nhận xét lâm sàng và các bất thường trên chẩn đoán điện ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay - Carpal
Tunnel Syndrome) là một trong những hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại
vi hay gặp nhất. Trong hội chứng này, dây thần kinh giữa bị chèn ép trong
đường hầm (ống) cổ tay. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, trong đó có thể kể:
do công việc (cử động cổ tay nhiều, chấn động rung do dụng cụ cầm tay gây
nên), do bệnh lý viêm - thấp khớp của khớp cổ tay, do thoát vị bao hoạt dịch
khớp cổ tay, viêm - xơ húa cỏc dây chằng vùng cổ tay. Hội chứng này cũng
hay gặp trong các chứng viêm đa dây thần kinh do tiểu đường, nhiễm độc rượu
mạn tính, bệnh thận… Đây là một hội chứng đơn giản, dễ chẩn đoán và dễ điều
trị. Ở nước ta, hội chứng này còn rất ít được các bác sĩ phát hiện và chẩn đoán
đúng. Thời gian gần đây, với việc triển khai hoạt động thường qui của phương
pháp chẩn đoán điện (Electrodiagnosis) trong thực hành lâm sàng, nhiều bệnh
nhân được chẩn đoán đúng và điều trị có hiệu quả. Điều đó cũng phù hợp với y
văn, vì theo các nghiên cứu lớn trên thế giới, cho đến nay chẩn đoán điện vẫn
là phương pháp cận lâm sàng duy nhất cho phép ta chẩn đoán sớm và lượng
hóa những tổn thương của dây thần kinh giữa trong loại bệnh lý này. Tôi xin
trình bày những nghiên cứu của mình về các thông số của chẩn đoán điện trong
hội chứng ống cổ tay, từ đó mô tả mối liên quan giữa chẩn đoán điện với chẩn
đoán lâm sàng.
Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứu
bệnh lý hội chứng ống cổ tay ở nước ta, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên chẩn đoán điện ở bệnh nhân mắc
hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”.
1
Mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và bất thường trên chẩn đoán điện ở
người bị hội chứng ống cổ tay.
2. Mô tả mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán điện ở các
bệnh nhân nói trên.
2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
- Hội chứng ống cổ tay được Sir James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18.
Đây là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người
trưởng thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này. Đa số bệnh nhân hay than
phiền về việc các ngón tay bị đau, tê rần xuất hiện sau một chấn thương vùng
cổ tay hay cơn đau thấp khớp. Đặc biệt người ta thấy hội chứng này xuất hiện
vào giữa hay cuối thai kỳ của nhiều sản phụ. Nhiều tác nhân tại chỗ và toàn
thân có liên quan đến sự phát triển hội chứng ống cổ tay. Những tác nhân này
có thể gây chèn ép thần kinh giữa từ bên ngoài như chấn thương, hoặc từ bên
trong như viêm bao hoạt dịch thứ phát từ các bệnh hệ thống như thấp khớp.
- Hội chứng ống cổ tay là một trong các nguyên nhân gây tê tay, làm cho
người bệnh rất khó chịu, có thể gây teo bàn tay. Bệnh thường gặp ở độ tuổi
trên 35, phụ nữ mắc nhiều hơn nam giới. Những người lao động sử dụng
nhiều cử động cổ tay và một số bệnh có thể gây nên hội chứng ống cổ tay.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
3
Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn phía trước bởi dây
chằng ngang trước cổ tay là một dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xương
thuyền và xương thang đến xương đậu và xương móc, giới hạn phía sau là các
xương tụ cốt bàn tay. (Hình 3.23). Đường hầm cổ tay là một không gian chật
hẹp trong đó chứa cỏc gõn gấp cổ tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa.
Khi các tổ chức gân trong đường hầm bị viêm sẽ gây nên hội chứng chèn ép
thần kinh giữa.
1.3. CƠ CHẾ SINH Bậ́NH:
Về giải phẫu học, thần kinh giữa đi chung với cỏc gõn cơ gấp của các
ngón tay trong ống cổ tay. Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và cỏc
vỏch xung quanh là bờ của các xương cổ tay. Chớnh vỡ nằm trong một cấu
trúc không co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của cỏc gõn gấp bị viêm

(hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) thì sẽ tạo ra một
lực chèn ép lờn cỏc mạch máu nuôi nhỏ đi sỏt bờn dây thần kinh, gây ra tình
trạng thiểu dưỡng. Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vỡ cỏc sợi thần
kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước. Sau đó cỏc nhỏnh vận động sẽ bị tác động
tạo ra sự yếu hay liệt cơ mà nó chi phối. Với thần kinh giữa thỡ gõy teo cơ mụ
cỏi do yếu liệt cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn. Người bệnh cầm nắm đồ
vật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt là vì thế. Nếu tình trạng chèn ép kéo dài
sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục.
Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân có thể là sự hẹp
lòng ống cổ tay do gãy lệch xương, như gãy đầu dưới xương quay, trật khớp
như trật xương bán nguyệt ra trước. Thể tích và chu vi ống cổ tay nhỏ lại
khiến thần kinh giữa bị chèn ép.
4
1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI
CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
- Bất thường giải phẫu: cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm
sinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khối
động mạch.
- Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp.
- Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, Gout hoặc giả gout, viêm bao gân
gấp không đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay),
viêm khớp dạng thấp.
- Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, tiểu đường, nhược
giáp.
- Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai.
1.5. LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
* Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa
chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay. Chứng tê này thường xuất hiện về
đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay

như vẫy nhiệt kế. Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Trong
ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đi
chợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất hiện lại. Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết mà
không cần điều trị. Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài. Có những bệnh nhân bị
tê rần suốt cả ngày. Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê
nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm
rớt đồ vật. Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thần
kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Thường thì triệu chứng điển hình gặp ở
một tay nhưng cũng có thể gặp ở cả hai tay.
5
* Triệu chứng thực thể:
Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel
và nghiệm pháp Phalen.
Dấu hiệu Tinel dương tính: gừ trờn ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa
gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay.
Nghiệm pháp Phalen dương tính: khi gấp cổ tay tối đa (đến 90
0
) trong
thời gian ít nhất là một phỳt gõy cảm giác tê tới các đầu ngón tay.
Giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối.
Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầm nắm
yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh.
1.6. CẬN LÂM SÀNG
- Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể. Nhưng để chẩn đoán
chính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, chẩn đoán
điện là phương pháp cận lâm sàng có giá trị. Chẩn đoán điện là phương pháp
khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động ở
vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích
thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng thần kinh

giữa chi phối. Phương pháp này cũn giỳp ta biết được khả năng phục hồi diễn
tiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trước được tổn thương
có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng.
Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụng
chẩn đoán hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp chẩn đoán điện và cho kết
quả khá tốt.
6
Ngoài ra, hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu siêu âm với đầu dò
phẳng tần số cao 7-13-MHz có khả năng chẩn đoán khá chính xác hội chứng
ống cổ tay . Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh
giữa và các thành phần trong ống cổ tay. Giải phẫu thần kinh giữa và đường
kính của nó được thấy khỏ rừ trờn siêu âm. Những bất thường của thần kinh
giữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở ngang ống cổ tay đều
có thể đo được.
1.7. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về sức
khỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safety and
Health) để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơn
những tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng
và một hoặc nhiều hơn một triệu chứng thực thể):
* Triệu chứng cơ năng: gồm những triệu chứng về cảm giác vùng da do
thần kinh giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng.
* Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp
Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinh
giữa chi phối, hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự rối loạn chức
năng thần kinh giữa vùng ống cổ tay.
1.8. CHẨN ĐOÁN ĐIậ́N TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH
NGOẠI VI:
1. Khái niệm về điện thế màng tế bào thần kinh và dẫn truyền xung
thần kinh tại sợi trục.

