đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vết thương vùng ngực bụng

đặt vấn đề
Vết thương ngực bụng (VTNB) là một thể tổn thương gặp khi vết
thương đi qua lồng ngực, xuyên thủng cơ hoành và đi vào ổ bụng. Nguyên
nhân gây bệnh thường do tai nạn sinh hoạt (dao, kéo, vật nhọn đâm), do hỏa
khí, hoặc do tai nạn lao động, với tỷ lệ phân bố tùy theo từng vùng, từng thời
điểm và từng quốc gia. Ví dụ như theo mét nghiên cứu của Mandal và cộng
sự (California-Mỹ) thì nguyên nhân do đạn bắn chiếm tỷ lệ cao [42], còn theo
nghiên cứu của Paci và cộng sự (Ên Độ) thì nguyên nhân gặp nhiều nhất là do
tai nạn sinh hoạt [45].
ở Việt Nam, trong chiến tranh thì VTNB chiếm khoảng 1/4 các trường
hợp bệnh nhân có vết thương ngực nhập viện, hầu hÕt đều do bom mìn, mảnh
đạn gây ra. Nên ngoài những tổn thương ở phần bụng và phần ngực, còn có
những tổn thương phối hợp khác như: chấn thương sọ não, dập nát chi, tổn
thương cột sống…[5]. Trong thời bình, cùng với sự gia tăng của tai nạn sinh
hoạt đâm chém nhau, tai nạn giao thông, tai nạn lạo động, thì VTNB vẫn là
thương tổn khá phổ biến và có chiều hướng tăng lên. Theo một nghiên cứu
gần đây của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, VTNB chiếm 6,9% các vết
thương ngực hở [21], còn theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Xanh pôn, tỷ lệ
này là 8,5% [15].
Tuy gây tổn thương cả ở ngực và bụng, nhưng do lỗ vào của vết thương
ở trên ngực, và do áp lực âm tính của khoang màng phổi làm máu - dịch từ ổ
bụng bị hót lên màng phổi qua lỗ thủng cơ hoành, nên biểu hiện lâm sàng ở
lồng ngực thường nổi trội hơn ổ bụng. Điều này gây ảnh hưởng rất nhiều đến
công tác chẩn đoán và điều trị cấp cứu VTNB. Tuy nhiên, nhờ sự phát triển
nhanh chóng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong những năm gần
đây cũng như công tác cấp cứu ngoại khoa nói chung, nên việc chẩn đoán
VTNB ngày càng trở nên nhanh chóng và chính xác hơn [13], [16], [20].
1
Khi đã có chẩn đoán là VTNB, thì phẫu thuật là biện pháp điều trị duy
nhất. Tuy nhiên, do đây là một cấp cứu ngoại khoa chung, thương tổn lại nằm
cả ở ngực và bụng, nên việc lựa chọn đường mổ (mở cả ngực và bụng, hoặc

chỉ mở bông hay mở ngực), cách thức xử lý thương tổn …, đôi khi không dễ
dàng và chưa được thống nhất. Điều đó tùy thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm
của người mổ (là chuyên khoa tiêu hóa, hay lồng ngực, hoặc ngoại tổng quát),
mức độ tổn thương (trong khoang màng phổi có máu đông hay thức ăn hoặc
phân không), điều kiện cơ sở y tế (có phương tiện để mở ngực không). Theo
một số nghiên cứu [16], [18], [20] thì kết quả phẫu thuật cũng phụ thuộc vào
cách thức điều trị.
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là một cơ sở ngoại khoa lớn ở miền Bắc,
trong những năm qua đã tiếp nhận và điều trị cho rất nhiều trường hợp VTNB
của cả khu vực phía bắc. Tuy nhiên cho đến nay, ngoài một số nghiên cứu
chung về chấn thương - vết thương ngực, chưa có một đề tài nào tìm hiểu về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị VTNB tại bệnh viện. Do
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu về một số đặc điểm
của VTNB được điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong vòng 8
năm, từ 01/ 2000 tới 6/ 2008, với 2 mục tiêu sau :
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương
của VTNB.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật VTNB.

2
Chương 1
Tổng quan
1.1. tóm lược giải phẫu lồng ngực và ổ bông
1.1.1. Giải phẫu lồng ngực
1.1.1.1. Khung xương cứng:
Ngực được tạo bởi mét khung xương gồm 12 đốt sống ngực, các xương
sườn và xương ức. Khung này tạo mét khoang gọi là lồng ngực để chứa các
tạng quan trọng như tim và phổi. Lồng ngực giống như một cái thùng rỗng
phình ở giữa. Lỗ trên lồng ngực được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ nhất,
xương sườn thứ nhất và bờ trên cán xương ức. Lỗ dưới lồng ngực lớn hơn

được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ 12 và xương sườn 12 ở phía sau, sụn
sườn thứ 7 nối với xương ức ở phía trước. Hai bên lồng ngực là các cung
sườn. Giữa các xương sườn là khoang liên sườn, trong có các cơ gian sườn và
bã mạch - thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới các xương sườn [6], [7].
1.1.1.2. Cơ - xương phủ bên ngoài :
Bao gồm xương bả vai và các nhóm cơ xếp thành 2 lớp, có xu hướng
dầy lên dần về phía sau lưng.
- Xương bả vai: nằm phía sau trên lồng ngực. Cực dưới của xương có thể dễ
dàng sờ thấy, đây là một mốc quan trọng của các đường mở ngực sau và
bên vì nó tương ứng với khoang liên sườn V. Mặt ngoài xương là chỗ bám
của các cơ lưng, mặt trong tiếp giáp các xương sườn bằng một lớp mỡ
lỏng lẻo vô mạch cho phép lùa tay vào đếm khoang liên sườn khi mở
ngực.
- Cơ ở phía sau nhìn chung gồm 2 bình diện, từ nông vào sâu có cơ thang ở
phía trên và cơ lưng to ở phía dưới, rồi đến cơ thoi ở sau và cơ răng to ở
trước. Cơ ở phía trước nhìn chung chỉ có 1 bình diện, chủ yếu gồm cơ
ngực lớn trên cao, cơ răng to và chéo lớn phía bên. Nếu một vết thương
3
đâm vào phần thấp của lồng ngực thì thường xuyên qua cơ lưng to ở sau,
cơ răng to ở bên, và cơ chéo lớn ở trước. Việc nắm được vị trí và hướng đi
của các cơ này là cần thiết khi tiến hành mở ngực [19].
1.1.1.3. Các tạng trong lồng ngực: [6], [7], [8]
• Phổi: Là cơ quan chủ yếu của đường hô hấp, có nhiệm vụ trao đổi khí.
Phổi co giãn tùy thuộc vào vào lúc hít vào hay thở ra nên khó Ên định về
thể tích. Có hai lá phổi (phải và trái) nằm trong lồng ngực, ngăn cách nhau
bởi một khoảng ở giữa (trung thất). Mỗi lá phổi giống như nửa hình nón,
gồm có 1 đáy (còng là một trong 3 mặt), 1 đỉnh, 3 mặt và 3 bê.
- Ba mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt sườn: lồi, áp vào mặt trong lồng ngực, có các Ên sườn
và các rãnh liên thùy. Hai phổi đều có rãnh liên thùy lớn hay khe chếch. Rãnh

