất, có khi sần sùi
Chú ý:
- Điều cơ bản nhất khi nội soi là phải sinh thíêt gửi GPB
- Sinh thiết nhiều mảnh, nhiều vùng, nhiều lần nhằm xác định chắc chắn là K. Nhất
là EGC
nếu nghi ngờ thì dùng phương pháp sinh thiết mảng ( Trype biopsie)
§ SA và CT: chủ yếu dùng gđ AGC để phát hiện di căn tạng
§ XN tế bào học:
− Lấy dịch dạ dày quay li tâm tìm TB K
− Nội soi quét chổi trên bề mặt dạ dày tìm TB K
§ Sinh hóa: CEA (carcino-embryonic-antigen): tăng trong K dạ dày và K đưòng tiêu
hoá
2. K gđ tiến triển:
Các biểu hiện ls đầy đủ và rõ rệt hơn
2.1 LS:

EDITOR: m
ạnh


3

Cơ năng:
§ Đau tức trên rốn:
− Đau kéo dài, ngày càng tăng
− Ko có tính chất chu kì, ko có từng cơn dữ dội
− Đau suốt ngày, tăng sau khi ăn
§ Buồn nôn hoặc nôn: đặc biệt u gây hẹp môn vị
§ Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu
§ Nuốt nghẹn khi K ở tâm vị
Toàn thân:
§ Gầy sút nhanh trong thời gian ngắn
§ Mệt mỏi, ăn kém → thể trạng suy kiệt
§ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
§ Da vàng rơm, vàng mai múi
§ Sốt ngây ngấy: 37,5-38 độ C, kéo dài
Thực thể:
§ U bụng:
− Có ranh giới rõ hay như 1 mảng cứng ko rõ ranh giới, ko đau
− Nếu u chưa thâm nhiễm thì di động dễ dàng
− Ấn đau tức hoặc ko đau
§ Mảng cứng:
− U ở dạng thâm nhiễm cứng lại hoặc do u thâm nhiễm ra xung quanh
− Ko di động
− Ấn đau tức hoặc ko đau
§ Nếu đến muộn:

− Toàn thân suy kiệt nặng
− Phù, bụng ascite
− Thiếu máu nặng
− Di căn xa:gan to,hạch Troisier, u BT ở nữ(u Krukenberg)
− D/h của BC: hẹp môn vị, chảy máu tiêu hoá trên, thủng
2.2 CLS:
§ Chụp XQ dạ dày- tá tràng cản quang hoặc đối quang kép:
o Thể u sùi:
− Hình khuyết đặc trưng
− Thành dạ dày lồi và lòng đậm nét, nham nhở
− Nếu ở giữa có ổ loét → ổ đọng thuốc
− Có thể thấy hình cắt cụt gây chít hẹp hoàn toàn
o Thể loét:
− Ổ đọng thuốc lớn, bờ nham nhở, cứng,các nếp niêm mạc hội tụ
− Nếu ổ loét lớn, ở giữa có khối u lồi vào trong -> h/a thấu kính
o Thể thâm nhiễm:
− Đặc trưng là 1 đoạn bờ cong cứng thường xuyên
− Thâm nhiễm có thể 1 phần dạ dày nhưng cũng có thể toàn bộ
EDITOR: m
ạnh


4

− Dạ dày co rút, teo nhỏ, thuôn dài thành hình ống cứng(Linite Plastique)
− Có thể là hình khuyết hoặc hình cao nguyên, hình chít hẹp, cắt cụt
− Tổn thương ở ống MV: hình bánh đường
Nếu có bc HMV thấy dạ dày giãn to. Nếu u ở tâm vị sẽ thấy ứ đọng ở thực quản
§ Nội Soi: có giá trị chẩn đoán quyết định nhất. Xác đinh: vị trí, mức độ tổn thương.
Làm sinh thiết gửi GPB, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

