so sánh ảnh hưởng của gây mê bằng Propofol TCI với Sevoflurane lên nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn dư giãn cơ ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
\[



Vơng hong dung


So sánh ảnh hởng của gây mê bằng
propofol tci với sevoflurane
lên nhu cầu giãn cơ v tình trạng tồn d giãn cơ
ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng



Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : 60.72.33


Luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs. Ts. Nguyễn hữu tú




H nội - 2010

Lời cảm ơn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
- GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên chủ nhiệm
bộ môn GMHS trờng Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú - Chủ nhiệm bộ môn GMHS, phó Hiệu
trởng trờng Đại học Y Hà Nội, là ngời thầy trực tiếp dạy dỗ và hết lòng
giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong thời gian học tập và viết luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- GS.TS. Phan Đình Kỷ
- PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hơng
- PGS.TS. Trịnh Văn Đồng
- TS. Bùi ích Kim
Là những ngời thầy đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn
thành bản luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội.
- Ban lãnh đạo Bệnh viện, khoa Ngoại bệnh viện trờng Đại học Y Hà Nội.
- Tập thể bộ môn GMHS trờng Đại học Y Hà Nội.
- ThS. Phạm Quang Minh, ThS. Tạ Ngân Giang - Bộ môn GMHS trờng
Đại học Y Hà Nội.
Đã đóng góp và giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bệnh viện Tim Hà Nội, gia
đình, anh em, bạn bè đã hết lòng giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.

Hà Nội, ngày 27 tháng 11 năm 2010
Vơng Hoàng Dung

LờI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu là có thật, do tôi
thực hiện tại Bệnh viện trờng Đại học Y Hà Nội một cách trung thực,
chính xác.
Kết quả thu thập đợc trong nghiên cứu cha từng đợc đăng tải trên
bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào.

Hà Nội, ngày tháng năm 2010

Vơng Hoàng Dung








Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Các thuốc mê 3
1.1.1. Sevoflurane 3
1.1.2. Propofol 8
1.2. Thuốc giãn cơ 15
1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ vecuronium 15
1.2.2. Thuốc giãn cơ vecuronium 16

1.2.3. Tồn d giãn cơ 20
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25
2.1. Đối tợng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: 25
2.1.2. Tiêu chuẩn đa bệnh nhân ra ngoài nghiên cứu: 25
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.3. Cách tiến hành 26
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 26
2.3.2. Chuẩn bị thuốc, máy móc và phơng tiện theo dõi 27
2.3.3. Tiền mê 28
2.3.4. Khởi mê 29
2.3.5. Duy trì mê 30
2.3.6. Hồi tỉnh 31
2.4. Phơng pháp thu thập số liệu 32
2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân 32
2.4.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật 32
2.4.3. Diễn biến của khởi mê 33
2.4.4. Nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ 34
2.4.5. Tồn d giãn cơ sau mổ 34

2.4.6. Một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê, điểm hồi tỉnh
Aldrete 34
2.5. Xử lý số liệu 35
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài 35
2.7. Thời gian nghiên cứu 35
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 36
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 36
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 36
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 37
3.1.3. Đặc điểm ASA của bệnh nhân trớc mổ 37

3.1.4. Phân bố theo loại bệnh lý phẫu thuật 38
3.1.5. Tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân 38
3.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật 39
3.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 39
3.2.2. Thuốc mê và fentanyl dùng trong mổ 39
3.2.3. Một số rối loạn trong mổ của hai nhóm 40
3.3. Diển biến của khởi mê 41
3.3.1. Điều kiện đặt NKQ 41
3.3.2. Sự thay đổi về huyết động lúc khởi mê 42
3.4. Nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ 46
3.4.1. Liều lợng thuốc giãn cơ dùng trong mổ 46
3.4.2. Thời gian khởi phát và tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ 47
3.4.3. Đánh giá của phẫu thuật viên 48
3.5. Tồn d giãn cơ sau mổ 48
3.5.1. Thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ lần cuối cho đến khi kết thúc
cuộc mổ, TOF 0,7 và TOF 0,9 (rút NKQ) 48
3.5.2. Tỷ lệ bệnh nhân có tồn d giãn cơ sau mổ giữa hai nhóm 51
3.6. Một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê, điểm hồi tỉnh Aldrete 53
Chơng 4. Bàn luận 55
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 55
4.1.1. Tuổi 55

