Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân được mổ cắt toàn bộ dạ dày do ung thư

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày cho đến nay vẩn là một trong những bệnh ung thư
thường gặp nhất trên thế giới, được xem là một trong những nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu sau ung thư phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên
cứu ung thư). Chúng có sự phân bố khác nhau ở các vùng miền trên thế giới.
Có tỉ lệ cao ở Nhật Bản, Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La
Tinh. Mức độ vừa ở các nước châu và thấp ở các nước Ấn Độ, Co-oét,
Nigieria,Mỹ, Úc…
Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc ung thư dạ dày đang đứng hàng thứ hai ở cả hai
giới qua ghi nhận ung thư ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004().
Việc phát hiện sớm ung thư dạ dày và phẩu thuật triệt để là những yếu
tố ảnh hưởng quan trọng nhất đến kết quả điều trị. Phẩu thuật triệt căn với cắt
dạ dày rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ các cơ quan bị xâm lấn hoặc di căn ,
đường cắt trên, đường cắt dưới không còn tế bào ung thư đã mang lại kết quả
rõ ràng ở Việt Nam và thế giới. Các phương pháp điều trị khác như hóa trị
liệu, phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bỗ trợ.
Cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch trong điều trị utdd thường được chỉ
định cho các trường hợp ung thư ở ở tâm phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ
dày, utdd thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 dưới, giữa đến muộn.
Ở Việt Nam tỉ lệ ung utdd đến viện muộn còn cao(). Với đội ngũ phẩu
thuật viên ngày càng có điều kiện đào tạo bài bản cùng với sự phát triển của
chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch
ngày càng được thực hiện nhiều không những ở các trung tâm lớn mà còn
được bước đầu triển khai ở các tỉnh trong khi đó tỉ lệ tử vong do tai biến ngày
càng thấp, thời gian sống sau mổ ngày càng được cải thiện.
1
Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ ctbdd trong những năm gần đây đã tăng lên
rất nhiều() mặc dù kỉ thuật phẩu thuật đã được hoàn thiện so với sự phát triển
của thế giới, các tai biến ngày càng ít nhưng đây vẩn là một phẩu thuật lớn dể xảy
ra các biến chứng trong mổ, thời kỳ hậu phẩu củng như các rối loạn về sau…
Vì vậy với mục đích đánh giá kết quả phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày, nạo

vét hạch do ung thư trong năm năm vừa qua (2006-2010) ở khoa phẩu thuật tiêu
hóa bệnh viện Việt Đức, công trình nghiên cứu đặt ra những mục đích sau:
1. Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh
nhân được mổ ctbdd.
2. Đánh giá kết quả điều trị cắt toàn bộ dạ dày do ung thư.
3. Khảo sát thêm về chỉ định nạo vét hạch đã được thực hiện trong thời
gian qua.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC.
1.1.1. Đặc điểm giải phẩu học thực quản.
Thực quản tiếp theo hầu ở cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản của cơ
hoành xuống bụng và nối với dạ dày ở tâm vị().
1.1.2. Cấu tạo thực quản:
Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt
trước sau, được chia làm 4 đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành và
đoạn bụng. Càng xuống dưới thực quản càng chạy xa dần cột sống và chếch
về phía bên trái.
Cấu trúc của thực quản bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là:
-Lớp cơ: cơ vòng ở sâu và cơ dọc ở nông, 1/3 dưới được cấu tạo bởi cơ
vân. Hai lớp cơ này mỏng và dễ bị rách.
-Lớp dưới niêm mạc là một mô nhão dễ tách khỏi niêm mạc.
-Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn.
Vì không có lớp thanh mạc như các phần khác của ống tiêu hóa nên khi
khâu nối thực quản đòi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng.
1.1.3.Nuôi dưỡng.
Thực quản được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch:
-Động mạch thực quản trên, tách chủ yếu từ động mạch giáp dưới.
-Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng.

-Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành dưới và động
mạch vị trái.
Ở phía dưới đoạn ngực và đoạn hoành thực quản được cung cấp máu ít
hơn nên việc liền miệng nối cũng khó hơn ở những chỗ khác.
3
1.1.4. Liên quan.
Liên quan của thực quản trong phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày chủ yếu
cần chú ý tới 2 đoạn.
- Đoạn hoành: Thực quản cùng với 2 dây thần kinh X, dây X phải ở sau
và dây X trái ở trước cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở trước lỗ
động mạch chủ. Lỗ này được tạo bởi các cột trụ của cơ hoành, mỗi bên được
tạo bởi 2 cột trụ chính và 2 cột trụ phụ. Sau khi chui qua lỗ cơ hoành thực
quản dính với lỗ này bỡi các sợi cơ và tổ chức liên kết. Mô liên kết này có thể
tạo thành một vòng đai bao lấy thực quản cả đoạn hoành và đoạn bụng được
gọi là ống thực quản hoành.
- Đoạn bụng: Đoạn này dài khoảng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che
phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái. Thực quản ở đây đào vào
mặt sau gan trái một rãnh gọi là rãnh thực quản. Ở phía sau không có phúc
mạc, thực quản áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ qua
cơ hoành. Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan và bờ
phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ CẤU TẠO DẠ DÀY
1.2.1. Giải phẩu dạ dày.
Dạ dày là một túi cơ có hình giống chữ J. Là đoạn lớn thứ 2 của đường
tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngang
đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá
tràng ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất.
Chỗ nối của thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa dạ
dày với ruột được gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn
di động tự do hơn bờ cong bé, có thể kéo dài tới khung chậu.

- Tâm vị là vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản và bao
gồm lỗ tâm vị có giới hạn không rõ ràng.
4
- Đáy vị hay còn gọi là phình vị dạy dày, cạnh bên trái là lỗ tâm vị, chứa
không khí trung bình khoãng50 mm.
- Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẵng
ngang qua khuyết góc bờ cong nhõ dạ dày.
- Vùng hang môn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối với
môn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải và hơi ra sau. Phần
ống môn vị thu hẹp lại như cái phễu đỗ vào tá tràng ở bên phãi đốt sống thắt lưng
I.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong
nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có
mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết.
1.2.2. Cấu tạo của dạ dày.
Dạ dày bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong.
- lớp thanh mạc.
- lớp dưới thanh mạc.
- lớp cơ: Bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
- lớp dưới niêm mạc.
- lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi tập
hợp thành các nang bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên
một tấm nền phẵng đó là lớp niêm mạc.
1.2.3. Liên quan của dạ dày.
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan.
5
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng

trước trong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn
trái và mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và
mạc nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách.
Chính có liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, đại tràng ngang.
Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể. Ba
vùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong
lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày
được mô tả theo vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A,
M, C hoặc AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vùng CE.
(hình).
1.2.4. Mạch máu của dạ dày.
Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dạ dày được
nuôi dưỡng bằng 2 nguồn nuôi dưỡng chính: vòng mạch bờ cong vị lớn và
vòng mạch bờ cong vị bé.
1.2.4.1. vòng động mạch bờ cong vị bé.
- Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch
gan riêng. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ
chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch
vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào tĩnh mạch cữa.
- Bó mạch vị trái: xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp
phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2
6
nhánh: trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động
mạch vị phải. Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch
và đổ vào tỉnh mạch cửa.
7

1.2.4.2. Vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái.
- Động mạch vị mạc nối phải: phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong
dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên
phân phối cho môn vị, thân vị dạ dày và những nhánh xuống gọi là những
nhánh mạc nối. Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo động mạch,
khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch mạc treo tràng trên.
- Động mạch vi mạc nối trái: động mạch vị mac nối trái phát sinh từ
động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi
vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để
cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải phải. Vì chạy trong 2 lá
khác nhau của mạc nối lớn nên chỗ tận cùng của 2 động mạch này không
thông nối với nhau. Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh
mạch lách trong rốn lách.
- Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh
của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên của
bờ cong vị lớn.
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân
phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong
dây chằng vị hoành, phân phối cho đáy vị và mắt sau thực quản.
- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.2.4.3. Thần kinh dạ dày:
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh lang thang trước và sau thuộc
hệ đối giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
8
1.2.4.4. Hạch bạch huyết dạ dày.
Gồm có:
- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả
bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm ba 3 nhóm: nhóm liềm

động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5
nhóm: nhóm đọng mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm
động mạch môn vị và nhóm tá tụy.
- Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm
phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng
vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.
Theo hiệp hội nghiên cứu utdd Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các
nhóm sau:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch ở trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch dọc theo trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách.
9
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
Các nhóm hạch trên được chia thành 3 chặng.