o Thể u sùi:
− Khối u sùi vào lòng dạ dày, to nhỏ ko đều, ở giữa và trên bề mặt có nhiều tổ
chức hoại tử, màu trắng sẫm, lồi lõm, nhiều hốc
− Hoặc những ổ loét đáy trắng, cứng, lộ rõ những mạch máu đen hay tím sẫm
hoặc có những đám hoại tử chảy máu
− Hoặc những khối u sùi thâm nhiễm hết 1phần hay toàn bộ dạ dày -> ko thể
quan sát hết khối u
o Thể loét:
− Ổ loét thường nằm ở BCN, mặt trước hoặc mặt sau dạ dày
− Đáy nông, nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm ko đều, gồ cao, xung
quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám trợt nông rải rác
o Thể thâm nhiễm:
− Thường nằm ở vùng hang môn vị hay toàn bộ dạ dày
− Lòng dạ dày chít hẹp, trên bề mặt là đám loét chợt nông rải rác
− Có từng đám tổ chức hoại tử với giả mạc trắng bám thành từng mảng
− Sinh thiết khó lấy được tổ chức
Chú ý:
− Tất cả các trường hợp, nội soi phải xác định ranh giới tổn thương, mức độ
thâm nhiễm, tình trạng môn vị tá tràng
− Sinh thiết gửi GPB
§ SÂ nôi soi: xác định mức độ thâm nhiễm
§ SÂ: kiểm tra các tạng để tìm di căn: gan, tuỵ, buồng trứng,
§ CT; MRI: xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn tạng xung quanh
§ XN TB học: chải TB qua nội soi hoặc dịch dạ dày li tâm
§ XN hoá sinh:
− CEA, CA 199: tăng cao trong K dạ dày, K đường tiêu hoá
− Theo dõi sự tiến triển, KQ điều trị và K tái phát
§ CTM: thíêu máu
3. K dạ dày giai đoạn có bc:
§ Các bc: HMV, chảy máu, thủng Thường có triệu chứng điển hình cho từng thể

§ Cả 3 bc đều phải mổ cấp cứu
§ Chẩn đoán xác định: dựa vào TS, LS và sinh thiết qua nội soi hoặc trong quá trình
mổ
4. Chẩn Đoán XĐ: LS + CLS
III. Chẩn Đoán Phân Biệt:
1.Ko sờ thấy u:
- Loét dạ dày- tá tràng - Viêm tuỵ mạn
EDITOR: m
ạnh


5

- Viêm dạ dày mạn - Thoát vị hoành
- Polyp dạ dày
2. Khi sờ thấy u:
- Phân biệt với u lành dạ dày: u cơ trơn, u thần kinh
- U gan, u đại tràng, u tuỵ
- Với nữ, khi thấy u BT phải xác định có phải u
IV. Chẩn Đoán GD:
Theo TNM
T ( tumer):
− T1: giới hạn ở niêm mạc
− T2: xâm lấn qua niêm mạc, dưới niêm mạc và cả lớp cơ
− T3: thanh mạc và ra ngoài thanh mạc
− T4: toàn bộ các lớp dạ dày và tạng xung quanh
N ( lympho node):
− N0: ko có hạch di căn
− N1: Di căn những hạch cạnh khối u đầu tiên
− N2: di căn những hạch cạnh khối u và hạch ở xa theo 2 bờ cong dạ dày

M ( metastasis)
− M0: ko có di căn xa
− M1: di căn xa
Phân chia các giai đoạn:
GĐ 1: 1a: T1 N0 M0
1b: T2 N0 M0
1c: T3 N0 M0
GĐ 2: T4 N0 M0
T1-T3 N1 M0
GĐ 3: T1- T4 N2 M0
GĐ 4: T1-T4 N0-N2 M1

V. Điều Trị:
1.Nguyên tắc:
§ Phẫu thuật là bắt buộc với K dạ dày
§ K dạ dày ko phải xử lý cấp cứu ( trừ khi có bc), do đó cần cân nhắc, chọn giải pháp
điều trị tối ưu
§ Phẫu thuật cố gắng loại bỏ tối đa tổ chức K
§ Hoá trị liệu và MD hỗ trợ sau mổ
2. Chỉ định:
§ EGC: phẫu thuật triệt căn, càng sớm càng tốt
§ AGC:
− Gđ đầu: phẫu thuật triệt căn hoặc tạm thời tuỳ trường hợp
− Gđ cuối: ko có chỉ định phẫu thuật
§ Biến chứng: thủng, chảy máu, HMV: phẫu thuật triệt để hay tạm thời tùy thương tổn
EDITOR: m
ạnh


