Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và hiệu quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin bêta kết hợp bổ sung sắt truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



LÂM THÀNH VỮNG



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ ERYTHROPOIETIN ß KẾT HỢP SẮT
TRUYỀN TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ




LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II






HUẾ - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



LÂM THÀNH VỮNG



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ ERYTHROPOIETIN ß KẾT HỢP SẮT
TRUYỀN TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ


LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số CK: 62.72.20.40

Người hướng dẫn khoa học:
TS. HOÀNG VIẾT THẮNG



HUẾ - 2013

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng ai
công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận án


Lâm Thành Vững

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

bn
BTM
BTMgđc
ĐTĐ
ĐTBT
ĐTTT
betaEPO
rHuEPO
Hb
HC
Hct
EPO
MLCT
NKF-K/DOQI

PĐTT
STM
ESAs
WHO
THA
TPPM
TNT
TNTCK
TLPT

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:

Bệnh nhân
Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Đái tháo đường
Điều trị bảo tồn
Điều trị thay thế
Erythropoietin Bêta
Erythropoietin người tái tổ hợp
Hemoglobin
Hồng cầu
Hematocrit
Kích thích tố tạo hồng cầu
Mức lọc cầu thận
Hội thận quốc gia Hoa kỳ - Sáng kiến cải thiện chất lượng
hậu quả bệnh thận
Phì đại thất trái
Suy thận mạn
Thuốc kích thích sinh hồng cầu
Tổ chức y tế thế giới
Tăng huyết áp
Thẩm phân phúc mạc
Thận nhân tạo
Thận nhân tạo chu kỳ
Trọng lượng phân tử

MỤC LỤC

Trang

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1
1.1. Suy thận mạn 1
1.1.1. Dịch tễ học 1
1.1.2. Nguyên nhân của suy thận mạn. 1
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn 2
1.1.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn 3
1. 2. Các biện pháp điều trị trong suy thận mạn 4
1.2.1. Khái quát chung trong điều trị suy thận mạn 4
1.2.2. Điều trị bảo tồn suy thận mạn 4
1.2.3. Điều trị thay thế thận suy 5
1.2.4. Điều trị thay thế thận suy bằng thận nhân tạo. 6
1.3. Thiếu máu trong suy thận mạn 9
1.3.1. Định nghĩa thiếu máu 10
1.3.2. Phân mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb máu 10
1.3.3. Phân loại thiếu máu theo các chỉ số hồng cầu. 10
1.3.4. Nguyên nhân chính gây thiếu máu ở bn STM lọc máu bằng TNTCK 11
1.3.5. Hậu quả của thiếu máu ở bn STM lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ 12
1.3.6. Lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn. 13
1.3.7. Lợi ích của điều trị thiếu máu trong suy thận mạn 14
1.3.8. Erythropoietin 14
1.3.9. Điều trị thiếu máu trong suy thận mạn 16
1.3.10. Cung cấp sắt trong điều trị rHuEPO ở bn thận nhân tạo chu kỳ 20
1.4. Những nghiên cứu về hiệu quả điều trị bù sắt trên bệnh nhân suy thận mạn lọc

máu bằng thận nhân tạo chu kỳ. 22
1.4.1. Ở nước ngoài 22
1.4.2. Ở trong nước 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.3.2. Cỡ mẫu: 27
2.3.3. Các biện pháp điều trị trên mẩu 27
2.3.4. Thu thập biến số 29

2.4. Phương pháp thu thập và xữ lý số liệu 33
2.4.1. Thu thập số liệu 33
2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu 33
2.5. Đạo đức nghiên cứu 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35
3.2. Đặc điểm thiếu máu trong nhóm nghiên cứu 42
3.3. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp 45
3.4. Hiệu quả điều trị bổ sung sắt truyền tĩnh mạch 48
3.5. Tương quan giữa liều betaEPO, sắt truyền tĩnh mạch, nồng độ hemoglobin
và ferritin huyết thanh. 56
Chương 4: BÀN LUẬN 62
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 62
4.1.1. Phân bố theo tuổi. 62
4.1.2. Phân bố theo giới. 62
4.1.3. Trình độ học vấn 63
4.1.4. Nghề nghiệp 63
4.1.5. Phân bố theo nơi cư trú 63
4.1.6. Điều kiện kinh tế 63

4.1.7. Nguyên nhân 63
4.1.8. Thời gian đã được lọc máu. 64
4.1.9. Bệnh kèm theo. 64
4.2. Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu 64
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thiếu máu. 64
4.2.2. Cải thiện triệu chứng lâm sàng thiếu máu sau truyền tĩnh mạch sắt 66
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng thiếu máu. 67
4.2.4. Một số triệu chứng lâm sàng và rối loạn khác đi kèm 69
4.3. Hiệu quả điều trị thiếu máu với sắt truyền tĩnh mạch kết hợp betaEPO 71
4.3.1. Giai đoạn điều trị betaEPO và không bổ sung sắt truyền tĩnh mạch. 71
4.3.2. Giai đoạn betaEPO kết hợp bổ sung sắt truyền tĩnh mạch 01 tháng 71
4.3.3. Giai đoạn duy trì và điều chỉnh liều sắt truyền tĩnh mạch và betaEPO 73
4.4. Tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch, betaEPO, Hemoglobin và ferritin
huyết thanh 76
KẾT LUẬN 78
KIẾN NGHỊ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang


Bảng 1.1. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn
[34]
,
[71]
,
[99]
2

Bảng 1.2. Chia giai đoạn bệnh thận mạn và mức độ can thiệp điều trị
[70]
,
[53]
4
Bảng 1. 3 Các biện pháp điều trị bảo tồn
[17]
5
Bảng 1. 4 Các loại rHuEPO và liều lượng 17
Bảng 1. 5 Các yếu tố tác động đến điều trị thiếu máu bằng rHuEPO
[87]
,
[49]
20

Bảng 3. 1: Tỉ lệ phân bố tuổi theo giới. 36
Bảng 3. 2: Kinh tế gia đình và nguồn thu nhập chính. 38
Bảng 3. 3: Nguyên nhân suy thận mạn phân bố theo giới tính 39
Bảng 3. 4: Trung bình cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) 40
Bảng 3. 5: Nơi chạy thận đầu tiên và thời gian chạy thận trung bình 40
Bảng 3. 6: Bệnh đi kèm và giới tính 41
Bảng 3. 7 : Triệu chứng lâm sàng thiếu máu 42
Bảng 3. 8: Trị số trung bình của huyết học theo giới 42
Bảng 3. 9: Trị số huyết học trung bình theo nhóm tuổi. 43
Bảng 3. 10: Mức độ thiếu máu 43
Bảng 3. 11: Phân loại thiếu máu theo chỉ số hồng cầu (MCV, MCH) 44
Bảng 3. 12: Đặc điểm cận lâm sàng thiếu máu. 44
Bảng 3. 13: Ghi nhận một số triệu chứng lâm sàng thường gặp theo thời gian
khảo sát. 45
Bảng 3. 14: Thay đổi huyết áp trong thời gian chạy thận. 45

