nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thiệp qua da ở bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, đời sống con
người không ngừng thay đổi về mọi mặt văn hóa, xã hội… và sức khỏe. Mô
hình bệnh tật và tử vong đã thay đổi, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân
hàng đầu dẫn tới tử vong. Đầu thế kỷ 20 tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm
10%, đến đầu thế kỷ 21 con số này là 50% ở các nước phát triển và 25% ở các
nước đang phát triển [18].
Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, với 16,8
triệu người được chẩn đoán bệnh mạch vành, trong đó 7,9 triệu MNCT. Bệnh
mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng
hơn. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ
1980 đến 1990 có 108 ca nhồi máu cơ tim. Trong 5 năm từ 1/1991 đến
10/1995 đó cú 82 trường hợp vào viện vì NMCT cấp. Trong vòng 5 năm từ
01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu
cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 )
trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện ( với 8267 bệnh nhân) [5].
Trong cả nước ngày càng có nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành với
số lượng bệnh nhân ngày càng tăng hơn.
Hiện nay đó cú nhiều hiểu biết về phòng bệnh, nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị bệnh mạch vành. Về điều trị có ba phương pháp chính là
điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối và can thiệp động mạch vành qua da.
Trong đó can thiệp động mạch vành qua da đang được coi là biện pháp hiệu
quả hơn cả và đang được áp dụng rộng rãi. Các tiến bộ về kỹ thuật can thiệp
cùng với nhiều phương tiện hiện đại hỗ trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đời
của thế hệ stent bọc thuốc đã đem lại hiệu quả tốt hơn cho người bệnh. Nhưng
1
các tổn thương phức tạp ĐMV vẫn đang còn nhiều thách thức trong can thiệp
với nhiều khó khăn về kỹ thuật, hiệu quả can thiệp không cao và khả năng tái
hẹp cao. Tổn thương ĐMV có đoạn tổn thương dài và đoạn tổn thương có
đường kính nhỏ được coi như là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ tái hẹp ĐMV

và tỉ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch cao hơn [16].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ chi tiết về tổn
thương dài ĐMV nên chúng tôi tiến hành đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thiệp qua da ở bệnh nhân có
đoạn tổn thương động mạch vành dài ( ≥ 30mm)" nhằm hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh ĐMV có
đoạn tổn thương dài ( ≥ 30mm).
2. Đánh giỏ kết quả sớm sau 3 tháng điều trị can thiệp ĐMV qua da ở
bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn thương dài ( ≥ 30mm).
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRấN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên toàn thế
giới có 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 12,2%
các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [18].
Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, 16,8 triệu
người được chẩn đoán bệnh mạch vành, với 7,9 triệu người bị MNCT. Bệnh
mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9].
1.1.2 Tình hình mắc bệnh động mạch vành ở Việt Nam
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng
hơn. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm
1980 chỉ có khoóng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu
máu cục bộ. Trong 10 năm từ 1995 đến 2005 chỉ tớnh riờng số lượng bệnh
nhân được tiến hành chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong
đó can thiệp 1835 ca. Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy
nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ
11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 ) trung bình là 18,3% tổng số bệnh

nhân nhập viện [5].
3
1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH [4]
Động mạch vành là hệ thống những mạch máu nhỏ xuất phát từ động
mạch chủ lên qua trung gian là những xoang Valsalva và chia thành những mạch
máu nhỏ hơn, chạy trên bề mặt của tim ( ở giữa xơ tim và ngoại tâm mạc ) cung
cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim. Những xoang Valsalva đú cú
vai trò như những bể chứa duy trì cung lượng vành khá ổn định.
Ở người bình thường có hai động mạch vành: Động mạch vành trái và
động mạch vành phải.
Hình 1.1 Hình ảnh động mạch vành
1.2.1 Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi
chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trỏi, nó được chia thành hai
nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn
này được gọi là thân chung động mạch vành trái (left main). Trong hơn 30%
các trường hợp có sự chia ba (thay vì chia hai), nhánh thứ ba này gọi là nhỏnh
4
phõn giỏc, tương đương với nhỏnh chộo đầu tiên của động mạch liên thất
trước cung cấp máu cho thành trước bên
.
Hình 1.2. Hình ảnhgiải phẫu động mạch vành trái.
+ Thân chung động mạch vành trái: là đoạn đầu của động mạch vành
trái (tính từ chỗ xuất phát cho tới chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước
và động mạch mũ ) bình thường dài khoóng 10mm, đường kính khoóng 4,5 ±
0,5mm ở nam và 3,9 ± 0,4mm ở nữ. Căn cứ vào vị trí giải phẫu chia thân
chung động mạch vành trái thành ba đoạn: lỗ vào, thân và đoạn xa. Cũng có
trường hợp không có thân chung ( động mạch liên thất trước và động mạch
mũ xuất phát từ hai thân ở động mạch chủ ).
+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rónh liờn thất trước về phía