7
1.1. Điện thế nghỉ
- Định nghĩa: Điện thế nghỉ là điện thế của màng khi tế bào nghỉ ngơi
(khụng phỏt xung). Ở trạng thái này, điện thế trong màng tế bào nói chung và
màng tế bào thần kinh nói riêng thấp hơn ở mặt ngoài, tạo nên điện thế nghỉ
của màng. Như vậy khi tế bào không hoạt động, điện thế mặt trong âm hơn so
với mặt ngoài màng (hiện tượng phân cực). Trị số của điện thế nghỉ khoảng
-90mV ở màng sợi cơ tim, sợi cơ vân, sợi thần kinh có kích thước lớn; ở cơ
trơn hoặc ở các sợi thần kinh có đường kính nhỏ và ở nhiều thân tế bào thần
kinh trong hệ thần kinh trung ương có điện thế màng chỉ từ -40 đến -70mV.
Nếu điện thế màng bớt âm hơn thì màng dễ bị kích thích hơn, ngược lại nếu
làm cho điện thế màng õm thờm thỡ màng khó bị kích thích hơn.
- Các nguyên nhân gây ra điện thế nghỉ: Khi tế bào thần kinh ở trạng
thái nghỉ, điện thế ở mặt trong màng tế bào âm hơn ở ngoài, chủ yếu do có sự
chênh lệch nồng độ ion âm và ion dương giữa trong và ngoài màng. Các yếu
tố tham gia tạo ra chênh lệch điện thế màng bao gồm:
+ Bơm Na
+
- K
+
: Đây là lý do chính để tạo ra sự chênh lệch nồng độ
ion giữa trong và ngoài màng tế bào. Bơm này hoạt động liên tục (trừ khi tế
bào chết). Cứ mỗi lần bơm hoạt động, có 3 ion Na
+
được bơm ra ngoài và chỉ
có 2 ion K
+
được bơm từ ngoài vào trong. Sau mỗi lần bơm, ở ngoài màng
tăng thêm 1 ion dương gây ra sự thiếu hụt ion dương ở bên trong màng, làm
sự chênh lệch nồng độ ion dương trong và ngoài màng càng tăng lên.

+ Trong tế bào, còn nhiều ion mang điện tích âm (phosphate,
sunlfat…) và nhiều phân tử protein tích điện õm khụng qua được màng để ra
ngoài nờn chỳng ở lại bên trong góp phần làm cho điện tích phía trong màng
âm hơn so với ngoài màng.
+ Sự khuyếch tỏn cỏc ion Na
+
và K
+
: Ở điều kiện bình thường các ion
này có khả năng thấm qua màng tế bào với số lượng rất ít (gọi là sự “rũ rỉ”
8
ion qua màng). Khi nghỉ tính thấm của màng với ion K
+
cao gấp 100 lần so
với ion Na
+
đi từ ngoài vào trong màng. Lý do này gây ra sự thiếu hụt ion
dương ở trong màng so với ở ngoài màng.
1.2. Điện thế hoạt động
- Định nghĩa: Điện thế hoạt động là những thay đổi điện thế nhanh, đột
ngột từ điện thế âm lúc nghỉ sang điện thế dương rồi cũng rất nhanh quay trở
về điện thế âm mỗi khi màng bị kích thích và các xung động thần kinh được
dẫn truyền bằng điện thế hoạt động này.
- Các giai đoạn của điện thế hoạt động:
+ Giai đoạn khử cực:
Khi các thụ thể của màng tế bào tiếp nhận chất dẫn truyền thần kinh
đặc hiệu có tác dụng kích thích, kênh Na
+
mở ra, Na
+

đi vào tronmg tế bào
làm điện thế màng tăng dần từ -90mV lên đến -70mV ở tế bào cơ tim, cơ vân,
ở sợi trục thần kinh lớn hoặc từ -65mV đến -45mV ở thân tế bào thần kinh
tức là đạt trị số ngưỡng (tương ứng với điện thế kích thích là +20mV) thỡ cỏc
ion Na
+
ồ ạt đi vào trong tế bào làm điện thế bên trong màng tăng cao hơn nữa
(thường cao hơn từ 5 đến 10mV) sẽ xuất hiện điện thế hoạt động. Lúc này
tính thấm của màng với Na
+
tăng gấp 500 đến 5000 lần, mặt trong màng trở
nên dương so với mặt ngoài và nhanh chóng đạt tới điện thế đỉnh. Trạng thái
này kéo dài vài phần vạn giây.
Tại các sợi thần kinh có đường kính nhỏ hoặc tại các tế bào thần kinh
trung ương, điện thế âm chỉ lên gần trị số 0; ở các sợi thần kinh có đường
kính lớn, các tế bào cơ vân, cơ tim điện thế bên trong màng không những từ
-90mV lên đến 0mV mà còn vượt trên trị số dương ít nhiều (được gọi là hiện
tượng quá đà: overshoot).
+ Giai đoạn tái cực:
9
Ngay sau khi mở vài phần vạn giõy, kờnh Na
+
bắt đầu đúng, kờnh K
+
mở làm ion K
+
khuyếch tán từ trong ra ngoài. Điều này làm mặt trong màng
bớt dương hơn, rồi lại trở nên âm so với mặt ngoài, tái tạo lại trạng thái phân
cực màng lúc nghỉ. Giai đoạn này kéo dài vài miligiõy.
Do sự mở kênh K