- Chặng 1 : Có các nhóm hạch 1,2,3,4,5,6.
- Chặng 2: Có các nhóm hạch 7,8,9,10,11.
- Chặng 3: Có các nhóm hạch 12,13,14,15,16.
Ngoài ra hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản phân định mối
liên quan giữa vị trí ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng
16 nhóm hạch vùng như sau:
Vị trí dạ dày
Chặng di căn
N1 N2 N3 N4
1/3 dưới 3,4,5,6 1,7,8,9 11,12,13,14,2,1
0
15,16
1/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,10,11,2 12,13,14 15,16
1/3 trên 1,2,3 5,6,7,8,9,10,1
1
12,13,14 15,16
Toàn bộ dạ dày 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12 7,8,9,10,11,12 15,16
N1: Di căn chặng gần nhất.
N2: Đã vượt qua chặng gần nhất.
N3: Di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian.
N4: Di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên.
Ngoài ra có tỉ lệ khoảng 5-7% di căn nhảy cóc.
10
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY
Ung thư dạ dày có thể gặp mọi nơi trong dạ dày nhưng vị trí phổ biến
nhất thường theo trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dạ dày, đáy và tâm vị, hai
mặt, bờ cong lớn dạ dày.
1.3.1. Hình ảnh đại thể.
1.3.2. Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày sớm.
Đối với ung thư dạ dày sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u

phẳng, nông có hoặc không kèm theo khối nhô lên hay lõm xuống.
Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã dựa vào phân loại của
Bormann đẻ xếp utdd sớm thành các loại như sau:
- Loại 0I: Thể lồi lên.
- Loại 0IIa: Thể nhô nông.
- Loại 0Iib: Thể phẳng.
- Loại 0IIc: Thể lõm nông.
- Loại 0III: Thể lõm sâu.
1.3.3. Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển.
Vị trí: Utdd có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày.
Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể của ung thư utdd nhưng cách
phân loại của Bormann 1962 vẩn được sử dụng rộng rãi nhất. Bormann chia
đại thể thành 4 typ:
Typ I: Thể sùi: U lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều, tại đỉnh
và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào.
Typ II: Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vào trong lòng dạ dày, hình
chôn bát, bờ có thể nhô cao nên loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét có thể
nhẵn và thẳng đứng.
11
Typ III: Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẩn
niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm
nhiễm cứng xung quanh.
Typ IV: Thể thâm nhiễm: Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có
thể không đều, sần loét nhỏ nên bề mặt mất nhẵn bóng. Ít khi tổn thương khu
trú một vùng dạ dày mà thường tổn thương lan rộng. Có khi toàn bộ dày bị
xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại như một ống cứng.
Trên thực tế các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các
mức độ khác nhau, đôi khi khó xếp loại chính xác.
Để tiện cho quá trình theo dõi ung thư dạ dày, hiệp hội utdd Nhật Bản đã
thống nhất gộp lại phân loại hình ảnh đại thể của ung utdd sớm của Nhật với

cách phân loại đại thể utdd tiến triển của Bormann thành các dạng tóm tắt như
sau. Các dạng utdd sớm của Nhật được gọi là dạng 0 và các dạng khác của
Bormann vẩn dữ nguyên. Vậy utdd theo các tác giả Nhật Bản trở thành 5 typ
như sau:
Typ 0 utdd sớm gồm 5 loại.
- Loại 0I : Thể lồi lên.
- Loại 0IIa: Thể nhô nông.
- Loại 0IIb: Thể phẵng.
- Loại 0IIc: Thể lõm nông.
- Loại 0III: Thể lõm sâu.
Typ I : Thể sùi.
Typ II: Thể loét không xâm lấn.
Typ III: Thể loét xâm lấn.
Typ IV :Thể loét thâm nhiễm.
Typ V : Không thể xếp loại.
12
1.3.4. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày.
1.3.5. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày sớm.
Ung thư dạ dày nói chung cả vi thể lẩn đại thể khoảng 95% là ung thư
biểu mô tuyến( Adenocarcinoma). Mô tả và phân loại mô bệnh học của utdd
sớm cũng tuân thủ các qui định của ung thư dạ dày tiến triển, chỉ có khác đối
với các tác giả Nhật Bản ở những tổn thương niêm mạc dạ dày thuộc loại loạn
sản nặng vẩn được xem là ung thư dạ dày sớm. Có thể đây là lý do làm cho tỉ
lệ UTDD ở Nhật có tỉ lệ cao hơn.
13.6. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày tiến triển.
Phân loại hình ảnh vi thể của utdd thể tiến triển đã có rất nhiều cách
phân loại như phân loại của Lauren(1965), phân loại của hiệp hội nội soi tiêu
hóa Nhật Bản(1998), phân loại của WHO 1977 và 2000…nhưng phân loại
của WHO năm 2000 chung cho cả utdd sớm và utdd tiến triển được xem là
thuận tiện nhất đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học, cũng như các cơ sỡ giải

phẩu bệnh. Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren gồm 2 typ ruột và
lan tỏa.
Được mô tả bằng bảng sau:
Loại mô bệnh học. Phân loại.
Ung thư biểu mô tuyến. Typ ruột.
UTBM tuyến vảy.
Typ lan tỏa.
TBM tế bào vẩy.
UTBM tuyến nhú.
UTBM tế bào nhỏ.
UTBM tuyến ống nhỏ.
UTBM không biệt hóa.
UTBM tuyến nhầy.
UTBM tế bào nhẩn.

