Nhận xét lâm sàng, XQ nhúm bệnh nhõn viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng dycal và eugenate

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp trong răng hàm mặt, sau bệnh sâu
răng và bệnh quanh răng. Bệnh thường có biến chứng từ sâu răng hoặc tổn
thương không do sâu răng như chấn thương, gẫy vỡ răng, núm phụ mặt nhai,
thiểu sản, lừm hỡnh chờm… mà nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nghiêm trọng.
Tổn thương tủy biểu hiện ở nhiều hình thái lâm sàng khác nhau từ
những triệu chứng rầm rộ đến những dấu hiệu thoáng qua. Do vậy cần có
chẩn đúan chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng để phân biệt tủy có
thể bảo tồn hay phải điều trị nội nha, từ đó có phương pháp điều trị kịp thời
và đảm bảo chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Răng sâu thường được điều trị bằng việc loại trừ những tế báo răng tổn
thương và trám lỗ sâu bằng vật liệu thích hợp. Nghiên cứu của Stanley khẳng
định rằng khi tủy răng bị hở, tủy sẽ nhiễm trùng và trong lâm sàng nên tiến
hành chụp tủy hoặc điều trị nội nha.
Phương pháp chụp tủy nhằm mục đích bảo tồn sự sống của tủy răng.
Trong suốt quá trình sống của răng, tế bào tủy sống góp phần vào việc hình
thành ngà thứ phát để bảo vệ răng chống lại các kích thích cơ học và hóa học.
Tế bào tủy, cùng sự thông với các ống ngà, giữ cho ngà luôn ẩm, đảm bảo sự
co giãn và bền bỉ của ngà. Đặc trưng này đảm bảo răng có thể chống chịu tốt
lực nhai.
Theo các nghiên cứu trước đây của nước ngoài thì có thể dựa vào dấu
hiệu lâm sàng để chẩn đoán tình trạng tổn thương của tủy răng, tuy nhiên
1
trong một thời gian dài không có phương pháp chẩn đoán chính xác vì mọi
trường hợp đau tủy đều dẫn đến lấy tủy hoàn toàn.
Năm 1962, Baume thử trên 270 răng so sánh dấu hiệu lâm sàng và giải
phẫu bệnh và thấy rất không chắc chắn. Năm 1963, Seltzel theo dõi nghiên cứu
trên 100 răng cũng thấy như vậy.
Năm 1977, Nghiên cứu của Nguyễn Dương Hồng khi so sánh dấu hiệu
lâm sàng và giải phẫu bệnh của 75 răng bị viêm tủy sau 18 tháng theo dõi, đã

kết luận rằng: các dấu hiệu lâm sàng giúp ta phân loại để điều trị bảo tồn hay
lấy tủy răng. Còn phân loại theo giải phẫu bệnh thì dùng trong nghiên cứu
khoa học.
Theo Sargenti (1965), chụp tủy trực tiếp chỉ có kết quả đạt 70%.
Sargenti và Bonsack thấy chụp tủy gián tiếp cho kết quả rất tốt. Ở các nước
Bắc Âu người ta dùng chụp tủy gián tiếp rất rộng rãi, sau 6 thỏng, thỏo một
phần hàn tạm và hàn vĩnh viễn.
Theo Dr. Ed Ginsberg, tỉ lệ thành công của chụp tủy gián tiếp trờn cỏc
lỗ sâu lớn ở răng hàm là 90% [12]
Vật liệu chụp tủy cũng được nghiên cứu rất nhiều trên lâm sàng và thực
nghiệm. Chụp tủy thường dùng vật liệu là calcium hydroxide (Ca(OH)
2
).
Nghiên cứu của Subay và Asci (1993) chỉ rõ calcium hydroxide có tác dụng
chống nhiễm khuẩn, do độ pH cao và kích thích tạo cầu ngà. Tuy vậy, các
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cầu ngà không góp phần vào việc lành thương và
cho phép vi khuẩn xâm nhập qua vi kẽ vào răng (Olmez et aL, 1998; Paineijer
and Stanley, 1998; Cox và cộng sự, 1985), thậm chí gây trồi tế bào tủy ra khỏi
điểm hở tủy (Kitasako, Inokoshi and Tagami, 1999).
Dubner và Stanley cho rằng nờn dựng zinc oxide-eugenol để che tủy
trong chụp tủy gián tiếp do khả năng tương thích với tủy răng cao [13] .
2
James và Schour cho rằng ZOE cũng ít nhiều gây ảnh hưởng đến tủy răng một
cách từ từ [17]
Tại Việt Nam hiện nay việc chụp tủy gián tiếp được sử dụng rất thường
xuyên trên lâm sàng, nhưng chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của vật liệu chụp
tủy lên tổ chức tủy răng trong kỹ thuật này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lõm sàng, XQ nhúm bệnh nhõn viêm tuỷ có hồi
phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và Eugenate", nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lõm sàng, XQ nhúm bệnh nhõn viêm tuỷ có hồi

phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và Eugenate.
2. So sánh kết quả điều trị hai nhúm bệnh nhõn trên bằng Dycal và
Eugenate tại bệnh viện Đống Đa.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng
1.1.1. Men răng
Men răng có nguồn gốc ngoại bì. Men răng cũng là một tổ chức cứng nhất
của cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95% so với ngà và xương răng.
Về mặt lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản quang tia X mạnh.
Tỷ trọng của men khoảng từ 2,9 – 3. Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày
mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và ở vùng cổ răng
men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn.
Về mặt hóa học: Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxi
dưới dạng Apatit, đó là Hydroxy Apatit 3[(PO
4
)
2
Ca
3
] Ca(OH)
2
chiếm
khoảng 90 – 95%. Còn lại là các muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ
clorua, fluorua và sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng
1%. Trong đó có Protit chiếm một phần quan trọng.
Cấu trúc tổ chức học: quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân:
• Đường Retzius: Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song
nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với

đường ranh giới men ngà ở phía trong. Trên tiêu bản cắt dọc thân răng,
đường Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoài
của men thành một góc nhọn.
• Đường trụ men chạy suốt chiều dài men răng và hướng thẳng góc với
đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi
4
hướng đi của trụ men. Trụ men có đường kính từ 3 – 6 µm, khi cắt
ngang trụ men thấy tiết diện của nó cú cỏc loại: Hình thể vẩy cá 57%,
lăng trụ 30%, không rõ ràng 10%. Hướng đi của trụ men tạo ra các dải
sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege.
Cấu trúc siêu vi của men: Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp
dọc theo trụ men, cú vựng lại hợp với trụ men một góc 40
0
. Thành phần vô cơ
là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1 µm, rộng 0,04 – 0,1 µm. Các tinh
thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc. Cấu tạo
của các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men và các tinh thể giả Apatit
(thay PO
4
= (Ca
3
), Mg, CO
3
).
1.1.2. Ngà răng
Ngà răng là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng. Trong
điều kiện bình thường ngà răng không bị lộ ra ngoài và được bao phủ bởi men
răng và xương răng. Ngà răng là tổ chức kém rắn hơn men nhưng chun giãn
hơn men. Nú khụng giũn và dễ vỡ như men. Cản quang kém hơn men.
Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70% và chủ yếu là hydroxy apatit.

Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là keo collagene.
Cấu trúc tổ chức học: 2 loại.
• Ngà tiờn phỏt: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quá
trình hình thành răng. Nó bao gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây
Tome.
• Ngà thứ phát: Được sinh ra khi răng đã hình thành. Nó gồm ngà thứ
phát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt.
Ống ngà: Số lượng từ 15.000 – 50.000/mm
2
, đường kính 3 - 5µm. Tùy
đường kính to hay nhỏ và đường đi của nó người ta chia ra 2 loại:
5
• Ống ngà chính: chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà và tận
cùng bằng đầu chốt ở ranh giới men ngà.
• Ống ngà phụ: đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính. Là những nhỏnh
bờn hoặc nhánh tận của ống ngà chính.
Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳng góc
với ống ngà.
Dây Tome: nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của tế
bào tạo ngà. Đây là biểu hiện yếu tố sống trong tổ chức ngà.
1.1.3. Tủy răng
Là tổ chức liên kết nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng
và được thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng
(Apex). Hình thể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng. Nó bao
gồm tủy buồng và tủy chân.
Tổ chức học: chia 2 vùng.
• Vùng cạnh tủy: là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của một lớp tế bào
của tổ chức tủy biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi
là tạo ngà bào. Bên cạnh đó là lớp không có tế bào bao gồm tổ chức sợi
đặc biệt là những dây keo.