4.1.2. Giới 55
4.1.3. Cân nặng, chiều cao, ASA và tình trạng bệnh kèm theo của bệnh
nhân trớc mổ 56
4.1.4. Phân bố loại bệnh lý phẫu thuật 56
4.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật 57
4.2.1. Thời gian mổ, thời gian gây mê và liều lợng thuốc fentanyl dùng
trong mổ 57
4.2.2. Tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu và tỉnh

trong mổ 58
4.3. Diễn biến của khởi mê 59
4.3.1. So sánh điều kiện đặt NKQ giữa hai nhóm 59
4.3.2. So sánh sự thay đổi huyết động lúc khởi mê giữa hai nhóm 60
4.4. Nhu cầu thuốc giãn cơ của bệnh nhân trong mổ 64
4.5. Tồn d giãn cơ sau mổ 67
4.5.1. Thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ lần cuối cho đến khi kết thúc
cuộc mổ, TOF 0,7 và TOF 0,9 67
4.5.2. Tỷ lệ tồn d giãn cơ sau mổ 68
4.6. Một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê, điểm hồi tỉnh Aldrete 71
Kết luận 73
Kiến nghị 75
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


Các chữ viết tắt

ASA Hội gây mê hồi sức Mỹ
(American society Anesthesiologist)
BMI Chỉ số khối cơ thể (body mass index)
CO
2
Cacbonic
EtCO
2
Phân áp CO
2
cuối thì thở ra (end tidal CO
2

)
EtSevo Sevoflurane cuối thì thở ra (end tidal sevofurane)
TDGC Tồn d giãn cơ
HAĐM Huyết áp động mạch
HATB Huyết áp trung bình
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trơng
MAC Nồng độ thuốc mê bốc hơi tối thiểu trong phế nang tại đó
50% bệnh nhân không có phản ứng lại với một kích thích
đau của phẫu thuật (minium alveolar concentration)
NKQ Nội khí quản
PRST Bảng điểm đánh giá độ mê PRST của Evans
(Pressure Rate Sweating Tearing)
P TCI Propofol TCI
S Sevoflurane
SpO
2
Độ bão hoà oxy máu mao mạch (saturation pulse oxy)
TCI Truyền kiểm soát nồng độ đích (Target control infusion)
TOF Kích thích chuỗi bốn (Train-of-four)


danh mục bảng

Bảng 1.3: ảnh hởng của tuổi tác trên MAC của sevoflurane 5
Hình1.1: ống thuốc và bơm tiêm điện propofol TCI 15
Bảng 1.1. Đặc tính dợc lực học của vecuronium 17
Bảng 1.2. Đặc tính dợc động học của thuốc vecuronium 18
Bảng 2.1. Bảng điểm PRST của Evans 30
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 37

Bảng 3.2. So sánh đặc điểm ASA của bệnh nhân trớc mổ giữa hai nhóm37
Bảng 3.3. So sánh phân bố loại bệnh lý phẫu thuật giữa hai nhóm 38
Bảng 3.4. So sánh tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân giữa hai nhóm 38
Bảng 3.5. So sánh thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 39
Bảng 3.6. So sánh liều lợng thuốc mê và fentanyl dùng trong mổ 39
Bảng 3.7. So sánh tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu
và tỉnh trong mổ của hai nhóm 40
Bảng 3.8. So sánh điều kiện đặt NKQ 41
Bảng 3.9. So sánh sự thay đổi HATB lúc khởi mê của hai nhóm 42
Bảng 3.10. So sánh sự thay đổi nhịp tim lúc khởi mê giữa hai nhóm 44
Bảng 3.11. So sánh sự thay đổi về nhu cầu thuốc giãn cơ vecuronium của hai
nhóm 46
Bảng 3.12. So sánh thời gian khởi phát và tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ
vecuronium giữa hai nhóm 47
Bảng 3.13. So sánh tình trạng phàn nàn của phẫu thuật viên về hiện tợng
cứng bụng trong mổ của hai nhóm 48
Bảng 3.14. So sánh thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ lần cuối cho đến khi
kết thúc cuộc mổ, TOF 0,7 và TOF 0,9 (rút NKQ) giữa hai
nhóm 48
Bảng 3.15. So sánh thời gian từ khi kết thúc cuộc mổ đến TOF 0,7và
TOF 0,9 (NKQ) giữa hai nhóm 50
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ bệnh nhân có tồn d
giãn cơ sau mổ với hai ngỡng
chỉ số TOF< 0,7 và 0,7 TOF< 0,9 ngay khi kết thúc cuộc mổ
và sau khi kết thúc cuộc mổ 10 phút giữa hai nhóm 51
Bảng 3.17. So sánh tỷ lệ bệnh nhân phải giải giãn cơ và liều neostigmine
giữa hai nhóm 53
Bảng 3.18. So sánh một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê trong quá
trình hồi tỉnh và điểm hồi tỉnh Aldrete < 10đ giữa hai nhóm 53

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới 36
Biểu đồ 3.2. So sánh sự thay đổi HATB ở hai nhóm 42
Biểu đồ 3.3. So sánh sự thay đổi nhịp tim lúc khởi mê giữa hai nhóm 44
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ lần cuối cho đến
khi kết thúc cuộc mổ, TOF 0,7 và TOF 0,9 (rút NKQ)
giữa hai nhóm 49
Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian từ khi kết thúc cuộc mổ đến TOF 0,7và
TOF 0,9 (NKQ) giữa hai nhóm 50
Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ tồn d giãn cơ sau mổ với hai ngỡng chỉ số
TOF< 0,7 và 0,7 TOF< 0,9 sau khi kết thúc cuộc mổ 10
phút giữa hai nhóm 52