13
Các loại khác. U nội tiết biệt hóa cao
U lympho ác tính.
Ung thư không phải biểu mô.
U lympho tế bào B.
Sarcom cơ trơn.
U lympho tế bào Malte.
Ung thư mô đệm tiêu hóa.
U lympho tế bào B lan tỏa.
Sarcom kaposi.
1.4. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY
Phân loại utdd có vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin giữa các
vùng khác nhau trên thế giới. Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh khác
nhau trên thế giới nhưng phân loại theo UICC và AJCC được sử dụng rộng rãi
nhất và có gí trị nhất:

Phân loại TMN ung thư biểu mô dạ dày theo UICC và AJCC.
T-U Nguyên phát.
Tx U nguyên phát không đánh giá được.
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát.
Ti Ung thư biểu mô tại chổ: u nội biểu mô không có xâm nhập mô đệm.
T1 U xâm nhập mô đệm hoặc dưới niêm mạc.
T2 U xâm nhập lớp đệm,cơ hoặc dưới thanh mạc.
T3 U xâm nhập qua thanh mạc ( phúc mạc tạng) chưa xâm nhập
vào cấu trúc lân cận.
T4 U xâm nhập vào cấu trúc phu cận.
N - Hạch bạch huyết vùng.
Nx Hạch bạch huyết vùng không được đánh giá.
N0 Không di căn hạch lympho vùng.
N1 Di căn 1-6 hạch lympho vùng.
N2 Di căn 7-15 hạch lympho vùng.
N3 Di căn trên 15 hạch vùng.
14
M- Di căn.
Mx Di căn xa không được đánh giá.
M0 Không di căn xa.
M1 di căn xa.
Dựa theo hệ thống TMN, giai đoạn bệnh được xác định như sau:
Giai đoạn. T N M
0 Tis N0 M0
Ia T1 N0 M0
Ib
T1 N0 M0
T2 N0 M0
II
T1 N2 M0

T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIa
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIb T2 N2 M0
IV
T4 N1,N2,N3 M0
T1,T2,T3. N3 M0
T bất kỳ. N bất kỳ. M1
Ngoài ra có thể áp dụng theo phân loại của các tác giả Nhật Bản, theo
đó các yếu tố di căn bao gồm cả di căn phúc mạc(P), di căn gan(H), còn hạch
di căn vẩn được đánh số theo thứ tự như đã trình bày ở trên. Từ đó phân loại
di căn hạch tùy theo vị trí của khối u. Phân loai được thể hiện như sau:
N1 N2 N3 N4
Ung thư 1/3 dưới
hang môn vị.
3,4,5,6. 1,7,8,9.
11,12,13,14,2,10
.
15,16.
Ung thư 1/3 giữa. 3,4,6,1. 7,8,9,11,2,10. 12,13,14. 15,16.
Ung thư 1/3 trên. 1,2,3. 5,6,7,8,9,11,1
0
12,13,14. 15,16.
Toàn bộ dạ dày. 1,2,3,4,5,6
.
7,8,9,10,11,12 13,14. 15,16.

15

Phân chia theo giai đoạn của Nhật Bản:
P0H0M0 P0,H1,N0,1,2.
IVb
N1 N2 N3 N4
P0
H0
M0
T1 Ia Ib II IIIa
IVaT2 Ib II IIIa IIIb
T3 II IIIa IIIb IVa
T4 IIIa IIIb IVa
IVb
P1,H0,T1,T2,T3. IVa
IVb
Tóm lại, có 2 cách phân loại chủ yếu của các giai đoạn ung thư dạ dày là
phân loại TMN của UICC và AJCC và phân loại theo các tác giả Nhật Bản.
Phân loại của Nhật Bản dựa theo vị trí của 16 nhóm hạch từ 1-16 các
nhóm hạch được xếp thành 4 loại từ N1-N4. Như vậy khái niệm gần, xa tương
đương với vị trí khu trú của khối u chứ không phải tương đương hoàn toàn
với các chặng từ các nhóm 1-6, 7-11, 12- 16 và nạo vét hạch D1 cho N1, D2
cho N2, D3 cho N3.
Cách phân loại này tuy khó nhớ nhưng thể hiện được sự phân vùng hạch
bạch huyết của dạ dày.
Ngoài ra còn có cách phân loại theo số lượng hạch di căn theo UICC
năm 1997 và được trình bày như sau:
- Pn0 không di căn hạch.
- Pn1 di căn từ 1-6 hạch.
- Pn2 di căn từ 7-15 hạch.