Bảng 3. 15: Kt/V, PRU và CRP huyết thanh 46
Bảng 3. 16: Glucose máu lúc đói và HbA1C 47
Bảng 3. 17: Cải thiện triệu chứng lâm sàng thiếu máu 48
Bảng 3. 18: Trung bình các chỉ số huyết học trong giai đoạn ngưng bù sắt. 48
Bảng 3. 19: Trung bình các chỉ số huyết học giai đoạn truyền sắt tĩnh mạch. 49
Bảng 3. 20: Thống kê trung bình hồng cầu lưới 49
Bảng 3. 21: Đáp ứng tạo máu 50
Bảng 3. 22: Thống kê so sánh tỉ lệ mức độ thiếu máu theo thời gian. 51
Bảng 3.23. Tỉ lệ loại thiếu máu theo chỉ số MCHC. 52
Bảng 3. 24: Tỉ lệ loại thiếu máu theo chỉ số MCV 53

Bảng 3. 25: Đáp ứng dự trữ sắt 53
Bảng 3. 26: Thống kê so sánh liều thuốc tạo máu betaEPO sữ dụng. 54
Bảng 3. 27: Tương quan giữa hemoglobin đo được và betaEPO sữ dụng tiếp
theo. 56
Bảng 3.28. Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh đo được 57
Bảng 3. 29: Liều sắt truyền tỉnh mạch và ferritin huyết thanh sau bổ sung sắt. . 57
Bảng 3. 30: Tương quan giữa liều betaEPO sữ dụng và Hb đạt được sau đó. 58
Bảng 3. 31: Lượng sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ Hb trong giai đoạn bù sắt 59
Bảng 3. 32: Tác dụng phụ do điều trị 60
Bảng 3. 33: Xét nghiệm kiểm soát mẩu 61

Bảng 4.1. So sánh biểu hiện lâm sàng của thiếu máu với các tác giã khác 65
Bảng 4.2. So sánh Hb trước và sau điều trị với các nghiên cứu trong nước. 66
Bảng 4. 3: So sánh mức độ thiếu máu với các nghiên cứu trong nước. 67
Bảng 4. 4: So sánh chỉ số hồng cầu với các các nghiên cứu trong nước. 68
Bảng 4.5. So sánh sắt huyết thanh và ferritin huyết thanh với một số nghiên cứu.
69
Bảng 4. 6: Ghi nhận tóm tắc các chỉ số theo dõi hiệu quả điều trị. 72
Bảng 4.7. Đáp ứng tăng hemoglobin sau 1 tháng điều trị có và không có sắt tĩnh

mạch 73
Bảng 4.8. So sánh giá trị trung bình các chỉ số cần theo dõi ở giai đoạn T2T4 và
T0 74
Bảng 4.9. So sánh tăng Hb (g/dl) trung bình với một số nghiên cứu ở nước
ngoài. 76


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

Trang
Biểu đồ 3. 1: Tỉ lệ phân bố theo giới 35
Biểu đồ 3. 2: Phân bố theo nhóm tuổi. 35
Biểu đồ 3. 3: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 36
Biểu đồ 3. 4:Phân bố nghề nghiệp. 37
Biểu đồ 3. 5: Phân bố nơi thường trú. 37
Biểu đồ 3. 6: Nguồn thu nhập chính 38
Biểu đồ 3. 7: Nguyên nhân suy thận mạn trong nhóm nghiên cứu 39
Biểu đồ 3. 8: Chỉ số khối cơ thể trong nhóm nghiên cứu 40
Biểu đồ 3. 9: Thời gian chạy thận 41
Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp trong thời gian chạy thận. 46
Biểu đồ 3.11: Điều trị kết hợp 47
Biểu đồ 3.12: Biểu đồ tương quan giữa HbTc và liều thuốc tạo máu TcT0 56
Biểu đồ 3.13: Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh T0 và liều sắt
truyền tỉnh mạch giai đoạn từ T0 đến T1 57
Biểu đồ 3. 14: Liều sắt truyền tỉnh mạch T1T2 và ferritin huyết thanh T2 58
Biểu đồ 3. 15: Tương quan giữa liều beta EPO T0T4 và Hb trung bình T0T4 . 59
Biểu đồ 3. 16: Sắt tĩnh mạch T0T4 và Trung bình Hb trong giai đoạn bù sắt 60

Sơ đồ 1: Điều chỉnh liều EPO
[56]

,
[100]
18
Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 26

Hình 1: Bn truyền sắt tĩnh mạch khi đang chạy thận nhân tạo chu kỳ 27
Hình 2 : Màng lọc F7HPS, betaEPO(NeoRecormon), sucrose sắt(Venofer) 28
Hình 3 : Máy huyết đồ CELL-DYN 3200 31
Hình 4 : Máy xét nghiệm sinh hóa ARCHITECT i1000 SR của hãng Arbort 32

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu trong suy thận mạn là một biến chứng thường xuyên và nghiêm trọng,
[31]
,
[34]
,
[54]
,
[98]
, chủ yếu do tổn thương chức năng nội tiết của thận làm giảm sản xuất
Erythropoietin kích thích tủy xương sinh hồng cầu
[14]
,
[48]
. Thiếu máu làm giảm vận
chuyển Oxy đến mô, gây tổn thương đa cơ quan, gánh nặng bù trừ của tim, nặng thêm
suy thận, tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong.
Điều trị thiếu máu trong suy thận mạn là một trong những mục tiêu quan trọng
nhất ở bất kỳ giai đoạn nào của suy thận, nhất là trong điều trị lọc máu bằng thận nhân
tạo chu kỳ. Từ khi Erythropoietin người tái tổ hợp (recombinant Human