đi chếch xuống dưới, ra trước và ăn sâu vào rốn phổi. Phổi phải có thêm rãnh
ngang hay khe ngang. Cho nên phổi phải có 3 thùy, phổi trái chỉ có 2 thùy.
+ Mặt trong hay mặt trung thất: lõm và có rốn phổi nằm gần bờ sau. Trước
rốn phổi phải có Ên tim, phổi trái có hố tim. Trước trên rốn phổi phải có
Ên tĩnh mạch chủ trên, phổi trái có Ên quai động mạch chủ. Sau rốn phổi
trái có Ên động mạch chủ ngực, phổi phải có Ên tĩnh mạch đơn lớn.
+ Mặt dưới (đáy phổi) hay mặt hoành: lõm, áp sát vào cơ hoành. Qua cơ
hoành liên quan ở bên trái với dạ dày, lách, mặt trên gan trái, góc đại tràng
trái; ở bên phải với mặt trên gan phải.
- Đỉnh phổi: Nhô lên lỗ trên của lồng ngực, liên quan xung quanh với
nhiều mạch và thần kinh của đầu và chi trên.
- Ba bê:
+ Bờ trước: sắc, ở bên trái có khuyết tim và lưỡi phổi trái.
+ Bê sau: tù, ở gần mặt bên cột sống.
4
+ Bờ dưới: bao quanh lấy đáy phổi, có hai đoạn thẳng và đoạn cong.
Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (xem Hình 1.1):
- Điểm cao nhất của đỉnh phổi: Ngang mức đầu sau xương sườn I. Nhô
lên trên xương sườn I độ 5 cm, lên trên xương đòn 3 cm. Cách đường giữa 4 cm.
Hình 1.1. Đối chiếu của phổi và màng phổi lên lồng ngực [7]
- Bờ trước:
+ Phổi phải: từ điểm cao nhất của đỉnh phổi đi xuống, chếch vào trong,
bắt chéo phía trong khớp ức sườn I, rồi tiếp tục đi xuống tới ngang mức khớp
ức sườn II thì tới bờ sau đường giữa. Từ đó bờ trước đi thẳng xuống dưới tới
đầu trong sụn sườn VI thì nối với bờ dưới.
+ Phổi trái: giống bên phải từ đỉnh cao nhất của phổi cho tới đầu trong
sụn sườn IV. Tới đây vì có khuyết tim nên bờ trước vòng ra ngoài và tới gần
đầu ngoài sụn sườn VI thì tiếp nối với bờ dưới [8].
- Bờ dưới: Bắt đầu từ chỗ tận hết của bờ trước (đầu sụn sườn VI ở bên
phải và đầu ngoài sụn sườn VI ở bên trái) chếch ngang ra ngoài, bắt chéo

5
§Ønh mµng phæi
Giíi h¹n sau cña phæi
Khe gian thuú bÐ
Khe gian thuú lín
Bê d#íi phæi
Gãc s#ên hoµnh
khoang gian sườn VI ở đường giữa đòn, khoang gian sườn VII đường nách
giữa, khoang gian sườn IX ở đường bả vai và tới cột sống ở đầu sau xương
sườn XI.
- Bê sau: chạy dọc hai bờ bên cột sống, trên các mỏm ngang từ đốt sống
ngực II tới đốt sống ngực XI.
• Màng phổi: là một lớp thanh mạc gồm 2 lá. Hai lá đó liên kết với nhau ở
rốn phổi và giới hạn một khoang ảo gọi là khoang màng phổi.
- Lá tạng: phủ trực tiếp nhu mô phổi, dính chặt vào tổ chức phổi, lách
sâu vào trong các rãnh liên thùy. Mặt ngoài của lá tạng nhẵn bóng và áp sát
vào lá thành của màng phổi.
- Lá thành: phủ tất cả mặt trong lồng ngực, sát cân nội ngực. Lá thành
quây xung quanh phổi cho nên cũng có mặt sườn hoành và mặt trung thất. Có
phế mạc sườn, phế mạc hoành, phế mạc trung thất và phế mạc đỉnh phổi.
Lá thành phế mạc phủ liên tiếp từ mặt này đến mặt khác của phổi nên ở
ranh giới của hai mặt tạo nên túi cùng phế mạc hay ngách màng phổi. Mỗi
phổi có 5 túi cùng:
+ Túi cùng sườn trung thất trước: là nơi gặp nhau của màng phổi sườn và
màng phổi trung thất, đứng thẳng dọc theo bờ trước phổi.
+ Túi cùng sườn trung thất sau: là nơi gặp nhau của màng phổi sườn và
màng phổi trung thất, đứng thẳng dọc theo bê sau phổi.
+ Túi cùng hoành trung thất: là nơi gặp nhau của màng phổi hoành với màng
phổi trung thất, nằm theo hướng trước sau, dọc phần trong bờ dưới phổi.
+ Túi cùng sườn hoành: là túi bịt sâu, đi vòng từ trước ra sau theo đoạn