- Pn3 di căn từ 16 hạch trở lên.
Cách phân loại này đòi hỏi phẩu thuật viên phải nạo vét được 15 hạch trở
lên khi phẩu thuật.
1.5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
16
Trên thế giới hiện nay nói chung tỉ lệ ung thư dạ dày phát hiện sớm còn
thấp, tỉ lệ này tăng cao hơn ở các nước phát triển như Nhật, Mỹ, các nước
châu Âu…
Ở Việt Nam, trong ngững năm gần đây tỉ lệ phát hiện ung thư dạ dày
sớm đã dược tăng lên đáng kể nhưng nói chung vẩn còn thấp. Việc phát hiện
utdd muộn, kéo theo điều trị phẩu thuật không triệt để là hai yếu tố làm cho
ung thư dạ dày còn có tiên lượng rất xấu.
1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.6.1. Giai đoạn sớm.
Các triệu chứng thường không đặc hiệu.
Chán ăn , đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng
phương pháp thông thường.
Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả
và ỉa phân đen.
Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sút
cân liên tục không rỏ nguyên nhân.
1.6.2. Giai đoạn tiến triển.
Các triệu chứng chính thường gặp theo nhiều tác giả:
- Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, gặp khoảng 85-100%.
- Đau thượng vị( có thể có hoặc không liên quan đến bữa
ăn), gặp khoảng 75-85%.
- Sút cân không rõ nguyên nhân, gặp khoảng 80-85%.
Các triệu chứng rõ ràng hơn như đau bụng, có thể đau liên tục, đau nhiều
hơn trong khi dùng các thuốc không đỡ.
Có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động, ấn đau. Trong một số

trường hợp khối u cố định, ấn đau. Trong trườn hợp này thường không còn
khả năng phẩu thuật triệt căn.
17
Nếu các triệu chứng trên ở người trên 45 tuổi lặp đi lặp lại 2-3 tuần thì
nên nội soi dạ dày thực quản để kiểm tra.
Khi ung thư đã di căn xa hoặc lan tràn ổ bụng thì có thể có u gan, dịch cổ
trướng, hạch thượng đòn, u buồng trứng, u phổi. Có khi bệnh nhân đến khám
vì các triệu chứng trên mà không phải các triệu chứng của ung thư dạ dày.
Thể trạng suy kiệt khi bệnh kéo dài. Các biến chứng của ung thư có thể
gặp như:
- Hẹp môn vị trong trường hợp ung thư ở môn vị dạ dày.
- Thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc.
- Hẹp tâm vị trong trường hợp ung thư ở tâm vị thực quản.
- Xuất huyết dạ dày cấp tính.
Giai đoạn tiến triển với các triệu chứng đầy đủ khi bệnh nhân đến viện
chiếm khoảng 70-80% ở Việt Nam và ngay cả ở các nước phát triển.

1.7. CẬN LÂM SÀNG
1.7.1. Chụp dạ dày có cản quang.
Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán utdd. Tổn thương
utdd sẽ tồn tại trên phim hàng loạt.
Hình ảnh kinh điển của ung thư dạ dày bao gồm: Hình khuyết, hình cắt
cụt tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, dạ dày hình
ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiểm. Chụp đối
quang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương tương đối rỏ nét ngay cả khi
có biến đổi bất thường trên niêm mạc dạ dày. Phương pháp này được
Shirakabe và cộng sự hoàn thiện năm 1950, có khoảng 87% tổn thương dạ
dày được phat hiện nhờ phương pháp này.
1.7.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.
18