Erythropoietin gọi tắc là rHuEPO) được sử dụng đầu tiên ở Châu Âu vào cuối những
năm 80 của thế kỷ trước để điều trị thiếu máu trong suy thận mạn
[11]
, cùng với sự tiến
bộ vượt bậc về trang thiết bị, thuốc tạo máu và kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ, đã cải
thiện đáng kể tình trạng thiếu máu, giảm chỉ định và biến chứng truyền máu. Tuy vậy,
hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ thì còn tùy thuộc vào
tình trạng bệnh lý suy thận mạn, nhiểm trùng, nguồn nước, liều chạy thận, tình trạng
dinh dưỡng, đặc biệt là tình trạng thiếu sắt trong quá trình điều trị tạo máu ở bệnh
nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ thận
[59]
. Việc sử dụng rHuEPO, nguy cơ thiếu
sắt đã trở thành vấn đề thực tế và phổ biến
[98]
. Chỉ một nửa các bệnh nhân chạy thận
tại Hoa Kỳ có thể đạt đến hematocrit 30%, nguyên nhân quan trọng nhất là do thiếu
sắt, tỉ lệ thiếu sắt được ước tính khoảng 43- 90% bệnh nhân điều trị rHuEPO
[52]
.
Rõ ràng, thiếu máu là một vấn đề lâm sàng thách thức nhất ở bệnh nhân lọc máu
bằng thận nhân tạo chu kỳ. Mục tiêu điều trị thiếu máu trên bệnh nhân lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ hiện nay là làm sao duy trì cung cấp đầy đủ sắt cho tác dụng hiệu
quả của thuốc tạo máu và quyết định liều rHuEPO, mức hematocrit, hemoglobin tối
ưu cho bệnh nhân,
[52]
,
[99]
.
Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ rất
tốn kém. Thống kê ở Mỹ (2005), bảo hiểm y tế đã chi trả 7,9 tỉ Đô la cho lọc máu, bao

gồm 2 tỉ Đô la cho thuốc tạo máu rHuEPO
[96]
. Tại Việt Nam, điều trị thiếu máu bằng

rHuEPO vẫn là gánh nặng cho Bảo hiểm y tế và bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân
tạo chu kỳ.
Bổ sung sắt đầy đủ và hợp lý sẽ giảm liều rHuEPO và giảm chi phí cho điều trị.
Bổ sung sắt bằng đường uống có lợi ích là đơn giản, chi phí thấp, an toàn, nhưng
hiệu quả của nó ở những bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ thì rất hạn chế
do tác dụng phụ lên tiêu hóa
[50]
như khó tiêu, táo bón, đầy hơi, tiêu lỏng và khó tuân
thủ do phải bù sắt lượng lớn ( theo NKF- K/DOKI # 200mg nguyên tố sắt/ngày
[54]
).
Hiệu quả của bù sắt đường tĩnh mạch (sắt dextran, sucrose và gluconate) ở bệnh
nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ đã được nghiên cứu rộng rãi và một nền tảng
y văn đáng kể đã chứng minh cho mức độ đáp ứng tăng hemoglobin cao hơn hoặc
giảm liều yêu cầu EPO, hoặc cả hai.
[30]
,
[36]
,
[44]
,
[51]
,
[50]
,
[58]

,
[60]
,
[76]
,
[79]
,
[84]
,
[99]
,
[100]
.
Ở Việt Nam, sự quan tâm đến việc bù sắt trong điều trị thiếu máu bằng rHuEPO ở
bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ còn chưa đúng mức, các công trình
nghiên cứu để đánh giá về hiệu quả điều trị bù sắt ở bệnh nhân lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ còn rất ít. Vì vậy, nghiên cứu việc điều trị bổ sung sắt truyền tĩnh
mạch trong quá trình điều trị thiếu máu bằng rHuEPO ở bệnh nhân lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ đã trở thành mục tiêu quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị
thiếu máu, giảm chi phí điều trị, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ của
bệnh nhân, giảm tỉ lệ tử vong.
Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu
và hiệu quả điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin bêta kết hợp bổ sung sắt
truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận
mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin beta kết hợp bổ
sung sắt truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo
chu kỳ.

1


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN
1.1.1. Dịch tễ học
Thống kê tại Mỹ, năm 2010, tỉ lệ bệnh thận mạn trong dân số từ 20 tuổi trở lên
chiếm 6,3%, có 116.946 bn bắt đầu vào bệnh thận giai đoạn cuối, nâng tổng số bệnh
thận giai đoạn cuối là 594.374 (bao gồm 415.013 bn lọc máu và 179.361 bn ghép
thận)[40]. Tại châu Âu, cứ 10 người lớn thì có 1 người bị bệnh thận mạn. Tỉ lệ BTM
đang gia tăng do dân số già đi, dịch bệnh đái tháo đường type 2 trên toàn cầu [46].
Tỉ lệ STM cần lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ(TNTCK) trên thế giới tăng
trung bình 7% mỗi năm, từ 426.000 bn năm 1990, đến 3 triệu người năm 2012, hiện
có hơn 2,3 triệu người trãi qua ĐTTT thận
[46]
,
[39]
.
Nghiên cứu của Võ Phụng và cộng sự ở xã Phong Sơn Tỉnh Thừa Thiên Huế, tỉ lệ
mắc STM trong dân khoảng 0,92%, trong đó STMgđc là 0,08%
[13]
.
1.1.2. Nguyên nhân của suy thận mạn.
[14]
,
[21]

- Bệnh viêm cầu thận mạn: Thường hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ 40%, có thể là
nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thận như lupus ban đỏ hệ thống, ĐTĐ,
ban xuất huyết dạng thấp

- Bệnh viêm thận bể thận mạn: Chiếm tỉ lệ khoảng 30%. Viêm thận bể thận
mạn trên BN có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
- Bệnh viêm thận kẽ: Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như
Phénylbutazone, tăng acid uric máu, tăng calci máu.
- Bệnh mạch thận: Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch
thận, viêm quanh động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch thận.
- Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền: Thận đa nang, loạn
sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
- Bệnh hệ thống, chuyển hoá: ĐTĐ, các bệnh lý tạo keo như Lupus
Hiện nay, bệnh chuyển hoá như đái tháo đường và bệnh mạch máu thận là nguyên
nhân chính gây STM ở các nước phát triển. Ở các nước đang phát triển, viêm cầu thận
2


do vi trùng, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm tỉ lệ cao
[14]
, gần đây các bệnh chuyển hóa
và mạch máu thận ngày càng tăng cao.
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn
Biểu hiện lâm sàng của STM rất đa dạng, biểu biện nhiều cơ quan.
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Mệt mỏi – yếu sức
Nhức đầu - Mất ngủ
Hờ hửng - Lừ đừ
Co giật
Chán ăn
Buồn nôn –nôn
Tiêu chảy hoặc táo bón
Nấc cụt