cong của bờ dưới phổi, túi cùng này thọc sâu vào góc sườn hoành. Lá thành
khi quặt từ mặt sườn đến mặt hoành để tạo nên túi cùng thì dính vào nhau và
chỉ tách ra khi thở rất mạnh, đó là vùng im lặng của màng phổi. Đây là nơi
thấp nhất của khoang màng phổi.
6
+ Túi cùng đỉnh phổi: ở cao nhất, ứng dụng trong chọc dò khí màng phổi.
• Khoang màng phổi: là một khoang nằm giữa màng phổi thành và màng
phổi tạng. Bình thường là một khoang ảo, hai lá của màng phổi áp sát nhau
và có thể trượt lên nhau khi hít vào thở ra. Bình thường khoang màng phổi
có áp lực âm tính (5-10 mmHg) và có một Ýt thanh dịch để hai lá trượt
lên nhau dễ dàng. Hai khoang màng phổi không thông với nhau. Khi màng
phổi bị thủng, không khí, máu, dịch tràn vào làm phổi bị xẹp và khoang
màng phổi trở thành khoang thực sự chứa máu, khí, dị vật
Đối chiếu của màng phổi lên thành ngực
- Điểm cao nhất: giống như điểm cao nhất của phổi
- Túi cùng sườn trung thất trước:
+ Bên phải: giống đối chiếu của bờ trước phổi lên thành ngực
+ Bên trái:giống đối chiếu của bờ trước phổi trái tới sụn sườn IV. Từ
sụn sườn IV trở xuống thì góc sườn trung thất trước lách vào gần đường giữa
hơn và khi tới sụn sườn VI, cách đường giữa khoảng 2 cm thì tiếp nối với túi
cùng sườn hoành.
7
Phæi
C¬ thµnh ngùc
X#¬ng s#ên
Mµng phæi
C¬ hoµnh
Hình 1.2. Lồng ngực (mặt phẳng đứng dọc) [6]
- Túi cùng sườn hoành: Bắt đầu từ phía trước tiếp theo đầu dưới túi cùng
sườn trung thất trước. Từ đó túi cùng sườn hoành đi ngang ra ngoài rồi vòng

ra sau gặp xương sườn X ở đường nách giữa, xương sườn XI ở cách đường
nách giữa 10 cm và cuối cùng tận hÕt ở đốt sống ngực XII và đốt sống thắt
lưng I ở đường gai sống.
- Túi cùng sườn trung thất sau: Đối chiếu lên lồng ngực giống nh bê sau phổi,
nhưng tận cùng ở thấp hơn tới khoang giữa đốt sống XII và đốt thắt lng I. Nh
vậy, túi cùng xuống thấp hơn phổi một thân đốt sống. Vì thế, VTNB ở vùng này
có thể không làm tổn thương nhu mô phổi.
1.1.1.4. Cơ hoành: [6], [7], [8]
Là một cơ dẹt, rộng, ngăn cách giữa lồng ngực và ổ bụng. Cơ hình vòm,
mặt lõm hướng về phía bụng. CÊu tạo gồm phần cơ ở xung quanh và phần
gân ở giữa nên được coi nh do nhiều cơ hai bụng hợp lại. Cơ hoành có nhiều
lỗ để cho các tạng, mạch máu và thần kinh đi từ lồng ngực xuống ổ bụng hay
ngược lại đi từ ổ bụng lên ngực. Đây là một cơ vân quan trọng vì giữ vai trò
chủ yếu trong sự hô hấp [13].
Các bó cơ của cơ hoành bám vào thành ngực ở xương ức, xương sườn,
sụn sườn và cột sống thắt lưng.
- Phần ức: Bám vào mặt sau mỏm mũi kiếm xương ức từ 1 hay 2 bó
nhỏ. Bó này cùng với bó sườn giới hạn nên một khe gọi là khe ức sườn hay
tam giác ức sườn, qua đó có bó mạch thượng vị trên đi qua.
- Phần sườn: Bám vào 6 xương sườn cuối bởi các trẽ cơ. Một số trẽ bám
vào sụn sườn và xương sườn VII, VIII, IX. Một số trẽ bám vào xương sườn
X, XI, XII.
- Phần thắt lưng: Bám vào cột sống thắt lưng bởi các trụ cơ và dây
chằng.
8
+ Tr phi: Bỏm vo thõn ca 3 hoc 4 t sng tht lng trờn v cỏc a
gian sng tng ng.
+ Tr trỏi: Thng bỏm cao hn tr phi mt t sng, thõn v cỏc a
gian sng ca 2 hay 3 t sng tht lng trờn.
+ Dõy chng cung trong: Bt ngang trc c tht lng, bỏm t thõn t

sng tht lng I hay tht lng II ti mm ngang tng ng.
+ Dõy chng cung ngoi: Bt ngang trc c vuụng tht lng, bỏm t
mm ngang t sng tht lng I hay II ti xng sn XII
Hỡnh 1.3. C honh [6]
Mch mỏu nuụi c honh rt phong phỳ vi ba ngun chớnh n t ng
mch ch ngc - ng mch vỳ trong; ng mch di ũn; ng mch ch
bng - ng mch thõn tng. Tt c cú 6 nhỏnh nuụi c honh, phõn b u
hai mt (trờn v di c honh) v hng i vo vựng vũm honh. Trờn
phng din iu tr, nu cn cú th m c honh theo hỡnh nan hoa, v nh
mch mỏu nuụi tt vi h thng ni phong phỳ nờn tn thng c honh khi
c khõu s rt d lin v khú bc, tr khi cú tỏc nhõn khỏc [13].
9
Cơ hoành
Túi cùng màng phổi
Trung tâm cơ hoành
Tĩnh mạch chủ d#ới
Chỗ bám của cơ
hoành và x#ơng s#ờn
Đối chiếu cơ hoành lên thành ngực- bụng:
Vị trí của vòm hoành thay đổi theo sự hô hấp và tư thế. Ở tư thế đứng và
giữa kỳ hô hấp bình thường (không gắng sức), vòm hoành phải tương ứng ở
trước với khoang gian sườn 4 và ở sau với khoang gian sườn 9; vòm hoành
trái tương ứng ở trước với khoang gian sườn 5 và ở sau với khoang gian sườn
10. Trung tâm hoành ở ngang mức với bờ trên mỏm kiếm xương ức. Do vậy,
các vết thương ngực từ ngang các mức này trở xuống sẽ có nguy cơ xuyên
qua cơ hoành xuống bụng gây VTNB [20].
1.1.2. Giải phẫu ổ bông [6], [7], [8]
Ổ bụng là một khoang ở dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có
một cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có hai khung xương mắc ở
hai đầu. Khung trên là phần dưới lồng ngực, khung dưới là chậu hông tạo bởi