mỏm tim, phân thành những nhỏnh vỏch và nhỏnh chộo. Khoóng 37% các
trường hợp có nhánh trung gian ( median ramus ) hay còn gọi là nhỏnh phõn
giỏc và được coi như là nhỏnh chộo thứ nhất [15].
Những nhỏnh vỏch chạy xuyên vào vỏch liờn thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành cỏc nhỏnh nhỏ.
5
Những nhỏnh chộo chạy ở thành trước bờn, cú từ một đến ba nhỏnh
chộo. Trong 80% các trường hợp động mạch liên thất chạy vòng ra tới mỏm
tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của động mạch vành
phải phát triển hơn.
Động mạch liên thất trước cấp mỏu khoóng 45 - 55% thất trái gồm:
thành trước bên, mỏm tim và vỏch liờn thất.
+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái phân chia 2 - 3 nhánh
bờ, cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp mỏu khoóng 15
- 25% thất trái ( trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng cấp mỏu khoóng 40 -
50% thất trái ) gồm vùng sau bên và trước bên thất trái.
1.2.2 Động mạch vành phải
Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy
trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho một nhánh vào nhĩ phải (động
mạch nuụi nút xoang) và một nhánh thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ
phải của tim, đi tới đầu sau của rónh liờn thất sau rồi chia thành hai nhánh:
động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.
+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên
đường ra thất phải.
+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của động mạch vành
phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vỏch liờn nhĩ và thành sau giữa của
tâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải.
+ Động mạch thất phải cấp máu cho phần trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.

+ Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vỏch liờn thất và
cơ nhú sau giữa của van hai lá.
6
+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu
cho phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25 -35% thất trái ).
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch vành phải.
1.2.3 Sự ưu năng của động mạch vành
Động mạch vành phải ưu năng khi nó cho động mạch liên thất sau và
nhánh quặt ngược thất trái, thấy trong 80 -90% trường hợp.
Động mạch vành phải cân bằng khi nó cho duy nhất một nhánh động
mạch liên thất sau như là một nhánh tận của nó.
Động mạch vành trái ưu năng khi động mạch mũ cho cùng một lúc
động mạch liên thất sau và cỏc nhỏnh hoành.
1.2.4 Cách gọi tên và chia đoạn động mạch vành theo nghiên cứu phẫu
thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study ) [12].
Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành trái tới chỗ
chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ.
* Động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhỏnh vỏch đầu tiên.
7
+ Đoạn giữa:từ nhỏnh vỏch đầu tiên cho tới nhỏnh chộo thứ hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhỏnh chộo thứ hai.
* Động mạch mũ chia làm hai đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ thứ nhất.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ thứ nhất.
* Động mạch vành phải chia làm ba đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
1.2.5 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành [3].

Tim là một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn
vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Do thành thất trái dày hơn nên việc tưới máu
cho tâm thất trái chỉ chủ yếu được thực hiện trong thỡ tõm trương, trong khi
đó tâm thất phải mỏng hơn và áp lực cũng thấp hơn nên việc tưới máu cho
tâm thất phải diễn ra đều đặn hơn, tuy vậy trong thời kỳ tâm thu thì việc tưới
máu này cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các động mạch vành, vì vậy nếu một
động mạch vành nào đó bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị đình
trệ và nếu tắc nghẽn kéo dài thì sẽ gây hoại tử cơ tim.
Bình thường lưu lượng máu qua động mạch vành khoóng 60 - 80
ml/phỳt/100gram cơ tim ( 250 ml/phỳt ), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của
cơ thể. Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ
yếu là ỏi khớ, nờn khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách
tăng cung lượng vành.
8
1.3 BỆNH LÍ THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ được chia làm ba nhóm: đau thắt ngực ổn
định, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Chẩn đoán
xác định dựa vào tính chất cơn đau ngực, thay đổi trên điện tâm đồ và biến
đổi men tim trong huyết thanh. Ngoài ra còn cần có sự hỗ trợ của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: siờu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim…
Chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán xác định có tổn
thương mạch vành, nhưng đây là một thủ thuật xâm nhập nên chỉ dùng khi có
ý định can thiệp cho những bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc bị cơn đau thắt
ngực có nguy cơ cao.
Thuật ngữ “hội chứng mạch vành cấp” bao gồm: NMCT cấp có ST
chờnh lên ( hoặc cú súng Q ), NMCT không có sóng Q và CĐTNKễĐ. Trong
đó, NMCT không có sóng Q và CĐTNKễĐ được xếp vào cùng một bệnh
cảnh gọi là “bệnh mạch vành không ổn định” và có cách xử trí như nhau. Đau
thắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính

hoặc suy vành và có cách xử trí khác.
1.3.1 Đau thắt ngực ổn định [6]
1.3.1.1 Lâm sàng:
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV
cần dựa trên các yếu tố sau:
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố
• Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình;
o Tính chất: người bệnh thường mô tả cảm giác đau như co thắt
lại, bóp ngẹt ngực như bị ngiền nát, nghẹt thở, rát, bị đè năng
9
trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, đau đầu buồn nôn,
vã mồ hôi…
o Thời gian kéo dài thường vài phút, có thể dài hơn nhưng
không quá 20 phút, giảm,
• Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, gặp lạnh, sau ăn no, sau giao
hợp…
• Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành ( nitroglycerin )
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 trong 3 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào kể trên.
Khám lâm sàng ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các
yếu tố nguy cơ hoặc ảnh hưởng đến tim. Trong cơn đau thắt ngực có thể thấy
nhịp tim nhanh, tiếng T3 hoặc T4, có ran ở phổi, tiếng thổi tâm thu thoáng
qua (tất cả các thay đổi này là do rối loạn chức năng thất thoáng qua)… Khám
lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau thắt ngực
khác như: hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim,
viêm khớp ức sườn…
1.3.1.2 Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ trong cơn đau: bình thường trong 50% các trường hợp.
Các bất thường xảy ra ở 50% các trường hợp khác bao gồm: các biến đổi ST-
T, đoạn ST chênh xuống, sóng T õm, súng Q bệnh lý của nhồi máu cơ tim

cũ… Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp khác cũng có biến đổi ST,
T tương tự như trong dầy thất trái, rối loạn điện giải, tổn thương thần kinh…
Nếu điện tâm đồ khi nghỉ không rõ cho chẩn đoán thì có thể dùng phương
pháp ghi điện tâm đồ gắng sức giúp chẩn đoán có hay không có bệnh mạch
vành với độ nhạy và độ đặc hiệu là từ 57 đến 90%.
10
- Siêu âm gắng sức: là biện pháp cho phép phân tích so sánh co bóp
thành thất trái giữa lúc nghỉ và khi gắng sức. Khi gắng sức nhu cầu Oxy của
cơ tim tăng lên, những nhánh mạch vành chỉ cung cấp đủ Oxy cho cơ tim khi
nghỉ lúc này không thể đáp ứng đủ nhu cầu Oxy cho cơ tim, gây ra tình trạng
thiếu máu (thiếu oxy) cơ tim tạm thời, thể hiện qua sự đáp ứng bất thường cơ
tim. Từ sự đáp ứng bất thường này đánh giá được mức độ tổn thương của
nhánh ĐMV tương ứng. Gắng sức có thể tiến hành bằng cách cho bệnh nhân
vận động gắng sức: chạy trên thảm chạy hay đạp xe đạp lực kế, hoặc dùng
thuốc như tiêm Dobutamin làm tăng sức co bóp cơ tim so với lúc nghỉ.
- Các men tim: không có sự biến đổi (tăng lên) của các men tim trong
huyết thanh.
1.3.2 Cơn đau thắt ngực không ổn định [6].
Tương tự như đau thắt ngực ổn định nhưng có những điểm khác sau đây:
- Về tính chất đau ngực: cơn đau thắt ngực có thể xảy ra cả khi nghỉ
ngơi, đau dữ dội và kéo dài hơn, tần số cơn đau ngày càng tăng dần, không
hoặc ít đáp ứng với Nitroglycerin.
- Điện tâm đồ có thể bình thường ở 50% các trường hợp, 40% có biến
đổi ST-T giống cơn đau thắt ngực ổn định ( ST chênh xuống, sóng T âm ),
10% còn lại có sự chờnh lờn thoáng qua ( < 20 phút ) của ST, T.
- Một số trường hợp có sự tăng lên của men tim (CK-MB, Troponin T
hoặc Troponin I ) báo hiệu tiên lượng nặng. Thử nghiệm TACTICS_TIMI 18
cho thấy những trường hợp có sự tăng lên của men tim trong huyết thanh có
tiên lượng sau sáu tháng tồi hơn so với nhóm không có sự tăng lên của các
men tim trong huyết thanh (tỉ lệ các biến cố tim mạch: tử vong, nhồi máu cơ