Ngứa
Sốt
Ho
Khó thở
Ho ra máu
Dễ chảy máu
Vọp bẻ
Cảm giác lạnh
Đau nhức xương
Chân không yên
Hiện tượng Raynaud
Tiểu đêm, tiểu nhiều
Thiếu máu ( da niêm nhợt)
Phù ngoại biên
Da tăng sắc tố hay sần
Các vết sẹo ở bụng.
THA.
Bệnh mạch máu ngoại biên.
Ran ở phổi.
Phù phổi
Sờ được thận hay gan .
Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Bệnh lý cơ ( gốc chi ).
Tổn thương đáy mắt ( do ĐTĐ, THA ),
đóng vôi giác mạc.
Viêm màng ngoài tim
Chậm phát triển.
Rối loạn chuyển hoá
PĐTT/ ECG hoặc SAT
Protein niệu

Tiểu máu
Hình ảnh bất thường thận/SA
Bảng 1.1. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn
[34]
,
[70]
,
[97]


Khi STMgđc, lâm sàng đặc trưng là hội chứng tăng urê máu
[14]
,
[104]
.
- Phù: Viêm cầu thận mạn thường có phù nhiều, viêm thận bể thận mạn thường chỉ
phù giai đoạn cuối.
3


- Thiếu máu: Suy thận càng nặng thiếu máu càng tăng.
- THA : 80% STM có THA.
- Suy tim: Xuất hiện ở giai đoạn cuối của STM.
- Viêm màng ngoài tim.
- Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn. Nặng hơn là xuất huyết tiêu hóa.
- Xuất huyết: Xuất huyết dưới da, chân răng, mũi.
- Cơ khớp xương: Đau xương, nhất là vùng lưng, gối, khớp háng và chân, có hiện
tượng tăng hủy xương.
- Thần kinh: Mất ngủ, ngủ gà, giảm trí nhớ, hôn mê do urê máu cao.
1.1.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn

1.1.4.1. Chẩn đoán xác định
Theo NKF- K/DOQI 2003
[53]
, bệnh thận mạn tính khi:
o Có tổn thương thận: Bất thường giải phẩu bệnh lý hoặc tổn thương thận
( bất thường máu, nước tiểu và hình ảnh học ) ≥ 3 tháng ± giảm MLCT.
o MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 da ≥ 3 tháng ± tổn thương thận.
o Chẩn đoán BTM đòi hỏi đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh: Chẩn đoán xác định,
bệnh phối hợp, mức độ trầm trọng của bệnh, biến chứng của bệnh, nguy cơ mất
chức năng thận và bệnh tim mạch, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp.
1.1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn
Có nhiều cách phân giai đoạn BTM.
Theo NKF- K/DOQI, chia năm giai đoạn và mức độ can thiệp điều trị.
Giai
đoạn

Mô tả
MLCT
ml/ph/
1,73m2

Can thiệp
điều trị
1
Tổn thương thận với MLCT
bình thường hay tăng
≥ 90
- Chẩn đoán, điều trị nguyên nhân
- Điều trị bệnh kết hợp
- Làm chậm tiến triển BTM

- Giảm nguy cơ tim mạch

4


2
Tổn thương thận với MLCT
bình thường hay giảm nhẹ
60-89
Đánh giá độ tiến triển
3
MLCT giảm trung bình
30-59
Đánh giá và điều trị biến chứng
4
MLCT giảm nặng
15-29
Chuẩn bị ĐTTT thận
5
Suy thận giai đoạn cuối
<15
ĐTTT thận
Bảng 1.2. Chia giai đoạn bệnh thận mạn và mức độ can thiệp điều trị
[53]
,
[69]

1. 2. CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY THẬN MẠN
1.2.1. Khái quát chung trong điều trị suy thận mạn
Trong giai đoạn sớm của STM (giai đoạn 1-3): Biện pháp điều trị chủ yếu là

ĐTBT bao gồm chế độ dinh dưỡng, thuốc, điều trị nguyên nhân, với mục đích làm
chậm diễn tiến đến giai đoạn cuối.
Trong giai đoạn nặng của STM (giai đoạn 4): Triệu chứng thường rầm rộ và
nhiều biến chứng, ngoài biện pháp ĐTBT tích cực cần có bước chuẩn bị sẳn sàng cho
bn chọn lựa biện pháp ĐTTT thận.
Trong giai đoạn cuối của STM: Cần thiết phải phối hợp giữa ĐTBT và các biện
pháp ĐTTT thận suy như lọc màng bụng, TNT, ghép thận. Các biện pháp điều trị này
có liên quan chặt chẽ, hỗ trợ và bổ sung cho nhau. Ở các giai đoạn đầu của STM thì
ĐTBT, đến giai đoạn không còn đủ hiệu quả thì bn được điều trị bằng lọc máu ngoài
thận nếu có chỉ định, khi có thận phù hợp thì ghép thận, ghép thận nếu bị đào thải thì
lại được lọc máu và sau ghép thận vẫn phải ĐTBT
[7]
,
[14]
,
[34]
.
1.2.2. Điều trị bảo tồn suy thận mạn
Mục đích của ĐTBT là đảm bảo giữ được chức năng thận còn lại của bn ổn định
kéo dài, giảm các biến chứng có thể dẫn đến tử vong, đặc biệt là biến chứng tim mạch,
nhờ giữ hằng định nội môi mặc dù có giảm chức năng thận.
Để đạt được mục đích ĐTBT, phải nhắm đến các mục tiêu sau:
- Điều trị sớm và hiệu quả tình trạng thiếu máu bằng rHuEPO và bù sắt đủ.
- Giảm thiểu sự tích lũy của urê và những độc tố thuộc urê.
- Kiểm soát tốt THA.
- Ngăn ngừa xơ vữa và ảnh hưởng của nó trên tim mạch.
5


- Giữ căn bằng nước, điện giải, canxi, phốt pho.

- Tránh sự thiếu dinh dưỡng và giữ gìn chất lượng sống của người bệnh.
ĐTBT bao gồm những biện pháp tiết thực và thuốc, những biện pháp này cần
phải thực hiện ở giai đoạn sớm để giúp bn tránh những biến chứng
[14]
.

Điều trị tiết thực

- Hạn chế protid, chọn lựa lipid
- Khẩu phần calori
- Bilan nước, natri và kali


Điều trị thuốc
- rHuEPO và bổ sung sắt.
- Canxi, bổ sung vitamin.
- Các thuốc hạ huyết áp, lợi Tiểu.
Dự phòng những tai biến gây
giảm chức năng thận do thuốc
- Điều chỉnh liều lượng thuốc thích hợp.
- Thận trọng sản phẩm Iode cản quang.
Bảng 1. 3. Các biện pháp điều trị bảo tồn
[17]

1.2.3. Điều trị thay thế thận suy
Từ khi ra đời các phương pháp lọc máu ngoài thận và nhất là ghép thận, tiên lượng
của bn STMgđc đã có nhiều khả quan hơn. Bệnh nhân có thể sống, sinh hoạt gần như
người bình thường với TNT, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận
[15]
.