xương chậu và xương cùng. Có các lớp cân- cơ mắc từ khung trên xuống
khung dưới tạo lên một ổ.
Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc che phủ tất cả các
thành trong ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng thuộc hệ tiêu hóa (kể cả các bó
mạch thần kinh của tạng đó) và che phủ phía trước hay phía trên các tạng
thuộc hệ tiết niệu sinh dục.
Ổ phúc mạc là một khoang kín nằm trong ổ bụng được giới hạn bởi lá
thành và lá tạng của phúc mạc. Ổ phúc mạc là một khoang ảo vì các thành của
nó áp sát vào nhau không chứa đựng gì ở trong do các tạng nằm sát vào nhau và
nằm sát với thành bụng. Ổ phúc mạc không có áp lực âm [7].
Phân khu ổ bụng:
- Mạc nối lớn và các mạc nối khác quây ở trong ổ phúc mạc lớn tạo
thành túi mạc nối hay hậu cung mạc nối.
- Mạc treo đại tràng ngang chia ổ phúc mạc ra làm hai tầng: tầng trên và
tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Ở tầng trên, các tạng như gan, dạ dày,
10
lách, tá tràng, tụy đều quây quanh túi mạc nối. Dây chằng treo gan phân chia
khoang dưới cơ hoành của tầng trên này làm hai ô, đều bị giới hạn ở sau gan
bởi lá trên của mạc chằng vành. Đó là ô dưới hoành phải hay ô gan thông
xuống dưới theo rãnh đại tràng phải và ô gan trái thông vào ô dạ dày, ô lách.
Vì nằm ngay dưới cơ hoành nên các tạng này rất dễ bị tổn thương trong
VTNB. Đặc biệt, mặt sau gan phải, giữa hai lá của mạc chằng vành, gan dính
thẳng vào cơ hoành không có phúc mạc che phủ, nên trong VTNB, nếu gan bị
thương tổn ở vùng này, máu có thể không xuống ổ bụng mà chảy vào khoang
màng phổi, vì vậy dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán và xử trí.
- Ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang thì mạc treo tiểu tràng chạy
chếch từ trái sang phải như một vách tường đi từ đốt thắt lưng I và II tới khớp
cùng chậu, chia ổ phúc mạc ở phần dưới mạc treo đại tràng ngang làm hai
khu: khu phải và khu trái mạc treo tiểu tràng.
- Đại tràng lên và xuống tạo với thành bụng bên một rãnh gọi là rãnh

thành đại tràng phải và trái. Rãnh thành đại tràng phải thông nối ô gan với hố
chậu phải. Rãnh thành đại tràng trái thông nối ô dạ dày, ô lách với hố chậu
trái và chậu hông bé. Do sự thông nối này mà máu, dịch từ các ô trên có thể
theo rãnh đại tràng chảy xuống hố chậu.
- Mạc treo đại tràng sigma tuỳ theo lớn hay nhỏ đạy như một cái nắp kín
hay hở trên chậu hông bé, tạo thành ô chậu hông bé, tách riêng các tạng ở đây
ra khỏi ổ phúc mạc lớn.
11
Hình 1.4. Các tạng trong ổ bụng [6]
12
Gan
D¹ dµy
L¸ch
§¹i trµng ngang
Ruét non
1.1.3. Sinh lý hô hấp [20]
Hoạt động hít vào - thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành
ngực, tính đàn hồi của phổi và dựa vào nguyên lý không khí đi từ nơi có áp
suất cao tới nơi áp suất thấp. Thực chất áp suất trong phế nang luôn xấp xỉ áp
suất trong khí quyển.
- Ở thì hít vào, lồng ngực nở ra kéo lá thành màng phổi nở. Do đó phổi
cũng nở làm giảm áp suất phế nang, không khí từ ngoài vào phổi.
- Ngược lại ở thì thở ra, lồng ngực xẹp lại Ðp phổi xẹp, dẫn tới làm áp
suất phế nang tăng, không khí tự đi ra ngoài.
Đảm bảo áp lực âm trong khoang màng phổi và sự toàn vẹn của lồng
ngực đóng vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp.
Do vậy khi có tổn thương thủng khoang màng phổi sẽ xuất hiện các rối
loạn sinh lý hô hấp, dẫn đến suy hô hấp.
1.2. Giải phẫu- sinh lý bệnh trong VTNB
1.2.1. Giải phẫu bệnh

1.2.1.1. Tác nhân gây vết thương:
- Tai nạn sinh hoạt: thường do dao, kéo và các vật nhọn đâm vào ngực.
Đây là tác nhân gây thương tổn hay gặp ở Việt Nam hiện nay [16], [18].
Thường gặp vết thương chột, chỉ có lỗ vào - không có lỗ ra.
- Hỏa khí: như đạn bắn hoặc mảnh bom, mìn. Tác nhân này cũng
thường gặp ở Việt nam trong chiến tranh trước đây [5], [12], hay ở một số
quốc gia khác như Mỹ [42], các nước Trung đông hiện nay, do tình trạng
chiến tranh hoặc sử dông vũ khí tự do trong cộng đồng dân cư. Thường gặp
vết thương xuyên với cả lỗ vào và lỗ ra.
- Tai nạn lao động, giao thông: do các vật nhọn như que sắt, que gỗ
nhọn đâm vào ngực. Tác nhân này thường Ýt gặp [9].
13
1.2.1.2. Các thương tổn chính.
Vết thương xuyên thủng thành ngực, qua phổi – màng phổi, rồi đâm
thủng cơ hoành đi xuống bụng. Tùy theo vị trí của vết thương, hướng đi và độ
sâu của tác nhân gây thương mà có thể gặp các thương tổn với nhiều mức độ
khác nhau [2], [4], [11], [15], [16], [16], [19]. Nhìn chung, các tổn thương
chính thường gặp là :
- Thủng thành ngực: vị trí thủng thường thấp, ngang mức từ khoang
liên sườn V ở phía trước – bên và khoang liên sườn IX ở phía sau trở xuống,
vì về mặt giải phẫu, vòm hoành lên đến ngang mức các khoang liên sườn này.
Thủng thành ngực có thể kèm theo đứt gãy xương sườn và tổn thương bó
mạch liên sườn - gây chảy máu nhiều. Độ rộng hẹp của vết thương tùy thuộc
tác nhân gây ra. Máu và khí từ vết thương và từ ngoài tràn vào khoang màng
phổi gây ra tràn máu - tràn khí khoang màng phổi, giống nh vết thương
ngực hở (VTNH) [20]. Do vậy trên lâm sàng nhiều khi chỉ chẩn đoán được
là VTNH đơn thuần.
- Thủng - rách nhu mô phổi: đối với những vết thương ở vị trí tương
đối cao (khoảng khoang liên sườn V - VII ở phía trước bên, IX - X ở phía
sau) thì trước khi qua cơ hoành, dị vật sẽ đâm xuyên qua nhu mô phổi -