6

§ K dạ dày có di căn gan, BT, ĐT nhưng toàn thân bn vẫn tốt → có thể phẫu thuật tạm
thời hoặc triệt căn
3. Phương pháp phẫu thuật:
3.1 Phẫu thuật triệt để:
Nguyên tắc:
§ Cắt rộng rãi khối u: lấy hết tổ chức u, vượt quá tổ chức lành phía trên ít nhất 5cm.
Ở dưới có thể lấy hết môn vị
− Xét nghiệm GPB nhanh ở diện cắt. Nếu nghi ngờ, có thể cắt thêm lên trên
− Cắt rộng rãi sang các tổ chức khác: đuôi tuỵ, ĐT ngang, gan, túi mật
§ Lấy toàn bộ tổ chức hạch của dạ dày
o Có 3 phẫu thuật nạo vét hạch là R1, R2, R3.
− Thường R1 nạo vét nhóm hạch từ 1-6
− R2 gồm: R1 + nhóm từ 7-
11
− R3 gồm: R2 + nhóm từ 12-16
o Thông thường R2, R3 thường được làm hơn vì phần lớn đến ở gđ muộn
o Phẫu thuật cuốn chiếu của Nhật Bản dễ dàng lấy hết tổ chứa hạch
§ Lập lại lưu thông ruột
Các kĩ thuật cắt dạ dày:
a. Cắt dạ dày bán phần:
§ Cắt dạ dày bán phần cực dưới:
o CĐ: tổn thương nằm ở hang vị, môn vị. Tổn thương nông, chưa lan rộng lên
trên
o Kĩ thuật:
− Cắt 2/3; 3/4; 4/5 dạ dày
− Sau đó lập lại lưu thông tiêu hoá như: Billroth 1 ( Pean) nếu là EGC hoặc
Billroth 2 ( Polya, Finsterer)
§ Cắt dạ dày bán phần cực trên:
o Chỉ định: K tâm vị, chưa lan lên cao hay xấm lấn xung quanh

o KT:
− Cắt 1/3 dưới thực quản + cực trên dạ dày
− Nối phần dạ dày còn lại với thực quản
→ Hiện nay ít dùng
§ Sau mổ: nên mở thông hỗng tràng cho ăn sớm
§ Ưu điểm: giữ được 1 phần dạ dày, tỉ lệ chết và bc sau mổ thấp hơn cắt toàn bộ
§ Nhược điểm: tính triệt để thấp
b. Cắt dạ dày toàn bộ:
§ Chỉ định:
o Cắt dạ dày theo yêu cầu:
− Khi tổn thương lan rộng, từ thân vị lên tâm vị
− Tổn thương thâm nhiễm cứng toàn bộ dạ dày
o Cắt dạ dày toàn bộ theo nguyên tắc
§ KT:
o Cắt toàn bộ dạ dày, MNL, cặp cắt cuống mạch sát gốc
EDITOR: m
ạnh


7

o Lập lại lưu thông ruột, đảm bảo nuôi dưỡng
§ Ưu điểm: tính triệt để cao
§ Nhược điểm:
o Phẫu thuật nặng nề
o Tỉ lệ tử vong và bc sau mổ cao
c. Cắt dạ dày mở rộng:
§ Cắt dạ dày toàn bộ hoặc bán phần và cắt thêm 1 hoặc nhiều tạng lân cận do K xâm
lấn: lách, đuôi tuỵ, ĐT ngang, phân thùy gan,
§ Lấy hết tổ chức K, MNL, cặp cắt cuống mạch sát gốc, nạo vét hạch kĩ