- Các biện pháp điều trị thay thế thận suy hiện nay
[21]
.
+ Thận nhân tạo ( lọc thận)
+ Thẩm phân phúc mạc ( lọc màng bụng)
+ Ghép thận
- Tiêu chuẩn quyết định ĐTTT thận suy
+ Theo NKF- KDOKI: ĐTTT thận suy khi MLCT giảm còn 15ml/phút/1,73 m2
da ( Ở BN ĐTĐ) và 10ml/phút/1,73m2 da ( BN không bị ĐTĐ)
+ Đánh giá MLCT dựa vào hệ số thanh lọc creatinin ước tính theo công thức
Cockcroft và Gault
[15]
.
- Những chỉ đinh cần thiết phải ĐTTT thận.
+ Viêm màng ngoài tim.
+ Bệnh não hoặc viêm đa dây thần kinh do tăng urê máu.
6


+ Ứ trệ muối nước hoặc THA không chế ngự được.
+ Phù phổi.
+ Urê máu > 50 mmol/l.
1.2.4. Điều trị thay thế thận suy bằng thận nhân tạo.
Năm 1925, Geory Hass lần đầu tiên tiến hành thận nhân tạo trên người. Năm
1943, Williem Jhan chế tạo ra quả lọc thận đầu tiên và tiến hành TNT cho bn suy thận
cấp. Từ đó đến nay, khoa học ngày càng tiến bộ, nhiều lĩnh vực trong TNT như trang
thiết bị, dụng cụ lọc, kỷ thuật lọc phát triển mạnh và ngày càng hoàn thiện đem lại
hiệu quả tốt và an toàn cho bn lọc máu bằng thận nhân tạo
[17]
.

1.2.4.1. Những nguyên lý chính của thận nhân tạo
- Nguyên lý của bộ lọc: Là bộ máy giúp trao đổi chất giữa máu của bn và dịch
thẩm phân
[15]
, được xem như là “ Thận nhân tạo”, gồm một màng bán thấm ngăn một
bên là tuần hoàn máu của người bệnh, một bên là lưu thông dịch thẩm phân ngược
chiều, sự chênh lệch nồng độ và áp lực giữa 2 khoang quyết định hiệu quả lọc.
- Nguyên lý lọc máu: Sự trao đổi giữa dịch và máu bởi cơ chế vật lý, hóa học qua
màng bán thẩm gọi là thẩm phân.
- Màng bán thẩm (Cellophane, Cuprophane): Có những lỗ rất nhỏ ( < 6000 dalton )
phân tách 2 môi trường máu và dịch thẩm phân.
+ Urê, creatinin, a.uric: TLPT nhỏ, có thể qua màng bán thẩm.
+ Hồng cầu, protid không thể từ máu sang dịch thẩm phân.
+ Vi khuẩn từ dịch thẩm phân không vào máu được.
+ Albumin ( 70.000 dalton) không qua được màng lọc.
- Vận chuyển muối, nước và các chất hòa tan qua màng lọc: qua 2 cơ chế khuyếch
tán và siêu lọc.
+ Khuyếch tán: Trong quá trình lọc máu, các chất như ure, creatinin, ion K+
trong huyết thanh được loại bỏ khỏi cơ thể nhờ sự khuyếch tán từ ngăn máu sang ngăn
dịch lọc và có sự khuyếch tán ngược của HCO3
-
, ion Ca++từ ngăn dịch vào ngăn máu.
Sự khuyếch tán phụ thuộc 3 yếu tố: (1) độ chênh trung bình nồng độ của dịch lọc và
của màng, (2) bề mặt hiệu quả của màng lọc, (3) hệ số tính thấm toàn bộ của bộ lọc
[21]
.
7


+ Siêu lọc: Sự vận chuyển chủ động của nước và chất hòa tan do sự chênh lệch áp

suất giữa 2 khoang máu và dịch lọc.
Trong thực hành, cơ chế khuyếch tán và siêu lọc thường phối hợp với nhau
trong suốt quá trình thẩm phân. Ngoài ra còn cơ chế đối lưu và hấp phụ.
1.2.4.2. Bộ lọc (Dialyzer)
Là nơi máu bn và dịch lọc tiếp xúc với nhau trong quá trình lọc máu. Bộ lọc
bao gồm màng lọc và cấu trúc nâng đở. Hiện nay được sữ dụng nhiều nhất trên thế
giới là bộ lọc mao quản ( bao gồm 10000-15000 sợi rổng đường kính 200 micron làm
bằng cuprophan hay acetat cellulose) được bao quanh bằng võ polyurethane cứng, có
2 “cổng”nối với ngăn máu và 2 “cổng” nối ngăn dịch lọc. Đặc tính của một màng lọc
phụ thuộc:
- Chất liệu màng lọc: Cellulose, “Substituted” Cellulose, Cellulosesynthetics và
Synthetics.
- KUF( hệ số siêu lọc)(ml/mmHg/giờ): Thể hiện tính thấm của màng đối với nước
- Diện tích màng lọc ( từ 0,5 đến 2,5m2) và thể tích mồi ( từ 40 đến 150ml)
- Khả năng thanh lọc urê, creatinin, a.uric, phosphate: KoA là chỉ số đo hiệu quả lọc
chất hòa tan, chịu ảnh hưởng của độ dầy và kích thước lổ lọc của màng
- Phương pháp tuyệt khuẩn: Bằng tia gamma hoặc hơi nước, Ethylene oxide rất ít sử
dụng vì nguy cơ phản ứng phản vệ và dị ứng.
1.2.4.3. Đường mạch máu để chạy thận nhân tạo
Năm 1960, Scribner và cộng sự lần đầu tiên tạo nên đường mạch máu sữ dụng
thường xuyên để điều trị lọc máu bằng một ống mạch mạch máu Téflon. Năm 1966,
Cimino và Brescia tạo ra một đường nối giữa động mạch quay và tĩnh mạch lân cận,
nhờ quá trình động mạch hóa tĩnh mạch mà lỗ dò động tĩnh mạch bên trong này có
tuổi thọ kéo dài và đây là đường mạh máu được sữ dụng nhiều nhất hiện nay
[17]
,
- Đường dò động tĩnh mạch ở cẳng tay: dò giữa động mạch mạch quay và tĩnh
mạch đầu ở phần trước trong cẳng tay, thường sử dụng nhất, chiếm 85- 90%. Sự sẹo
hóa chổ nối và động mạch hóa tĩnh mạch cần nhiều tuần đến nhiều tháng.
- Catheter tĩnh mạch trung tâm: Được sử dụng trong trường hợp cấp cứu cần