thường là thùy dưới. Độ rộng và mức độ đụng dập nhu mô hoàn toàn phụ
thuộc vào tác nhân gây thương, ví dụ do đạn bắn thì lỗ rách nhu mô nhỏ
nhưng vùng đụng dập xung quanh lại rộng, trái lại do dao đâm thì kích thước
lỗ thủng chỉ tương ứng với kích thước dị vật, Ýt đụng dập nhu mô xung
quanh. Từ chỗ rách nhu mô, máu và khí tràn vào khoang màng phổi và cũng
gây tràn máu - tràn khí màng phổi [20]. Đối với các vết thương ở vị trí thấp
hơn, do không có nhu mô phổi mà chỉ có túi cùng màng phổi (xem Mục
1.1.1.3), nên có thể không có thương tổn rách nhu mô phổi kèm theo.
14
- Tổn thương khoang màng phổi: luôn luôn là tràn dịch - tràn khí
khoang màng phổi. Do động tác hô hấp và áp lực khoang màng phổi luôn âm
tính so với khoang màng bụng, nên khí thì đến từ bên ngoài và nhu mô phổi,
nhưng dịch có thể đến từ các nguồn sau:
+ Máu chảy từ vết thương ngực, nhu mô phổi, cơ hoành, thậm chí cả
vết thương tim [16].
+ Máu chảy ra từ các thương tổn tạng trong ổ bụng, bị hút lên khang
màng phổi qua lỗ thủng cơ hoành. Đây là một yếu tố quan trọng làm dấu hiệu
ổ bụng bị mờ đi trên lâm sàng.
+ Dịch tiêu hóa, thức ăn, thậm chí cả phân từ ổ bụng đi lên khoang
màng phổi với cùng cơ chế như máu. Đây là thương tổn gây hậu quả nặng nề
ở ngực nếu khi mổ chỉ giải quyết tổn thương một cách đơn giản bằng mở
bụng xử lý thương tổn – khâu cơ hoành + dẫn lưu màng phổi đơn thuần. Khi
đó, thương tổn ở ngực sẽ nặng dần lên thành mủ màng phổi và các di chứng
của nó như ổ cặn, dầy dính màng phổi.
- Thủng cơ hoành: kích thước lỗ thủng phụ thuộc vào tác nhân gây
thương. Do cơ hoành di động theo quá trình hô hấp và là cơ dạng vòm, nên có
thể gặp 2 lỗ thủng cơ hoành. Khi lỗ thủng cơ hoành rộng, thì ngoài việc máu -
dịch - dị vật bị hút từ ổ bụng lên khoang màng phổi, các cơ quan di động
trong bụng (như dạ dày, ruột non) có thể chui qua lỗ thủng cơ hoành lên
khoang màng phổi gây thoát vị hoành. Thường gặp ở bên trái hơn bên phải do

bên phải có gan che đỡ ở phía dưới [12].
- Tổn thương trong ổ bụng: những tạng nằm ngay dưới cơ hoành như
gan, dạ dày, lách, đại tràng ngang rất dễ bị xuyên thủng trong VTNB. Tùy
thuộc vào vị trí vết thương, mức độ tổn thương tạng, và thời gian đến viện sau
bị thương, mà triệu chứng ở bụng có thể có biểu hiện khác nhau. Nếu bệnh
nhân đến sớm và thương tổn nhẹ thì ổ bụng có thể rất Ýt máu - dịch do một
15
phần bị hút lên khoang màng phổi, nếu đến sớm và nặng thì thương tổn ổ
bụng giống như trong vết thương bụng điển hình (do có nhiều máu - dịch -
thức ăn ). Nếu có thủng đường tiêu hóa mà bệnh nhân đến muộn thì có thể
gặp các thương tổn như trong viêm phúc mạc do vết thương bụng đến muộn.
1.2.2. Sinh lý bệnh
Do đặc điểm thương tổn giải phẫu như trên, nên VTNB có thể có nhiều
kiểu rối loạn sinh lý bệnh cả ở ngực và bụng, tùy thuộc vào mức độ thương
tổn cũng như thời gian từ khi bị thương tới khi đến bệnh viện [18].
- Rối loạn do thương tổn ở ngực : suy hô hấp với các mức độ khác
nhau. Sẽ là suy hô hấp nặng nếu vết thương ngực rộng và còn đang hở, hoặc
chảy máu nhiều vào khoang màng phổi (từ thành ngực hay thương tổn ở bụng
lên). Có thể kèm sốc mất máu nếu chảy máu nhiều. Hội chứng nhiễm trùng
nặng do mủ màng phổi nếu có phân + thức ăn ở bệnh nhân đến muộn, hoặc
xử trí ban đầu không tốt.
- Rối loạn do thương tổn ở bụng : sốc mất máu cấp nếu thương tổn gây
chảy máu nhiều (vết thương gan, lách). Rối loạn do viêm phúc mạc ở trường
hợp thủng đường tiêu hóa đến muộn, đặc biệt là thủng đại tràng.
1.3. Chẩn đoán vTNB
1.3.1. Lâm sàng [9], [13], [18], [20]
• Xác định tác nhân và cơ chế gây vết thương, nếu có thể cần xác định cả
hướng đâm của dao kéo, vật nhọn. Thường là các vật dài và đâm sâu
vào trong ngực.
• Dấu hiệu cơ năng: thường nổi trội lên các dấu hiệu của vết thương ngực