tim là 5,3% so với 0% ) cho dù kết quả chụp mạch vành ở cả hai nhóm là như
nhau (tổn thương không có ý nghĩa động mạch vành ).
11
1.3.3 Nhồi máu cơ tim cấp [6], [2, [8].
Nhồi máu cơ tim là tình trạng thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử một
vùng cơ tim, do sự tắc ngẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành
* Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu
chuẩn sau:
1. Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phỳt, dựng cỏc thuốc giãn động
mạch vành không đỡ.
2. Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ.
3. Men tin tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị giới hạn cao của bình
thường .
1.3.3.1 Lâm sàng
- Đau ngực:
+ Xảy ra đột ngột, thường lúc không có gắng sức.
+ Vị trí ngay sau xương ức, ngang giữa ngực.
+ Cường độ: đau dữ dội làm bệnh nhân lo sợ và có cảm giác chết đến nơi.
+ Hướng lan: cánh tay, vai, hàm dưới.
+ Thời gian đau: kéo dài nhiều giờ, không đáp ứng với Nitroglycerin.
+ Có thể có vã mồ hôi và các rối loạn tiêu hóa ( nhất là nhồi máu cơ tim
vùng dưới ).
+ Một số trường hợp không điển hình: đau bụng vùng thương vị dễ
nhầm với triệu chứng của một cấp cứu về tiêu hóa ( viêm tụy cấp, thủng tạng
rỗng…), ở phụ nữ, người cao tuổi và bệnh nhân tiểu đường nhồi máu cơ tim
có thể không đau và dễ bị bỏ sót.
12
1.3.3.2 Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ [6],[2].
Là phương pháp đơn giản, tiện lợi có thể áp dụng rộng rãi, giúp chẩn

đoán xác định cũng như định khu vùng NMCT một cách nhanh chóng. Cần
phải làm điện tâm đồ sớm trong vòng 10 phút kể từ khi xuất hiện cơn đau và
làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh.
Ngoài các chuyển đạo thông thường cần làm thờm cỏc chuyển đạo V3R, V4R
để chẩn đoán NMCT thất phải trong trường hợp NMCT thành dưới. Các tiêu
chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là:
+ Xuất hiện sóng Q mới ( rộng ≥ 0,04 giây và sâu ≥ 0,2 mV ) ở ít nhất
hai trong các chuển đạo sau: DII, DIII, aVF; V1 đến V6; DI và aVL; hoặc
+ Xuất hiện đoạn ST chờnh lờn hoặc chênh xuống ( ≥ 0,1mV ) ở ít nhất
hai trong các chuyển đạo nói trên ( ở các chuyển đạo đối xứng thường có hình
ảnh "soi gương" ST chênh xuống ), hoặc
+ Xuất hiện block nhỏnh trỏi hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói
trên.
Trường hợp NMCT không có sóng Q, là các trường hợp hoại tử khụng
xuyờn thành, thường do hẹp nhiều chỗ ở những động mạch nhỏ hoặc do di
chứng của NMCT được điều trị tiêu sợi huyết sớm. Trên điện tâm đồ thấy ST
chênh xuống kéo dài biểu hiện NMCT dưới nội tâm mạc. Các dấu hiệu lâm
sàng và men tim giống trường hợp NMCT xuyên thành. Trường hợp nặng có
thể gặp các rối loạn nhịp phức tạp khác: Block nhĩ thất cấp 2, cấp 3, nhịp
nhanh thất, rung thất…
Các biến đổi trên điện tâm đồ của NMCT cấp thay đổi theo thời gian,
dựa vào ĐTĐ phần nào xác định được thời gian tổn thương ĐMV.
13
Dựa vào điện tâm đồ có thể chẩn đoán định khu vùng NMCT.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ.
Dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chờnh lờn và/ hoặc cú súng Q
bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ theo khuyến cáo của
hội tim mạch quốc gia Việt Nam [2].
Thành trước:
1. Vách: V1, V2