• Vùng giữa tủy: là tổ chức liên kết có nhiều tế bào và ít tổ chức sợi hơn
so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường. Thành phần tế bào gồm:
tế bào xơ non, xơ già và tổ chức bào. Thành phần sợi gồm những dây
keo, chúng nối với nhau thành một mạng lưới. Ngoài ra trong tổ chức
tủy, có nhiều mạch máu và bạch huyết.
6

1.2. Bệnh sâu răng
1.2.1. Bệnh sinh học sâu răng
Người ta cho rằng bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó
vi khuẩn đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn phải cú cỏc điều kiện thuận lợi
cho sâu răng như:
- Chế độ ăn uống tạo điều kiện cho sâu răng phát triển
7
- Tình trạng của răng và tổ chức cứng của răng.
- Tình trạng vệ sinh răng miệng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và
gây sâu răng.
- Tình trạng môi trường miệng như: Nước bọt, pH…
Trước năm 1970, người ta cho rằng bệnh căn sâu răng là do chất
đường, vi khuẩn Streptococcus Mutans và giải thích nguyên nhân sâu răng
bằng sơ đồ Key:
Theo sơ đồ Key, sự phối hợp 3 yếu tố trờn gõy sâu răng.
8
Với sơ đồ Key người ta chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn S.
Mutans cho nền việc dự phòng cũng quan tâm nhiều đến chế độ ăn hạn chế
đường và vệ sinh răng miệng.
Sau năm 1975, đã tìm được nguyên nhân của sâu răng và được giải
thích bằng sơ đồ WHITE:
Sơ đồ WHITE (1975)
Răng: Tuổi, Fluoride, dinh dưỡng…

Vi khuẩn: Streptococcus Mutans.
Chất nền: VSRM, có sử dụng Fluor, pH vùng quanh răng, khả năng
trung hòa của nước bọt.
9
Sơ đồ WHITE cho thấy có nhiều yếu tố tác động, hạn chế quá trình hủy
khoáng, tăng cường quá trình tỏi khoỏng và có tác dụng bảo vệ răng không bị
sâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F
-
, Ca
++
, pH trên 5 và sự
trỏm bớt hố rónh… Với sự hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh quá trình
sâu răng, nên trong hai thập kỷ qua người ta đã đạt được nhiều thành tựu lớn
trong dự phòng sâu răng trong cộng đồng.
Cơ chế bệnh sinh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủy
khoáng và tỏi khoỏng. Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tỏi khoỏng
thỡ sẽ gây sâu răng.
Tóm tắt cơ chế sâu răng như sau:
Sâu răng = Hủy khoỏng > Tỏi khoỏng
10

1.2.2. Phân loại sâu răng trên lâm sàng
1.2.2.1. Sâu men:
Răng được coi là sâu men khi bề mặt men ráp, hoặc có chấm trắng.
11
Mảng bám vi khuẩn
Chế độ ăn nhiều đường
Nước bọt thiếu hay acid
Acid dạ dầy trào ngược lên
miệng