Wolf, Shindler, Lange là những người đầu tiên dùng đèn soi dạ dày nửa
cứng nửa mềm từ 1932. Năm 1958 Hirschowit sử dụng ống soi mềm hoàn
toàn trong nội soi dạ dày, mở ra một phương pháp mới chẩn đoán sớm trong
ung thư dạ dày. Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Kết hợp nội
soi khi có tổn thương thì kèm theo sinh thiết, sinh thiết càng nhiều mảnh thì
độ chính xác càng cao. Đây củng là một trong những yếu tố giúp cho tỉ lệ
chẩn đoán utdd sớm ngày càng cao.
• Hình ảnh đại thể của utdd sớm được Tadakazu mô tả như sau:
- Thể 0I : Thể lồi.
- Thể 0IIa : Thể phẳng lồi.
- Thể 0IIb : Thể phẳng.
- Thể 0IIc : Thể phẳng lõm.
- Thể 0III : Thể loét.
19
• Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển:
Ở giai đoạn utdd tiến triển, tổn thương thường có kích thước lớn và
thường điển hình. Dưới con mắt của các nhà nội soi dạ dày có kinh nghiệm có
thể có kết luận sơ bộ ung thư dạ dày.
Các hình ảnh đại thể của nội soi utdd tiến triển như sau:
- Thể sùi: U giới hạn rỏ, phát triển chủ yếu vào lòng dạ dày. U có dạng
như một polyp có cuống hoặc hoặc thực sự là một polyp thoái hóa thành ung
thư. Bề mặt có những nhú nhỏ dể chảy máu. Nền khối u có những chân rộng
như cái nấm. Khi u đủ to chiếm một diện tích đủ lớn ở bề mặt niêm mạc dạ
dày với những khối sùi trông giống như những bông súp lơ. Bờ u không đều
có chỗ lồi lỏm do có vị trí bị hoại tử.
- Thể loét: Tổn thương thường lớn, có khi đường kính đến 10cm. loét
thường ở trung tâm tổn thương do thiếu nuôi dưỡng nên hoại có tử loét. Bờ
tổn thương gồ ề, nổi cao trên nền niêm mạc dạ dày xung quanh. Nền ổ loét
thường có những điểm chảy máu rỉ rả.
- Thể thâm nhiễm: Khối tổn thương có xu hướng thâm nhiểm lan rộng ra

thành dạ dày sớm. Có 2 thể chính:
Ung thư loét thâm nhiểm: Khối u vừa có loét tổn thương loét vừa có tổn
thương thâm nhiểm, loại này thường có tiên lượng nặng.
Ung thư thể xơ đét: Thời kỳ sớm, nội soi có thể chẩn đoán nhầm mọi lớp
của thành dạ dày vản còn nguyên vẹn, chỉ thấy thành dạ dày dày lên như dạng
viêm. Thời kỳ tiến triển, thành dạ dày cộm lên, cứng như tấm bìa hay mo cau
làm dạ dày co nhỏ lại như hình cái bít tất ngắn. Niêm mạc có những nếp nhăn
song song theo chiều dọc dạ dày và các vết xước hay loét nhỏ. Có thể sùi từng
vùng như dạng polyp.
20
1.7.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưỡng từ.
Tại các nước phát triển, nhờ tiến bộ của chụp cắt lớp vi tính phương
pháp chẩn đoán hình ảnh này ngày càng được ứng dụng nhiều vào việc chẩn
đoán ung thư dạ dày.
Hada và cộng sự gợi ý rằng: Khi bề dày của thành dạ dày bằng hoặc hơn
2cm có nghĩa là tổn thương đã xâm lấn vào lớp cơ.
Chụp cắt lớp vi tính cũng có thể gợi ý được các tổn thương dạ dày đã
xâm lấn vào dây chằng gan dạ dày, dây chằng gan tá tràng, vào lách, cơ
hoành, tụy hoặc có thể di căn hạch, gan, phổi, buồng trứng…
Đây là giá trị lớn của CT giúp đưa ra được chỉ định và tiên lượng cuộc
mổ cho phẩu thuật viên.
Ở Việt Nam sử dụng CT để chẩn đoán ung thư dạ dày còn chưa được
ứng dụng nhiều, chủ yếu dùng để đánh giá các trường hợp ung thư dạ dày
muộn có nghi ngờ di căn.
Chụp cộng hưỡng từ có độ chính xác cao hơn chụp CT nhưng ít được áp
dụng ở Việt Nam do giá thành cao, ít phổ biến ở các tỉnh.
1.7.4. Siêu âm ổ bụng.
Siêu âm ổ bụng thông thường khi đã có chẩn đoán utdd bằng nội soi
sinh thiết hay xquang nhằm tìm các dấu hiệu khác như dịch ổ bụng, di căn
gan, hạch cuống gan giúp phần nào cho phẩu thuật viên tiên lượng được