2. Trước: V3, V4
3. Trước vách: V1, V2, V3, V4
4. Mỏm: V5, V6 + V4
5. Bên cao: D1, aVL
6. NMCT trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và D1, aVL
7. Trước vách bên cao: V2, V3, V4 và D1, aVL
8. Trước bên: D1, aVL, V5, V6
Thành dưới:
9. NMCT thành dưới (hay sau dưới): D2, aVF và D3.
10. Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở
V7, V8, V9).
11. Thất phải: ST chênh lên ≥ 1 mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R,
V4R, V5R, V6R.
14
Hình1.4. Hình ảnh NMCT thành sau dưới
- Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [4], [6], [2].
+ Creatinin Kinase (CK)
Có 3 iso-enzym của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện
cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên. Bình thường CK-MB < 5% lượng
CK toàn phần ( bình thường CK toàn phần trong huyết thanh có giá trị từ 24 -
190U/L ở 37°C và CK-MB < 24 U/L ).
CK-MB tăng trong vong 3 đến 12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh và khoảng
24 giờ và trở về bình thường sau 48 đến 72 giờ.
Một số trường hợp có sự tăng của CK và CK-MB nhưng không phải
NMCT đó là: viêm cơ tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương tim, chấn
thương đụng dập cơ nhiều …
+ Troponin
Bao gồm cả troponin T và troponin I là hai loại men có giá trị chẩn
đoán NMCT cao do khá đặc hiệu cho cơ tim. Các men này tăng khá sớm 3
đến 12 giờ sau MNCT đạt đỉnh sau 24 đến 48 giờ và kéo dài 5 đến 14 ngày.

Trong NMCT cấp, định lượng các men này ngay sau khi xuất hiện đau
ngực và mỗi 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đoán và tiên lượng.
Ngoài ra cũn cú sự tăng lên của các men khác nhưng không đặc hiệu
cho NMCT nên chỉ dùng để tham khảo như Lactat Dehydrogenase (LDH),
các transaminase SGOT và SGP
- Siêu âm tim [7]
Là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiện lợi, có giá trị giúp phát
hiện rối loạn vận động vựng cỏc thành tim hỗ trợ cho chẩn đoán và góp phần
tiên lượng. Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận
15
động của 17 vùng cơ tim theo khuyến cáo của hội siêu âm Hoa Kỳ năm 2005.
Có 4 hiện tượng rối loạn về co cơ có thể sảy ra khi ĐMV bị tắc: mất đồng bộ
về thời gian co cơ, giảm vận động, mất vận động và vận động nghịch thường.
Ở mỗi vùng cơ tim, vận động vùng được đánh giá theo các mức độ: vận động
bình thường, giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và
phình thành tim.
Đánh giá rối loạn chức năng tâm thu thất trái của tim dựa vào phân số
tống máu ( EF - ejection fraction) trên siêu âm 2D. Dùng phương pháp
Simpson có giá trị chính xác hơn ở bệnh nhân bệnh ĐMV.
+ Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF > 60%.
+ Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50% < EF ≤ 60%.
+ Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40% < EF ≤ 50%.
+ Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: EF ≤ 40%.
Siêu âm tim cũn giỳp đánh giá các biến chứng cơ học của NMCT
(thủng thành tim, thủng vỏch liờn thất gây thông liên thất, đứt dây chằng gây
hở van tim), tràn dịch màng ngoài tim, huyết khối trong buồng tim…
- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim, thường không cần dùng trong
giai đoạn cấp, các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau giúp đánh giá sự tưới
máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim.
- Chụp động mạch vành.

Chụp ĐMV từ lâu được coi là tiêu Chụp ĐMV từ lâu được coi là tiêu chuẩn
"vàng" để chẩn đoán bệnh ĐMV, từ đó đánh giá đặc điểm hình thái tổn thương,
làm cơ sở đưa ra các chiến lược điều trị tối ưu nhất: điều trị nội khoa, can thiệp
ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành. Một số trường hợp khó khăn có
thể cần kết hợp thờm cỏc biện pháp khác để đánh giá tổn thương như siêu âm
trong lòng mạch vành, đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành ( Fractional Flow
Reserve - FFR ).
16
Chụp ĐMV giúp chẩn đoán xác định NMCT và kết hợp điều trị can
thiệp tái tưới máu ĐMV khi có chỉ định.
1.4 CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.4.1 Lịch sử và nguyên lý
Hình ảnh động mạch vành lần đầu tiên chụp được bởi Mason Sones ở
bệnh viện Cleveland nǎm 1958 một cách tình cờ, hình ảnh động mạch vành
khi đó ghi nhận được qua chụp buồng thất trái.
Gruentzig đã phát triển việc sử dụng của catheter thành dụng cụ can
thiệp hữu dụng mà trước đó chỉ dùng trong chẩn đoán. Trường hợp nong
ĐMV đầu tiên được tiến hành vào 16/9/1977 tại Zurich Thụy Sỹ. Sự phát
triển của nong động mạch vành qua da đã mở ra một ngành mới trong tim
mạch là tim mạch học can thiệp Nong động mạch vành, tiếp theo là đặt stent
(một giá đỡ bằng kim loại) động mạch vành, và hiện nay là stent có bọc thuốc
đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý động mạch vành.
+ Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ luồn qua da theo đường
động mạch quay, hoặc động mạch đựi lờn quai động mạch chủ sau đó vào
động mạch vành, tiếp đó bơm thuốc cản quang vào động mạch vành và chụp
dưới máy phát tia X.
1.4.2 Đánh giá hình ảnh chụp mạch
Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành: Mức độ hẹp thường biểu thị
bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát
chỗ hẹp. Gọi là hẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và

