đánh giá kiến thức, thực hành của bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi trong điều trị dự phòng hen phế quản ở

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh mạn tính đường hô hấp phổ biến ở tất cả các lứa
tuổi và có xu hướng ngày càng tăng đặc biệt là ở trẻ em, bệnh diễn biến kéo
dài gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhi, gia đình, xã
hội. Tỷ lệ mắc hen phế quản đặc biệt ở trẻ em tại tất cả các quốc gia đang
ngày một gia tăng. Theo báo cáo của Tổ chức Phòng chống hen toàn cầu
(Global Intiniative for Asthma – GINA) (2005), hàng năm thế giới có khoảng
300 triệu người mắc hen và 25 vạn người chết vì hen. Tại Việt Nam, theo
Hiệp hội Hen, Dị ứng và Miễn dịch (2005) có khoảng hơn 5% dân số bị bệnh.
Hen phế quản ảnh hưởng quan trọng tới cuộc sống của người bệnh, hơn nữa
cơn hen kịch phát còn có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của họ.
Mặc dù hen là bệnh viêm mạn tính đường thở nhưng đa số người bệnh
đều có thể chung sống thoải mái với bệnh hen. Vài năm trở lại đây đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và kiểm soát hen, bệnh hen hoàn toàn
có thể kiểm soát được. Nhưng thực tế hiện nay vẫn còn số lượng lớn bệnh nhi
hen phải nhập viện, nguyên nhân là do sự hiểu biết của bệnh nhi và bố, mẹ
bệnh nhi về bệnh hen còn chưa đúng và chưa đầy đủ. Vì vậy việc cung cấp
kiến thức cho bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế quản về cách nhận
biết các dấu hiệu lên cơn hen, các yếu tố gây hen, làm bùng phát cơn hen, sử
dụng thuốc cắt cơn, dự phòng hen là rất quan trọng.
Để cung cấp kiến thức cho bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen
phế quản trên thế giới và Việt Nam đã triển khai nhiều mô hình truyền thông:
Phòng tư vấn hen phế quản, câu lạc bộ bệnh nhân hen, Tuy nhiên việc đánh
giá hiệu quản của các mô hình này chưa toàn diện. Ở Việt Nam đã có một số
nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi của bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế
quản: Tại Bệnh viện Nhi Đồng II, Viện Nhi trung ương. Tại Hà Nội đã triển
1

khai những mô hình này trong đó có phòng tư vấn tại các khoa điều trị ở các
bệnh viện, nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả hoạt động

của các phòng tư vấn này.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kiến thức, thực hành của bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi trong
điều trị dự phòng hen phế quản ở trẻ em” với mục tiêu:
1. Đánh giá kiến thức của bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen
về bệnh, cách điều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tư vấn.
2. Đánh giá kỹ năng thực hành của bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị
bệnh hen trong điều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tư vấn.

2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử hen [1, 34, 62]
Hippocrat (năm 460 – 370) đã đề xuất và giải thích từ “asthma” (thở
vội vã theo tiếng Hy Lạp) để mô tả một cơn khó thở có biểu hiện khò khè.
Đến thế kỷ thứ II sau công nguyên, hen phế quản được Aretanus mô tả
chi tiết hơn. Ông cho rằng hen là bệnh mạn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng của
thay đổi thời tiết và làm việc gắng sức.
Từ thế kỷ thứ III đến thế kỷ thứ XVII do ảnh hưởng của tôn giáo nên
việc nghiên cứu về hen không được quan tâm, các hiểu biết về hen gần như
không có tiến bộ mới.
Năm 1615 Van Helmont thông báo các trường hợp khó thở do phấn hoa.
Năm 1698 John Floyer giải thích nguyên nhân gây khó thở là do co thắt
phế quản, ông phân loại ra khó thở chu kỳ và khó thở liên tục nhưng chưa
phân biệt được hen và viêm phế quản mạn tính.
Năm 1803, F.D Reisseissen nói đến sự co thắt của các cơ trơn đường
hô hấp mà sau này người ta lấy tên của ông đặt cho cơ trơn phế quản là cơ
Reisseissen. Năm 1819 Laennec xác định cơn khó thở là do co thắt cơ
Reisseissen.

Năm 1860 Samter chứng minh bệnh hen do tiếp xúc với lông mèo.
Năm 1873 Blackley chứng minh phấn hoa và một số loại cỏ có thể là nguyên
nhân gây hen.
Năm 1902 , việc C. Richer gây được shock phản vệ trên thực nghiệm
(được giải thưởng Nobel 1913) đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về
hen phế quản và các bệnh dị ứng.
3