+
chậm và kéo dài vài miligiõy nờn vào cuối giai đoạn
tái cực cú lỳc mặt trong màng cũn õm nhiều hơn lúc bình thường (điện thế
màng lúc này khoảng -100mV). Đó là hiện tượng ưu phân cực dài từ 50
miligiõy đến vài giây. Nếu điện thế màng tăng rất từ từ trong nhiều miligiõy,
khi cổng hoạt hoá bắt đầu mở thì cổng khử hoạt cũng bắt đầu đóng, do đó
không có dòng Na
+
tạo điện thế hoạt động (sự thích nghi của màng tế bào thần
kinh). Lúc này điện thế màng cần có một ngưỡng kích thích cao hơn, thậm chí
lên đến trị số dương mới tạo được điện thế hoạt động.
1.3. Dẫn truyền xung trên sợi trục
Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tại
chỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp: Điện tích dương
của ion Na
+
trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạt
động ở vùng tiếp giáp. Làn sóng lan truyền đó gọi là xung thần kinh.
Một khi điện thế hoạt động đwocj tạo ra ở một điểm trên màng tế bào
thần kinh, quá trình khử cực sẽ lan toả toàn bộ màng theo quy luật “tất cả
hoặc khụng”. Điện thế hoạt động xuất hiện tại một điểm của sợi trục sẽ lan
toả theo hai phía. Dòng điện trong tế bào chạy từ vùng hoạt động (nơi tích
điện dương) đến vùng không hoạt động bên cạnh (nơi tích điện âm). Phía bên
ngoài tế bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngược chiều từ vùng không hoạt
động đến vùng hoạt động. Hiện tượng này làm những vùng không hoạt động
ở hai phía của vùng hoạt động bị khử cực làm xuất hiện dòng điện chạy theo
hai hướng. Tuy nhiên về mặt sinh lý, thực tế xung chỉ dẫn truyền theo chiều
thuận.
10
Đối với những sợi không có myelin điện thế hoạt động được lan truyền

theo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn truyền chậm.
Đối với các sợi thần kinh có myelin, các xung được dẫn truyền “nhảy” theo
các eo Ranvier (do myờlin là một chất cách điện, mặt khác tính thấm đối với
ion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các sợi khụng myờlin tới
gần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều lần so với những sợi
không có myờlin.
Dây thần kinh ngoại vi có bản chất là một bú cỏc sợi trục. Dẫn truyền
của xung thần kinh chỉ xáy ra theo chiều dọc của sợi có xung chứ không lan
toả theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh đwocj truyền chính xác
tới nơi cần phải đến.
Ngoài các yếu tố sợi trục cú myờlin hay không cú myờlin, cũn có
nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền thần kinh như hoạt hoá
nhanh điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, ở các sợi có
đường kính lớn sẽ làm giảm sức cản bào tương của sợi trục, làm tăng sự dẫn
điện dọc theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh (tốc độ dẫn
truyền có thể đạt tới 130m/giõy). Cỏc yếu tố như nhiệt độ da, tuổi và chiều
cao cũng làm ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền.
2. Chẩn đoán điện:
2.1. Cơ sở sinh lý của phương pháp chẩn đoán điện [3][4][5][7][12]
Từ sừng trước tuỷ sống có nhiều tế bào thần kinh vận động (tế bào
alpha) đi ra chi phối cho các cơ gây co cơ. Toàn bộ một tế bào thần kinh vận
động alpha ở tuỷ sống và các sợi cơ do chính tế bào này chi phối tạo nên một
đơn vị vận động.
Ở người bình thường, đơn vị vận động hoạt động theo quy luật tất cả
hoặc không, tức là khi đã hoạt động thì tất cả các sợi cơ cùng co một lúc. Kích
thước của đơn vị vận động phụ thuộc vào chức năng và số lượng sợi cơ do
11
một tế bào thần kinh chi phối. Ở cỏc nhúm cơ hoạt động thô sơ thì một tế bào
thần kinh có thể chi phối hang trăm sợi cơ, tốc độ dẫn truyền càng lớn, lực co
cơ càng mạnh và nhanh nhưng nhanh chóng mỏi; ngược lại các cơ hoạt động