2 nhánh của động mạch vành trái cũng như động mạch mũ, và hẹp > 50%
nếu ở thân chung ĐMV trái (left main). Có thể đánh giá mức độ hẹp như sau
[11]
0: ĐMV bình thường. ĐMV bình thường.
1: Thành ĐMV không đều.
2: Hẹp nhẹ <50%. Hẹp nhẹ <50%.
17
3: Hẹp vừa từ 50-75%. Hẹp vừa từ 50-75%.
4: Hẹp rất nhiều >75% (>95%: gần tắc). Hẹp rất nhiều >75%
(>95%: gần tắc).
5: Tắc hoàn toàn. Tắc hoàn toàn.
18
Đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988
Type Đặc điểm tổn thương ĐMV Tỉ lệ can thiệp
ĐMV thành
công
A Hẹp ngắn < 10mm, khu trú, lối và dễ, không
gập góc ( < 45 độ), viền mềm, không calci
hóa, không phải tắc hoàn toàn, không có mặt
huyết khối, không phải lỗ vào, không ở chỗ
phân nhánh.
Cao > 85 %
B Hẹp hình ống ( 10 – 20 mm), lệch tâm, đoạn
trước xoắn vặn ít hoặc vừa, gập góc vừa ( 45-
90độ), viền không đều, calci hóa vừa đến
nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3 tháng, hẹp lỗ vào,
chỗ phân nhánh, có mặt huyết khối.
Trung bình
( 60 -80 % )
C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu soắn vặn nhiều,

gập góc nhiều ( >90 độ), tắc hoàn trên 3 tháng,
không thể bảo vệ nhánh phụ chỗ chia nhánh,
mạch cầu nối ( vein graft ) bị thoái hóa
Thấp < 60%
1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu
1.4.3.1 Chỉ định
Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực đến phòng cấp cứu trong vòng 12 giờ
từ khi khởi phát đau ngực, điện tim có dấu hiệu NMCT cấp có ST chờnh lờn
nờn chuyển đến phòng can thiệp xét can thiệp ĐMV cấp cứu.
Bảng1.1 Chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu [4]:
19
Loại Chỉ dẫn
Loại I Nếu có thể, nên can thiệp thì đầu ĐMV thủ phạm ngay cho bệnh
nhân NMCT cấp có ST chênh lên (bao gồm cả NMCT sau dưới
thực sự) hoặc NMCT có block nhánh trái mới trong vòng 12 giờ
từ khi khởi phát đau ngực, nếu tiến hành thì nên chuyển đến
phòng can thiệp nhanh nhất (từ khi vào viện đến lúc nong bóng
trong vòng dưới 90 phút).
Loại I Bệnh nhân suy tim sung huyết nặng và/hoặc phù phổi (Killip III)
và triệu chứng mới khởi phát trong vòng 1-2 giờ.
Loại IIa Cho những bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng trong vòng 12
đến 24 giờ và kèm theo 1 trong số các yếu tố sau:
 Suy tim sung huyết nặng
 Không ổn định về điện học và huyết động học
 Có bằng chứng về thiếu máu cục bộ dai dẳng
1.4.3.2 Chống chỉ định [4]:
1) Hẹp thân chung ĐMV trái > 60% không được bảo vệ.
2) Bệnh nhiều nhánh ĐMV, động mạch thủ phạm có dòng chảy
TIMI-3, đã hết đau ngực, có chỉ định mổ bắc cầu ĐMV
3) Không nhìn thấy rõ động mạch thủ phạm