Năm 1910 Dale phát hiện ra Histamine, năm 1936 Chakravarty tìm ra
Serotonin, năm 1940 Ado lưu ý đến vai trò của Acetylcholin.
Sau đó, nhiều tác giả nghiên cứu và tìm ra vai trò của rất nhiều loại chất
trung gian hoá học (các lymphokin, leucotrien, cytokin), các loại tế bào (tuyến
ức, lympho B, lympho T) và cả kháng thể (IgE) trong cơ chế bệnh sinh của hen.
Từ 1985 đến nay nhiều nghiên cứu chứng minh rằng viêm đóng vai trò
quan trọng trong hen dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế
quản và từ đó có nhiều bước cải tiến trong việc điều trị và phòng bệnh hen.
Năm 1992 chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen phế quản
(Global Initiative for Asthma) gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra
chiến lược quản lý khống chế và kiểm soát bệnh hen.
1.2. Định nghĩa hen [6, 35, 65]
Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp với sự tham gia của
rất nhiều tế bào viêm, ở những cá thể có nguy cơ bị bệnh quá trình viêm gây
nên tình trạng khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, nhất là về đêm và gần sáng.
Các triệu chứng lâm sàng thường kết hợp với tắc nghẽn đường thở ở các mức
độ khác nhau và đường thở thường hồi phục một phần hoặc hoàn toàn một
cách tự nhiên hoặc do điều trị.
1.3. Dịch tễ học
1.3.1.Tỷ lệ mắc hen:
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1995 có khoảng 150 triệu
người mắc bệnh hen phế quản, tỷ lệ hen ở người lớn là 5%, ở trẻ em là 10%

[2], trong 2 – 3 thập kỷ qua độ lưu hành hen phế quản vẫn tiếp tục gia tăng
với tốc độ đang lo ngại.[3, 21, 28]
Năm 2006, theo GINA hen phế quản là bệnh mạn tính có tỷ lệ mắc cao
nhất thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen trên toàn thế giới, ước tính
4

đến năm 2025 sẽ có khoảng 400 triệu người mắc hen phế quản. Tỷ lệ hen ở
trẻ em dao động từ 1 – 30% tuỳ theo từng vùng, từng nước [ 28, 64 ].
Tỷ lệ mắc hen của các quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát
triển thường có tỷ lệ mắc hen cao hơn các nước đang phát triển.
Theo báo cáo của chương trình khảo sát quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ
em (International Study of Asthma and Allergies in Children - ISAAC) cho
thấy độ lưu hành của hen đã thay đổi từ 1.6% đến 36.8%.
Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc hen trên toàn quốc.
Theo bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 1995 tỷ lệ hen ở trẻ em trên 7 tuổi tại
thành phố Hồ Chí Minh là 3.2%, cũng tại thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên
cứu của bệnh viện nhi đồng I tỷ lệ khò khè ở trẻ em 12 – 13 tuổi là 29.1%,
theo nghiên cứu của sở y tế Hà Nội, tỷ lệ hen ở trẻ em 10.24%, trong đó nội
thành chiếm 14.56%, ngoại thành chiếm 7.52% [33].
1.3.2. Tỷ lệ tử vong
Mặc dù đã có dấu hiệu hạn chế do chương trình kiểm soát hen đã được
Tổ chức Y tế thế giới (WHO), GINA và các nước triển khai rộng khắp, tỷ lệ
tử vong do hen vẫn còn là vấn đề cần quan tâm. Hàng năm trên thế giới vẫn
có 250.000 người tử vong do hen [26].
Tỷ lệ tử vong do hen chiếm 1/250 các ca tử vong trên toàn thế giới.
Đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong do hen có thể phòng ngừa được
nếu được sự quan tâm kịp thời của người bệnh, gia đình và thầy thuốc. [6, 28,
65]. Tỷ lệ tử vong do hen ở trẻ em cũng tăng so với 10 – 20 năm trước đây [5]
Tỷ lệ tử vong do hen không tương ứng với tỷ lệ mắc.
1.3.3.Gánh nặng bệnh tật

Đối với người bệnh: Hen phế quản là một bệnh mạn tính thường gặp ở
trẻ em và là một trong những nguyên nhân buộc trẻ phải nghỉ học nhiều ngày.
5

Có tới 40% trẻ em phải nghỉ học mỗi khi lên cơn, trung bình trẻ bị hen phải
nghỉ học 10 -15 ngày/ năm [5].
Đối với gia đình: Hen phế quản tác động xấu đến tâm lý gia đình coi
người bệnh như một gánh nặng
Đối với xã hội: Thiệt hại do hen gây ra cho xã hội bao gồm các chi phí
trực tiếp (khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, viện phí ) và cả các chi phí
gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm khả năng lao động chất lượng cuộc
sống giảm sút) số ngày nghỉ làm việc của người lớn trong gia đình tăng lên do
phải chăm sóc trẻ, năng suất lao động giảm sút, thiếu nhiệt tình, giới hạn hoạt
động, thiếu hoà nhập xã hội. Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới năm
1998 cho thấy chi phí cho bệnh hen phế quản của nhân loại lớn hơn 2 căn
bệnh hiểm nghèo là HIV và lao cộng lại. Theo GINA chi phí trực tiếp cho
phòng chống hen phế quản chiếm 1 – 3% tổng chi phí y tế ở hầu hết các quốc
gia [12, 28, 65]. Theo tác giả Nguyễn Thị Rồi gánh nặng kinh tế xã hội của
bệnh hen ở trẻ nhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng
7/2006 đến tháng 6/2007 nghiên cứu trên 1762 trẻ em nhập viện kết quả thu
được tổng số ngày nằm viện 10.545 ngày, tổng số ngày nghỉ học đối với trẻ
em 864 ngày, chi phí bình quân cho một đợt điều trị mỗi bệnh nhân là
466,548 đồng [37]. Những con số thống kê ở Hà Nội cho thấy, mỗi bệnh nhân
hen nếu không được kiểm soát tốt mỗi năm phải vào viện cấp cứu trung bình
2 – 4 lần, mỗi lần nhập viện chi phí 2 – 3 triệu đồng, chưa kể các tổn thất gây
ra do nghỉ học, nghỉ việc, mất việc và giảm chất lượng cuộc sống [13].
1.4.Yếu tố nguy cơ của hen phế quản[5, 6, 65]
1.4.1 Yếu tố chủ thể [5, 6, 40, 65]:
Các yếu tố này có thể là điều kiện phát sinh hoặc ngăn cản quá trình
phát triển hen phế quản, bao gồm:

- Cơ địa dị ứng (atopy)
6

- Tăng tính phản ứng đường thở.
- Giới tính: Trẻ dưới 5 tuổi tỷ lệ trẻ nam bị hen phế quản nhiều hơn
trẻ nữ, sau 10 tuổi gần như không có sự khác biệt giữa hai giới [3, 5,
11, 34, 40, 64].
- Béo phì.
1.4.2 Yếu tố môi trường[63]:
Ảnh hưởng tới tính cảm thụ của cá nhân có nguy cơ phát triển thành hen
phế quản, thúc đẩy làm nặng hen và/ hoặc làm duy trì triệu chứng, bao gồm:
Các loại dị nguyên:
Dị nguyên trong nhà: Bọ nhà, dị nguyên động vật nấm mốc
Dị nguyên ngoài nhà: Phấn hoa và nấm.
Yếu tố nghề nghiệp: Hen phế quản hay gặp ở các nước công nghiệp,
thường ở công nhân chế biến tôm cua, công nhân dệt, công nhân sản xuất
nhựa vv
Khói thuốc lá
Ô nhiễm không khí: Các loại khí thải sinh hoạt và công nghiệp.
Nhiễm trùng hô hấp bao gồm:
 Nhiễm trùng do vi khuẩn
 Nhiễm trùng do vi rút
Chế độ ăn: Bản thân thức ăn là tác nhân gây hen: Trứng, tôm, cua cá
1.4.3 Các yếu tố làm nặng hen phế quản [4, 8, 12, 20, 22, 65]:
Dị nguyên: Cả dị nguyên trong và ngoài nhà.
Gắng sức, tăng thông khí.
Thay đổi thời tiết.
Khí sulfure dioxide SO2.
Thực phẩm, thuốc và các chất phụ gia.
7

1.5. Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản
Hen là một phức hợp viêm phức tạp tại phổi được đặc trưng bởi:
 Viêm mạn tính đường hô hấp
 Co thắt phế quản
 Tăng mẫn cảm đường thở
 Tái tạo lại đường thở
1.5.1 Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của HPQ [1, 5, 7, 8,
25, 30, 39, 62, 65]
Hiện tượng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch – dị ứng có sự tham
gia của nhiều yếu tố khác nhau:
Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái
kiềm, bạch cầu ái toan, mastocyte, tế bào T và B.
Nhiều cytokine gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào B như
IL4, IL5,IL6 GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor)
gây viêm dữ dội làm co thắt phù nề phế quản và xung huyết.
Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơ
thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào làm thoái hoá hạt giải phóng
nhiều chất trung gian hoá học tiên phát và thứ phát như histamin, serotonine,
bradykinine, prostaglandin, leucotrien.
Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF: Platelet Activating Factor) gây co thắt
viêm nhiễm phù nề phế quản.
Vai trò của các phần tử kết dính (AM: Adhension Molicule) các AM và
các cytokines có mối quan hệ tương hỗ rất gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.
1.5.2 Co thắt phế quản[1, 5, 7, 27, 30, 39]
Hậu quả của hiện tượng viêm nói trên đã gây nên tình trạng co thắt phế
quản như cơ chế đã trình bày. Ngoài ra ở trẻ bị hen phế quản thụ thể B2 bị suy
giảm làm cho men Adenylcyclase kém hoạt hoá, gây nên thiếu hụt AMPc ở
8

cơ trơn phế quản. Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng
thời dưỡng bào (mastocyte) bị thoái hoá hạt giải phóng các chất trung gian
hoá học gây co thắt phế quản.
Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích hệ
cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hoá học và làm tăng AMPc nội
bào gây phản xạ co thắt phế quản.
Trong các tế bào và các chất hoá học trung gian gây viêm cần lưu ý vai
trò của Leucotrien đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid Arachinodic
theo đường 5 – lipooxygenese hình thành hai type leucotrien: sulfido – peptid
và LTB4. Thực chất các Sulfido – peptid là chất SRS – A (Slow Reacting
Substance of Anaphylasic) chất gây phản ứng quá mẫn chậm có tác dụng co
thắt phế quản rất mạnh.
Prostaglandin, đặc biệt là PGD2 là do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giải
phóng histamin từ basophil (bạch cầu ưu bazơ) cũng chịu trách nhiệm về sự
co thắt và gia tăng tính phản ứng của phế quản.
1.5.3 Quá trình tăng phản ứng đường thở:[1, 5, 7, 8, 27]
Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh
hen phế quản. Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày
đêm của sức cản phế quản.
Tăng tính phản ứng đường thở là đặc điểm quan trọng ở hen nhưng
không phải là duy nhất.Tăng tính phản ứng đường thở còn gặp trong viêm phế
quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, nấm phổi, bệnh nhầy quánh niêm dịch
(mucovisidose).
Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ Adrenegic và
hệ Cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha và beta, tăng ưu thế của
GMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men Phosphodiesterase nội bào, rối loạn
chuyển hoá Prostaglandin.
9