tinh tế một tế bào thần kinh chỉ chi phối vaif sợi cơ, lâu mỏi hơn. Hoạt động
phóng lực của các đơn vị vận động lớn cần co cơ mạnh hơn, cũn cỏc đơn vị
vận động nhỏ (do tế bào thần kinh nhỏ chi phối) chỉ cần co cơ tối thiểu.
Các thông số của điện thế đơn vị vận động được mô tả là biên độ (chiều
cao của sóng từ vài microvolt đến vài milivolt), thời gian (khoảng cách giữa
lúc khởi đầu và kết thúc song khoảng 3 – 10 miligiõy), số pha (tối đa là ba
pha nhưng không quá 5%). Các điện thế đơn vị vận động thường ổn định biên
độ, tần số, thời khoảng và hình dạng song. Dựa trên sự thay đổi về biên độ,
thời khoảng, tần số và hình dạng nói trên của ỏcc song này mà người ta có thể
chẩn đoán các tổn thương khác nhau.
2.2. Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận
động:
- Số lượng sợi cơ do một tế bào thần kinh vận động chi phối (chỉ số chi
phối thần kinh).
- Số lượng sợi cơ đi qua một diện cắt (mật độ sợi cơ).
- Tốc độ dẫn truyền thần kinh của tế bào thần kinh.
- Sự toàn vẹn của dẫn truyền thần kinh – cơ.
2.3. Nguyên lý của máy chẩn đoán điện và điện cực
* Nguyên lý:
Máy chẩn đoán điện thường dùng trong lâm sàng gồm các điện cực, bộ
phận khuyếch đại, dao động kế (màn hình), loa và bộ phận ghi. Khi co cơ, các
hoạt động điện xuất hiện có thể ghi được nhờ điện cực bề mặt và điện cực
kim.
12
Các tín hiệu điện sinh lý sẽ được khuyếch đại hàng triệu lần và chuyển
thành hỡnh cỏc dạng súng điện thế xuất hiện trên màn hình dao động kế,
đồng thời chuyển thành các tín hiệu âm thanh nghe qua loa giúp cho phân tích
kết quả bằng cả hình ảnh và âm thanh. Gần đây, nhờ sự phát triển của công
nghệ kỹ thuật số, các máy ghi âm điện cơ cũng hiện đại hơn giúp cho việc
phân tích kết quả cũng nhanh chóng và có độ chính xác cao hơn.

* Điện cực:
- Điện cực ghi bề mặt: Thường bằng kim loại (bạc hay bạch kim) kích
thước khoảng 1cm
2
, khi ghi chúng được ỏp trờn da và cố định bằng băng
dính. Để giảm bớt điện trở ngoài da, người ta thường dung cồn hay ờte lau
sạch chỗ đặt điện cực và bôi vào đó chất keo dẫn điện. Điện cực bề mặt được
dùng để đo tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc thăm dò chức năng thần kinh cơ.
- Điệc cực kim: Được làm bằng thép, kích thước bằng kim châm cứu và
có độ dài khác nhau. Điện cực kim được cắm sâu vào trong cơ nên được ghi
các hoạt động điện ở phạm vi nhỏ hơn và sâu hơn, có thể giúp thăm dò được
hoạt động của các đơn vị vận động riêng lẻ.
- Điện cực kích thích thường hay dựng trờn lõm sàng là điện cực bề
mặt gồm hai cực dương và âm. Sử dụng dòng điện một chiều với các xung
vuông để kích thích các dây thần kinh ngoại vi. Vùng da kích thích được lau
sạch bằng cồn hay ờte để giảm điện trở da tăng khả năng dẫn điện. Trong một
số trường hợp cần kích thích sâu trong da người ta có thể dùng điện cực kim.
2.4. Chỉ định, chống chỉ định và các bước chẩn đoán điện
* Chỉ định:
- Nghiên cứu chức năng các đơn vị vận động, phân biệt giữa teo cơ do
tổn thương nguồn gốc cơ với nguồn gốc thần kinh.
- Góp phần chẩn đoán định khu tổn thương các rễ thần kinh ngoại vi.
- Tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại vi.
13
* Chống chỉ định:
- Các bệnh rối loạn đụng mỏu có khuynh hướng chảy máu hoặc đang
dùng thuốc chống đông.
- Bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn máu.
- Bệnh nhân bị các bệnh lây truyền theo đường máu (viêm gan, HIV…)
Trên lâm sàng, các hoạt động chẩn đoán điện thường được ghi thông