4) Động mạch thủ phạm hẹp dưới 70% và đạt dòng chảy TIMI-3.
5) Động mạch thủ phạm chỉ tưới máu một diện nhỏ cơ tim.
1.4.3.3 Nhận dạng những bệnh nhân nguy cơ cao [4]
Dựa trên đánh giá lâm sàng, thăm dò huyết động (nhịp và tần số tim, áp
lực động mạch và áp lực cuối tâm thu thất trái nếu cần thiết) và giải phẫu
ĐMV, những bệnh nhân nguy cơ cao nên được xác định nhanh chóng
Tại phòng cấp cứu, nếu bệnh nhân có tần số tim < 100 ck/phỳt, huyết
áp tâm thu >100 mmHg thì tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là rất thấp.
20
Nhúm các bệnh nhân nguy cơ cao
 Tuổi >70
 EF < 45%
 Bệnh nhiều thân ĐMV
 Can thiệp mạch vành thì đầu không tối ưu
 Rối loạn nhịp nặng, kéo dài
 Huyết áp tâm thu < 100 mmHg, nhịp tim > 100 ck/phút
Có thể có suy tim trên lâm sàng. Dựa vào phân độ suy tim trên lâm
sàng theo Killip để tiên lượng bệnh:
• KillipI (tử vong 0 – 5%) : Không có triệu chứng của suy tim trỏi
trờn lâm sàng, không có tiếng ngựa phi, không có ran ẩm ở phổi.
• KillipII (tử vong 10 – 20%): Có suy tim mức độ vừa với biểu hiện:
Nghe tim có tiếng ngựa phi và hoặc có ran ẩm hai đáy phổi (chưa
vượt quá ẵ phổi)
• Killip III (tử vong 35 – 45%): Có suy tim mức độ nặng, phù phổi
cấp: ghe phổi có ran ẩm ở đáy vượt quá ẵ phổi.
• Killip IV(tử vong 85 – 95%): Có sốc tim với biểu hiện: HA tâm thu
< 80 mmHg khi chưa được dùng các thuốc vận mạch hoặc < 90
mmHg khi đang dùng các thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài trên 30
phút. Giảm tưới mỏu mụ: Thiểu niệu (nước tiểu <30 ml/ giờ). Tinh
thần: Lơ mơ, vật vã, kích thích

1.4.4.4 Tiêu chuẩn thành công
* Thủ thuật được coi là thành công khi:
• Đường kính lòng mạch còn hẹp < 20%.
• Không có búc tỏch thành động mạch
• Dòng chảy trong động mạch thủ phạm trở lại bình thường (TIMI-3).
* Phương pháp đánh giá kết quả can thiệp ĐMV qua da [5].
21
Đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểmTIMI.
Kết quả can thiệp ĐMV được ghi lại trên đĩa CD-ROM với tốc độ 30
hỡnh/giõy. Đánh giá dòng chảy trong ĐMV dựa vào hình ảnh chụp ĐMV
cuối cùng sau can thiệp. Phương pháp đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo
thang điểm TIMI như sau:
• TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.
• TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi qua
chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc.
• TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản
quang phần ĐM phía xa. Nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải
thuốc cản quang ở giường ĐM phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMV
bên đối diện.
• TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa
của chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bên đối
diện.
1.5 SƠ BỘ VỀ TỔN THƯƠNG DÀI
Phân tích hình ảnh chụp mạch có nhiều dạng tổn thương phức tạp gây
khó khăn cho quá trình can thiệp, hiệu quả lâu dài không cao, và làm tăng tỉ lệ
tai biến quanh thủ thuật đã được báo cáo. Các tổn thương phức tạp gồm 10
loại sau:[15]
1. Tổn thương thân chung ĐMV ( left main lesion )
2. Tổn thương chỗ chia đôi ( Bifurcated lesions )
3. Tổn thương lỗ vào ( Ostial lesions )