pH <5,5
Nước bọt
Khả năng kháng acid của men
răng
Fluor có ở bề mặt men răng
Trám bít hố rãnh
pH >5,5
Các yếu tố bảo vệ
Các yếu tố gây
mất ổn định làm
sâu răng
Theo Darling, khi thấy chấm trắng trên lâm sàng thì sâu răng đã tới
đường ranh giới men ngà. Do đó có thể khó thấy sâu men trên lâm sàng tuy
sâu răng bắt đầu ở men
1.2.2.2. Sâu ngà:
Dấu hiệu của sâu ngà là đau do kích thích bởi chua ngọt, nóng lạnh,
đau do lạnh nhiều hơn do nóng. Hết kích thích thì hết đau. Tuy vậy khi lỗ sâu
còn nhỏ thì không có dấu hiệu, có khi lỗ sâu ở mặt bờn đó hơi to, nhưng
miệng nhỏ cũng không có dấu hiệu, đến khi mẻ một mảnh ở thành lỗ sâu, hay
thức ăn rắt vào kẽ răng làm viêm lợi hoặc khi khám mới phát hiện được là có
sâu răng.
Khi khám ta thấy chấm trắng hay nâu, hoặc nhìn thấy lỗ sâu. Dựng
thỏm chõm thấy đáy lỗ sâu mềm (ngà mủn). Sâu răng tiến triển từng đợt, khi
sâu răng ngừng phát triển thỡ đỏy cứng, màu xẫm, không đau khi kích thích.
Theo nhận xét của Nguyễn Dương Hồng (1977) thì mỗi đợt phát triển hay
ngừng kéo dài 6 tháng, 1 năm ở lỗ sâu nhỏ (2-3mm).
Sâu ngà phân làm 2 loại: Sâu ngà nông và sâu ngà sâu. Tùy theo tổn
thương mà hình thức điều trị khác nhau.
12
1.2.3. Sâu ngà sâu:

a.Triệu chứng lâm sàng:
- Cơ năng:
• Chỉ ê buốt khi có kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt. Hết kích thích
thì hết ê buốt.
• Ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai: mắc thức ăn vào lỗ sâu.
- Thực thể:
• Răng không đổi màu
• Lỗ sâu có màu sẫm, nâu vàng tuỳ vị trí khác nhau.
• Mắc châm khi thăm khám lỗ sâu.
 Lỗ sâu có miệng nhỏ, đáy lớn, thành nham nhở.
 Kích thước đáy ≥ 2mm
 Có nhiều ngà mủn thức ăn trong lỗ sâu.
 Đáy lỗ sâu không vượt quá hết chiều dày ngà răng.
 Không có điểm hở tuỷ.
• Có cảm giác đau khi thăm khám.
• Gõ không đau. Răng không lung lay.
• Tổ chức quanh răng bình thường, nhiều mảng bám.
- Thử nghiệm:
+ Thử nghiệm nhiệt:
13
• Trước đây, người ta dung Kelen để thử nghiệm lạnh. Nếu thấy
buốt→ Kelen (+).
• Gần đây, người ta dung thỏi đá để thử có độ chính xác hơn.
• Theo một số tác giả, thử lạnh cũng chỉ đáp ứng 70%.
+ Kích thích điện: Bình thường tuỷ đáp ứng ở cường độ 2- 6 µA. Khi
sâu ngà sâu, ngưỡng kích thích giảm.
+ Khi thiếu phương tiện thử nghiệm có thể khoan. Nếu khi khoan. bệnh
nhân kêu buốt có giá trị như thử lạnh.
b.Triệu chứng cận lâm sàng:
- Phim sau huyệt ổ răng:

+ Có hình ảnh khuyết sáng ở thân răng tuỳ vị trí.
+ Hình ảnh khuyết sáng nằm trên hoặc bên cạnh buồng tuỷ.
- Phim Xquang giúp phát hiện các tổn thương sâu mặt bên, khó thấy khi thăm
khỏm trờn lâm sàng.
1.3. Bệnh lý tủy răng:
• Bệnh tuỷ răng là bệnh hay gặp thứ 3 trong các bệnh răng miệng.
• Phân loại viêm tuỷ có nhiều ý nghĩa trong nghiên cứu, đánh giá và
điều trị.
1.3.1. Phân loại
1.3.1.1. Theo giải phẫu bệnh lý:
Về đại thể: Có thể gặp các dạng:
• Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp: Tuỷ hở, đỏ.
14
• Viêm tuỷ mủ: Tuỷ xám, đục.
• Tuỷ hoại tử: Tuỷ đen, thối
• Viêm tuỷ phì đại: Tuỷ quỏ phỏt lấp đầy lỗ sâu.
Về vi thể: chi ra các dạng.
• Xung huyết tuỷ
• Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp.
• Viêm tuỷ loét.
• Viêm tuỷ phì đại
• Tuỷ xơ hoá.
• Tuỷ canci hoá:
• Tuỷ hoại tử.
Theo Narris và Abramson, có thể tóm tắt phân loại GPB bệnh lý tuỷ như sau:
15
Bệnh lý tuỷ
Viêm Thoái hoá, loạn dưỡng hoại tử
Xung
huyết tuỷ Viêm tuỷ