qua điện cực kim đồng tâm được cắm vào cơ, bản chất là ghi điện thế ngoài tế
bào. Cỏc phúng lực của đơn vị vận động ở gần điện cực (thường trong vòng
bán kính khoảng 1milimet sẽ thể hiện trên màn hình của máy ghi điện cơ dưới
dạng một súng (thường từ hai đến ba pha do xung đến gần, tiếp xúc và rời đi)
đồng thời phát ra âm thanh được khuyếch đại qua hệ thống loa của máy gọi là
điện thế đơn vị vận động, bản chất là tổng của hiệu điện thế hoạt động của các
sợi cơ riêng rẽ.
14
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Địa điểm: Tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
Thời gian: Từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 7 năm 2011
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1. Đối tượng:
Bợ̀nh nhân được chẩn đoán là Hội chứng ống cổ tay vào khám và làm
Chẩn đoán điện tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là Hội chứng ống cổ tay.
- Được làm Chẩn đoán điện.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:
n = Z
2
1-α/2
P(1-p)
(p.Ê)

2
p = 0,95 → 0,997: tỷ lệ có sự bất thường thông số trên dây thần kinh
giữa trong Hội chứng ống cổ tay, theo các nghiên cứu trước đó 95 – 99,7%
(Bs Nguyễn Hữu Công).
Với độ tin cậy 95% (Tương ứng với mức xác suất thống kê p = 0,05) có
Z
2
1-α/2
=1,96; chọn Ê = 0,2.
Thay số vào ta có n = 1,96
2
x 0,95 x 0,05/(0,2x0,95)
2
= 5,05
Làm tròn cỡ mẫu: 6 bệnh nhân.
15
Vậy chọn 30 bệnh nhân được khám lâm sàng chẩn đoán Hội chứng ống
cổ tay và điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Lão khoa Trung Ương.
- Tất cả các trường hợp đều được làm chẩn đoán điện tại phòng chẩn
đoán điện - Bệnh viện Lão khoa Trung Ương bằng máy Chẩn đoán điện
Nicolet, theo phương pháp của Delisa và CS (1994).
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Lâm sàng:
+ Tính chất khởi phát bệnh: đột ngột, cấp tính, từ từ.
+ Các kiểu khởi phát: Đau, dị cảm hay tê cứng ở bàn tay và cỏc ngún
thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (ngón II, III và ẵ của ngón IV).
+ Các triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở
ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay.
Chứng tê này thường xuất hiện về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và
giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế. Đau và tê tay có thể

lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón
tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất
hiện lại. Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết mà không cần điều trị. Sau đó cơn tê
ngày càng kéo dài. Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày. Sau một thời
gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm
yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật.
+ Các triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen
dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa
chi phối. Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầm
nắm yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh.
16
2.3.3.2. Chẩn đoán điện:
Làm chẩn đoán điện khảo sát sự thay đổi của các thông số về thời gian
tiềm tàng, tụ́c đụ̣ dõ̃n truyờ̀n vận động và cảm giác của thần kinh giữa trong
chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay.
Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch
chuẩn.
- Bảng chỉ số chẩn đoán điện thần kinh giữa vận động:
Chỉ số Người khỏe mạnh
Thời gian tiềm tàng ngoại vi (miligiõy) 3,20 ± 0,59
Tốc độ dõ̃n truyờ̀n ngọn chi (m/s) 57,81 ± 5,85
- Bảng chỉ số chẩn đoán điện thần kinh giữa cảm giác:
Chỉ số Người khỏe mạnh
Thời gian tiềm tàng ngoại vi (miligiõy) 3,46 ± 0,48
Tốc độ dõ̃n truyờ̀n ngọn chi (m/s) 56,88 ± 5,89
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất thông qua:
- Khám và hỏi bệnh trực tiếp bệnh nhân.
- Làm chõ̉n đoán điện.
2.3.5. Công cụ thu thập số liệu