Sự gia tăng tính phản ứng đường thở giải thích cho chúng ta cơ chế của

hen phế quản do gắng sức, do khói bụi, do không khí lạnh và do mùi hương.
1.5.4. Tái tạo lại đường thở [66]
Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, hậu quả là thay đổi cấu trúc
và chức năng đường thở dẫn tới tái tạo lại đường thở.
Sự thay đổi về tế bào học và mô bệnh học cấu trúc đường thở giải thích
sự giảm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân hen phế quản.
Ở người HPQ, sự tái tạo đường thở bao gồm sự tăng sinh tế bào có
chân, xơ hoá dưới biểu mô, tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm
mạc, tăng sinh và phì đại cơ trơn đường thở, phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.6.1. Lâm sàng: [2, 5, 7, 8, 30, 65, 66]
Triệu chứng cơ năng
 Ho khan, sau có thể ho có nhiều đờm rãi.
 Khò khè
 Thở nhanh
 Tức ngực
Tất cả các triệu chứng trên thường tái đi tái lại dai dẳng và xảy ra nặng
hơn về ban đêm làm trẻ phải thức giấc.
Triệu chứng thực thể: [2, 5, 7, 10, 11, 25]
Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm.
Nghe phổi có rales rít, rales ngáy trẻ nhỏ có thể có cả rales ẩm (trong cơn).
Nếu hen phế quản kéo dài trẻ có biểu hiện lồng ngực hình thùng.
1.6.2 Cận lâm sàng:
Đo lưu lượng đỉnh (PEF) bằng dụng cụ lưu lượng đỉnh kế phương pháp
này giúp chẩn đoán và tiên lượng HPQ (PEF giảm trong HPQ) [8, 64].
10

Xét nghiệm máu: [5, 9, 27, 30, 32, 59] Bạch cầu ái toan tăng, thường là
trên 5%, có trường hợp lên đến 30 - 40% trong thể hen nặng kéo dài, hoặc hen
có mẫn cảm với một số thuốc kháng sinh và ký sinh trùng.

X quang: Lúc đầu chiếu hoặc chụp phổi có thể bình thường, nhưng sau
đó xuất hiện nhanh chóng hiện tượng khí phế thũng, dần dần lồng ngực như
kéo dài theo chiều thẳng đứng, vòm hoành hạ thấp xuống xương đòn nâng
lên, khoảng liên sườn rộng ra, đường kính ngang của lồng ngực cũng rộng
hơn bình thường. Phổi quá sáng tương phản với hình ảnh rốn phổi mờ đậm.
Khi có biến chứng tắc nghẽn, viêm nhiễm nặng, trên X quang có thể
thấy hình ảnh rối loạn thông khí, có thể xẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí
màng phổi [5].
1.7. Chẩn đoán hen phế quản
Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn, nhất là
những cơn hen ban đầu. Thường chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em phải dựa
vào các yếu tố sau:
1.7.1 Chẩn đoán hen phế quản trẻ > 5 tuổi [3, 5, 6, 10, 25, 65]
Triệu chứng lâm sàng:
 Ho
 Khò khè
 Khó thở
 Nặng ngực (trẻ lớn)
Trong cơn khó thở có thể thấy:
Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, các xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng.
11

Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường.
Nghe: Phổi có rales rít, rales ngáy (trong cơn hen), rì rào phế nang giảm
hoặc mất hẳn trong trường hợp nặng.
Tiền sử:
Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm
hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động và
nếu hoặc được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm đi

Bản thân trẻ có tiền sử, cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị
ứng, nổi mày đay
Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông
xúc vật ), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá, trứng, sữa ), các hoá chất và
thuốc sau đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè.
Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc dị ứng
Đo chức năng hô hấp
Lưu lượng đỉnh(PEF) tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn phế
quản tác dụng nhanh trong 15 – 20 phút hoặc
PEF thay đổi trên 20% đo vào buổi sáng ngay sau khi dùng thuốc giãn
phế quản so với 12 giờ sau khi dùng thuốc hoặc
PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức để chẩn đoán hen
phế quản ngoài ra còn phải dựa vào hai tiêu chuẩn quan trọng nữa là:
Test phục hồi phế quản: Đo chức năng thông khí rồi dùng Salbutamol
dưới dạng phun hít với liều lượng 200mcg sau 20 - 30 phút tiến hành đo lại
chức năng thông khí phổi.
12

1.7.2 Chẩn đoán hen phế quản trẻ ≤ 5 tuổi [67].
Dựa vào lâm sàng là chính
Triệu chứng lâm sàng:
 Ho
 Khò khè
 Khó thở
 Nặng ngực (trẻ lớn)
Trong cơn khó thở có thể thấy:
Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, các xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng.
Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường.
Nghe: Phổi có rales rít, rales ngáy (trong cơn hen), rì rào phế nang giảm

hoặc mất hẳn trong trường hợp nặng.
Tiền sử:
Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban
đêm hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc
động và nếu hoặc được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm đi.
Bản thân trẻ có tiền sử, cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị
ứng, nổi mày đay.
Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông
xúc vật ), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá,trứng, sữa ), các hoá chất và
thuốc sau đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè.
Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc dị ứng.
13