1
đặt vấn đề

Ngày nay mặc dù có máy móc thiết bị hiện đại, các thuốc đầy đủ song
tai biến, biến chứng thậm chí tử vong do gây mê vẫn có thể xảy ra.
Tồn d thuốc giãn cơ là một trong những nguyên nhân của biến chứng
gây mê. Hơn 50 năm qua kể từ khi thuốc giãn cơ đợc đa vào sử dụng, ngời
ta vẫn lo lắng về tai biến suy hô hấp hoặc hít phải dịch tiêu hoá do đờng hô
hấp không đợc bảo vệ đầy đủ sau mổ do tồn d giãn cơ (TDGC) tác dụng
đơn độc hay phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung ơng gây nên. Gần
đây ngời ta thấy rằng tồn d giãn cơ không chỉ là nguy cơ trớc mắt mà còn
có thể gây tác hại về sau. Viby-Mogensen chỉ ra TDGC do pancuronium gây
nên là một yếu tố nguy cơ cho biến chứng phổi (với biểu hiện viêm phổi trên
lâm sàng hay trên X quang trong 6 ngày sau mổ). Trong nghiên cứu này, 26%
bệnh nhân dùng pancuronium có TDGC ở phòng hồi tỉnh và trong số đó

16,9% có biến chứng phổi. Tỉ lệ biến chứng phổi ở những bệnh nhân không có
TDGC là 4,8% [59].
Mới đây có một nghiên cứu ở Pháp chỉ ra 42% bệnh nhân dùng
vecuronium còn TDGC ở phòng hồi tỉnh và 33% bệnh nhân khi rút nội khí quản
có TOF < 0,7 [47]. Trong khi đó Hội nghị gây mê thế giới năm 2004 thừa nhận
ngỡng hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ là TOF > 0,9.
Theo Lowry DW và cộng sự: ít nhất 30% bệnh nhân dùng thuốc giãn cơ
trong mổ có dấu hiệu TDGC sau mổ khi đến phòng hồi tỉnh [22].
Các thuốc mê halogen (isoflurane, sevoflurane) làm tăng hiệu lực của
thuốc giãn cơ: giảm liều ED50, ED90, giảm nhu cầu sử dụng, kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực trong mổ và làm tăng nguy cơ
TDGC sau mổ so với propofol [1], [4], [23], [30], [41]. propofol TCI là một kỹ

2
thuật gây mê tĩnh mạch hiện đại cho phép kiểm soát nồng độ đích của thuốc
trong huyết tơng vì vậy kiểm soát độ mê tốt hơn, tránh các bất lợi khi dùng
propofol truyền tĩnh mạch thông thờng. Rất có thể kỹ thuật này có ảnh hởng
có lợi đối với nhu cầu thuốc giãn cơ trong mổ và nguy cơ TDGC sau mổ.
Cho đến nay ở Việt Nam cũng nh ở trên thế giới cha có nghiên cứu nào
so sánh nhu cầu thuốc giãn cơ trong mổ và tình trạng TDGC sau mổ giữa
propofol TCI với các thuốc mê bốc hơi (sevoflurane). Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:
1. So sánh nhu cầu sử dụng vecuronium khi gây mê bằng propofol TCI
với sevoflurane trong phẫu thuật ổ bụng.
2. So sánh tình trạng tồn d gin cơ sau mổ giữa gây mê bằng propofol
TCI với sevoflurane.

3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Các thuốc mê
1.1.1. Sevoflurane (ultane)
1.1.1.1. Lịch sử
Sevoflurane là thuốc mê họ halogen, đợc tổng hợp năm 1968 bởi
Wallin, Regan và Napoli tại phòng thí nghiệm Baxter-Travenol. Hợp chất này
đợc đồng nghiệp Regan công bố vào năm 1971.
Đến năm 1981, Holaday và Smith công bố kết quả thử nghiệm trên
ngời tình nguyện.
Sevoflurane đợc sử dụng trong lâm sàng ở Nhật Bản đầu năm 1990.
ở Việt Nam, sevoflurane đã đợc sử dụng từ năm 2000.
1.1.1.2. Tính chất lý hoá
Sevoflurane còn có tên là ultane có công thức hoá học là 1,1,1,3,3,3-
hexafluoro-2-fluoromethoxypropane và công thức cấu tạo nh sau:
F H F