Xơ hoá Canci hoá
Cấp Mạn
Thanh tơ
huyết cấp
Mủ cấp
(abces)
Loét Phì đại
1.3.1.2. Phân loại theo bệnh học:
• Tiền tuỷ viêm.
• Viêm tuỷ cấp.
• Viêm tuỷ mãn
• Tuỷ hoại tử
1.3.1.3. Phân loại trên lâm sàng:
1. Viêm tuỷ có hồi phục (T1): ứng với thể GPB là xung huyết tuỷ.
2. Viêm tuỷ không hồi phục (T2): Ứng với thể viêm tuỷ cấp (thanh tơ
huyết cấp và viêm mủ) và viêm tuỷ mạn (loét và phì đại).
3. Tuỷ hoại tử.
1.3.2. Viêm tuỷ có hồi phục (T1)
- Vi thể: ứng với giải phẫu bệnh xung huyết tuỷ.
- Triệu chứng cơ năng:
o Cơn đau tự nhiên ngắn, thoáng qua, xuất hiện và mất đi đột ngột.
o Khoảng cách các cơn đau xa nhau.
o Thường đau tại chỗ, ít khi lan toả.
- Triệu chứng thực thể:
o Có tổn thương sâu răng hay lừm hỡnh chờm, sỏt trần tuỷ răng
nhưng chưa đến buồng tuỷ, tương tự sâu ngà sâu.
o Răng không đổi màu
o Răng không lung lay
o Gõ ngang: đau nhẹ
o Thử nghiệm lạnh: (+)

16
o Ngưỡng kích thích điện: thấp hơn bình thường.
- Cận lâm sàng: có hình ảnh khuyết sáng của lỗ sâu hoặc khuyết hỡnh chờm.
1.4. Che tủy gián tiếp
Khái niệm về kỹ thuật “che tủy gián tiếp” được Fauchard và Tomes đề
nghị, là cách kiểm soát lỗ sâu, có nghĩa là để một lớp ngà vĩnh viễn dưới lớp
trám. Theo cách này, ngà bị sâu không phải được đặt vĩnh viễn dưới miếng
trám mà được để tạm thời để tủy răng có khả năng tự liền và tự bảo vệ cùng
với lớp ngà đã bị kích thích. Sự thành công của phương pháp này phụ thuộc
vào loại vi khuẩn có trong lỗ sâu. Nếu là loại vi khuẩn hoạt động, nó sẽ tiếp
tục phá hủy ngà và gây viêm tủy không hồi phục. Ngược lại nếu có thể lành
thương, ngà thứ phát sẽ được hình thành phủ lên trên tủy răng. Tuy nhiên ngà
thứ phát vẫn có thể bị phá hủy bởi vi khuẩn và hóa chất [15].
Che tủy gián tiếp là kỹ thuật nhằm tránh làm lộ tủy trong lúc điều trị
những sang thương sâu răng sâu, nhưng không có triệu chứng lâm sàng của sự
thoái hóa tủy hoặc bệnh lý về nha chu. Kỹ thuật này giúp răng có một cơ chế
bảo vệ tự nhiên của tủy đối với sâu răng. Điều trị tủy gián tiếp căn cứ trên
cơ sở lý thuyết, là vùng ngà bị ảnh hưởng có sự mất khoáng nằm giữa vùng
ngà bị nhiễm phía ngoài và tủy răng bên trong. Khi vùng ngà bị nhiễm
được lấy đi, vùng ngà bị ảnh hưởng phía dưới có thể tỏi khoỏng và những
nguyên bào ngà sẽ tạo lớp ngà điều chỉnh, và phương pháp này tránh cho
tủy khỏi bị lộ, hở.
Một số những nghiên cứu cho thấy những sang thương sâu răng sâu
đều bị nhiễm, trong khi những báo cáo khác cho rằng vùng ngà mềm và đổi
mầu chưa bị nhiễm ở những xoang sâu răng cấp.
17
Còn những nghiên cứu khác cho thấy mặc dù một số lớn những vi
khuẩn được lấy đi cùng với lớp ngà mềm nhưng tỉ lệ nhiễm khuẩn còn cao ở
răng sữa và đã xác định 3 lớp khác nhau trong sang thương sâu răng sâu:
- Lớp ngà mềm hoại tử không đau do kích thích và bị nhiễm khuẩn