Thiết kế bệnh án để thu thập các số liệu
2.3.5.1. Đặc điểm lâm sàng :
* Đặc điểm chung :
- Tuổi, giới.
- Tiền sử bản thân( nguyên nhân và yếu tố nguy cơ).
+ Cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh.
+ Bệnh Gout, viêm khớp dạng thấp, viêm bao gân gấp không đặc hiệu.
17
+ Bệnh đái tháo đường, nhược giáp.
+ Suy tim, phù, béo phì.
* Đặc điểm lâm sàng :
- Cách khởi phát : Đột ngột, cấp tính hay từ từ.
- Kiểu khởi phát.
- Các triệu chứng lâm sàng :
+ Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: Dữ dội hay âm ỉ, khu trú
hay lan tỏa lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai.
+ Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: có hay không.
+ Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: sớm hay muộn,
thường xuất hiện khi nào, có tăng hay giảm không, mức độ.
+ Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật: có hay
không, sớm hay muộn.
+ Dấu hiệu Tinel: dương tính hay âm tính.
+ Nghiệm pháp Phalen: dương tính hay âm tính.
+ Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối: giảm hoặc
mất.
2.3.5.2. Đặc điểm Chẩn đoán điện:
Làm chẩn đoán điện: tại phòng chẩn đoán điện Bệnh viện Lão Khoa
Trung ương bằng máy Nicolet, theo phương pháp của Delisa và CS (1994).
* Nhận xét thời điểm và kết quả chẩn đoán điện:
- Thời điểm: làm khi bệnh nhân đến khám.

- Kết quả cần chú ý:
+ Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa.
+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa.
+ Tụ́c đụ̣ dõ̃n truyờ̀n ngọn chi.
18
2.3.6. Phương pháp Chẩn đoán điện thần kinh ngoại vi:
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được làm Chẩn đoán điện và đo tốc độ
dẫn truyền thần kinh trên cùng máy ghi điện cơ tại phòng Chẩn đoán điợ̀n
Bợ̀nh viện Lão khoa Trung ương do cùng một người làm và đọc kết quả.
2.3.6.1. Đo thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa.
2.3.6.2. Đo thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa.
2.3.6.3. Đo tốc độ dõ̃n truyờ̀n vận động và cảm giác ngọn chi.
2.3.7. Kỹ thuật phân tích số liệu:
- Số liệu thu thập và vào máy bằng phần mềm SPSS 16.0
- Số liệu được làm sạch và sau đó phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0
- Các test dự định dùng để kiểm định:
+ Test Khi bình phương để kiểm định các tỷ lệ.
+ Tỷ suất chênh (OR)
19
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả lâm sàng hội chứng ống cổ tay:
* Đặc điểm chung:
- Phân bố theo tuổi, giới.
Bảng 1.
Tuổi
Nam Nữ
Số bệnh nhân Tỷ lệ Số bệnh nhân Tỷ lệ
<35
>=35

Tổng số
Nhận xét:
- Tiền sử bản thân : ( nguyên nhân và yếu tố nguy cơ).
Bảng 2.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm
sinh
Bệnh Gout, viêm khớp dạng thấp, viêm bao
gân gấp không đặc hiệu
Bệnh đái tháo đường, nhược giáp
Suy tim, phù, béo phì
Tổng số
* Đặc điểm lâm sàng :
- Các triệu chứng lâm sàng :
Bảng 3.
20
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối
Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối
Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối
Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ
làm rớt đồ vật
Dấu hiệu Tinel dương tính
Nghiệm pháp Phalen dương tính
Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh
giữa chi phối
3.2. Kết quả chẩn đoán điện::
Bảng 4: Chỉ số chẩn đoán điện dây thần kinh giữa vận động hai bên ở
nhóm bệnh
Chỉ số Bên trái Bên phải P