F C C C F

F O F

CH
2
F

4
Sevoflurane không có mùi hăng, trọng lợng phân tử 200, ở 20
0

C tỷ
trọng là 1,52 và áp lực hơi bão hoà là 162 mmHg. Độ tan trong máu của
sevoflurane ở 37
0
C là 0,63 - 0,69.
Do sự tăng nhanh nồng độ thuốc mê ở phế nang, không có mùi hăng, ít
kích thích đờng hô hấp, ổn định huyết động nên sevoflurane là thuốc đợc
chọn nhiều nhất để khởi mê hô hấp. Mặt khác, với nhiệt độ sôi 58,6
0
C và áp
lực hơi vừa phải của sevoflurane cho phép có thể dùng bình bốc hơi thông
thờng [1], [3], [44], [51].
1.1.1.3. Dợc động học
Độ hoà tan sevoflurane trong máu thấp dẫn đến nồng độ thuốc mê trong
phế nang tăng nhanh vào lúc khởi mê và giảm nhanh sau khi ngừng hít thuốc
mê.
ở ngời, dới 5% lợng sevoflurane đợc chuyển hoá ở các microsom
gan, tạo ra chất chuyển hoá hexafluoroisopropanol (HFIP) và giải phóng
flourid vô cơ và CO
2
(hoặc một đoạn có 1 cacbon). HFIP sau đó kết hợp nhanh
với acid glucoronic và thải trừ qua nớc tiểu. Chuyển hoá của sevoflurane có
thể tăng lên khi phối hợp với các chất gây cảm ứng CYP2E1 (nh isoniazid và
rợu) nhng không bị cảm ứng bởi barbiturate [3].
1.1.1.4. Liều lợng sử dụng lâm sàng
Nên dùng những bình bốc hơi đợc chuẩn hoá cho sevoflurane để nồng
độ thuốc đợc kiểm tra chính xác. Giá trị MAC của sevoflurane giảm theo
tuổi và giảm nếu thêm N
2
O.

5
Bảng 1.3: ảnh hởng của tuổi tác trên MAC của sevoflurane [1]
Tuổi Sevoflurane trong O
2
Sevoflurane trong 65% N
2
O/35% O
2
< 3 3,3 - 2,6% 2,0%
3 - < 5 2,5% Không có dữ liệu
5 - 12 2,4% Không có dữ liệu
25 2,5% 1,4%
35 2,2% 1,2%
40 2,05% 1,1%
50 1,8% 0,98%
60 1,6% 0,87%
80 1,4% 0,70%

* Tiền mê: Tiền mê đợc chọn tuỳ theo trạng thái của từng bệnh nhân.
* Khởi mê: Có thể dùng sevoflurane để khởi mê ở ngời lớn và trẻ em.
Liều dùng tuỳ thuộc từng ngời bênh và chuẩn độ để đạt tác dụng mong muốn
tuỳ theo tuổi tác và tình trạng lâm sàng. Khởi mê bằng sevoflurane có thể đạt
đợc trong O
2
hay trong hỗn hợp O
2
với N
2
O. Ngời lớn hít sevoflurane nồng

độ tới 5% thì đạt đợc độ mê phẫu thuật trong vòng dới 2 phút trong khi đó
trẻ em thì hít nồng độ tới 7%. Nếu khởi mê ở bệnh nhân không đợc tiền mê,
có thể hít nồng độ tới 8% [1], [26].
* Duy trì: Độ mê phẫu thuật có thể đợc duy trì với sevoflurane nồng
độ 0,5% - 3% có hoặc không kèm N
2
O.
Ngời cao tuổi: Cũng nh các thuốc mê hô hấp khác thờng dùng ở
nồng độ thấp hơn để duy trì độ mê phẫu thuật.

6
1.1.1.5. Tác dụng dợc lý
1.1.1.5.1. Hệ thống tuần hoàn
Sevoflurane làm suy yếu sự co cơ tim ở mức trung bình, làm giảm huyết
áp và sức cản hệ thống mạch ít hơn isoflurane và desflurane. ở liều > 1 MAC
sevoflurane không làm tăng nhịp tim nên lu lợng không đợc duy trì tốt nh
khi gây mê bằng isoflurane hoặc desflurane. Cho đến nay cha có số liệu nào
nói đến việc sevoflurane liên quan tới hội chứng đánh cắp mạch vành.
Sevoflurane không làm tăng sự nhạy cảm của cơ tim đối với catecholamine.
Sevoflurane không làm tăng các tác dụng kích thích giao cảm và
catecholamine huyết tơng khi khởi mê hoặc thay đổi nhanh nồng độ thuốc
mê trong khí thở vào nh khi gây mê bằng desflurane [26], [40]. Tác dụng suy
yếu tuần hoàn của sevoflurane bị giảm đi khi bệnh nhân thở tự nhiên, khi phối
hợp với 60% nitơ oxyd hoặc khi gây mê kéo dài [3] [21], [42].
1.1.1.5.2. Hệ thống hô hấp
Sevoflurane làm suy hô hấp và loại trừ mọi sự co thắt phế quản ở mức
nh isoflurane. Khi dùng sevoflurane kéo dài sẽ làm giảm sự co thắt cơ trơn
phế quản ở các bệnh nhân hen mà không có tác dụng đảo ngợc. Khi gây mê
bằng sevoflurane các biểu hiện ngừng thở, ho, tiết dịch và co thắt thanh quản
ít gặp, thờng ở mức độ vừa phải và tạm thời, các biến chứng này ít hơn so với