có một đường mạch máu tạm thời để lọc máu, thường được sữ dụng là tĩnh mạch đùi
8


và tĩnh mạch cảnh trong. Catheter tĩnh mạch dưới đòn hiện nay rất ít được sử dụng do
nguy cơ huyết khối và hẹp, catheter tĩnh mạch cảnh trong thường được sử dụng nhất.
- Những đường mạch máu ngoại biên khác: Khi dò động tĩnh mạch không thể
làm được hoặc dò trước đây đã bị biến chứng. Trong trường hợp này cần tạo ra cầu
nối giữa động mạch quay với tĩnh mạch đầu ở đoạn khuỷu tay hoặc giữa động mạch
quay với tĩnh mạch nền. Mãnh ghép có thể là tĩnh mạch hiển của người bệnh hoặc
prothèse tổng hợp bằng chất polytétrafluoroéthylene (PTFE).
1.2.4.4. Máy thận nhân tạo
Máy thận nhân tạo hiện đại bao gồm: (1) Hệ thống bơm máu tạo vòng tuần
hoàn máu, (2) hệ thống vận chuyển dịch lọc tạo vòng tuần hoàn dịch lọc, (3) các bộ
phận theo dõi an toàn
[21]
,
[42]
.
- Bơm máu: Ép đẩy máu bắt đầu từ bn qua kim rút máu, chạy theo dây dẫn vào
các ống mao quản trong bộ lọc rồi quay trở về bn, có sự kiểm soát bằng bộ kiểm soát
áp lực. Heparin được dùng bằng cách nối với vòng tuần hoàn máu sau bơm máu áp
lực và trước khi vào bộ lọc.
- Hệ thống vận chuyển dịch lọc: Từ hệ thống cung cấp dịch trung tâm ( đã pha
loãng sẳn với nước RO) hoặc từ pha trộn giữa nước RO trên máy với dung dịch
bicarbonate hay acetate và được sưởi ấm ở nhiệt độ thích hợp từ 34- 39 độ C trước khi
vào màng lọc. Bộ phận bơm dịch lọc thận ở giữa màng lọc và đường xã dịch để tạo áp
lực âm trong khoang dịch của màng lọc giúp thực hiện siêu lọc.
- Các bộ phận theo dõi an toàn: Bộ kiểm soát áp lực trong vòng tuần hoàn giúp
kiểm soát máu đủ, thiếu, đông màng, gấp dây, huyết khối dây tĩnh mạch hay có sự

tách rời dây máu và kim. Bộ phận bắt khí trên đường tĩnh mạch ngăn chặn khí từ dây
máu vào bệnh nhân.
1.2.4.5. Thành phần dịch thẩm phân
Hai loại dịch thẩm phân hiện nay là acetate và bicarbonate
[17]
, thành phần điện
giải của dịch lọc gần giống với thành phần huyết tương. Tuy nhiên, nồng độ chất đệm
HCO3- (bicarbonate) cao ở dịch lọc để sự hấp thu đệm diễn ra suốt quá trình lọc máu
và Kali thấp cho phép loại trừ kali tích tụ giữa 2 chu kỳ lọc máu.
1.2.4.6. Xữ lý nước
9


Nước máy thành phố không đủ điều kiện để chuẩn bị dịch lọc, cần phải loại bỏ
một số thành phần mới đủ điều kiện cho lọc thận
[21]
. Hệ thống xữ lý nước cho lọc
thận thường qua một số phương pháp xữ lý nước như lọc cặn, lọc than hoạt tính, máy
khử nước cứng, khử trùng bằng tia cực tím và có thể qua hệ thống máy khử ion cặn.
Kiểm tra nước máy thường xuyên 1-3 tháng là rất cần thiết.
1.2.4.7. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả lọc thận chu kỳ
[7]
,
[21]

+ Tiêu chuẩn lâm sàng
o Tình trạng toàn thân và dinh dưỡng tốt.
o Huyết áp bình thường, không có biểu hiện thiếu máu.
o Bilan muối, điện giải, acid bazơ bình thường.
o Chế ngự tốt canxi máu, phốt pho máu và tăng hoạt cận giáp thứ phát.

o Không có biến chứng tăng urê máu.
o Hồi phục lại những hoạt động thể lực gắng sức.
o Giữ cuộc sống nghề nghiệp, gia đình, cá nhân bình thường.
+ Tiêu chuẩn về sinh hóa: theo NKF KDOQI Guideline, update 2007
[55]
.
o Kt/V khoảng 1,2 -1,4
o PRU: 65-70%
PRU( Tỉ lệ giảm urê)=(urê trước lọc máu- urê sau lọc máu)/urê sau lọc máu
Kt/V = ln (urê trước lọc máu/urê sau lọc máu)
1.3. THIẾU MÁU TRONG SUY THẬN MẠN
Thiếu máu là một triệu chứng thường gặp và hiện diện trong suốt các giai đoạn
của STM
[14]
,
[54]
. Suy thận càng nặng thiếu máu càng nhiều
[28]
,
[38]
.
Bright ghi nhận năm 1836 và Roth năm 1922 công bố rằng thiếu máu của BTM
là do giảm hoạt động của tủy xương
[34]
. Năm 1933, Parsons và Ekola-Strolberg nhận
thấy nồng độ Hemoglonin ở bn STM là một yếu tố có ý nghĩa tiên lượng giống như
nồng độ creatinin
[80]
. Sự giảm hemoglobin xảy ra sớm ở những bn nam có MLCT
dưới 70ml/phút và bn nữ có MLCT dưới 50ml/phút.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy thiếu máu biểu hiện rất sớm ở bn STM, đặc
biệt là trong bệnh thận do ĐTĐ
[34]
,
[43]
,
[74]
. Thiếu máu liên quan rõ rệt với tỉ lệ bệnh
10


và tử vong ở bn STM
[72]
. Hầu hết bn STM có một mức độ thiếu máu nhất định khi
MLCT giảm ≤ 60ml/phút/1,73m2 da
[34]
,
[42]
,
[98]
.
Phần lớn bn STM đều có thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường và không
biến dạng
[11]
,
[14]
,
[80]
,
[92]