nhiều.
- Lớp ngà mềm kế tiếp chắc hơn, đau khi kích thích và chứa ít vi
khuẩn.
- Lớp ngà dưới lành mạnh hơi đổi mầu và chứa ít vi khuẩn và đau khi
kích thích.
Điều trị tủy gián tiếp là lấy đi lớp ngà bị nhiễm trên bề mặt. Phần lớn vi
khuẩn đã bị loại bỏ, mặc dù phần ngà phía dưới còn chứa một số vi khuẩn, số
18
lượng vi khuẩn có thể giảm đi đáng kể khi lớp ngà sâu để lại này được che
phủ bởi lớp Calcium Hydroxite hoặc ZOE. Sự phục hồi và tái tạo lại của tủy
răng đã được biết đến từ thế kỷ 18, Pierre Fauchard khuyên không nên lấy đi
phần ngà sâu phía dưới vì dễ phạm và làm lộ tủy. Nguyên tắc điều trị tủy gián
tiếp được biết đến từ trước năm 1950.
Dimaggio và Hawes nghiên cứu trên những răng sữa và răng vĩnh viễn,
không có dấu chứng lâm sàng của tủy thoái hóa hoặc bệnh lý nha chu và trên
phim tia X nhận thấy tủy sẽ bị lộ nếu lấy đi phần ngà sõu phớa sỏt tủy.
Nghiên cứu cho thấy, nếu lấy đi hết phần ngà sâu, kết quả là 75% đã bị lộ tủy.
Ở nhúm khỏc cựng dấu chứng lâm sàng như nhúm trờn, kết quả thành công
99% nếu thực hiện việc chụp tủy gián tiếp. Báo cáo trên theo dõi từ 2 tuần
19
đến 4 năm cho kết quả là thành công 77% khi áp dụng phương pháp điều trị
tủy gián tiếp.
Chỉ định che tủy trong trường hợp tủy còn sống, không có triệu chứng,
và kích thích tủy lộ rất nhỏ., Để hiểu rõ giới hạn này, cần biết tình trạng tổn
thương tủy ra sao. Mặc dù tủy có khả năng tự điều chỉnh một cách đáng kể
khi bị tổn thương, sự tự điều chỉnh này luôn hạn chế ở những tổn thương nhỏ
của tủy, chưa hề bị tổn thương trước đó; và khi những tổn thương này liên tục
xảy ra thì tình trạng tủy không còn tự điều chỉnh được nữa. Lưu ý là những
tổn thương tủy sẽ tích tụ dần, nên cần phải cẩn trọng trong lúc điều trị, cựng
cỏc chấn thương trong lúc điều trị phối hợp với những tác hại của dược liệu.