hở, nh đau ngực và khó thở. Trường hợp có thương tổn nặng ở bụng thì
có thêm các dấu hiệu của ổ bụng nh đau bụng, bí trung - đại tiện (nếu
đến muộn).
16
• Dấu hiệu toàn thân: trường hợp nặng có thể thấy các biểu hiện của tình
trạng suy hô hấp và mất máu, như : mạch nhanh, huyết áp có thể tụt, da
xanh - niêm mạc nhợt và tím. Có thể có sốc do mất máu quá nhiều kết hợp
với suy hô hấp nặng. Hội chứng nhiễm trùng nếu đến muộn - đặc biệt khi
có viêm phúc mạc hay mủ màng phổi.
Có thể có biểu hiện của các thương tổn phối hợp, đặc biệt là chấn thương
sọ não, vỡ xương chậu và các biến chứng gãy xương đùi, gãy cột sống.
Các thương tổn này hay gặp trong VTNB do tai nạn lao động hoặc giao
thông.
• Dấu hiệu tại lồng ngực:
- Vị trí vết thương thấp : đây là dấu hiệu rất có giá trị gợi ý để hướng tới
chẩn đoán VTNB. Các vết thương này thường nằm trong vùng giới hạn
bởi khoang liên sườn V ở trước bên và khoang liên sườn VII phía sau
cho tới bờ sườn. Vết thương có thể đã tự bịt kín (nhỏ), hoặc được sơ
cứu băng kín hoặc khâu kín, có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da quanh
vết thương. Nếu bệnh nhân đến viện ngay sau bị thương, vết thương
lớn, thì có thể thấy dấu hiệu phì phò máu khí qua vết thương.


17
C¬ hoµnh
Vïng nguy c¬
VTNB
Hình 1.5. Vùng nguy cơ của vết thương ngực - bụng
- Các dÊu hiệu của hội chứng tràn máu - tràn khí khoang màng phổi,
như: biến dạng - giảm biên độ hô hấp ở bên thương tổn. Phập phồng

cánh mũi. Co kéo các cơ hô hấp ở cổ ngực. Thở nhanh nông > 25 lần/
phút. Gõ thấy vang hơn ở vùng cao, đục hơn ở vùng thấp. Nghe thấy rì
rào phế nang phổi giảm hoặc mất. Chọc dò màng phổi thấy ra máu
không đông ở thấp, khí ở cao. Ngoài ra, một số Ýt trường hợp có thoát
vị hoành ngay sau bị thương, nghe trên ngực có thể thấy tiếng nhu động
ruột, hoặc bơm hơi qua ống thông dạ dầy thấy tiếng lọc xọc.
• Dấu hiệu tại ổ bông:
- Trường hợp nhẹ (ít dịch ổ bụng): có thể có hoặc không có triệu chứng
rõ rệt, chỉ thấy đau và phản ứng nhẹ khi khám ở vùng dưới sườn bên
thương tổn, hai hố chậu không rõ đau và phản ứng. Thể này rất dễ dẫn
đến bỏ sót chẩn đoán VTNB trên lâm sàng.
- Trường hợp nặng (nhiều dịch ổ bụng): biểu hiện đau, phản ứng, co
cứng, cảm ứng phúc mạc ở cả nửa bụng bên bị đâm hoặc toàn bộ ổ
bụng, túi cùng Douglas phồng - đau, giống như trong vết thương bụng
điển hình.
- Trường hợp có thủng đường tiêu hóa đến muộn: biểu hiện của viêm
phúc mạc như bụng chướng, cảm ứng phúc mạc …
1.3.2. Cận lâm sàng [9], [10], [13], [32]
- X quang ngực thẳng: thường cho thấy hình ảnh tràn máu - tràn khí
màng phổi, rõ nhất khi chụp ở tư thế đứng. Cã thể thấy hình ảnh của
thoát vị hoành, liềm hơi dưới hoành.
18
- Chụp bụng không chuẩn bị : nhìn chung Ýt có giá trị chẩn đoán trong
trường hợp có Ýt dịch trong ổ bụng. Khi có nhiều dịch có thể thấy các
hình ảnh của dịch - máu trong bụng. Liềm hơi dưới hoành là dấu hiệu
Ýt được nhắc tới trong VTNB.
- Siêu âm bụng, ngực: là phương pháp đơn giản, dễ làm, cho phép phát
hiện được dịch ổ bụng, dịch màng phổi, dịch màng tim, tổn thương tạng
đặc… Tuy nhiên trường hợp ổ bụng có Ýt dịch thì cũng rất khó giúp
Ých cho chẩn đoán.

- Chọc dò ổ bụng: phương pháp này tuy đơn giản nhưng có tỷ lệ âm tính
giả cao, nên chỉ có giá trị trong trường hợp tối cấp cứu với lượng dịch
nhiều trong ổ bụng.
- Chọc rửa ổ bụng [10]: phương pháp có giá trị chẩn đoán cao, nhất là
khi dấu hiệu ở bụng không rõ do số lượng máu trong bông Ýt. Tuy
nhiên cần lưu ý là khi làm chọc rửa, có thể có nguy cơ đưa thêm dịch
lên khoang màng phổi qua lỗ cơ hoành, làm ảnh hưởng tới kết quả và
nặng thêm quá trình suy hô hấp của bệnh nhân.
- CT scan ngực bụng: tuy có giá trị chẩn đoán song khá phức tạp và có
chi phí cao, nên cũng Ýt khi dùng trong chẩn đoán.
1.3.3. Nội soi lồng ngực hoặc ổ bụng chẩn đoán: [11], [41]
Về mặt nguyên tắc, trong những trường hợp không loại trừ được chẩn
đoán VTNB, thì có thể áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực hay ổ bụng - một
phương pháp rất phát triển trong những năm gần đây, với mục đích chẩn đoán
bệnh. Kỹ thuật này có giá trị chẩn đoán VTNB rất cao, tuy nhiên khá phức tạp
và tốn kém.
1.4. Điều trị :
1.4.1. Sơ cứu sau khi bị thương [3], [12], [13]
Trên nguyên tắc là gần giống nh trong sơ cứu VT ngực hở, đó là :
19
- Nhanh chóng bịt kín vết thương : thường bằng băng Ðp với 1 lớp gạc
dầy. Nếu vết thương (VT) lớn có thể phải khâu da tạm bịt VT (nếu có
điều kiện) hay làm nút Depage.
- Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy.
- Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu.
- Kháng sinh, giảm đau, phòng uốn ván.
- Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị
thực thụ về lồng ngực.
1.4.2. Phẫu thuật
Có nhiều cách tùy thuộc vào chẩn đoán ban đầu, kinh nghiệm của phẫu