Không dựa vào đo chức năng hô hấp.
Loại trừ các bệnh khác gây khò khè:
Viêm tiểu phế quản
Xơ nang tuỵ
Thiếu alpha 1 antitrypsin
Dị vật đường thở
Hạch lao chèn ép
Các khối u trung thất
Điều trị thử
1.8. Phân bậc hen phế quản [3, 5, 25, 65].
1.8.1 Phân bậc hen theo mức độ nặng nhẹ (4 bậc)
Bậc
Triệu
chứng
Hạn chế hoạt
động
Triệu

chứng về
đêm
FEV1 hoặc
PEF (%
theo dự
tính)
Dao
động
FEV
hoặc
PEF
Bậc 1.
Nhẹ cách
quãng
<1lần/tuần Nhẹ ≤2lần/thỏng ≥ 80% <20%
Bậc 2.
Nhẹ dai
dẳng
>1lần/tuần
<1lần/ngà
y
Có thể ảnh hưởng
đến hoạt động và
giấc ngủ
>2lần/thỏng ≥ 80% 20-30%
Bậc 3.
Vừa dai
dẳng
Hàng ngày
Có thể ảnh hưởng

đến hoạt động và
giấc ngủ
>1lần/tuần 60-80% >30%
Bậc 4.
Nặng dai
dẳng
Hàng ngày
Thường xuyên Thường
xuyên
<60% >30%
1.8.2 Phân bậc hen theo mức độ kiểm soát [3, 28, 65].
14

Kiểm soát Kiểm soát một phần Không kiểm soát
Triệu chứng ban
ngày
≤ 2
lần/tuần
> 2 lần/tuần
Có 3 hoặc nhiều hơn
triệu chứng của kiểm
soát hen 1 phần
trong một tuần
Hạn chế hoạt động không Một phần
Triệu chứng về
đêm / thức giấc
Không Một phần
Đòi hỏi điều trị
≤ 2
lần/tuần

> 2 lần/tuần
Chức năng
phổi(FEV1)
bình
thường
<80% giá trị lý thuyết
Cơn hen cấp Không ≥ 1 lần/năm 1lần/tuần
1.8.3 Phân loại mức độ kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi theo GINA 2009 [66]
Đặc điểm Kiểm soát
Kiểm soát
một phần
Không kiểm soát
Triệu chứng ban ngày < 2 lần/ tuần > 2 lần/ tuần ≥ 3 điểm của kiểm
soát hen một phần
trong bất kỳ tuần
nào
Hạn chế hoạt động Không Bất kỳ
Triệu chứng ban đêm Không Bất kỳ
Nhu cầu thuốc cắt cơn 2 ngày/tuần >2 ngày/tuần
1.9. Điều trị
Để điều trị hen phế quản ở trẻ em có hiệu quả cần phân loại hen theo
mức độ nặng nhẹ theo bậc để điều trị đúng.
1.9.1 Điều trị hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi [66, 67]
Bậc
Điều trị dự phòng- Duy trì lâu
dài
Điều trị cắt cơn
Bậc 1. Không cần điều trị Thuốc giãn phế quản đường hít tác
15

Nhẹ
từng
cơn
dụng ngắn: cường β2 dạng hít hoặc
ipratropium hoặc thuốc cường β2
dạng viờn, xirụ tuỳ theo triệu
chứng. Không quá 3 lần/tuần
Bậc 2.
Nhẹ
dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
Corticoide dạng hớt 200-400àg
hoặc Cromoglycate (bình xịt định
liều kết hợp buồng đệm, mặt nạ khí
dung)
Thuốc giãn phế quản đường hít tác
dụng ngắn: cường β2 dạng hít hoặc
ipratropium hoặc thuốc cờng β2
dạng viờn, xirụ tuỳ theo triệu
chứng. Không quá 3-4 lần/ngày.
Bậc 3.
Vừa
dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
Corticoide dạng hít
Dạng hít định liều với buồng
đệmvà mặt nạ 400-800àg/ngày
Hoặc Budesonide ≤1mg

2 lần/ngày
Thuốc giãn phế quản đường hít tác
dụng ngắn: Cường β2 dạng hít hoặc
Ipratropium hoặc thuốc cường β2
dạng viờn, xirụ tuỳ theo triệu
chứng. Không quá 3-4 lần/ngày.
Bậc 4.
Nặng
dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
Corticoide dạng hít
Dạng hít định liều với buồng đệm
và mặt nạ >1mg/ngày
Hoặc khí dung Budesonide >1mg,
2 lần/ngày.
Nếu cần bổ sung thêm Corticoide
đường uống hoặc tiêm với liều thấp
trong giai đoạn cấp
Thuốc giãn phế quản đường hít tác
dụng ngắn: Cường β2 dạng hít hoặc
Ipratropium hoặc thuốc cường β2
dạng viờn, xirụ tuỳ theo triệu
chứng. Không quá 3-4 lần/ngày.
1.9.2 Điều trị hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi. [5, 10, 25, 31, 65]
Điều trị dự phòng- Duy trì lâu
dài
Điều trị cắt cơn
Bậc 1.
Nhẹ

từng
cơn
Không cần điều trị
Thuốc giãn phế quản tác dụng
ngắn: Cường β2 dạng hít khi
cần nhng < 1lần/tuần hoặc
Cromoglycate.
Bậc 2.
Nhẹ
Điều trị hàng ngày:
- Corticoide dạng hít 200-500àg
Thuốc giãn phế quản tác dụng
ngắn: Cường β2 dạng hít nếu
16

dai
dẳng
hoặc
- Cromoglycate (bình xịt định liều
kết hợp buồng đệm, mặt nạ khí
dung) hoặc nedocromil hoặc
theophylin phũng thớch chậm. Có
thể dùng Leucotrien
cần nhưng Không quá
3lần/ngày.
Bậc 3.
Vừa
dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:

- Corticoide dạng hít >500àg.
- Thuốc giãn phế quản tác dụng
kéo dài: Cường β2 dạng hớt(cú
thể phối hợp với Corticoide dạng
hít) và/hoặc Theophylin phóng
thích chậm.
- Có thể sử dụng Leucotrien,
Corticoide dạng uống.
Thuốc giãn phế quản tác dụng
ngắn: Cường β2 dạng hít nếu
cần nhưng không quá
3lần/ngày.
Bậc 4.
Nặng
dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
- Corticoide dạng hít 800-
2000mcg.
- Thuốc giãn phế quản tác dụng
kéo dài: cường β2 dạng hít tác
dụng kéo dài và/hoặc theophylin
phóng thích chậm và/hoặc cường
β2 dạng uống.
- Corticoide dạng uống hoặc tiêm.
Thuốc giãn phế quản đường
hít tác dụng ngắn: Cường β2
dạng hít .
Ghi chú: cần theo dõi quá trình điều trị để quyết định giảm bậc hoặc
nâng bậc. Giảm bậc nếu khống chế được ổn định trong 3 tháng. Nếu điều trị

như trên sau 1 tháng không khống chế được thì phải xem xét nâng bậc.
1.10. Giáo dục sức khoẻ [4, 5,17, 28, 29].
Chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen phế quản (GINA)
được khởi động từ năm 1992. Mục tiêu chính của GINA là:
17

Nâng cao chất lượng dân trí, tăng cường bồi dưỡng những kiến thức cơ
bản về phòng chống hen, coi bệnh hen là một vấn đề quan trọng toàn cầu về
sức khoẻ cộng đồng.
Đưa ra những khuyến cáo chủ yếu về chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh
hen và quản lý, giám sát bệnh hen có hiệu quả.
Điều chỉnh các khuyến cáo cho phù hợp với nhu cầu của người bệnh,
với các dịch vụ phòng - chống hen phù hợp với các nguồn lực của địa
phương, cộng đồng.
Đề xuất các lĩnh vực nghiên cứu để nâng cao chất lượng kiểm soát và
quản lý hen trong tương lai tại cộng đồng trên phạm vi toàn cầu.
GINA khẳng định có thể kiểm soát được bệnh hen, muốn như vậy cần
phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa người bệnh, gia đình, xã hội và các thầy
thuốc.
Để giảm tỷ lệ cơn hen nặng, duy trì cuộc sống bình thường của trẻ điều
quan trọng nhất là nhân viên y tế phải giáo dục cho trẻ và bố mẹ trẻ các vấn
đề sau:
Hiểu rõ tầm quan trọng của bệnh hen và hợp tác với nhân viên y tế để
điều trị bệnh.
Tham gia sinh hoạt hội, câu lạc bộ bệnh nhân hen để nắm được các
thông tin cập nhật.
Giúp trẻ tránh được các yếu tố nguy cơ gây hen:
Loại bỏ các nguyên nhân ở gia đình có thể gây cơn hen (súc vật, khói,
bụi, phấn hoa )
Sắp xếp phòng ngủ đơn giản sạch sẽ.

Biết sử dụng thuốc an toàn hợp lý, đúng liều, đúng cách.
Biết cách sử dụng bình xịt định liều có hoặc không có buồng đệm.
18

Biết phát hiện các dấu hiệu nặng của bệnh để có biện pháp xử trí kịp
thời.
Cần phải thông báo ngay cho thầy thuốc khi có các biểu hiện sau:
 Ho, khò khè, tức ngực > 1lần/tuần.
 Thức dậy lúc nửa đêm vì có khó thở.
 Trong tuần có nhiều cơn hen.
 Hàng ngày phải dùng thuốc cắt cơn hen.
Cần phải đến khám ngay tại cơ sở y tế nếu có một trong các biểu hiện:
 Thuốc cắt cơn không có tác dụng
 Thức dậy lúc nửa đêm vì khó thở.
 Nói năng khó nhọc.
 Tím tái: môi, móng tay, đầu ngón tay.
 Co kéo cơ hô hấp.
 Nhịp tim nhanh.
 Đi lại khó khăn.
1.11. Các nghiên cứu đã tiến hành:
Theo báo cáo của chương trình khảo sát quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ
em ở 56 nước vào năm 2004 cho thấy độ lưu hành hen đã thay đổi từ 1,6%
đến 36,8%. Hen trẻ em gặp nhiều ở các vùng đô thị, thành phố hơn so với
vùng nông thôn, ở các nước phát triển tỷ lệ mắc hen cao hơn ở nước đang
phát triển. Tỉ lệ hen ở trẻ em vào khoảng 1-30% tuỳ từng vùng. Tỉ lệ bệnh
nhân hen nhập viện khá cao: Singapore 9%, Việt Nam 26%, Philippine 27%,
Trung Quốc 33% [5, 6].
Về kiến thức phòng chống hen của người dân. Năm 2006 theo ARIAP
(Asthma insight and Reality study – Asia Pacific): Tỉ lệ người dân Việt Nam
19