.
Xác định tình trạng thiếu máu dựa vào sự suy giảm nồng độ hemoglobin và
hematocrit so với người bình thường (quan trọng nhất là hemoglobin).
1.3.1. Định nghĩa thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng thiếu hụt khối lượng các tế bào máu đỏ và hemoglobin,
làm việc vận chuyển lượng oxy đến các mô và các cơ quan trong cơ thể không đủ. Giá
trị bình thường cho Hb và Hct phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc và các yếu tố khác.
Theo ISN- KDIGO 2012 và VUNA 2013: Tiêu chẩn chẩn đoán thiếu máu trong
BTM
[57]

 Chẩn đoán thiếu máu ở người trên 15 tuổi mắc BTM:
o Nồng độ Hb < 130 g/l ở nam giới
o Nồng độ Hb < 120 g/l ở nữ giới.
 Chẩn đoán thiếu máu ở trẻ em mắc BTM:
o Nồng độ Hb < 110 g/l ở trẻ 6 tháng đến 5 tuổi
o Nồng độ Hb < 115 g/l ở trẻ 5 đến 12 tuổi
o Nồng độ Hb < 120 g/l ở trẻ 12 đến 15 tuổi
Theo WHO, thiếu máu được xác định khi
[23]
.
o Hb < 13 g/dl ở nam giới trưởng thành.
o Hb < 12 g/dl ở phụ nữ trưởng thành.
1.3.2. Phân mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb máu
[23]
.
- Mức độ nhẹ: ≥ 9,0 g/dl
- Mức độ trung bình: 6,0 - 8,9 g/dl
- Mức độ nặng: < 6,0 g/dl
1.3.3. Phân loại thiếu máu theo các chỉ số hồng cầu

[10]
,
[23]
.
- Thể tích hồng cầu trung bình (MCV)
o MCV = Hct(%) x 10/số lượng hồng cầu
11


o Bình thường từ 85 đến 95fl
o MCV < 80: Hồng cầu nhỏ;
o MCV > 100: Hồng cầu to
- Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)
o MCH = Hb(g/dl) x 10/số lượng hồng cầu
o Bình thường hay là thiếu máu đẳng sắc là 28- 32pg.
o MCH < 27pg

thiếu máu nhược sắc.
- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)
o MCHC = Hb(g/dl)/Hct(%)
o Bình thường từ 320 đến 360g/l
o MCHC < 320 g/l

là thiếu máu nhược sắc
1.3.4. Nguyên nhân chính gây thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu bằng thận nhân tạo chu kỳ
Thận bị bệnh không sản xuất đủ số lượng chất Erythropoietin cần thiết để kích
thích tủy xương sản xuất hồng cầu và sự phá hủy hồng cầu quá mức do hiện diện của
độc tố urê
[14]

,
[35]
,
[80]
. Hiện tượng tan máu trong suy thận mạn được thể hiện bởi thời
gian sống trung bình của hồng cầu ngắn là do urê máu cao, hiện tượng tự miễn hoặc
chất độc. Ở bn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, ngoài cơ chế làm mất máu và hủy
hồng cầu, còn do tình trạng loãng máu vì ứ nước và muối trong cơ thể, hồng cầu bị
hủy không rõ nguyên nhân
[12]
,
[35]
,
[80]
. Đời sống hồng cầu ở bn lọc máu ngắn lại còn
60 – 90 ngày ( bình thường là 120 ngày)
[98]
là do hủy huyết mạn tính bởi độc tố của
urê máu và cường lách.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống hồng cầu. Bệnh nhân lọc
máu tiếp xúc hàng ngày với hóa chất từ nguồn nước, Cloramin, đồng, nhôm, kẽm,
nitrat và Formaldehyde khi sử dụng lại quả lọc, sử dụng các chất thẩm tách nhược
trương, nhiệt độ cao cũng ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu. Ở bn lọc máu kéo dài có
chứng to lách do đời sống hồng cầu ngắn và tăng phá hủy hồng cầu
[8]
.
Khuynh hướng xuất huyết với mất hồng cầu do chảy máu dù không thấy được có
xuất huyết dạ dày, người bệnh có urê máu cao cũng có hiện tượng mất máu trong phân
gấp ba lần người bình thường ( khoảng 2-3ml/ngày thay vì bình thường khoảng
12

1ml/ngày )
[14]
. Chảy máu trong suy thận mạn thường thấy là giãn mao mạch và tổn
thương mạch dạ dày, ruột. Thời gian chảy máu kéo dài do bất thường chức năng tiểu
cầu, bất thường hoạt động gắn kết của glycoprotein IIb–IIIa cùng với thiếu hụt
adenoise diphosphat và serotonin ở nơi chứa tiểu cầu
[8]
.
Nhiều yếu tố làm mất máu trong quá trình lọc máu: Do lượng máu còn lại ở quả
lọc, dây máu, do tụ máu, rách thành mạch, lấy máu lặp lại nhiều lần và những rò rỉ
máu khác. Kỹ thuật lọc máu càng tốt thì lượng máu mất đi càng ít, mất máu do lọc
máu cũng gây thiếu sắt. Người ta tính trung bình mỗi tuần bn mất khoảng 60 ml máu
trong 3 lần lọc máu
[31]
.
Thiếu sắt và các yếu tố dinh dưỡng góp phần làm thiếu máu ở bn suy thận mạn.
Ở bn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ thường có xu hướng chán ăn, mệt mỏi và bị
hạn chế ăn uống. Lọc máu dễ mất đi dinh dưỡng, sắt, vitamin và /hoặc folate. Điều trị
rHuEPO làm tăng nhu cầu sắt gây thiếu hụt sắt và giảm đáp ứng tạo máu
[14]
,
[80]
. Tình
trạng giảm albumin trong máu làm giảm đáp ứng tạo máu của EPO
[26]
.
Hội chứng viêm cấp hoặc mạn tính
[42]

,
[80]
,
[98]
.
Do ngộ độc nhôm
[42]
,
[80]
,
[98]
.
Cường tuyến cận giáp thứ phát gây xơ hóa tủy xương
[42]
,
[80]
,
[98]
.
Các chất độc ứ đọng trong cơ thể ức chế tủy xương
[42]
,
[80]
,
[98]
.
Các thuốc gây thiếu máu: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể
angiotensin II, Azathioprin,.
[98]
.