cuộc mổ.
Ở Việt Nam phương pháp này thường được áp dụng thường qui cho tất
cả các trường hợp trước mổ do máy siêu âm được trang bị phổ biến từ tuyến
huyện cho đến các tỉnh thành phố. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của
phương pháp này không cao.
21
1.7.5. Siêu âm nội soi.
Siêu âm nội soi là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã được thực
hiện ở nhiều nước trên thế giới từ những năm đầu của thập kỷ 80. Đây là một
phương pháp kết hợp giữa nội soi tiêu hóa và siêu âm có đầu dò tần số cao
cho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành ống tiêu hóa, các hạch lân cận
và tổ chức xung quanh.
1.7.6. Chất chỉ điểm khối u.
Sự phát sinh ung thư liên quan tới sự biến đổi của các gen điều hòa quá
trình phân bào dưới các tác nhân vật lý, hóa học, virut… từ các proto-oncogen
thành các oncogen, hậu quả là quá trình phân bào diển ra mất sự kiểm soát,
sản sinh các tổ chức ung thư. Những tổ chức ung thư này sản sinh ra các
kháng nguyên liên kết khối u hay còn gọi là kháng nguyên ung thư. Các
kháng nguyên này được xem là các chất chỉ điểm đặc hiệu. Dựa vào sự có
mặt của các chất này trong máu có thể khẳng định là có tổ chức ung thư tương
ứng hay không. Việc phát hiện kháng nguyên này dựa vào phản ứng miển
dịch với kháng thể đặc hiệu. Đối với dạ dày chất chỉ điểm ở đây là CA72-4
được Colecher và cộng sụ phát hiện năm 1983. Nghiên cứu cho thấy với giá
trị ngưỡng 3UI/ml CA72-4 có độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư dạ dày lên
đến 48-100%, ngoài ra nó còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và đánh giá
hiệu quả của điều trị ung thư dạ dày. Chất này thường tăng cao ở giai đoạn
muộn của utdd và trở về mức ban đầu sau phẩu thuật.
1.7.7. Phương pháp mô bệnh học:
Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Nếu làm trước mổ có
giá trị chẩn đoán xác định utdd, sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai

đọan bệnh, kiểm tra lại kết quả nội soi sinh thiết, từ đó đưa ra định hướng
điều trị và tiên lượng bệnh.
22
1.8. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
1.8.1. Điều trị ung thư dạ dày bằng phẩu thuật.
Ung thư dạ dày là một trong những ung thư mà phương pháp phẩu thuật
là phương pháp được lựa chọn cho mọi giai đoạn. Nếu ở giai đoạn sớm ung
thư còn giới hạn tại chỗ thì phương phẩu thuật sẽ điều trị được triệt căn, còn ở
giai đoạn muộn hơn phẩu thuật là phương pháp căn bản còn các phương pháp
khác như hóa trị, xạ trị, điều trị sinh học… chỉ là phương pháp điều trị hỗ trợ.
Ở giai đoạn muộn hơn nữa phẩu thuật sẽ góp phần cải thiện chất lượng sống
cho bệnh nhân thậm chí sẽ kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Péan là người đầu
tiên phẩu thuật cho bệnh nhân từ 1879. Phẩu thuật Billroth I, II đã được thực
hiện rất nhiều ở Việt Nam từ thập kỷ 60, 70, 80 của thế kỷ trước.
Đối với ung thư dạ dày một phẩu thuật được xem là triệt căn nếu đạt được
những tiêu chuẩn sau:
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên và dưới u
không còn tổ chức ung thư.
- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch di căn.
- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn.
Như vậy phẩu thuật triệt để ung thư dạ dày được phân loại như sau:
- Phẩu thuật triệt để tuyệt đối là phẩu thuật khi không có di căn xa, thanh
mạc dạ dày chưa bị xâm lấn, diện cắt trên và dưới không còn tổ chức ung thư.
Chặng hạch vét bỏ được lớn hơn chặng hạch di căn gần nhất.
- Phẩu thuật cắt bỏ triệt để tương đối cũng giống như phẩu thuật triệt để
tuyệt đối nhưng chặng hạch vét bỏ bằng với chặng hạch có di căn.
- Phẩu thuật không triệt để tương đối là phẩu thuật có bằng chứng để lại
ung thư.
23
Năm 1987, UICC đã đưa ra bảng phân loại phẩu thuật sau mổ theo R như sau:

- R0 Không còn tổ chức ung thư.
- R1 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng vi thể.
- R2 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng đại thể.
Như vậy chỉ có R0 được xem là phẩu thuật triệt để.
Năm 1995 hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra phân loại
phẩu thuật utdd như sau:
- Triệt để A: Không còn tổ chức utdd với vét hạch tối đa.
- Triệt để B: Không còn tổ chức ung thư được xác định.
Như vậy , phẩu thuật điều trị ung thư dạ dày có 3 vấn đề phải giải quyết tốt.
- Cắt triệt để tổn thương nguyên phát
- Vét hạch tối đa có thể được.
- Cắt bỏ tối đa các cơ quan bị xâm lấn.
Nếu ở giai đoạn sớm việc giải quyết các vấn đề trên không khó với các
phẩu thuật viên có kinh nghiệm nhưng ở giai đoạn muộn, việc phẩu thuật triệt
để cũng đang gặp rất nhiều khó khăn.
Cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 kinh điển là cắt tbdd cùng với cắt
thân đuôi tụy và cắt lách. Phẩu thuật này nhằm thực hiện ý tưởng cắt toàn bộ
dường dạ dày thành một khối, hạch bạch huyết dọc theo các cuống mạch cũng
được cắt đi cùng một khối với cuống mạch. Phẩu thuật này được thực hiện
bởi Appleby(1953), ngày nay phẩu thuật mang tên Appley bao gồm: Cắt tbdd,
cắt động mạch thân tạng cùng với động mạch gan chung, động mạch lách,
động mạch vành vị, cắt phần thân và đuôi tụy cho đến sát tĩnh mạch cữa và
cắt lách. Phẩu thuật này gây ra nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao vì chủ
yếu nó cắt mất cung mạch nuôi dưỡng gan qua động mạch gan và động mạch
mạc treo tràng trên theo động mạch tá tụy và động mạch vị đại tràng.
24
Ngày nay cắt tbdd theo kinh điển và theo qui ước đã có sự thay đổi đáng
kể. Vấn đề cắt các cơ quan lân cận được thực hiện chủ yếu do khi chúng bị
xâm lấn, không còn chỉ định thường qui nữa. Còn vấn đề vét hạch thì đối với
nhóm hạch động mạch gan chung có thể vét nhẹ nhàng mà không tăng tỉ lệ

biến chứng, các hạch dọc động mạch lách có thể thực hiện tương tự mà tỉ lệ
tai biến ngày càng ít dần nên không cần cắ nó. Nếu bảo tồn tụy mà phải cắt
lách thì có thể cắt động mạch lách ngay giữa thân tụy mà không sợ bi hoại tử
tụy. Có thể cắt thân đuôi tụy và cắt lách nếu cần vét hạch vùng này. Việc cắt
tbdd nạo vét hạch D2 mà không cắt lách đuôi tụy được các tác giả Pháp gọi là
nạo vét hạch D1,5, ở Việt Nam có tác giả gọi là nạo vét hạch D1 mở rộng.
Nạo vét hạch dạ dày: Thực tế nếu dựa vào số lượng hạch di căn để đánh
giá theo giai đoạn( theo UICC ) hoặc chỉ dựa vào có hạch di căn không( theo
Dukes) thì trong thực tế lâm sàng sẽ không giải thích được mối liên quan của
sự dẩn lưu bạch huyết của các vùng dạ dày khác nhau về các nhóm khác
nhau. Ta dễ dàng kết luận di căn hạch càng xa có tiên lượng càng xấu mà
không đánh giá đến vị trí tổn thương của ung thư. Do đó nên áp dụng phân
chia hạch theo các chặng khác nhau( N1,N2,N3,N4 ) phụ thuộc vào vị trí ung
thư 1/3 dưới , 1/3 giữa, 1/3 trên hay toàn bộ dạ dày của các tác giả Nhật Bản.
Vậy ta có thể quan niệm nạo vét hạch D1 tương ứng với lấy bỏ nhóm hạch
N1, D2 lấy bỏ nhóm N2, D3 lấy bỏ nhóm N3và D4 lấy bỏ N4.
Đối với phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày: Như đã nói ở trên, chỉ định cắt
toàn bộ dạ dày được chỉ định với các tổn thương ung thư ở tâm phình vị, ung
thư ở 1/3 trên, thể thâm nhiễm, hay các ung thư ở 1/3 giữa dưới, đến muộn.
Đối với utdd ở 1/3 dưới nếu ở giai đoạn T3,T4 thì phần lớn đã có di căn
hạch chặng 3 tức là nếu phẩu thuật triệt để cần nạo vét hạch D3 chuẩn, nếu là
cắt gần toàn bộ dạ dày thì việc nuôi dưỡng mõm cụt sẽ rất khó khăn khi nạo
các nhóm 1,2,10,11. Tương tự với ung thư ở 1/3 giữa nạo vét hạch chuẩn D2
25