Thời gian tiềm tàng (miligiõy)
Bảng 5: Chỉ số chẩn đoán điện dây thần kinh giữa cảm giác hai bên ở
nhóm bệnh
Chỉ số Bên trái Bên phải P
Thời gian tiềm tàng (miligiõy)
21
Bảng 6: Chỉ số chẩn đoán điện tốc độ dẫn truyền cảm giác ngọn chi hai
bên ở nhóm bệnh
Chỉ số Bên trái Bên phải P
Tốc độ dẫn truyền (m/s)
Bảng 7: Chỉ số chẩn đoán điện tốc độ dõ̃n truyờ̀n vận động ngọn chi hai
bên ở nhóm bệnh
Chỉ số Bên trái Bên phải P
Tốc độ dẫn truyền (m/s)
3.3. Kết quả mối liên quan chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán điện.
Bảng 8.
Chẩn đoán điện (+) Chẩn đoán điện (-)
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
Chẩn đoán
lâm sàng (+)
Chẩn đoán
lâm sàng (-)
Tổng số
Nhận xét:
CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung:
22
- Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.
- Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.
4.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng ống cổ tay:
- Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối.
- Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối.
- Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối.
- Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật.
- Dấu hiệu Tinel dương tính.
- Nghiệm pháp Phalen dương tính.
- Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối giảm hoặc
mất.
4.3. Đặc điểm chẩn đoán điện của hội chứng ống cổ tay:
- Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa.
- Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa.
- Tụ́c đụ̣ dõ̃n truyờ̀n vận động và cảm giác của ngọn chi.
4.4. Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán điện của hội
chứng ống cổ tay.
23
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, bất thường chẩn đoán điện trên bệnh nhân mắc
hội chứng ống cổ tay.
2. Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán điện của bệnh
nhân mắc hội chứng ống cổ tay.
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
1. Với triệu chứng lâm sàng và biểu hiện chẩn đoán điện đặc trưng của
hội chứng ống cổ tay chúng ta có thể phát hiện và chẩn đoán đúng
giúp điều trị có hiệu quả, tránh tình trạng chèn ép kéo dài sẽ làm tổn

thương thần kinh không hồi phục.
2. Nên đầu tư trang thiết bị máy chẩn đoán điện cho tuyến dưới đi đôi
với mở lớp đào tạo để bệnh nhân có thể được chẩn đoán, điều trị
đúng và hiệu quả ngay tại địa phương.
24
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Sinh lý học (2005), “ Sinh lý học tập II ” Nhà xuất bản Y học,
Hà nội.
2. Bộ Y tế (2003), “ Một số giá trị thăm dò chức năng thần kinh ” Trong :
Các giá trị sinh học người việt nam bình thường thập kỷ 90-Thế kỷ xx.
Nhà xuất bản Y học ,tr. 172-64
3. Lê Quang Cường (1999). Nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ở người
trưởng thành đái tháo đường bằng kỹ thuật ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn
truyền thần kinh”, Luận án tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà nội
4. Lê Quang Cường, Nguyễn Trọng Hưng, Nguyễn Tuấn Anh, Nguyễn
Anh Tuấn (2000). “Nghiờn cứu tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi ở
100 người Việt Nam từ 17 – 40 tuổi ”, Tạp chí nghiên cứu Y học, tập
11: tr.43 – 51.
5. Lê Quang Cường, Nguyễn Trọng Hưng,Nguyễn Văn Đăng (1994), “
Một số nhận xét ban đầu về vai trò chẩn đoán của điện cơ trong tổn
thương nguồn gốc cơ ”, Công trinh NCKH – BV Bạch mai, tập 1 :
tr.261.
6. Nguyễn Hữu Công (1998). “ Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh -
cơ”, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chi Minh : tr. 154 – 156.
7. Nguyễn Hữu Công (1997), Võ Thị Hiền Hạnh và cộng sự. Hội chứng
ống cổ tay: một số tiêu chuẩn chẩn đoán điện. Tài liệu khoa học, sinh
hoạt khoa học kỹ thuật lần 2. Hội thần kinh khu vực thành phố Hồ Chí
Minh, tr: 16-21