khi dùng halothane, isoflurane, enflurane. Đó cũng là đặc điểm tốt cho việc
dùng sevoflurane khởi mê ở ngời lớn và trẻ em [1], [3].
Doi M nghiên cứu trên ngời tình nguyện cho thấy sevoflurane ít kích
thích đờng hô hấp hơn so với halothane, enflurane hoặc isoflurane [28]. Nhờ
đặc tính đó mà sevoflurane có thể dùng khởi mê.
D. Péan thấy rằng: khởi mê bằng sevoflurane mang lại điều kiện tốt để
nội soi đặt nội khí quản (NKQ) dới tự thở đối với những trờng hợp đặt NKQ
khó và tỷ lệ thành công 97% với p < 0,05 [46].

7
1.1.1.5.3. Hệ thống thần kinh trung ơng
Do độ hoà tan trong máu thấp, nên khởi mê nhanh, thay đổi độ mê và
thoát mê cũng nhanh.
Sevoflurane làm tăng nhẹ dòng máu não và áp lực nội sọ tại mức CO
2

bình thờng. Khởi mê bằng sevoflurane nhanh và dễ chịu hơn so với
isoflurane hoặc halothane. Nhu cầu O
2
chuyển hoá của não giảm, không có
dấu hiệu lên cơn động kinh khi gây mê bằng sevoflurane, có thể thấy bồn
chồn, kích thích lúc thoát mê với số liệu rất khác nhau 10 - 60%. Ngời ta
thấy rằng kích thích này là do sự thoát mê nhanh mà thuốc mê không có tác
dụng giảm đau. Vì vậy cần cho giảm đau thích hợp lúc thoát mê [1], [3], [28].
1.1.1.5.4. Thần kinh cơ
Sevoflurane làm tăng hiệu lực của thuốc giãn cơ loại khử cực và không
khử cực, nó làm giãn cơ đủ để đặt nội khí quản ở trẻ em khi khởi mê bằng
đờng hô hấp. Tác dụng làm tăng hiệu lực của thuốc giãn cơ tỷ lệ thuận với
nồng độ thuốc trong khí thở vào [3], [13], [60], [62].
Theo Darell W và cộng sự: Thời gian phục hồi trung bình của T

1
tới
90%, tỷ lệ TOF tới 0,8 và chỉ số phục hồi thuốc giãn cơ vecuronium ở nhóm
gây mê bằng sevoflurane là kéo dài hơn so với nhóm gây mê bằng propofol
với p < 0,05 [22].
1.1.1.5.5. Các cơ quan khác
* Tiêu hoá: Buồn nôn và nôn sau mổ ở những bệnh nhân đợc duy trì
mê bằng sevoflurane tơng đối ít. Sau phẫu thuật chung khoảng 2 - 20%, sau
phẫu thuật thần kinh 30% [1].
* Thận: Sự chuyển hoá thuốc ở gan giải phóng ra ion flo vô cơ ở dới
ngỡng độc với thận. Ngoài ra cũng giống nh các thuốc mê bốc hơi khác, sản
phẩm tách ra từ sevoflurane trong môi trờng kiềm mạnh, sodalim hoặc barilim
dùng để hấp thụ CO
2
trong hệ thống thở của máy mê, đó là polyfluororinate

8
haloalkenen (compound A) chất này có thể gây hoại tử ống thận. Có thể xảy ra ở
phơng pháp gây mê lu lợng thấp (low - flow) [3], [33].
* Gan: Sevoflurane cũng đợc chuyển hoá thông qua hệ thống
cytochrom P450-2E1. Tuy nhiên, cấu trúc sinh học của sevoflurane khác biệt
với các thuốc thuộc nhóm halogenated khác. trifluoroacylhalide vô cơ và
triflouroacetylated là protein của gan, do đó không tạo ra sản phẩm chuyển
hoá cuối cùng và không gây nên tổn thơng gan. Cho đến nay nhiều nghiên
cứu thấy rằng sevoflurane và các sản phẩm chuyển hoá của nó không gây độc
cho gan [3], [33].
1.1.1.6. Chỉ định và chống chỉ định [3]
Chỉ định:
- Dùng khởi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật.
- Đợc u tiên khởi mê bằng mask cho trẻ em nhất là ở trẻ em không

chịu hợp tác khi làm đờng truyền tĩnh mạch, và duy trì mê đối với mổ ngoại
trú, những bệnh nhân lớn tuổi, các bệnh nhân cần ổn định huyết động, ít ảnh
hởng hô hấp và thoát mê nhanh.
Chống chỉ định:
- Thiếu khối lợng tuần hoàn
- Nhạy cảm với sốt cao ác tính
- Tăng áp lực nội sọ
Chú ý: Không nên dùng lu lợng khí mê thấp và các bệnh nhân suy thận.
1.1.2. Propofol
1.1.2.1. Lịch sử
Đầu những năm 70, từ việc nghiên cứu các dẫn xuất có tính gây ngủ của
phenol đã ra đời chế phẩm ở dạng không hoà tan trong nớc 2,6 disopropofol.
Đến năm 1982, ngời ta đa ra thuốc ở dạng dung dịch mới, có ba chất
hoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu đỗ tơng.