Tuy nhiên, phần lớn nguyên nhân tổn thương tủy là do sâu răng.
Các tổn thương sâu răng lớn
20
Những tổn thương sâu răng sâu rất dễ bị lộ tủy.
* Kỹ thuật che tủy gián tiếp bao gồm:
1. Đặt đê cao su.
2. Lấy bỏ một lớp mỏng ngà sâu dọc theo thành lừ sõu càng xa tủy càng
tốt mà không dùng lực mạnh lên trần buồng tủy. (Nờn dựng cõy nạo
ngà Caridex)
3. Bởm rửa lỗ hàn bằng nước ấm và sau đó thổi khô nhẹ nhàng, trỏnh
dựng lực mạnh.
4. Đặt một lớp Calcium hydroxite mỏng lên bờ mặt ngà sát buồng tủy.
5. Đặt một lớp ZOE dầy lên phía trên. ZOE này chỉ là bột oxit kẽm trộn
với eugenol và lấy bỏ tối đa phần eugenol thừa).
6. Trám tạm lỗ sâu bằng chất trám thích hợp
21
7. 3 đến 6 tháng sau, kiểm tra lại phản ứng của tủy răng, nếu tủy vẫn sống
thỡ thỏo bỏ hàn tạm và lớp ZOE cùng với phần ngà mỏng. Fusayama
chỉ ra rằng lớp ngà mỏng gồm 2 lớp: Lớp trên là tế bào chết và lớp dưới
vẫn sống và có khả năng tỏi khoỏng húa. Lớp ngà chết đã đổi màu sẽ bị
lấy bỏ, để lại lớp ngà sống để chụp tủy. [2]
8. Nếu có thể, lớp ngà này phủ lên tủy răng, và đặt một lớp Calcium
hydroxite vào điểm sâu nhất của xoang trám. Nền và thành ngà sẽ được
phủ bằng bond ngà để bảo vệ khỏi bị nứt vi kẽ (microaleakage).
9. Ngược lại, nếu thử tủy âm tính, nghi ngờ chết tủy, hoặc nếu vô tình làm
hở tủy, hoặc do dụng cụ hoặc là do vết sâu lan xuống nền, nên tiến
hành điều trị nội nha, tùy theo giai đoạn phát triển của tủy và đúng
chúp chân răng.
22
Kỹ thuật che tủy gián tiếp

Có vẻ như sự thành công của “che tủy gián tiếp” phụ thuộc vào độ lành
mạnh của tủy (liệu tủy đã từng bị viêm nhiễm chưa?). Lớp ngà còn lại dầy
bao nhiêu, đã bị nhiễm trùng hoặc có khả năng tỏi khoỏng? Calcium
hydroxite có tác dụng như thế nào? Trong đó yếu tố Calcium hydroxite là yếu
tố duy nhất có thể kiểm soát được.
1.5. Vật liệu sử dụng che tủy gián tiếp
1.5.1. Calcium Hydroxite.
Từ những năm 30 Calcium Hydroxide lỏng và bột đã trở thành vật liệu
nền cho điều trị bảo tồn các tổn thương tủy bằng việc chụp tủy hay lấy tủy
một phần. Calcium Hydroxide dạng hạt và paste đều có độ pH rất cao.
23
Trong trường hợp che tủy gián tiếp, Calcium hydroxite hoạt động
không những như một chất nền và bảo vệ tủy mà còn là hóa chất kháng khuẩn
và kích thích tủy tạo ngà thứ phát.
Để thực hiện hai mục tiêu trên, Calcium hydroxite nên được dùng ở
dạng paste trộn nước, nước muối hoặc methylcellulose sẽ cho kết quả tốt
nhất. Ở dạng này, nồng độ pH cao hơn 11, có khả năng kháng khuẩn rất
mạnh. Ngay cả trong trường hợp lộ tủy, nó cũng kích thích tạo ngà thứ phát
và “kớch thớch tủy tạo ra ngà thứ phỏt” [3].
* Hoạt động kháng khuẩn của một số loại Calcium Hydroxite ở ngà
chân răng. (Michael J.B, Endod vol.27, No 12, 2001).
Calcium hydroxide (CH) được dùng rộng rãi để băng thuốc trong ống
tủy nhằm loại trừ vi khuẩn còn sống trong ống tủy sau khi tạo hình và hiện tại
được biết như là 1 trong những chất băng thuốc kháng khuẩn hiệu quả nhất
trong nội nha. Cơ chế chính xác tác động của Calcium hydroxide đến nay vẫn
chưa rõ, 1 cách tổng quát tác động kháng khuẩn của Calcium hydroxide liên
quan sự phóng thích ion OH
-
trong môi trường nước, tạo ra môi trường kiềm
(pH=12,5) ngay cả khi trộn loảng. Hầu hết, các tác nhân gây bệnh đều không