chưa biết bệnh hen có thể điều trị, khống chế được chiếm 88%, tự mua thuốc
điều trị hoặc mua thuốc theo đơn cũ 43%, không điều trị dự phòng 89% [6].
Khi tìm hiểu kiến thức, thái độ và hành vi của bố mẹ bệnh nhi hen tại
khoa nhi bệnh viện trung tâm Maputo (Mozambique). Các tác giả đã tiến
hành nghiên cứu 152 cha, mẹ bệnh nhân bị bệnh hen phế quản đến khám,
chữa bệnh tại khoa nhi bệnh viện trung tâm Maputo (Mozambique). Kết quả
cho thấy kiến thức về hen rất nghèo nàn, 11% cha mẹ bệnh nhân nghĩ rằng
bệnh hen là bệnh truyền nhiễm, 4% nghĩ rằng bệnh lây truyền bởi thức ăn ô
nhiễm, hơn một nửa bố, mẹ bệnh nhân nghĩ rằng trẻ không thể làm chủ cuộc
sống bình thường thậm chí trong những khoảng thời gian ngoài cơn, một số
không có nhận thức đúng về cơn hen phế quản, việc sử dụng thuốc còn thiếu
hiểu biết, phần lớn cha mẹ bệnh nhân nghĩ rằng hen có thể chữa được bằng
điều trị nội khoa [54].
Năm 2003 Lai CK tiến hành nghiên cứu tình hình bệnh hen ở 3207 trẻ
em mắc hen tại các nước thuộc Châu Á Thái Bình dương trong đó có Việt
Nam. Số liệu cho thấy có tới 44,3% trẻ bị hen phải thức dậy vào ban đêm vì
khó thở, tỉ lệ cơn hen phải nhập viện khá cao 2/5 cơn, tỉ lệ sử dụng corticoide
dạng hít là 13,6%, sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh là 56,3% và
có 36,5% trẻ phải nghỉ học trong năm vì hen. Kết quả cho thấy tình hình kiểm
soát hen tại khu vực này còn đang ở mức thấp [51].
Về mục tiêu thứ 6 quản lý lâu dài bệnh hen phế quản sao cho chức năng
phổi được gần như bình thường. Nghiên cứu của ARIAP cho thấy bệnh nhân
hen phế quản chưa được theo dõi và quản lý đúng mức. 88% bệnh nhân hen
không biết rằng tình trạng bệnh của họ có thể kiểm soát được, 90% người
được hỏi không hề sử dụng corticosteroid hít - một dạng điều trị phòng ngừa
hen rất hiệu quả. [45, 50, 60].
20

Arlene Butz đã tiến hành một nghiên cứu từ tháng 8/2001 đến tháng 8/

2003 tại Marylyn được thực hiện ở 188 bố, mẹ bệnh nhi, bệnh nhi và người
chăm sóc trẻ nhằm đánh giá hiệu quả của biện pháp tham vấn sức khoẻ về
bệnh hen phế quản và nâng cao chất lượng cuộc sống của các gia đình có trẻ
bị hen. Kết quả cho thấy việc giáo dục sức khoẻ về hen phế quản đã nâng cao
kiến thức về hen phế quản cho cả cha mẹ và bản thân trẻ.[41].
Năm 2008 tại Singapore, Prabhakaran L và cộng sự tiến hành nghiên
cứu ở 67 bố, mẹ bệnh nhân hen với mục tiêu đánh giá hiệu quả của chương
trình giáo dục hen tại bệnh viện. Kết quả cho thấy trước tư vấn tỷ lệ bố mẹ
bệnh nhi có khái niệm đúng về bệnh hen phế quản là 89.7%, sau tư vấn là
95.6%, trước tư vấn tỷ lệ bố mẹ bệnh nhi nhận biết các dấu hiệu của bệnh hen
chỉ là 72.05% nhưng sau tư vấn tỷ lệ bố mẹ bệnh nhi biết được các dấu hiệu
của bệnh hen là 97% với p < 0.001 [58].
Tại Việt Nam, năm 2008 qua khảo sát 100 trường hợp trẻ bị suyễn nằm
viện tại khoa hô hấp 2 bệnh viện nhi đồng 2 từ tháng 2/2008 đến 8/2008 kết
quả thu được: Thân nhân bệnh nhi suyễn có kiến thức đúng 27%, thái độ đúng
95%, và thực hành đúng là 62,5% [17].
Qua khảo sát ở 78 trường hợp bệnh nhân, Hà Tấn Đức nhận thấy kỹ
thuật sử dụng bình thuốc định liều (metered – dose inhale: MDI) đạt yêu cầu
còn thấp (53,8%) không có trường hợp nào theo dõi bệnh bằng lưu lượng đỉnh
kế tại nhà và những bệnh nhân đã từng nghe tuyên truyền về bệnh hen thì có
mức độ hiểu biết cao hơn nhóm chưa từng được nghe (72,5% so với 47,3%
với p <0.05).
Năm 2003 Hội hen Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng, khoa Dị ứng – Miễn
dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng
trường Đại học Y Hà Nội phối hợp triển khai chương trình khởi động toàn
cầu về phòng và chống hen phế quản theo GINA-2002, tổ chức ngày hen toàn
21