thuật viên, năng lực của cơ sở y tế, và thương tổn cụ thể trong mổ [3], [13], [14].
• Mở cả ngực và bụng: cách này tuy giúp giải quyết tốt tất cả các thương
tổn, nhưng là can thiệp khá lớn vào bệnh nhân. Thường dành cho thương
tổn nặng cả ở bụng và ngực (chảy máu nhiều, có thức ăn - phân trên
khoang màng phổi). Qui trình thông thường như sau:
- Mở ngực :
+ Để hở VT ngực và gây mê nội khí quản. NÕu VT ngực đã khâu kín
thì dẫn lưu màng phổi (DLMP) trước khi gây mê nội khí quản.
+ Mở ngực : tùy theo vị trí thương tổn, song thường qua khoang liên
sườn V hoặc VI trước bên.
+ Đánh giá thương tổn trong ngực, cầm máu và khâu lại VT thành
ngực, phổi.
+ Cầm máu, khâu kín cơ hoành.
+ Rửa sạch khoang màng phổi, lấy hết dị vật, phồng phổi.
+ DLMP và đóng ngực.
- Mở bụng : thường mở đường trắng giữa trên rốn, có thể kéo xuống
dưới rốn. Thăm dò và xử lý thương tổn tạng (cắt, khâu …). Lau rửa
sạch ổ bụng. Đóng bụng ± dẫn lưu ổ bụng.
20
• Mở bụng đơn thuần: đường mở này có thể cho phép can thiệp cả ngực và
bụng. Tuy nhiên chỉ dành cho trường hợp thương tổn ở màng phổi chủ yếu
do từ bụng lên qua vết thương cơ hoành, không có thương tổn nặng tại
ngực, và cần các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Qui trình chung như sau:
+ Gây tê, DLMP. Gây mê nội khí quản.
+ Cầm máu, khâu kín VT ngực.
+ Mở bụng đường trắng giữa. Thăm dò và xử lý thương tổn tạng.
+ Mở rộng rãi VT cơ hoành, qua đó bơm rửa nhiều lần khoang màng
phổi (có thể đưa cả tay lên thám sát) cho tới khi thật sạch.
+ Khâu kín cơ hoành, phồng phổi trước khi khâu kín.
+ Lau rửa sạch ổ bụng. Đóng bụng ± dẫn lưu ổ bụng.

• Mở ngực đơn thuần: kỹ thuật này tuy đã được làm trên thực tế, nhưng có
chỉ định rất hạn chế và không thường qui. Thường áp dụng đối với thương
tổn không quá nặng ở bụng, và được tiến hành tại các cơ sở chuyên khoa.
Qui trình kỹ thuật có thể như sau:
+ Để hở vết thương ngực hoặc DLMP nếu VT ngực đã khâu kín và gây
mê nội khí quản.
+ Mở ngực: tùy theo vị trí thương tổn, song thường mở qua khoang liên
sườn V trước bên.
+ Đánh giá thương tổn trong ngực: chỉ có máu, không có dịch tiêu hóa
hay thức ăn, phân. Lỗ thủng cơ hoành nhỏ.
+ Cắt lọc, cầm máu và khâu lại VT thành ngực, phổi.
+ Mở rộng VT cơ hoành, qua đó đánh giá thương tổn trong bông, thấy:
. Đối với bên trái: chỉ thủng cơ hoành đơn thuần, không có thủng
đường tiêu hóa, bụng rất Ýt dịch.
. Đối với bên phải: chỉ có VT gan phải nông ở vùng giữa 2 lá phúc mạc
(xem Mục 1.1.2), không phải VT xuyên, không có dịch mật chảy ra
21
qua vết thương, siêu âm trước mổ không có dịch ổ bụng. Xử trí cầm
máu vết thương gan.
+ Khâu kín lại cơ hoành. Đối với trường hợp có VT gan ở bên phải, nên
khâu bán phần để dịch ở VT chảy ra có thể đi vào màng phổi.
+ DLMP và đóng ngực.
• Một sè kỹ thuật khác: Hiện nay nhờ có phẫu thuật nội soi nên có thể
DLMP và nội soi ổ bụng hoặc ngược lại mổ mở ở bụng kết hợp mổ nội
soi ở ngực.
22
1.4.3. Điều trị sau mổ
- Về toàn thân: thường dùng các kháng sinh chống nhiễm trùng, đặc biệt
khi có thủng đường tiêu hóa. Hồi sức hô hấp - tuần hoàn …
- Về lồng ngực: chăm sóc giống như đối với VT ngực hở, tuy nhiên vấn