9
Thuốc dạng sữa này đợc sử dụng lần đầu tiên trên ngời vào tháng 7
năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford.
Năm 1977, Kay và Rolly lần đầu tiên tiêm cho ngời tình nguyện.
Từ 1986, thuốc bắt đầu đợc sử dụng rộng rãi trên lâm sàng ở châu Âu
và Bắc Mỹ. Từ giữa những năm 90 thuốc bắt đầu đợc sử dụng rộng rãi ở Việt
Nam [1], [5].
1.1.2.2. Tính chất hoá lý
Propofol là hợp chất phenol (diissopropyl-2, 6-phenol), có cấu trúc vòng.
OH

(CH
3
)
2

HC CH (CH
3
)
2




ở nhiệt độ thờng, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm.
Trọng lợng phân tử 178d, rất ít tan trong nớc và có tính tan cao trong lipid,
với tỷ lệ dầu/nớc là 40,4. Chất hoà tan là lipid dạng sữa nền tảng dầu đỗ
tơng [1], [9], [5].
1.1.2.3. Dợc động học
Propofol chuyển hoá rất nhanh trong máu. Tỷ lệ propofol đợc ghi lại
không quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau 6 giờ. Gan là nơi
chuyển hoá chủ yếu.
Chất chuyển hoá chủ yếu là các dẫn xuất glucoronid và sulfo kết hợp.
90% liều sử dụng đợc thải trừ qua đờng nớc tiểu, dới dạng chuyển hoá.

10
Propofol gắn với protein là 98 - 99% ở ngời khoẻ mạnh. Mức độ gắn
không thay đổi trong trờng hợp suy gan và suy thận.
Trên ngời khoẻ mạnh, sau tiêm thuốc đờng tĩnh mạch, thuốc khuyếch
tán nhanh lên não và các cơ quan khác. Nồng độ khuyếch tán trong máu đầu
tiên nhanh, sau rất chậm. Đờng biểu diễn của nồng độ thuốc trong máu có
thể phân tích thành 3 pha.
- Pha 1: phân phối từ não đến tổ chức, thời gian nửa đời sống rất ngắn.
- Pha 2: tơng ứng với độ thanh thải chuyển hoá. Thời gian nửa đời thải
trừ 30 phút đến 1 giờ.
- Pha 3: nửa đời sống rất dài (thuốc từ nơi dự trữ ở các mô mỡ trở lại

vào tuần hoàn máu), thời gian khoảng 300 phút.
Khi tiêm trớc fentanyl thuốc làm giảm 30% thể tích phân phối của
propofol mà không làm tăng độ thanh thải. Trong điều kiện đó, nồng độ của
propofol rất tăng.
Dợc động học của thuốc có thể bị ảnh hởng bởi các yếu tố nh tuổi,
giới, trọng lợng, bệnh tật và sự phối hợp với các thuốc khác. Trẻ em trên 4
tuổi, đặc tính dợc động học hầu nh không có gì khác với ngời trẻ tuổi.
Ngời cao tuổi (65 - 85 tuổi) độ thanh thải giảm so với tuổi 18 - 35. Trong khi
đó, thể tích phân phối cũng giảm nên thời gian bán huỷ, thải trừ không khác
nhau giữa 2 lứa tuổi. Do đó cần giảm liều thuốc trên các bệnh nhân có suy
gan, suy thận và ngời cao tuổi (20%) [1], [5].
Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng.
Truyền với lu lợng không đổi, nồng độ thuốc trong máu không thay đổi.
Khi thay đổi thể tích truyền, nồng độ thuốc trong máu thay đổi [9].

11
1.1.2.4. Tác dụng dợc lý
1.1.2.4.1. Tác dụng trên hệ tim mạch
- Khởi mê:
Tác dụng đáng chú ý nhất là giảm huyết áp động mạch (HAĐM) khi
khởi mê. Giảm huyết áp do propofol độc lập với tất cả các bệnh tim mạch.
Giảm huyết áp động mạch trung bình (HATB) vào khoảng 20 - 30%, giảm
huyết áp tâm thu lớn hơn huyết áp tâm trơng.
Sự phục hồi lại của HAĐM phụ thuộc theo từng cá thể, theo tuổi. Dới 60
tuổi, HAĐM tụt dới 20 mmHg trong 58% số trờng hợp và trên 40 mmHg
trong 4% trờng hợp. Trên 60 tuổi tụt 20 mmHg trong 20% và 40 mmHg với
39% trờng hợp. Do vậy, phải giảm liều thuốc đối bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi [5].
Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm
của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực. Có tác giả cho là do thuốc làm giảm trơng
lực giao cảm [50], đặc biệt ở ngời lớn tuổi đôi khi gây nhịp chậm xoang.