cầu hàng năm. Một số câu lạc bộ, phòng tư vấn hen phế quản ở Hà Nội, thành
phố Hồ Chí Minh được thành lập và hoạt động. Việc điều tra dịch tễ học hen

phế quản cũng đã được một số bệnh viện và cơ sở y tế tiến hành nhưng chưa
được tập trung vì vậy chưa có số liệu đầy đủ và chính xác về độ lưu hành hen
ở Việt Nam nhất là số liệu về hen ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Tại thành phố Hồ Chí
Minh số liệu của bệnh viện Nhi đồng I là 29,1%, của Sở y tế Hà Nội là 13,9%
ở trẻ từ 5-11 tuổi [6]. Các nghiên cứu về kiến thức và hiệu quả của các can
thiệp nhằm mục tiêu hướng tới quản lý hen tốt tại cộng đồng cũng đang được
tiến hành.
Năm 2004 Bộ Y tế Việt Nam triển khai dự án phòng chống hen phế
quản với 7 mục tiêu trong đó có mục tiêu:
- Nâng cao kiến thức về phòng chống hen phế quản trong nhân dân
(tuyên truyền và giáo dục sức khỏe).
- Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học về lĩnh vực kiểm soát dự
phòng và điều trị hen phế quản.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
22

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng: 92 bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế quản đến khám và điều
trị tại khoa hô hấp nhi bệnh viện SaintPault từ tháng 3/2010 đến tháng 9 /
2010.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân đến khám và điều trị khoa hô hấp nhi bệnh viện SainPault
được chẩn đoán bị hen phế quản theo tiêu chuẩn của GINA. (trẻ ≤ 5 Tuổi
chẩn đoán hen theo tiêu chuẩn GINA 2009, trẻ > 5 tuổi chẩn đoán hen theo
tiêu chuẩn GINA 2006).
Bố, mẹ bệnh nhân có con bị hen đến khám và điều trị tại khoa hô hấp
nhi bệnh viện SaintPault.
Bố, mẹ bệnh nhân có con bị hen, bệnh nhi hen đồng ý tham gia vào

nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản đối với trẻ > 5 tuổi
 Triệu chứng lâm sàng:
Ho
Khò khè
Khó thở
Nặng ngực (trẻ lớn)
Trong cơn khó thở có thể thấy:
Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, các xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng.
Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường.
Nghe: Phổi có rales rít, rales ngáy (trong cơn hen), rì rào phế nang giảm
hoặc mất hẳn trong trường hợp nặng.
 Tiền sử:
23

Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban
đêm hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, gắng sức, xúc động,
nếu được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm đi.
Bản thân trẻ có tiền sử: cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị
ứng, nổi mày đay.
Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông
xúc vật ). dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá,trứng, sữa ) các hoá chất và
thuốc sau đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè.
 Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc dị ứng
 Đo chức năng hô hấp
 Đo sức cản đường thở
 Lưu lượng đỉnh(PEF) tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn
phế quản tác dụng nhanh trong 15 – 20 phút hoặc
 PEF thay đổi trên 20% đo vào buổi sáng ngay sau khi dùng thuốc

giãn phế quản so với 12 giờ sau khi dùng thuốc hoặc
 PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức
để chẩn đoán hen phế quản ngoài ra còn phải dựa vào hai tiêu chuẩn
quan trọng nữa là:
 Test phục hồi phế quản: Đo chức năng thông khí rồi dùng
salbutamol dưới dạng phun hít với liều lượng 200mcg sau 20 -30
phút tiến hành đo lại chức năng thông khí phổi
Đo sức cản đường thở
Đo sức cản đường thở lần 1 sau đó cho bệnh nhân làm test phục hồi phế
quản nghiệm pháp dương tính khi sức cản đường thở giảm 25 – 30%.[23, 38]
* Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản đối với trẻ ≤ 5 tuổi (GINA 2009) [67].
 Triệu chứng lâm sàng:(chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và
tiền sử)
24

Ho
Khò khè
Khó thở
Nặng ngực (trẻ lớn)
Trong cơn khó thở có thể thấy:
Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, các xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng.
Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường.
Nghe: Phổi có rales rít, rales ngáy (trong cơn hen), RRFN giảm hoặc
mất hẳn trong trường hợp nặng.
 Tiền sử:
Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban
đêm hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, gắng sức, xúc động
và nếu được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm đi.
Bản thân trẻ có tiền sử: cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị

ứng, nổi mày đay.
Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông
xúc vật ), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá,trứng, sữa ), các hoá chất và
thuốc sau đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè.
 Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc dị ứng
 Điều trị thử
2.1.1.2. Tiêu chí loại trừ:
Bố, mẹ bệnh nhân không hợp tác.
Bệnh nhân bị hen và gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. Phân loại mức độ bệnh nặng nhẹ của bệnh hen phế quản
2.1.2.1. Phân loại mức độ nặng nhẹ của bệnh hen phế quản ở trẻ > 5 tuổi
Bậc Triệu Hạn chế hoạt Triệu FEV1 Dao động
25