Trong những yếu tố trên, nguyên nhân chính của thiếu máu vẫn là thiếu EPO
tuyệt đối hoặc tương đối
[34]
,
[42]
,
[80]
,
[98]
.
1.3.5. Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ
Thiếu máu ảnh hưởng đến chất lượng sống, tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong của bn
suy thận mạn
[34]
,
[45]
,
[42]
.
Theo Donal Silverberg và cộng sự năm 2004 cho thấy thiếu máu có một vài trò
rất quan trọng gây ra suy tim xung huyết, khoảng 1/3 trường hợp suy tim sung huyết
có hemoglobin máu dưới 12g/dl. Thiếu máu sẽ làm nặng hơn tình trạng suy tim và
làm suy giảm chức năng thận với hội chứng tim thận mạn
[64]
. Ngay cả ở những người
13


bình thường thiếu máu sẽ gây hạ huyết áp và thiếu oxy ngoại vi điều này sẽ kích thích

hệ thống thần kinh thực vật đưa đến làm nhịp tim nhanh, làm tăng thể tích máu và làm
co mạch thận. Thiếu máu làm giảm tưới máu thận và kích thích hệ R-A-A ( hệ Renin–
Angiotensin– Aldosterone) làm cho tình trạng co thắt mạch thận nặng hơn, kết quả
làm giảm thêm tưới máu thận, giảm lọc cầu thận và ứ nước, ứ muối
[92]
. Thiếu máu
góp phần làm nặng thêm suy thận thông qua cơ chế thiếu oxy của các tế bào vùng thận
và làm tổn thương thêm ống kẻ thận
[87]
.
Thiếu máu góp phần làm phì đại thất trái và nặng thêm bệnh mạch vành đặc biệt ở
bn lớn tuổi. Chính phì đại thất trái là một trong những yếu tố làm tăng tỉ lệ tử vong ở
bn suy thận mạn
[93]
,
[77]
,
[81]
,
[82]
. Vai trò cơ bản của thiếu máu trong nguy cơ tim mạch
đã được nhấn mạnh qua quan sát gần đây ở những bn suy tim và suy thận mức độ vừa,
[42]
,
[103]
.
Nghiên cứu của CP Kovesdy và cộng sự cho thấy sự tương quan giữa nồng độ
hemoglobin với tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân khác nhau của những bn chưa
lọc máu trên 17.194 bn và theo dõi trung bình 2.1 năm, tác giả nhận thấy rằng nồng độ
hemoglobin thấp liên quan trực tiếp đến các biến chứng nguy hiểm của bệnh và nguy

cơ cao ở bn suy thận mạn giai đoạn cuối, tương quan có ý nghĩa với tỉ lệ tử vong cao ở
bn chưa lọc máu. Nồng độ hemoglobin ở bn suy thận mạn có ảnh hưởng đến khả năng
kéo dài đời sống. Khi nồng độ Hb < 8g/dl có 26% nguy cơ tử vong, cao hơn nhóm có
nồng độ Hb = 11–12g/dl. Nhìn chung cứ tăng nồng độ hemoglobin 1g/dl thì nguy cơ
tử vong giảm 5%
[86]
.
1.3.6. Lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn.
Các triệu chứng của thiếu máu là do những tác động của giảm vận chuyển oxy đến các
mô và thay đổi đền bù của tim
[34]
,
[98]
.
Các triệu chứng nổi bật nhất của thiếu máu là mệt mỏi và khó thở.
Các triệu chứng khác có thể bao gồm khó tập trung, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ,
không chịu lạnh và nhức đầu.
Đáp ứng bù trừ của tim với sự giảm năng lực vận chuyển oxy của máu bằng cách
tăng cung lượng tim và phì đại thất trái để cố gắng duy trì cung cấp oxy cho mô. Các
14


triệu chứng phát triển dần và bn có thể hạn chế dần hoạt động đền bù của mình, biểu
hiện khó thở và hồi hộp ngày càng tồi tệ
[98]
.
Các vấn đề khác bao gồm: Rối loạn chức năng cầm máu, suy giảm chức năng miễn
dịch, suy giảm nhận thức và chức năng tình dục, biểu hiện của bệnh mạch vành đặc
biệt ở người lớn tuổi có thể khởi phát cơn đau thắt ngực khi nồng độ hemoglobin máu
giảm, các cơn thoáng thiếu máu cục bộ có thể được quan sát thấy

[42]
,
[98]
.
Khám thực thể phát hiện dấu hiệu của thiếu máu là da xanh xao, niêm nhợt (có thể
được phát hiện trên lòng bàn tay, móng chân, móng tay, kết mạc mắt và niêm mạc
miệng), tiếng thổi tâm thu tống máu do lưu lượng tim tăng lên có thể nghe được trước
xương ức. Tim to khi khám hoặc biểu hiện trên X-Quang lồng ngực và siêu âm tim,
phì đại tim trên ECG.
1.3.7. Lợi ích của điều trị thiếu máu trong suy thận mạn
Điều chỉnh thiếu máu trong suy thận mạn là mục tiêu rất quan trọng. Điều trị
thiếu máu hiệu quả sẽ giảm biến chứng liên quan đến truyền máu, giảm phì đại tâm
thất trái và biến chứng tim mạch, cải thiện dung nạp của cơ tim với thiếu máu, cải
thiện chức năng cầm máu, chức năng sinh dục và nhận thức của nảo, cải thiện chất
lượng cuộc sống, chậm tiến triển suy thận, giảm tỉ lệ tử vong
[30]
,
[65]
,
[67]
,
[68]
.
1.3.8. Erythropoietin
Năm 1977, Erythropoietin (EPO) được phân lập đầu tiên trong nước tiểu của bn
thiếu máu nhờ Miyake và cộng sự
[47]
. Từ năm 1983, người ta đã sản xuất được EPO
giống như EPO tự nhiên của người gọi là EPO người tái tổ hợp (rHuEPO)
[11]

.
EPO là một glycoprotein hormon có tính acid, được sản xuất chủ yếu ở thận bởi
các tế bào trong tổ chức kẻ cạnh ống thận giống như nguyên bào xơ ( Fibroblast - like)
[80]
. Ở người, gen chịu trách nhiệm tổng hợp EPO nằm ở nhiễm sắc thể số 7. Trong
nước tiểu người, EPO xuất hiện dưới dạng hỗn hợp của hai dạng  và  có cùng phần
polypeptit chức năng nhưng khác nhau là lượng hydratcarbon toàn phần chứa trong
phân tử, dạng  chứa nhiều N-acetyl neuraminic acid trong phần hydratcarbon hơn.
EPO nội sinh (chiết ra từ nước tiểu của bn bị thiếu máu) và chế phẩm tái tổ hợp
rHuEPO đều chứa 165aa
[30]
,
[89]
, TLPT khoảng 30.000- 39.000 dalton. Phần tác dụng