4. Tổn thương tĩnh mạch ghép (Saphenous vein graph)
5. Tổn thương gập góc (Angulated lesions)
22
6. Tổn thương dài lan tỏa (Long and diffuse lesions)
7. Tổn thương calci hóa (Heavily calcified lesions)
8. Tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính (Chronic total obstructions)
9. Tổn thương mạch nhỏ (Small vessel)
10. Tổn thương tái hẹp trong stent (In-stent-restenosis)
Theo nhiều nghiên cứu đều nhận thấy can thiệp ĐMV có tổn thương
dài còn tồn tại nhiều vấn đề khó khăn thách thức, tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp, tỉ
lệ biến chứng cao. Một nghiên cứu theo dõi hai năm các bệnh nhân sau can
thiệp NMCT cấp có ST chênh (The HORIZOWS AMI trial)[10] thấy 3 yếu tố
được coi là “yếu tố tiên lượng độc lập” (Independent predictor.) tỉ lệ tái hẹp
sau can thiệp. Gồm: đái tháo đường đang điều trị bằng Insulin, đường kính
ĐMV can thiệp ≤ 3,0mm và chiều dài đoạn tổn thương ≥ 30mm.
Theo tác giả Thạch Nguyễn [15] một tổn thương ĐMV có chiều dài tổn
thương ≥ 20mm. Tỉ lệ tắc đột ngột (the rate of abrupt closure ) có thể lên tới
6% và tỉ lệ tái hẹp (restenosis ) với stent không phủ thuốc lên tới 55%. Một số
yếu tố có thể góp phần làm tăng sinh nội mạc như: phản ứng của cơ thể với dị
vật, thay đổi về tính chất mạch, tác dụng lực của dòng chảy qua stent sau đặt
stent.
Theo một nghiên cứu về stent phủ thuốc ( drug eluting stent ) theo dõi
sau 2 năm các bệnh nhân NMCT- nghiên cứu SIRIUS năm 2002 [17] (The
SIRolImUS-Eluting Stent in De Novo Native Coronary Lesions (SIRIUS)
Trial ) thấy tỉ lệ tái hẹp mạch vành sau đặt stent: stent thường 8mm là 29,7%,
và stent thường 40mm là 52,4%. Với stent phủ thuốc Sirolimus, stent < 8mm
là 1,7%, stent 40mm là 6,5%. Nhìn chung tăng thêm mỗi 10mm chiều dài
stent thường làm tỉ lệ tái hẹp tăng thêm 13%. Với nhóm stent phủ thuốc
23
Sirolimus tỉ lệ tái hẹp tăng thêm 1,6% cho mỗi 10mm chiều dài stent, bắt đầu

với mức 1,7%.
Thông tin từ tài liệu tiếp cận can thiệp ĐMV ( NACI New Approaches
to Coronary Intervention) chỉ ra rằng cứ tăng thêm mỗi 1mm chiều dài tổn
thương thì tăng thêm 1,014 lần nguy cơ phải tái tưới máu lại tổn thương
(TLR- Target Lesion Revascularization) [13].
Theo tác giả Seung Jung Park [14] Các phức tạp trong điều trị tổn
thương dài ĐMV có thể kể đến là:
+ Kết hợp nhiều tổn thương
+ Thường kết hợp bệnh đái tháo đường
+ Có thể dài tới chỗ mạch nhỏ ở xa
+ Đoạn xử trí dài ( Long Treated segment)
+ Chồng stent (Stent overlapping)
+ Nhiều tai biến (Hight incidence of periprocedural complications)
+ Hiệu quả lâu dài kém ( poor long-term outcome )
+Giá thành cao (Increased cost)
24
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định tổn thương đoạn ĐMV
có ý nghĩa ( hẹp trên 70% đường kính tham chiếu ), trong số tất cả các bệnh
nhân được chụp ĐMV tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam từ ngày 1 tháng
9 năm 2010 đến ngày 31 tháng 8 năm 2011.
Nhóm nghiên cứu gồm các bệnh nhân chụp ĐMV có tổn thương có ý
nghĩa, có chiều dài đoạn tổn thương ≥ 30mm trên hình ảnh chụp ĐMV và
được can thiệp ĐMV qua da.
Nhóm chứng gồm các bệnh nhân chụp ĐVM có tổn thương có ý nghĩa,
có chiều dài đoạn tổn thương < 30mm trên hình ảnh chụp ĐMV và được can
thiệp ĐMV qua da.

Đoạn hẹp có thể nằm trên bất cứ nhánh nào, có một hay nhiều đoạn dài,
có bao gồm chỗ chia nhánh hay không.
Biện pháp can thiệp qua da gồm nong búng cú hoặc không đặt Stent.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng,
ung thư giai đoạn cuối hoặc các bệnh nhân đang mắc các bệnh nội khoa trầm
trọng khác.
Loại trừ ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân không điều trị can thiệp qua
ra sau khi chụp ĐMV.
2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành tại Viện tim mạch Việt Nam.
Thời gian từ ngày 1 tháng 9 năm 2010 đến ngày 31 tháng 8 năm 2011.
25