d. Nạo vét hạch: chia nhóm hạch làm 3 chặng, gồm 16 vị trí
N1: Vị trí: 1 và 2: Hạch cạnh tâm vị
3: Bờ cong nhỏ
4: Bờ cong lớn
5-6: Trên và dưới môn vị
N2: Vị trí: 7: vành vị
8: gan chung
9: thân tạng
10: rốn lách
11: đm lách
N3: Vị trí 12: cuống gan
13: sau tuỵ
14: mạc treo RN
15: mạc treo ĐT
16: đm chủ
Từ đó có 3 loại phẫu thuật nạo vét là R1, R2, R3
3.2 Phẫu thuật tạm thời:
§ Chỉ định: gđ muộn, có các bc: hẹp MV, chảy máu, tắc ruột, Khả năng phẫu thuật
triệt để ko thể thực hiện được
§ Các KT:
o Cắt dạ dày kèm theo nạo vét hạch ko triệt để hoặc ko nạo vét hạch
o Nối vị tràng, giải quyết bc tắc ruột
o Mở thông dạ dày: mục đích nuôi dưỡng khi K tâm vị gây tắc phía trên,ko có
khả năng cắt bỏ được
o Mở thông hỗng tràng: biện pháp cúoi cùng, khi ko làm gì được thêm
Những PT này chỉ nhằm giải quýêt bc, ko có khả năng kéo dài sự sống cho bn
3.3 Điều trị K dạ dày có bc:
§ 3 biến chứng: HMV, chảy máu, thủng
§ Điều trị triệt để hay tạm thời giải quýêt bc tuỳ từng trường hợp
4. Các phương pháp điều trị khác:

4.1 Hoá chất( Chimiotherapy)
§ Kết hợp với phẫu thuật, có tác dụng: giảm đau, chậm phát triển khối u
§ Đa hoá trị liệu:
o FAMTX: 5Fuluoro- uracile + Adriamycine + Methotrexat
o EAP: Etopside + Adriamicine + Cisplastine
EDITOR: m
ạnh


8

o 5FU + acid Folimiques + Cisplastine
o FUFA: 5FU + acid Folic
4.2 Quang tuyến ( radio therapy):
§ Ít tác dụng
§ Phối hợp với phẫu thuật và hoá trị
4.3 Hormon ( hay MD trị liệu)
§ Dùng KN đơn
§ ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày. Trong 30ngày. Sau đó 2 tuần/lần x 2ống/lần


CÂU 2: Chẩn Đoán Và Điều Trị K Dạ Dày GĐ Muộn
( xem thêm câu 1)
CÂU 3: Trình Bày Chỉ Định Của Các PP PT K Dạ Dày
( xem phần điều trị câu 1)
CÂU 4: Trình Bày Chẩn Đoán Và ĐT K Dạ Dày Có BC
§ Chẩn đoán: xem bài HMV, chảy máu và thủng dạ dày do loét lồng thêm phần K
§ Điều trị: giải quyết bc ( như trong bc của lóet dạ dày- tá tràng) + điều trị nguyên
nhân là K ( như bài K dạ dày)

CÂU 5: Trình Bày Phân Loại Và Chỉ Định PT K dạ dày

I. Đại Cương: ( như câu 1)
II. Phân Loại K Dạ Dày:
1.Theo vị trí:
§ Hang- môn vị: 50-60%
§ BCN: 25-30%
§ Tâm vị: < 10%
§ BCL: ít gặp
2. Theo GPB:
2.1 GPB đại thể: Theo Berrman và Kajitani có 3 loại
§ Thể u
§ Thể loét
§ Thể thâm nhiễm cứng: từng phần hoặc toàn bộ dạ dày ( Linite plastique)
2.2 GPB vi thể:
§ Carcinome ( 90%) chủ yếu là Adenocarcinome
§ Sarcome ( 10%)
3. Theo thương tổn:
3.1 K dạ dày gđ đầu ( EGC)
§ Tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc. Có hay ko có di căn hạch
§ Tương ứng với phân loại ở Pháp là: Superficial ( K bề mặt): có 10-15% xâm lấn
hạch
§ Tiên lượng tốt, 95% sống > 5 năm sau mổ