đề lý liệu pháp hô hấp thường được lưu ý nhiều hơn để phòng biến
chứng xẹp phổi, vì có cả thương tổn ở bụng - đặc biệt khi có mở bông,
sẽ gây cản trở hô hấp rất nhiều. Ngoài ra DLMP thường được để lâu
hơn VT ngực đơn thuần.
- Về ổ bụng : săn sóc nh sau phẫu thuật bông. Các tài liệu kinh điển đều
cho rằng nếu có dẫn lưu ổ bụng, thì dẫn lưu này phải đảm bảo nguyên
tắc kín, 1 chiều, và nếu có hút liên tục được thì càng tốt, để tránh thoát
khí lên màng phổi qua chỗ tổn thương cơ hoành [3].
- Theo dõi - phát hiện - điều trị biến chứng sớm sau mổ:
+ Chảy máu sau mổ, chẩn đoán và điều trị cũng nh mọi phẫu thuật khác.
+ Nhiễm trùng màng phổi gây mủ hay ổ cặn khoang màng phổi: thường
ở bệnh nhân có thủng đường tiêu hóa, nhưng do quá trình mổ làm sạch
khoang màng phổi không tốt. Trên lâm sàng thấy hội chứng nhiễm trùng,
dẫn lưu hoặc chọc hút màng phổi ra dịch đục (cấy vi trùng có thể dương
tính). Khi đó phải mổ ngực lại sớm để làm sạch và bóc màng phổi.
+ Xẹp phổi: phát hiện dựa vào lâm sàng và X quang ngực kiểm tra. Biện
pháp xử lý thường là lý liệu pháp hô hấp tích cực, nếu cần có thể soi hút
phế quản. Nếu có tràn dịch màng phổi tái phát thì dẫn lưu lại.
+ Các biến chứng khác về ổ bụng: có thể là viêm phúc mạc do bục chỗ
khâu đường tiêu hóa, áp xe tồn lưu …
+ Nhiễm trùng vết mổ: xử trí bằng cắt chỉ - tách rộng vết mổ để thay
băng hàng ngày.
- Tiên lượng : nhìn chung tiên lượng sớm sau mổ VTNB là tốt nếu xử trí
đúng trong mổ và điều trị hợp lý sau mổ. Các biến chứng xảy ra chủ
23
yếu ở các trường hợp nh: bỏ sót thương tổn, phẫu thuật ở giai đoạn
muộn, xử trí trong và sau mổ không đúng, nhất là không quan tâm đúng
mực tới lý liệu pháp hô hấp sau mổ.
1.5. lịch sử nghiên cứu vtnb
1.5.1. Trên thế giới

Nghiên cứu đầu tiên trên thế giới về VTNB có từ năm 1580, khi
Ambroise Parre mô tả một trường hợp thoát vị nghẹt đại tràng qua vết rách cơ
hoành do đạn bắn ở một sĩ quan pháo binh Pháp [39]. Tới năm 1853,
Browditch đã nghiên cứu hồi cứu trong 30 năm, thu được 88 bệnh nhân và
đúc kết có hệ thống các triệu chứng lâm sàng mà vẫn còn giá trị cho đến ngày
nay [39]. Cũng thời gian này, tác giả đã đề xuất chọn phương thức phẫu thuật
để phục hồi cơ hoành, nhưng mãi cho đến 50 năm sau, năm 1899, Walker mới
thực hiện được ca đầu tiên [37].
Sau chiến tranh thế giới lần thứ II, đã có nhiều tác giả nghiên cứu và
tổng kết về VTNB nh: Lawrence M., Shefts (1963) [37], Lyman, Brewer III
(1965) [39], Robert B. Brown (1970) [35] Qua đó các tác giả thấy việc chẩn
đoán VTNB cần bắt đầu ngay từ vị trí vết thương, hướng đi của tác nhân gây
vết thương và liên quan giải phẫu. Các tác giả cũng cho thấy giá trị của các
xét nghiệm cận lâm sàng nh X quang ngực, chọc rửa ổ bụng trong chẩn
đoán VTNB và đã đề ra nguyên tắc chung điều trị VTNB.
Trong chiến tranh tại Triều Tiên và Việt Nam, Patterson 1968 đã đưa ra
nhiều báo cáo kinh nghiệm giải quyết VTNB [19]. Tác giả đưa ra tỷ lệ: 80%
chọc hút màng phổi trong chiến tranh Triều tiên thì có 26% mủ màng phổi,
76,6% DLMP trong chiến tranh Việt Nam chỉ gặp 6,1% mủ màng phổi. Tác
giả và các cộng sự đề nghị nên áp dụng DLMP để giải quyết các trường hợp
tràn máu - tràn khí màng phổi. Tiếp theo là tập hợp nghiên cứu của Fasol R.,
Zilla P., Erwin S., Vonoppe N. (1968) về VTNB qua cuộc chiến tranh ở
24
Campuchia [19]. Qua kinh nghiệm các tác giả cho thấy việc cấp cứu ban đầu
không đòi hỏi nhiều phương tiện, đặc biệt trong chiến tranh vẫn có kết quả
tốt. Các báo cáo còng cho thấy đối với VTNB có tổn thương kết hợp nặng, thì
tỷ lệ tử vong cao, gần 27% trong chiến tranh thế giới thứ II và gần 10% trong
chiến tranh Triều Tiên [35].
Cho đến nay, VTNB được nghiên cứu sâu hơn, nhiều khía cạnh hơn về
cơ chế bệnh, sinh bệnh học, giá trị lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán,

các phương thức điều trị và các biến chứng, tiên lượng đối với loại VTNB do
dao đâm hay súng bắn [33], [49].
1.5.2. Ở Việt Nam:
Nếu như tình hình nghiên cứu về VTNB trên thế giới tương đối đầy đủ,
đi sâu về nhiều vấn đề như chẩn đoán, nguyên tắc điều trị, về tiên lượng, cũng
như biến chứng; thì ở Việt Nam, VTNB trong cả thời chiến và thời bình mới
được đề cập qua một số báo cáo tổng kết chung, như của Phạm Bửu Tâm,
Văn Tần (1963 - 1973) [18], của Nguyễn Thấu- Phạm Công Dương (1975-
1979) [19], Lê Cao Đài và cộng sự (1981) [2]. Các tác giả đều thống nhất
rằng, VTNB trong thời chiến chủ yếu có nguyên nhân do bom đạn. Việc xử
trí chủ yếu là DLMP, mở bụng khâu cơ hoành và xử trí các tổn thương tạng.
Về sau này, có một số bài viết mang tính tổng quát và đầy đủ hơn về VTNB,
nh của tác giả Nguyễn Công Dương (1979) [19], Nguyễn Công Minh [12].
Gần đây có các nghiên cứu của Cao Văn Thịnh 2001 [18], Nguyễn Cường
Thịnh 2006 [19]. Các nghiên cứu này cho thấy, VTNB trong thời bình vẫn
chiếm một tỷ lệ khá cao trong các VT ngực, tổn thương thường phức tạp.
Việc ứng dụng các thăm dò nh chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng, siêu âm
ngực bông có giá trị chẩn đoán cao. Trong xử trí, do tính tổn thương kết
hợp ngực bụng gây rối loạn hô hấp và tuần hoàn nên việc chẩn đoán sớm,
chính xác có vai trò quan trọng trong việc lập lại thăng bằng về hô hấp, tuần
hoàn và lựa chọn chỉ định phẫu thuật kịp thời.
25