thể sống sót trong môi trường kiềm như vậy. Cơ chế Calcium hydroxide loại
trừ vi khuẩn có thể là do tạo ra oxy hóa lipid phá hủy màng tế bào vi khuẩn,
làm biến chất protein, phá hủy DNA vi khuẩn và Calcium hydroxide tạo thành
hàng rào cơ học ngăn không cho vi khuẩn sử dụng nguồn dinh dưỡng để phát
triển, và giới hạn khoảng không gian không cho vi khuẩn sinh sản.
Các nghiên cứu trước đây cho thấy dùng Calcium hydroxide để trám
thuụ́c ống tủy rất có hiệu quả. Bystrom và cộng sự ghi nhận trám Calcium
hydroxide trong 30 ngày loại trừ tác hại của vi khuẩn trong ống tủy. Sjogren
và cộng sự xác nhận băng Calcium hydroxide trong 7 ngày loại bỏ vi khuẩn
còn sống sót sau khi tạo hình ống tủy. Do Calcium hydroxide ít hòa tan trong
nước nên có thể nhồi lượng lớn Calcium hydroxide vào trong ống tủy mà ít
24
gây kích thích mô quanh chóp. Quá trình phân li thành ion OH
-
chậm dẫn đến
Calcium hydroxide có hiệu quả kháng khuẩn trong ống tủy trong thời gian
dài, ngược lại với các dung dịch kháng khuẩn khác.
Ống ngà là nguồn chứa vi khuẩn quan trọng. Sundqvist cà cộng sự xác
nhận Enterococcus faecalis là vi khuẩn được cô lập nhiều nhất ở những răng
mà điều trị bị thất bại. Haaspasalo và Ortavik cho rằng Calcium hydroxide
dạng bột nhão (Calasept, Sweden) không loại trừ E faecalis ở ống ngà của
răng cửa bò thậm chí ở trên bề mặt. Năm 1990, 2 tác giả trên ghi nhận cần
hơn 1 tuõ̀n đờ̉ Calcium hydroxide loại bỏ vi khuẩn hiếm khí tùy nghi trong
ống ngà, và E faecalis có thể còn sống ít nhất 10 ngày trong ống ngà sau khi
ngừng cung cấp dinh dưỡng. Safavi & cộng sự, Siqueira & Uzeda cho là đặt
Calcium hydroxide trong ống tủy với thời gian dài cũng không thể loại trừ
hoàn toàn E faecalis.
Các nghiên cứu trước đây xác nhận E faecalis kháng với Calcium
hydroxide nhưng không phân tích định lượng vi khuẩn còn lại ở các mức
chiều sâu khác nhau trong ống ngà sau khi đặt Calcium hydroxide.

E faecalis có khả năng xâm nhập vào ống ngà răng bò sau khi cấy 24
giờ. Calcium hydroxide không loại bỏ hoàn toàn E faecalis khỏi ống ngà sau
10 ngày, nhưng Calcium hydroxide làm giảm đáng kể vi khuẩn ở tất cả chiều
sâu ống ngà sau 24 giờ.
Siqueira & Uzeda cho rằng sự kết tụ tế bào vi khuẩn định cư trên thành
ống tủy có thể bảo vệ những vi khuẩn ở sâu hơn trong ống ngà.
Frank là người đầu tiên khuyến cáo nờn trụ̣n Calcium hydroxide dạng
nhão đặc để điều trị. Khả năng kháng khuẩn Calcium hydroxide có liên quan
sự phóng thích ion OH
-
trong môi trường nước, và vì vậy nó phù thuộc vào
nồng độ ion OH
-
có sẵn trong dung dich và khả năng của ion OH
-
khuyết tán
qua ngà và mô tủy còn sót đờ̉ đờ́n vi khuẩn lẩn khuất. Để làm được như vậy,
sự phân li của Calcium hydroxide nên vượt quá khả năng đệm của ngà.
25