Trên thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả của nó sẽ rất rõ rệt ở ngời
thiếu khối lợng tuần hoàn, ngời già, ngời suy thận hoặc suy chức năng thất
trái. Cho nên phải tránh sử dụng thuốc trên bệnh nhân thiếu khối lợng tuần
hoàn.
Khi propofol kết hợp với fentanyl thì tác động lên huyết động rõ rệt
nhất và đợc nghiên cứu nhiều nhất. Theo nghiên cứu dịch tễ trên 25.000
trờng hợp ở Mỹ về tụt huyết áp khi khởi mê bằng propofol thì đây là yếu tố
nguy cơ đứng hàng thứ hai [36].
Hugo VA nhận thấy khi dùng đơn độc thì propofol làm giảm 32,5%
huyết áp tâm thu và 47,5% khi dùng kết hợp với fentanyl. Nhịp tim thay đổi
không có ý nghĩa khi dùng đơn độc và giảm 21% khi dùng kết hợp [37].

12
- Duy trì mê:
Trong giai đoạn này huyết áp giảm ít hơn. Thờng khi dùng liều duy trì
100 mcg/kg/phút thì huyết áp giảm khoảng 20%, nhng không kèm theo giảm
cung lợng tim và thể tích tống máu tâm thu.
1.1.2.4.2. Tác dụng trên hệ thần kinh
Thuốc gây ngủ nhanh, ngắn và êm dịu, thờng khoảng 40 giây tính từ
lúc bắt đầu tiêm (song song với tốc độ tiêm).
Thuốc không có tác dụng giảm đau. Kết hợp với fentanyl không làm
giảm hiệu quả gây ngủ nhng làm giảm các kích thích đau.
Bệnh nhân tỉnh rất nhanh và chất lợng tỉnh tốt (4 phút sau khi tiêm
nhắc lại, 20 phút sau khi truyền liên tục) [5].
Thuốc làm giảm áp lực dịch não tuỷ, giảm lu lợng máu não và áp lực
tới máu não.
1.1.2.4.3. Tác dụng trên hô hấp
Propofol có tác dụng gây ngừng thở nhiều hơn các thuốc mê tĩnh mạch
khác, xảy ra trung bình trong 50% số trờng hợp (tỷ lệ dao động 25 - 100%).
Ngừng thở càng dễ dàng hơn khi khởi mê có kết hợp với thuốc họ morphin và

suy thở kéo dài hơn [9], [5].
Không có tác dụng trên trơng lực phế quản và không làm co thắt phế
quản do giải phóng histamin. Thuốc làm giảm tính kích thích của thanh quản,
trong khi thiopental không có tác dụng này. Do đó, việc đặt mask thanh quản
cũng dễ dàng hơn [26].
Propofol có thể dùng đặt nội khí quản mà không cần thuốc giãn cơ.
1.1.2.4.4. Tác dụng trên các cơ quan khác [9],[5]
* Gan, thận: không gây độc
* Nơi tiêm: có thể đau, ngứa đỏ, thay đổi màu sắc da
* Không gây đột biến thai nhi

13
1.1.2.4.5. Thần kinh cơ
Không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ (dù khử cực hay không
khử cực) [9], [5].
1.1.2.5. Liều dùng, chỉ định và chống chỉ định,
Liều dùng:
- Khởi mê 2 - 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch
- Duy trì mê 6 - 12 mg/kg/h
- An thần 1,5 - 4,5 mg/kg/h
Chỉ định:
- Dùng khởi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật
- Đợc u tiên sử dụng trong gây mê cho bệnh nhân ngoại trú, các phẫu
thuật ngắn, trung bình và phối hợp an thần trong gây tê vùng.
Chống chỉ định:
- Tuyệt đối : Thiếu phơng tiện hồi sức
- Tơng đối: - Động kinh cha ổn định
- Phụ nữ có thai
- Trẻ em dới 3 tuổi
- Thận trọng với những ngời rối loạn lipid máu.

1.1.2.6. Propofol TCI
1.1.2.6.1. Lịch sử
- Gây mê theo phơng pháp TCI đợc sử dụng vào năm 1980
- Năm 2007 Việt Nam bắt đầu sử dụng propofol TCI

14
1.1.2.6.2. Định nghĩa và u điểm
- TCI là một hệ thống truyền thuốc có sự hỗ trợ của máy vi tính cho
phép ngời gây mê lựa chọn nhu cầu, kiểm soát liên tục nồng độ đích của
thuốc trong huyết tơng cho phù hợp với đáp ứng của từng bệnh nhân và từ đó
cho phép kiểm soát độ mê bằng điều chỉnh nhu cầu nồng độ đích của thuốc
trong máu [1].
Nguyên lý: Trong gây mê, tác dụng dợc học của thuốc mê phụ thuộc
trực tiếp vào nồng độ thuốc ở cơ quan đích (não) và phải luôn luôn đợc duy
trì ở ngỡng điều trị. Nồng độ này không đơn thuần phụ thuộc vào liều/kg cân
nặng mà còn chịu ảnh hởng của dựơc động học (phân bố, chuyển hoá và thải
trừ theo thời gian) của thuốc do vậy phải dò liều.
Cấu tạo hệ thống TCI gồm có 2 phần:
* Phần cứng: Bơm truyền và máy tính kiểm soát tốc độ bơm
* Phần mềm: Bộ vi xử lý cài đặt mô hình dợc động học và các thông
số của thuốc sẽ truyền. Bộ vi xử lý liên tục tính toán tốc độ truyền ở từng thời
điểm để đạt đợc nồng độ dự kiến trong máu (dựa vào phơng trình toán học
từ 6 thông số của mô hình 3 khoang là thể tích phân bố V1, V2, V3, và các
hằng số tốc độ phân bố hoặc thải trừ CL1, CL2, CL3) [1].
- Sử dụng thuốc có u điểm: khởi mê êm dịu, mê nhanh, thoát mê
nhanh, chất lợng tỉnh tốt, làm giảm biến chứng nôn, buồn nôn sau mổ [1].
Do đó propofol TCI đợc u tiên dùng cho những bệnh nhân lớn tuổi, phẫu
thuật ngoại trú.
Theo D. Péan: Khởi mê bằng propofol TCI mang lại điều kiện tốt để nội
soi đặt NKQ dới tự thở đối với những trờng hợp đặt NKQ khó và tỷ lệ thành

công 97% với p < 0,05 [46].

15
Theo Gilles Godet: Tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng hạ huyết áp, tăng
huyết áp, mạch nhanh trong quá trình khởi mê bằng propofol TCI tơng đơng
với khởi mê bằng sevoflurane hoặc propofol bolus nhng tỷ lệ bệnh nhân có
biến chứng mạch chậm lại thấp hơn và thời gian hạ huyết áp, thời gian mạch
chậm cũng ngắn hơn so với khởi mê bằng sevoflurane hoặc propofol bolus với
p < 0,05 [34].
1.1.2.6.3. Sử dụng propofol TCI
Nạp vào máy các thông số:
+ Tuổi bệnh nhân
+ Cân nặng
+ Nhu cầu nồng độ đích của thuốc trong máu: (3 - 5 mcg/ml)
Máy tự động đẩy thuốc vào bệnh nhân [1]
Hình1.1: ống thuốc và bơm tiêm điện propofol TCI
1.2. thuốc gin cơ
1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ vecuronium
[7], [4]
Chất giãn cơ tự nhiên có nguồn gốc thảo mộc đợc tìm thấy ở Châu Mỹ.
Đó là một loại nhựa cây đợc thổ dân da đỏ dùng nh một chất độc trong săn

16
bắn. Chất này đợc ngời châu Âu nghiên cứu và thấy có tác dụng độc làm
liệt cơ (Brodie 1825).
Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong một vài thập niên gần đây, hàng
loạt thuốc giãn cơ mới ra đời và đợc dùng rộng rãi trên lâm sàng. Trong đó
có vecuronium đợc sử dụng trên lâm sàng năm 1980.
Năm 1958, Churchill-Davidson lần đầu tiên áp dụng theo dõi giãn cơ
bằng máy. Vào những năm 1960 ngời ta chú ý đến giá trị của tỷ lệ T

4
/T
1
(chỉ
số TOF) trong việc chẩn đoán TDGC và ngỡng chỉ số TOF = 0,6 đợc coi là
hết giãn cơ. Nhng sau nghiên cứu của Ali H. (1975) thì một ngỡng mới là
TOF = 0,7 đợc chấp nhận [12]. Sau đó năm 1979 Viby-mogensen thấy rằng,
nếu đánh giá bằng lâm sàng thì vẫn còn một số lợng lớn bệnh nhân có chỉ số
TOF < 0,7.
Hội nghị gây mê thế giới (2004) thừa nhận ngỡng hồi phục hoàn toàn chức
năng thần kinh cơ là TOF > 0,9.
1.2.2. Thuốc giãn cơ vecuronium
1.2.2.1. Công thức hoá học, lịch sử
Vecuronium bromide (norcuron; organon NC45) thuộc nhóm steroid
Vecuronium đợc sử dụng lâm sàng năm 1980
1.2.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc gin cơ vecuronium
Là thuốc giãn cơ không khử cực và đợc xếp vào loại giãn cơ tác dụng
trung bình, thời gian bán thải dài.
Cơ chế tác dụng chính của các thuốc giãn cơ không khử cực là cạnh
tranh với acetylcholine trên receptor ở tấm tận cùng vận động, chỉ cần 1 trong
2 phần tử alpha của receptor gắn thuốc giãn cơ, thì receptor đã bị bất hoạt.
Nhng để gây phong bế thần kinh thì cần phải có một lợng lớn các receptor